MINISTERIO PÚBLICO POLICÍA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE ENTREVISTA A LA VICTIMA

En Ayacucho, distrito de _________siendo las ______ horas, del día _______,

presente ante el RMP ___________________________________, el Instructor
_________________________________________, en el lugar sito en
____________________________________________, la persona (agraviado(a))
______________________________, con DNI N°________________ , nacido (a) el
día_______________________, en el Distrito de ___________________,Provincia
de_____________, Departamento de ________________, con domicilio real en
________________________, de Estado Civil ______________,con Grado de
Instrucción______________, de Ocupación ______________, con Teléfono No.
__________, Correo Electrónico __________________________, quien tiene relación
con el investigado ______________________________________________
___________________; a quien previamente a la realización de la presente
entrevista se le informó de sus derechos y deberes conforme lo establecen los
Artículos 95, 96 y 247 del Código Procesal Penal vigente.
Al respecto, el (la) agraviado(a) relata los siguientes hechos indicando que
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Siendo las ____ horas de la fecha, se da por concluida la presente diligencia de

entrevista, firmando el Testigo (en/sin) presencia de su Abogado defensor, del
Fiscal (en caso participan) y del Instructor que suscribe.---

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REP. DEL MINISTERIO PÚBLICO EL TESTIGO

____________________
EL INSTRUCTOR
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