Interaksi Obat Escitalopram terhadap Anti

Psikosis, Anti Nyeri dan Antibiotik

Disusun oleh:
Kevina Suwandi
112016043

Pembimbing:
dr. Elly Tania, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode

1
Pendahuluan
Escitalopram adalah antidepresan yang sudah banyak dipakai lebih dari 240 juta
pasien sejak 2001. Target utama dari escitalopram adalah serotonin transporter, yang
memiliki respon terhadap reuptake serotonin (disebut juga 5-hydroxytryptamine) pada
terminal dan badan sel dari neuron serotonin, dan juga merupakan target dari antidepresi
selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI).Serotonin adalah suatu neurotransmitter di otak
yang penting dalam mengatur homeostasis mood dan perubahan tingkat 5-HT mempengaruhi
patofisiologi terjadinya depresi. Escitalopram dan SSRI menghambat fungsi serotonin
transporter dengan mengikat orthosteric binding site, sehingga substrat 5-HT menjadi
terikat.1
Dengan terhambatnya serotonin transporter, maka kadar 5-HT meningkat dan ini
merupakan cara kerja dari antidepresan obat ini. Selain binding orthosteric site, satu atau
lebih allosteric site yang mungkin ada di serotonin reuptake. Senyawa seperti escitalopram
yang mengikat alosteric site dapat memodulasi sifat-sifat binding orthosteric site, yang tanpa
secara langsung mempengaruhi uptake 5-HT. Escitalopram adalah penghambat reuptake
serotonin alosterik (ASRI).1
Escitalopram adalah S-enantiomer dari rasemic citalopram. Citalopram juga
mengandung enansiomer nontherapeutik yang sama, R-citalopram. Escitalopram berinteraksi
dengan ortosteric site dan alosterik serotonin transporter, sedangkan R-citalopram memiliki
ikatan yang jauh lebih lemah terhadap ortosteric site, walaupun afinitasnya untuk allosteric
site sebanding dengan escitalopram. R-citalopram pada awalnya diasumsikan tidak aktif,
namun sekarang diketahui dapat menetralkan kerja escitalopram tanpa menyebabkan
interaksi farmakokinetik.1
Hasil uji klinis dan penyelidikan praklinis menunjukkan bahwa escitalopram lebih
berkhasiat daripada citalopramdan banyak antidepresan lainnya. Escitalopram juga memiliki
onset kerja yang cepat). Escitalopram lebih efektif dibandingkan dengan citalopram dan juga
paroxetine dan duloxetine. Escitalopram dimetabolisme oleh enzim sitokrom P450 (CYP)
multipel dan memiliki sedikit inhibitor CYP atau P-glikoprotein , sehingga memiliki potensi
interaksi obat-obat yang rendah.1

2
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor adalah obat antidepresan yang mekanisme

kerjanya menghambat pengambilan serotonin yang telah disekresikan dalam sinaps (gap
antar neuron), sehingga kadar serotonin dalam otak meningkat. Peningkatan kadar serotonin
dalam sinap diyakini bermanfaat sebagai antidepresan. SSRI memiliki efikasi yang setara
dengan antidepresan trisiklik pada penderita depresi mayor.2
Obat antidepresan yang termasuk dalam golongan SSRI seperti Citalopram,
Escitalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, dan Sertraline. Fluoxetine merupakan
antidepresan golongan SSRI yang memiliki waktu paruh yang lebih panjang dibandingkan
dengan antidepresan golongan SSRI yang lain, sehingga fluoxetine dapat digunakan satu kali
sehari. 2
Efek samping SSRI adalah efek sedasi, otonomik dan kardiologik namun sangat
minmal, sehingga dapat meningkatkan kepatuhan minum obat. Spectrum efek anti depresi
juga luas dan gejala putus obat sangat minimal. Serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg)
sehingga relative aman3
 Disfungsi Seksual
Semua SSRI menyebabkan disfungsi seksual, dan disfungsi seksual adalah efek samping
yang paling umum dari SSRI akibat pengobatan jangka panjang. Diperkirakan angka
kejadian antara 5-80%. Keluhan yang paling umum adalah anorgasmia, menghambat
orgasme, dan penurunan libido. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa disfungsi
seksual terkait dosis, namun hal ini belum jelas. Tidak seperti kebanyakan efek
sampingSSRI lainnya, hambatan seksual jarang sembuh pada beberapa minggu pertama
penggunaan tetapi biasanya tidak akan sembuh selama pemakaian obat. Dalam beberapa
kasus, mungkin ada perbaikan dari waktu ke waktu.Strategi untuk mengatasi disfungsi
seksual akibat SSRI sangat banyak, dan tidak ada yang terbukti sangat efektif. Laporan
telah menggambarkan keberhasilan pengobatan disfungsi seksual akibat SSRI dengan
agen seperti sildena l (Viagra), yang digunakan untuk mengobati disfungsi ereksi. Pada
akhirnya, pasien mungkin perlu beralih ke antidepresan yang tidak mengganggu fungsi
seksual, obat-obatan seperti mirtazapine atau bupropion.4
 Gastrointestinal
Efek samping pada gastrointestinal sangat sering dirasakan pada pengguna obat SSRI.
Yang paling sering di keluhan adalah mual, diare, anoreksia, muntah, atulensi, dan
dispepsia.4

3
 Cardiovaskuler
Semua SSRI dapat memperpanjang interval QT dan menyebabkan sindrom QT jangka
panjang akibat obat. Risiko QTc memanjang meningkat saat antidepresan dan
antipsikotik digunakan secara bersamaan. Citalopram menonjol sebagai SSRI dengan
interval QT yang paling jelas.5
 Sakit Kepala
Kejadian sakit kepala pada percobaan SSRI adalah 18 sampai 20 persen. Fluoxetine
adalah penyebab utama sakit kepala. Di sisi lain, semua SSRI merupakan profilaksis
yang efektif untuk melawan migrain dan tension type headache pada beberapa orang5
 Sistem Saraf Pusat
Obat golongan SSRI dapat menyebabkan pasien cemas, insomnia atau gangguan tidur
lainnya, kejang, dan sindrom ekstrapiramidal walaupun jarang.5
 Antikolinergik
Paroxetine memiliki aktivitas antikolinergik ringan yang menyebabkan mulut kering,
sembelit, dan sedasi namun tergantung dosis yang digunakan. 5
 Hematologi
SSRI dapat menyebabkan kerusakan fungsional agregasi trombosit namun tidak
mengurangi jumlah trombosit. Mudah memar dan pendarahan yang berlebihan atau
berkepanjangan menunjukkan adanya farmakologis ini. Saat pasien menunjukkan tanda-
tanda ini, tes waktu perdarahan harus dilakukan. Pemantauan khusus disarankan saat
pasien menggunakan SSRI bersamaan dengan antikoagulan atau aspirin. Serentak
penggunaan SSRI dan obat anti-peradangan nonsteroid (NSAID) dikaitkan dengan
peningkatan risiko perdarahan gaster yang signifikan. Apabila memang dibutuhkan obat
kombinasi, obat golongan proton pump inhibitor perlu dipertimbangkan. 5
 Gangguan Elektrolit dan Glukosa
SSRI dapat mengurangi konsentrasi glukosa. Oleh karena itu, pasien diabetes harus
dipantau dengan hati-hati. Penggunaan jangka panjang dapat dikaitkan dengan
peningkatan kadar glukosa, walaupun masih harus dibuktikan apakah ini adalah hasil
dari suatu farmakologis. Ada kemungkinan pengguna antidepresan memiliki
karakteristik lain yang meningkatkan peluang mereka untuk mengembangkan diabetes
atau lebih mungkin didiagnosis dengan diabetes atau kondisi medis lainnya sebagai
akibat pengobatan depresi.6

4
 Kasus hiponatremia terkait SSRI dan sindrom hormon antidiuretik yang tidak tepat telah
terlihat pada beberapa pasien, terutama mereka yang lebih tua atau diobati dengan
diuretik. 6
 Endokrin dan Alergi
SSRI dapat meningkatkan kadar prolaktin dan menyebabkan mamoplasia dan galaktorea
pada pria dan wanita. Perubahan payudara tersebut dapat kembali seperti semula saat
penghentian obat, tapi mungkin memerlukan beberapa bulan.
Berbagai jenis ruam muncul pada sekitar 4 persen dari semua pasien; Pada beberapa
pasien, reaksi alergi dapat menggeneralisasi dan melibatkan sistem pulmonal, yang
jarang terjadi pada kerusakan dan kelainan trombosis. Pengobatan SSRI mungkin harus
dihentikan pada pasien dengan ruam terkait obat. 6
 Serotonin Syndrome
Pemberian SSRI secara bersamaan dengan MAOI, l-tryptophan, atau lithium (Eskalith)
dapat meningkatkan konsentrasi serotonin plasma ke tingkat yang toksik, dan
menyebabkan sindrom serotonin. Gejala sindrom serotonin adalah (1) diare; (2) gelisah;
(3) agitasi ekstrem, hiperpireksia, dan ketidakstabilan otonom dengan peningkatan tanda-
tanda vital; (4) mioklonus, kejang, hipertermia, menggigil tak terkendali, dan kaku; dan
(5) delirium, koma, status epileptikus, kolaps kardiovaskular, dan kematian.Pengobatan
sindrom serotonin yaitu dengan menghentikan obat penyebab dan segera pertimbangkan
pemberian nitrogliserin, siproheptadin (periaktin), methysergide (Sansert), selimut
pendingin, klorpromazin (Thorazine), dantrolene (Dantrium), benzodiazepin,
antikonvulsan, ventilasi mekanis, dan obat pelemas. 6

Interaksi farmakodinamika yang berbahaya akan terjadi bila SSRI

dikombinasikan dengan MAO inhibitor, yaitu akan terjadi peningkatan efek serotonin
secara berlebihan yang disebut Serotonin Syndrome dengan gejala hipertermia,
kekakuan otot, kejang, kolaps kardiovaskuler dan gangguan perilaku serta gangguan
tanda vital.5

 Citalopram/Escitalopram
Selektivitasnya terhadap SERT paling tinggi. Tidak jelas apakah berarti secara klinis.
Metabolismenya oleh CYP 3A4 dan CYP 2C19 meningkatkan interaksinya dengan
obat lain.5 Escitalopram adalah penghambat CYP2D6 yang moderat dan telah terbukti
meningkatkan konsentrasi desipramin (Norpramin) dan metoprolol.4

5
Interaksi obat escitalopram dengan obat lain
 Anti-psikosis
Sebuah laporan kasus telah mendokumentasikan peningkatan kadar clozapine dalam
plasma setelah pengobatan bersama citalopram, diduga terkait efek penghambatan
citalopram pada CYP1A2 atau CYP3A4.7 Peningkatan konsentrasi plasma pada
clozapine juga berdampak kepada efek farmakologi dan efek toksik, maka itu perlu
dipertimbangkan pemberian dosis clozapine.8 Pada risperidone, Tidak ada perubahan
konsentrasi plasma risperidone setelah pemberian citalopram 40 mg / hari7

6
 Gambar 1.1 Interaksi Obat SSRI dengan Antidepresan7
 Analgesik
Penggunaan escitalopram bersamaan dengan Non Steroid Anti Infammation
Drug(NSAID) dapat meningkatkan reuptake serotonin dan meningkatkan resiko
perdarahan saluran cerna atas. Pada jurnal Non-steroidal anti-inflammatory drugs and
efficacy of antidepressants in major depressive disorderdikatakan bahwa tidak ada
interaksi yang signifikan terhadap efek kerja obat kedua tersebut. Namun tetap
dianjurkan untuk tidak memberikan secara bersamaan dimana kombinasi kedua obat
tersebut dapat meningkatkan resiko perdarahan saluran cerna atas namun belum dapat
dibuktikan oleh jurnal tersebut karena kecilnya sample yang digunakan8,9Pada sistem
saraf pusat (SSP), serotonin dilepaskan ke sinaps, di mana ia berfungsi sebagai
neurotransmitter penting. Tindakannya dihentikan terutama melalui reuptake ke celah
presinaps. SSRI memperbaiki mood dengan menghambat reuptake ini, sehingga secara
efektif meningkatkan jumlah serotonin yang tersedia di sinaps Namun, kurang dari 5%
daritrombin, mempotensiasi agregasi platelet, yang menyebabkan inisiasi pembentukan
trombus. Tetapi platelet tidak dapat mensintesis serotonin; Untuk itu, perlu mengambil
dari aliran darah oleh transporter serotonin di permukaannya mirip dengan transporter
reuptake serotonin di otak. Ketika SSRI menghambat reuptake serotonin di SSP, mereka
secara teoritis juga dapat menghambat pengambilan serotonin ke dalam trombosit.
Fenomena semacam itu dapat mengakibatkan serotonin trombosit rendah, yang dapat

7
 menyebabkan fungsi sel yang tidak memadai dalam proses penggumpalan darah, yang
mengakibatkan kecenderungan pendarahan10

 Antibiotik
Menurut penelitian pada Journal Neuropsychiatry Clinical Neuroscience, pemberian
escitalopram dan linezolid secara bersamaan meningkatkan munculnya Serotonin
Syndrome , bahkan memperpanjang waktu terjadinya Serotonin Syndrome. Pada
pemberian linezolid bersama dengan escitalopram dapat meningkatkan reuptake
serotonin sehingga serotonin meningkat berlebihan.11

Kesimpulan
Escitalopram merupakan golongan obat SSRI yang memiliki efek samping sangat
minimal dibandingkan dengan antidepresan lainnya. Namun gologan SSRI memiliki
interaksi obat dengan obat lainnya yang cukup banyak. Salah satu akibat interaksi obat
SSRI dengan obat lainnya adalah Serotonin Syndrome. Jadi, sebelum memberikan obat
secara bersamaan, perlu di pertimbangkan dosis pemberian untuk mencegah efek
interaksi obat.

8
 Daftar Pustaka

1. Zhong H.Haddjeri N. Sanchez C. Escitalopram, an antidepressant with an allosteric effect

at the serotonin transporter—a review of current understanding of its mechanism of
action.Springer-Verlag.2011 Sept 8;2012(209):1-13

2. Gunawan, Sulistia G. Farmakologi dan terapi 5th ed. Departemen Farmakologi dan
Terapeutik FKUI;2007. H 173-4
3. Maslim R. Penggunaan klinis obat psikotropik.Jakarta:Bagian ilmu kedokteran jiwa FK
Unika Atma Jaya;2014. H 26-33
4. Saddock BJ, Ruiz P. Synopsis of psychiatry 11st ed.Philadelphia:Wolters Kluwer;2015. P
940-2
5. Katzung, B. G. (2002). Farmakologi Dasar dan Klinik, edisi II. Jakarta, Salemba Medika.
Halaman 671, 679-80
6. Tatro DS. Drug interaction facts. United States: Lippincott Williams & Wilkins;2015. P
124-6
7. Spina E, Leon JD. Metabolic Drug Interactions with Newer Antipsychotics: A
Comparative Review. Department of Clinical and Experimental Medicine and
Pharmacology .2007 January;100(1):4-22
8. Medscape, 2018, Drug Interaction Checker, (online),
(http://www.reference.medscape.com/drug-interactionchecker), diakses tanggal 7 Febuari
2018.
9. R. Uher, S. Carver, R. A. Power , et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and
efficacy of antidepressants in major depressive disorder.2012 March 06;2027-35.
10. Howland RH. SSRIs and the risk of abnormal bleeding. J Psych Nurs. 2007 April;11(4):
14-21
11. Daniel WW. Antidepressant activity of linezolid. J Neuropsychiatry Clin Neurosci
.2013;25(1):59