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ÍNDICE

Aula 1: Principais Métodos de Imagem Usados.

............................................................................................................................Página 03
Aula 2: Principais Ponderações Usadas na RM.
............................................................................................................................Página 07
Aula 3: Substância Branca x Substância Cinzenta na Neurorradiologia.
............................................................................................................................Página 15
Aula 4: Idade Cerebral.
............................................................................................................................Página 20
Aula 5: O Sistema Ventricular e a Idade do Paciente.
............................................................................................................................Página 21
Aula 6: Calcificações Fisiológicas.
............................................................................................................................Página 23
Aula 7: Realce Pelo Contraste e a BHE.
............................................................................................................................Página 26

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 Neurorradiologia Fisiológica
(Por Marcelo Augusto Fonseca)

A neuroimagem é uma área bastante ampla e muito importante para a radiologia. O problema
maior não está em compreender as patologias neurológicas na neurorradiologia, mas sim
entender a fisiologia desse sistema tão importante. Para isso, categorizei os tópicos que eu
considero mais importantes para falar de forma didática e descomplicada sobre essa área
radiológica.

o Principais Métodos de Imagem Usados

o Principais Ponderações usadas na RM
o Substância branca x Substância cinzenta na Neurorradiologia
o Idade Cerebral
o O Sistema Ventricular e a Idade do Paciente
o Calcificações Fisiológicas
o Realce pelo Contraste e a BHE

Principais Métodos de imagem Usados

Na neuroimagem temos 3 categorias principais de métodos de aquisição de imagem (e seus
derivados), destacando-se 2 delas. Temos a tomografia computadorizada (TC), a ressonância
magnética (RM) e a ultrassonografia. Dessas 3, a TC e a RM se destacam. Vamos abordá-las.

Tomografia Computadorizada (TC)

A tomografia computadorizada foi o primeiro método de imagem que possibilitou

observarmos o encéfalo de maneira clara e objetiva. Os avanços nessa área imaginológica
(tomografia) são inúmeros e cada vez mais temos aparelhos com mais canais e melhor
qualidade de imagem. A TC trabalha com janelas tomográficas e com densidades radiológicas,
ou seja, sua nomenclatura é baseada nas densidades das estruturas. Falarei rapidamente sobre
as densidades radiológicas, mas a apostila de introdução à radiologia e aos meios de contraste
está disponível para que você, aluno (a), leia e conheça mais sobre a tomografia. Se
observarmos algo com coloração preta na TC, chamaremos de hipodenso (pouca densidade),
se observarmos algo com densidade semelhante ao parênquima ao redor, chamaremos de
isodenso (mesma densidade) e se observarmos algo com coloração branca na TC, chamaremos
de hiperdenso. Algumas vezes podemos encontrar os termos “hipoatenuante” e
“hiperatenuante”, que significam, respectivamente, hipodenso e hiperdenso. Para aferir as
densidades das substâncias estudadas temos uma tabela chamada “tabela de densidade de
Hounsfield”, que mede a densidade das substâncias em unidades Hounsfield (UH).

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Simplificando e Resumindo: As estruturas que precisamos ter em mente em quesito de
densidade, de acordo com a tabela de densidade de Hounsfield, são:

Já ao falarmos de janelas tomográficas, temos que ter em mente que o termo “janela” é
utilizado para designar a melhor forma de avaliação para aquele tecido ou região anatômica.
Temos 4 principais janelas tomográficas, porém, focaremos nas 2 que nos importam aqui:
janela cerebral e janela óssea. A janela cerebral avalia os componentes encefálicos
(distinguindo a substância branca e cinzenta com boa qualidade) e a janela óssea avalia
componentes ósseos. Creio que cada janela seja autoexplicativa, mas caso haja duvidas: a
janela cerebral avalia preferencialmente o parênquima e a janela óssea favorece a análise dos
componentes ósseos. A janela óssea não é, obviamente, exclusiva da neuroimagem, afinal, ela
pode ser utilizada em várias outras áreas do corpo. Observe abaixo:

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Percebemos, à esquerda, uma TC com janela cerebral e, à direita, uma TC com janela óssea.

Ressonância Magnética (RM)

Quando falamos de Ressonância Magnética na neuroimagem, damos um grande salto no

quesito evolução. A RM é padrão ouro para a neuroimagem de maneira geral, e possui uma
grande vantagem se comparada à TC: utiliza magnetismo ao invés de radiação ionizante.
Possibilita uma maior definição do encéfalo e seus componentes (se compararmos com a TC),
embora seja mais cara e demore mais para que o exame seja realizado. Os princípios básicos
da RM se baseiam em pulsos magnéticos que irão excitar os átomos de hidrogênio (o mais
abundante átomo em nosso corpo) do tecido que queremos estudar. Esses átomos devolvem
essa energia aplicada a eles, que é interpretada pelo aparelho, gerando as imagens. Enquanto
temos janelas e densidades na TC, na RM temos ponderações e intensidades. Novamente
afirmo: a apostila de introdução à radiologia e aos meios de contraste é fundamental para que
você entenda os principais métodos de avaliação radiológica de forma melhor. Quando
visualizamos algo com coloração preta na RM, chamamos de hipointenso (ao invés de
hipodenso). Quando visualizamos algo com coloração semelhante ao parênquima ao redor,
chamamos de isointenso (ao invés de isodenso) e quando visualizamos algo com coloração
branca na RM, chamamos de hiperintenso (ao invés de hiperdenso). Lembram-se das janelas
da tomografia? Na ressonância utilizamos algo semelhante, porém, não vamos dar o nome de
“janelas”, mas sim de ponderações. Essas “ponderações” são feitas com base nos pulsos
magnéticos que o aparelho irá administrar para energizar os átomos de hidrogênio. Os dois
componentes mais básicos que compõe uma ponderação são os tempos de repetição e os
tempos de eco. Vamos descrevê-los da forma mais didática possível para os mais iniciantes
não terem medo.

TR (Tempo de repetição) - Como o nome sugere, é o intervalo decorrido entre pulsos

excitatórios sucessivos no tecido.

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TE (Tempo de eco) - Novamente, como o nome já nos sugere, é o intervalo entre o pulso
excitatório e a amplitude máxima desse sinal, ou, em outras palavras, é o tempo decorrido
entre o pulso excitatório e o pico energético deste pulso, que irá gerar sinal, que será recebido
pelo aparelho. Depois disso o ciclo reinicia.

As duas ponderações essenciais na RM, e na neurorradiologia, são T1 e T2. T1 é formado

quando utilizamos TR’s e TE’s baixos e T2 é formado quando utilizamos TR’s e TE’s altos.
Observe o gráfico didático abaixo:

Perceba que as medidas de TE e TR são dadas em ms (milissegundos). Quanto menor o TE e o

TR, mais a ponderação se aproximará de ser um T1. Quanto maior o TE e o TR, mais a
ponderação se aproximará de ser um T2. E o que muda basicamente de uma ponderação para
a outra?

T1 = Ponderação onde a água exibe hipossinal, por consequência o líquor é apagado,

Hipointenso (preto). Em T1, a substância cinzenta, por conter mais água, é mais escura (já que
a água tende a ter hiposinal), enquanto que a substância branca tende a ser mais clara, por ter
menos água (possuir mielina).

T2 = Ponderação onde a água exibe hipersinal, por consequência, o líquor exibe hipersinal,
hiperintensidade (branco). Em T2, a substância cinzenta tende a ser mais clara, pois tem mais
água, enquanto que a substância branca tende a ter uma cor de cinza mais escuro, por ter
menos água (possuir mielina).

Em resumo, o que margeia T1 e T2 é o sinal da água. Em T1, o que tiver água fica mais escuro e
em T2, o que tiver mais água fica claro.

Obs: Os núcleos da base também são considerados parte da substância cinzenta.

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 A – T1/ B – T2

Principais Ponderações usadas na RM

Já aprendemos sobre T1 e T2 no tópico acima. Obviamente não irei repetir tudo aqui, mas sim
ir adiante. Existem mais 3 ponderações importantes em neuroimagem: FLAIR, Difusão e GRE
(gradiente eco ou T2*).

Quando falamos de FLAIR, temos que ter em mente que é uma ponderação onde o sinal da
água livre é suprimido (líquor, por exemplo). Para lembrar-se do FLAIR, imagine um T2 com
“líquor apagado”. E na prática o que isso dá de vantagem? A água livre fica apagada
(hipointensa), mas a água ligada a proteína ou a água derivada de eventos ou reações
inflamatórias (autoimunes, edemas, tumores, etc) aparece com hipersinal. Isso é muito útil
para pesquisar principalmente doenças desmielinizantes como esclerose múltipla ou
inflamações encefálicas no geral.

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 C – FLAIR

Uma boa dica para diferenciar T1 e FLAIR (já que as duas possuem
hipointensidade para o líquor) é prestar atenção na substância branca. Em T1 a substância
branca tende a ficar com um aspecto mais claro, enquanto que em FLAIR, tende a ficar mais
enegrecido.

À esquerda – FLAIR/ À direita – T1

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A difusão é uma ponderação interessante para avaliar o movimento de difusão da água pelos
tecidos. Difusão nada mais é do que um evento biológico que envolve passagem de água de
uma região para outra, influenciada por sólidos, como íons, por exemplo. Ou seja, se a água
encefálica circula sem barreiras ou de maneira fisiológica, não vamos ter restrição de difusão,
afinal a água está passando e circulando sem restrições pelas membranas celulares e teciduais.
Esse movimento livre, também chamado de movimento browniano pode estar alterado
principalmente em 2 situações: Diminuição do espaço intercelular (espaço entre as células) ou
Aumento de viscosidade. Caso haja diminuição do espaço intercelular (edema citotóxico ou
neoplasias hipercelulares) a água terá dificuldades para passar entre as células, ou seja, seu
movimento ficará restrito, aparecendo com hipersinal em difusão. Caso haja aumento da
viscosidade (cisto Epidermoide ou até mesmo abscessos encefálicos) teremos uma maior
aderência da água, ou seja, a água ficará mais aderida à lesão, tornando seu movimento mais
dificultoso e restrito, se mostrando também com hipersinal. Em resumo: caso algo reduza o
espaço intercelular ou caso tenhamos uma lesão viscosa, provavelmente ela apresentará
restrição ao movimento da água, aparecendo com hipersinal na ponderação de difusão.

Obs: Existe uma ponderação que denominamos ponderação em gradiente ECO (GRE ou T2* ou
T2 estrela) que serve para aferirmos a presença de substâncias de comportamento magnético
especial, ou seja, que altera o campo à sua volta. Essas substâncias são, principalmente, as
seguintes: Melanina, Cálcio, Ferro, metais no geral e metabólitos da hemoglobina (que contém
ferro). Esses materiais, quando usada essa ponderação, mostram-se como lesões hipointensas.

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Obs 2: É possível, ao lermos alguns artigos ou aprofundarmos mais nossos conhecimentos em
radiologia, que ouçamos o nome “ponderação em susceptibilidade ou SWI”. Esse SWI se
assemelha ao GRE no que diz respeito à sua utilidade e sensibilidade. Didaticamente alguns
costumam chamar a ponderação SWI de “GRE (T2*) melhorado”.

Em resumo, temos abaixo, sem contarmos o GRE:

A) T1 B) T2 C) FLAIR D) Difusão

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Angiografia

A angiografia é utilizada para mapear o fluxo de algum lugar. Basicamente temos duas
modalidades: invasiva ou não invasiva. Vamos diferenciá-las de maneira DIDÁTICA. A
modalidade será invasiva quando utilizarmos contraste diretamente no vaso em que queremos
estudar, de forma invasiva, geralmente através do uso de um cateter, ou seja, introduzimos
um cateter até a área que queremos estudar, em um ambiente cirúrgico bem controlado,
injetamos o contraste no local e avaliamos. Podemos citar como exemplo a angiografia digital.
A modalidade será não invasiva quando não precisarmos de um procedimento tão invasivo,
que envolva posicionar um cateter em uma região, aplicar contraste bem naquela região e
estuda-la invasivamente, ou seja, conduzimos geralmente sem o uso de cateter e de aplicação
de contraste exatamente no local da lesão, mas sim de forma geral, tentando formar as
imagens e interpretá-las atrás de algum defeito vascular. Destacamos aqui a angiotomografia e
a angiorresonância. A diferença mais básica do ponto de vista de técnica é que na angioRM eu
posso ou não usar contraste (uso facultativo) e na angioTC eu preciso do contraste a fim de
fazer uma boa reconstrução 3D.

Observe abaixo uma angiografia digital com fases arterial e venosa:

Observemos uma angioRM com fase arterial e venosa (esquerda e direita, respectivamente):

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Vejamos uma angioTC com reconstrução 3D

Por que na angio-TC eu preciso utilizar contraste? Simples. A angioTC é baseada na tomografia,
que irá fazer a reconstrução 3D apenas das imagens com alta densidade. Na escala de

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Hounsfield, o osso e os meios de contraste possuem densidade altíssima, portanto, se eu não
injetar nenhum contraste no vaso e submeter o paciente a um exame de tomografia, eu não
irei ver os vasos, pois preferencialmente teremos reconstrução de estruturas com alta
densidade. Como os vasos não estarão densificados pelo meio de contraste, não aparecerá de
maneira apreciável.

Perfusão

A perfusão é utilizada para aferir o fluxo sanguíneo que está circulando naquele local. Essa
técnica é feita utilizando contraste para simular o sangue. Como assim? Injetamos contraste e
ele irá simular o sangue passando pelo sistema arterial e sendo “lavado” pelo sistema venoso.
Com isso podemos ter noção da quantidade de “sangue” (representado aqui por contraste)
que estaria passando por ali, por um período de tempo. A perfusão nos dá 4 mapas (tempo até
o pico – TTP, tempo de trânsito médio – MTT, fluxo de sangue cerebral – CBF e volume de
sangue cerebral – CBV), porém, nessa apostila e no curso iremos focar no mapa CBV (volume
de sangue cerebral).

Cada região tem sua perfusão e quantidades de sangue característica. O programa interpreta
esses números e os transforma em escalas de cores para vermos:

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O mapa de volume cerebral possui cores diferentes dos outros mapas (basta observar a
imagem que coloquei acima que ilustra as 4 mapas lado a lado), então, vamos entender o que
o mapa de volume mostra para nós: A escala de cores varia de aparelho para aparelho.
Normalmente quanto mais azul, menos volume de sangue está circulando ali e quanto mais
vermelho, mais volume de sangue está circulando por ali. Isso a grosso modo, claro. Existem
aparelhos que escalona os tons coloridos de maneira diferente, de forma que o radiologista
precisa ficar atento a essas variações de cores que ocorrem de aparelho para aparelho. O que
você acha que aconteceria com um encéfalo isquemiado que foi submetido a um exame de
perfusão com mapa de volume (CBV)? Provavelmente mostraria sua área de isquemia através
de pouca coloração, certo? E o que aconteceria com um tumor altamente agressivo, que
possui alto grau de neoangiogênese? Provavelmente teríamos um acréscimo de cor naquele
local, correto? Observe abaixo dois mapas CBV de aspecto fisiológico

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Podemos utilizar a perfusão a fim de ver áreas tumorais, áreas de isquemia ou qualquer
patologia que gere perturbação na perfusão encefálica. É muito comum usar a perfusão para
guiar biopsias tumorais a fim de conseguir o maior grau de malignidade possível da lesão (que
se mostrará como uma área vermelha, ou seja, de perfusão quente), para aferir a presença de
áreas de isquemia, infecções, etc. Lembrando que esse mapa que descrevi acima é o mapa de
volume, o CBV. Observe 2 exemplos bem claros:

Temos duas perfusões de mapa de volume (CBV). A 1º imagem correspondia a um

glioblastoma multiforme (tumor altamente agressivo), que se mostrou com perfusão quente.
Já a 2º imagem correspondia a um AVE isquêmico de artéria cerebral média direita, que se
mostrou com perfusão fria ou diminuída (o que é bem lógico).

Substância branca x Substância cinzenta na neurorradiologia

As duas substâncias essenciais que compõe o encéfalo: substância branca e substância
cinzenta. Antes de tentarmos entender como elas se comportam na neurorradiologia, temos
que entender do que elas são feitas.

Substância Cinzenta  De forma bem didática e objetiva, essa substância é formada pelos
corpos de neurônios, células da glia (astrócitos protoplasmáticos, micróglia, oligodendrócitos)
e fibras nervosas amielínicas.

Substância Branca  De forma igualmente didática e objetiva, essa substância é formada

pelos axônios que estão ligados a corpos celulares neuronais e células gliais também. É
constituída de fibras nervosas, que frequentemente possuem bainha de mielina (daí advém o
nome “substância branca”).

Ou seja, de forma bem didática, temos, no SNC, uma “segregação” entre os corpos celulares
dos neurônios e os seus prolongamentos, de modo que duas porções distintas sejam
reconhecidas macroscopicamente: a substância cinzenta, onde se situam os corpos celulares
dos neurônios e parte dos seus prolongamentos, e a substância branca, que contém os
prolongamentos axonais mielinizados dos neurônios. A presença da mielina, um material

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lipídico esbranquiçado que envolve o axônio, é responsável pela coloração branca da
substância branca, tal como descrito acima.

Resumidamente muitos assumem o seguinte macete: substância cinzenta corresponde ao

córtex e aos núcleos da base e a substância branca corresponde à região interna ou o “miolo”
do corte anatômico. Visualizemos alguns exemplos abaixo

Notemos como a substância cinzenta abrange o córtex cerebral, enquanto a substância branca
abrange o interior encefálico. Vale ressaltar que os núcleos da base são substância cinzenta e
não branca, além do que, há a presença de núcleos de substância cinzenta na substância
branca em vários territórios anatômicos espalhados pelo encéfalo. O sinal da RM ou a
densidade na TC será fornecido com base na predominância das substâncias naquele local.

Obs: Devemos ter cuidado, pois, apesar dos conceitos de substância branca e cinzenta ter sido
dado de forma didática, precisamos ficar atentos, pois, é possível que tenhamos núcleos de
substância cinzenta dentro de uma substância branca em algum território anatômico. Óbvio

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que onde tiver maior predominância de substância branca, apesar da presença de núcleos
cinzentos, teremos sinal e densidade de substância branca, afinal, ela é maioria naquele local.
Um dos territórios anatômicos onde mais aplicamos essa lógica é no cerebelo.

No corte sagital, podemos observar o interior do cerebelo, é uma imagem bem clássica, que
damos o nome de "árvore da vida". Nessa "árvore da vida", podemos observar a substância
branca. A substância branca tem, em sua periferia, o córtex, que é formado de substância
cinzenta. Nessa substância branca, temos os núcleos centrais de substancia cinzenta, ou seja,
temos pequenas áreas na substancia branca que não possui fibras mielinizadas, onde
justamente encontramos os núcleos centrais do cerebelo: denteado, emboliforme, globoso e
fastigial.

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Imaginologicamente como poderemos distinguir as duas substâncias? Observe abaixo.

Perceba que a substância branca, na TC, é hipodensa. Por quê? Porque basicamente ela é
composta por mielina, que é uma substância lipídica, ou seja, é uma substância com baixa
densidade (hipodensa ou escura) de acordo com a tabela de Hounsfield (que pode ser
conferida nas primeiras páginas dessa apostila). Já a substância cinzenta possui uma
densidade maior que a substância branca (que é composta em maior parte por mielina),
possuindo assim uma hiperatenuação se comparado com a substância branca
(hiperatenuante ou hiperdenso é praticamente a mesma coisa).

Na RM já é um pouco diferente. Observe um T1 (1º imagem), um FLAIR (2º imagem) e um T2

(3º imagem). Se partirmos do pressuposto que a substância branca possui mielina (o que
implica em dizer que a substância branca tem pouca quantidade de água) e que a substância
cinzenta possui maior quantidade de água do que a substância branca, teríamos: T1 
hipointensidade para a substância cinzenta e hiperintensidade para a substância branca. Por
quê? O T1 é uma ponderação onde o sinal da água fica escuro, fica hipointenso. Se eu tenho
uma região ou lesão com muita água e eu aplicar a ponderação T1, terei essas regiões ou
lesões com muita água aparecendo com hipointensidade (ou seja, se tem muita água, aparece
muito escuro). O contrário é verdadeiro: quanto menos água em T1, maior tendência à

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hiperintensidade (se tem pouca água, fica pouco escuro ou pouco hipointenso). Em T2
teríamos hiperintensidade para a substância cinzenta e hipointensidade para a substância
branca. Por quê? O T2 é uma ponderação onde o sinal da água fica claro, fica hiperintenso. Se
eu tenho uma região ou lesão com muita água e eu aplicar a ponderação T2, terei essas
regiões ou lesões com muita água aparecendo com hiperintensidade (ou seja, se tem muita
água, aparece muito claro). O contrário é verdadeiro: quanto menos água em T2, mais
tendência à hiperintensidade (se tem pouca água, fica muito escuro ou muito hipointenso). Já
o FLAIR é uma ponderação baseada em T2. Didaticamente falando seria um T2 com o sinal do
líquor suprimido. Essa ponderação, por ser baseada em T2, “herda” suas características no
que diz respeito aos sinais conferidos às substâncias branca e cinzenta.

Notem agora os núcleos da base, que também são substância cinzenta.

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Idade Cerebral
Há diferenças entre um encéfalo de um jovem e o de um idoso? Sim, há! Os sulcos corticais
nos idosos são mais proeminentes, sinal de atrofia senil. Conforme envelhecemos, perdemos
massa neural e a atrofia cerebral fica cada vez mais evidente.

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O Sistema Ventricular e a Idade do Paciente
A principal alteração fisiológica do encéfalo é a dilatação ventricular, que ocorre para
compensar a perda de massa nervosa conforme a idade. Ou seja, vamos envelhecendo,
perdendo massa nervosa, é produzida uma quantidade de líquor proporcional a essa perda a
fim de ocupar esse espaço de tecido que foi “perdido” ao decorrer da idade e os ventrículos
vão alargando para compensar esse acréscimo de líquor também. Porém, como não confundir
dilatação ventricular fisiológica com hidrocefalia? Preste atenção nos sulcos. Na dilatação
ventricular fisiológica temos preservação dos sulcos, ao contrário da hidrocefalia, em que os
sulcos estão comprimidos. Observe abaixo e perceba que à esquerda temos preservação dos
sulcos apesar da dilatação ventricular e à direita temos compressão desses sulcos.

Além desse aspecto de preservação dos sulcos, temos outras formas de diferenciar
hidrocefalia de atrofia cerebral. Observe o esquema abaixo:

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Observamos 2 linhas de exames tomográficos. A linha de cima chamaremos de linha 1 e a
linha de baixo chamaremos de linha 2. Na linha 1 temos a 1º imagem mostrando a letra “A”
através da seta, que nos aponta a cisterna basilar aberta e “espaçosa” ou com “espaços de
folga” (didaticamente falando) junto com os ventrículos laterais alargados, ou seja, temos um
encéfalo com os ventrículos dilatados e com uma cisterna aberta, mais espaçosa que o
habitual, traduzindo para nós que esse encéfalo perdeu massa neural, os ventrículos
dilataram compensatoriamente e as cisternas também, afinal, houve perda de massa neural e
produção de líquor proporcional a essa perda. Ainda na linha 1 temos a 2º e 3º imagens
mostrando as letras “B” e “C”, que apontam, respectivamente, a dilatação dos ventrículos e a
preservação dos sulcos corticais, indicando, junto com os sinais mostrados na 1º imagem
através da letra “A” que esse encéfalo é um encéfalo atrófico e que não apresenta
hidrocefalia. Vamos passar agora para a linha 2. Na linha 2 temos, na 1º imagem, apontado
pela letra “A”, uma cisterna basilar igual tínhamos na linha 1, entretanto, observe que,
diferente da 1º imagem da linha 1, essa 1º imagem da linha 2 apresenta uma cisterna basilar
“fechada”, “comprimida”, “apagada”, ou seja, quase não conseguimos vê-la, traduzindo para
nós que esse encéfalo está com algum processo hidrocefálico, afinal, a cisterna desapareceu,
apagou, não consegue mais ser vista ou simplesmente foi obliterada em sua maior parte.
Ainda na linha 2 temos a 2º imagem que mostra, apontado pela letra “B”, ventrículos
alargados (inclusive o espaço do 3º ventrículo) e é possível perceber que os sulcos estão
comprimidos (apesar disso só ser mostrado na imagem ao lado). Por fim temos a 3º imagem,
que mostra, apontado pela letra “C”, a obliteração dos sulcos corticais, nos indicando que há
um processo hidrocefálico causando obliteração desses sulcos.

Obs: O TAMANHO DE DILATAÇÃO VENTRICULAR NÃO DITA, OBRIGATORIAMENTE E EM 100%

DAS VEZES, QUE ESTEJAMOS DIANTE DE UMA HIDROCEFALIA. CASO DUVIDE, VOLTE NAS 3º
IMAGENS DAS 2 LINHAS DESCRITAS ACIMA E COMPARE QUE O TAMANHO DA DILATAÇÃO
VENTRICULAR FOI DE POUCA SERVENTIA PARA DIFERENCIAR ESSAS DUAS ENTIDADES. Outra
dica é observarmos todo o exame atrás de cisternas apagadas, comprimidas ou obliteradas,
sulcos obliterados ou algum processo expansivo causador da hidrocefalia para firmarmos com

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mais certeza nosso diagnóstico. Não fixar nossa atenção só e somente só nos ventrículos, mas
em todo o resto. Macetes didáticos servem para nos dar a base, mas sempre devemos estudar
a fundo a hidrocefalia, pois, em algumas vezes, certos macetes podem não funcionar ou não
serem bem aplicados em algumas situações. Acredite, eu já os vi falhar.

Calcificações Fisiológicas
Quantas vezes já não nos deparamos com algo fisiológico pensando ser patológico? Em
radiologia isso é muito comum, especialmente na parte neurológica. O intuito dessa apostila é
mostrar como existem calcificações fisiológicas na neurorradiologia e que não devemos
confundir essas calcificações fisiológicas com alguma lesão ou com calcificações patológicas.

Em resumo, temos 5 calcificações fisiológicas principais:

 Calcificação da foice
 Calcificação do plexo coroide
 Calcificação da pineal
 Calcificação dos gânglios da base
 Calcificação habenular ou das habênulas

Vamos agora entender as particularidades de cada uma dessas calcificações

As calcificações da foice cerebral são comuns. Vale ressaltar que a calcificação da foice
cerebral pode levar junto com a foice uma parte da dura-máter, não havendo demais
problemas quanto a isso. É normal. A extensão dessa calcificação é variável e é mais comum
vermos a calcificação da parte anterior da foice cerebral do que a parte posterior, embora seja
possível vermos a foice completamente calcificada. Observe abaixo alguns exemplos:

A próxima é a calcificação do plexo coroide. A principal calcificação fisiológica do plexo coroide

são as calcificações dos cornos posteriores ou cornos occipitais e as do quarto ventrículo.
Calcificações do corno temporal ou do terceiro ventrículo tendem a ser patológicas, como por
exemplo, na neurofibromatose. Observe a calcificação do corno posterior abaixo:

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A calcificação da pineal pode ser encontrada em torno de 10% dos pacientes, e também é uma
calcificação fisiológica.

A próxima, dos gânglios da base, merece uma ressalva. Em pacientes com idade menor que 40
anos, a chance dessa calcificação não ser fisiológica é bem alta. Não significa que uma pessoa
com 39 anos e 364 dias de vida que apresente essa calcificação vá ser patológica. Devemos
investigar outras patologias de base, especialmente hiperparatireoidismo, alterações no
metabolismo da vitamina D e doença de Fahr (calcificação patológica bilateral simétrica dos
gânglios da base). Após os 50 anos é relativamente comum acharmos essa calcificação nos
nossos pacientes e ela ser fisiológica.

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A calcificação habenular pode ser encontrada anteriormente à região da glândula pineal e é
mais visualizada em pacientes idosos (cerca de 30% dos pacientes idosos). A imagem abaixo
mostra a calcificação habenular bilateralmente (seta pontinhada) junto com a calcificação da
pineal (seta normal) e calcificação dos cornos occipitais dos ventrículos laterais (cabeça de
seta)

Obs 1: Foram utilizadas tomografias pois o cálcio é naturalmente hiperdenso (branco),

favorecendo uma melhor visualização das estruturas anatômicas fisiológicas calcificadas

Obs 2: Obviamente que alguma estrutura anatômica pode calcificar anomalamente, devendo o
médico estar atento a isso

Obs 3: Algumas patologias como alterações no metabolismo da vitamina D, alterações do

metabolismo do cálcio, hiperparatireoidismo, neurofibromatose, doença de Fahr, dentre
outras, cursam com calcificações patológicas que podem aparecer uma hora ou outra diante
do radiologista.

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Obs 4: É possível perceber outras 2 calcificações fisiológicas. A do tentório e a da região
petroclinoidal. Observe abaixo (à esquerda = calcificação do tentorio ou tentorium e à direita a
calcificação da região petroclinoidal)

Realce Pelo Contraste e a BHE

A barreira hematoencefálica (BHE) é uma estrutura formada por células endoteliais rodeadas e
suportadas por outras células, nomeadamente os astrócitos e os perícitos, não esquecendo os
próprios neurónios. A presença da barreira é a principal causa da sobrevivência do cérebro,
sendo esta a responsável pela manutenção do ambiente restrito e controlado que este órgão
necessita para sobreviver. A BHE é bem mais que uma separação física entre o sangue e o
tecido cerebral. Ela é hoje definida como uma estrutura dinâmica e complexa específica do
SNC, constituída por células endoteliais cerebrais que evoluíram e apresentam aqui
características bem distintas do restante endotélio vascular presente no organismo, o que
permite manter um ambiente cerebral extremamente controlado.

Mas como uma “barreira” poderia ter essas propriedades tão particulares? Basicamente temos
componentes especiais, tais como ausência de fenestrações ou espaços, presença de junções
(tight juntions), sistemas de transportes complexos, baixo número de vesículas de pinocitose e
alto número de mitocôndrias (para fornecer energia para os transportadores e demais

26
estruturas). Existem outros componentes, porém, não irei aprofundar essa parte do assunto.
Desde que você compreenda que a BHE é uma barreira que protege o cérebro, que a mesma
possui uma estrutura especial que é bastante seletiva (não deixando qualquer coisa entrar
livremente no cérebro) e que mantém estável a composição do meio interno cerebral (fluidos),
já está de bom tamanho. A proximidade dos astrócitos e perícitos com o endotélio e com os
neurônios permite que seja estabelecida uma relação extremamente controlada entre o meio
circulante e o tecido nervoso, ou seja, novamente afirmando: a BHE é uma barreira altamente
seletiva. Observe abaixo:

Compare abaixo uma imagem que ilustra um capilar (vaso sanguíneo) comum e um capilar que
está presente na barreira hematoencefálica. As diferenças são bastante visíveis, a começar
pelas estruturas que garantem a estabilidade e estrutura da barreira hematoencefálica.

Como já mencionei, a BHE é bastante seletiva e não é qualquer substância de qualquer

natureza ou tamanho que pode passar por elas. Observe a seguir um esquema didático e note
que as partículas grandes ou que possuem alto peso molecular (macromoléculas) não
conseguem passar por uma BHE normal ou com sua estrutura preservada. Por esse motivo que
a maioria do transporte de substâncias importantes ao encéfalo, que podem ser, por ventura,

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grandes ou hidrofílicas, é feito nessa barreira de forma ativa e por isso a presença das
mitocôndrias é essencial.

Partindo desse pressuposto, o que você acha que aconteceria com um meio de contraste ao
tentar passar pela BHE? Provavelmente não conseguiria passar. Ele iria se espalhar pela
circulação arterial e posteriormente venosa (dando melhor visualização dos vasos sanguíneos),
porém, não haveria realce parenquimatoso, ou seja, em uma BHE normal, o meio de contraste
não deverá passar, entretanto, caso uma BHE tenha sido danificada ou destruída (em virtude
de edema, tumores, infecções, inflamações, etc), provavelmente o contraste conseguirá passar
por aquele segmento que foi danificado e irá conseguir realçar a lesão. Observe abaixo

Perceba, à esquerda, um T1 sem contraste e à direita, um T1 com contraste. Perceba que não
há realce intraparenquimatoso de fato, mas sim dos vasos sanguíneos e de componentes por
onde esses vasos passam ou irrigam e levam em seu interior o contraste (tais como plexo
coroide, haste hipofisária, infundíbulo, adenohipófise e dura-máter). O que você tem que ter

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em mente é que o realce intraparenquimatoso não deve ocorrer. Caso ocorra é sinal de
QUEBRA DA BHE.

A 1º imagem mostra uma RM ponderada em T1 com contraste (também chamado T1Gd) e a

2º imagem mostra uma imagem ponderada em T1 com contraste. Perceba que na 2º imagem
temos um realce de uma lesão localizada na região temporal à esquerda (se lembre da
contralateralidade na radiologia. O seu direito é o esquerdo do paciente, no exame, e vice
versa). O que podemos deduzir? Que houve quebra da BHE na segunda imagem. Basta
comparar a ausência de realce intraparenquimatoso de contraste da 1º imagem com o grande
realce da 2º imagem.

Outro aspecto indireto (que será mais bem abordado e aprofundado na apostila de semiologia
neurorradiológica) que indica quebra ou desestruturação da BHE é o edema vasogênico. Esse
tipo de edema é causado por aumento da permeabilidade capilar. Quem, no encéfalo, tem
controle sobre a homeostase e estabilidade de fluidos de forma didática? A própria BHE. Ou
seja, o edema vasogênico resulta da quebra da barreira hematoencefálica, o que provoca
aumento da permeabilidade do endotélio capilar e permite o extravasamento de
componentes do plasma (água e proteínas), para o espaço intersticial (entre as células ou
intercelular). A partir do local da lesão, o líquido do edema espalha-se pela substância branca
adjacente, poupando relativamente o córtex na esmagadora maioria dos casos ou poupando a
esmagadora maioria do córtex. O edema é água, logo, se mostrará hipodenso (escuro) na TC e
hiperintenso nas ponderações da RM baseadas em T2 e FLAIR (em T2 porque a água brilha em
T2 e em FLAIR porque é uma água associada a um processo patológico, que aparece como
hipersinal no FLAIR). A pergunta que você, leitor, pode se fazer, é: Por que o edema vasogênico
poupa relativamente o córtex? Se a água está “escoando” através da substância branca, por
que ela não segue o caminho até o córtex?

Por uma questão bem simples. Especialmente na substância cinzenta temos áreas formadas
por dendritos compactados, células da glia e ramos de axônios, que formam uma rede de
fibras difíceis de distender. São os “neurópilos”. O neurópilo é constituído por prolongamentos
das células do tecido nervoso, inclusive dos próprios neurônios (dendritos e axônios), e dos

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astrócitos, oligodendrócitos e micróglia, que estão intimamente ligados, formando uma
espécie de rede. Seria como se, a grosso modo, eu falasse: a substância cinzenta é mais difícil
de distender ou deformar (é menos frouxa) do que a substância branca, ou seja, enquanto a
água facilmente escoa e vai ocupando espaço na substância branca, quando ela se depara com
essa rede presente no córtex cerebral (substância cinzenta), ficará mais difícil para essa água
conseguir distender esses espaços intercelulares e causar repercussões a nível de córtex. Por
isso que dizemos: “o edema vasogênico poupa relativamente o córtex”. Mesmo diante de um
aumento de permeabilidade capilar (que irá atingir ambas as substâncias) em decorrência
dessa rede de fibras, a águas se depositará com maior facilidade na substância branca.

Observe, a nível microscópico, a presença do neurópilo.

Então revisando: edema vasogênico indica aumento da permeabilidade capilar, que nos diz
indiretamente que houve falha na BHE. Esse edema preferencialmente ocupa a substância
branca e não a cinzenta, em decorrência da presença de uma rede de fibras nervosas que
torna a substância cinzenta menos frouxa (mais firme ou de difícil distensão) que a substância
branca, favorecendo o acúmulo de água na substância branca, ou seja, o interstício cinzento é
mais denso e de mais difícil distensão que o interstício branco. Quando maior acúmulo desse
líquido no espaço intersticial (intercelular) mais perceptível será o edema vasogênico. Esse
edema se mostra hipodenso na TC e hiperintenso no T2 e no FLAIR.

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Perceba 4 imagens. 2 TC’s e 2 RM’s. Todas as 4 estão com edema vasogênico. Nas TC’s
conseguimos perceber a presença do edema através da coleção fluida hipodensa que escorre
através da substância branca, mas poupa o córtex. Já as RM’s mostram a presença de um
tumor (um glioblastoma multiforme) que promoveu a presença do edema. Perceba em T2 e
em FLAIR como o edema vasogênico brilha (é hiperintenso), poupando o córtex e atingindo a
substância branca.

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Um mito bastante presente e que acaba tornando uma "casca" de banana para os iniciantes
no estudo da neurorradiologia é a seguinte afirmação: TODO TUMOR REALÇA PELO
CONTRASTE. Essa afirmação está falsa. Você pode observar acima uma RM T1 sem e com
contraste que corresponde a um astrocitoma difuso de baixo grau, que NORMALMENTE NÃO
APRESENTA REALCE APRECIÁVEL PELO MEIO DE CONTRASTE, NESSE CASO, O GADOLÍNEO.
Esse tumor é um tumor de baixo grau, que não causa repercussão importante a nível de BHE
e que desde que não evolua ou cresça, provavelmente não irá quebrar a mesma

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