CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO:

Algunas cirurgias compelxas e outras são nível I e II – ambulatorial.

Anamnese (história clinica minuciosa)

Exame físico: ectoscopia, oroscopia, orofaringoscopia (ex: laringoscopia indireta com spray lidocaína 10%),
rinoscopia anterior (espéculo nasal), nasofaringoscopia (espelho Garcia), palpação cervical, ausculta de
sopros, transiluminação.

PAAF: colhe-se material de nódulos sólidos (de tireóide e linfonodos).

Punção com agulha grossa: indicados para cistos e secreções purulentas.

Exames complementares: Rx tórax (mestástases), sialografia (gl.salivares), US (nódulos tireóide, massas

cervicais – o US é complementar á palpação cervical nos casos de dúvida clínica), TC (avaliar
vascularização e densidade de masssas cervicais, avaliar estruturas a serem preservadas na cirurgia), RM
(avaliar partes moles – afecções laringotraqueais e cervicais), cintilografia da tireóide (Dç de Graves, Dç
de Plummer, pós-operatório tireoide, rastreamento metástase carcinomas tireoide).

Biópsia: qdo necessário pode fazer no exame clínico nos TU 1º de via aerodigestivas superiores e NUNCA
nas metástases linfonodais. Biópsias são importantes para diagnótico estadiamento dos TU malignos.

CONDIÇÕES CLÍNICAS MAIS COMUNS:

1. LINFADENOMEGALIAS:
Linfonodos normais são elásticos, superfície lisa, indolores, menos que 1cm, ovais e difícil palpação
(porém podem ser palpáveis em indivíduos magros e novos – estímulo antigênico intenso).
Linfonodos palpáveis em pessoas de meia-idade: origem infecciosa ou neoplásica.

Classificação Nìvel dos Linfonodos:

Ia: submentonianos
Ib: subamndibulares
II: jugular alto - IIa: anteriores do nervo acessório/ IIb: posteriores ao nervo acessório
III: jugular médio
IV: jugular baixo
V: Trígono posterior – Va: superiores ao trajeto do nervo acessório e Vb: abaixo do trajeto
VI: compartimento central (artérias carótidas, corpo do osso hióide, fúrcula esternal)
VII: mediastino anterior superior.
Mecanismos de aumento do infonodo: 1. Hiperplasia reacional: estímulo antigênico
2. Invasão por céls. neoplásicas: multiplicação celular
3. Linfoma: neoplasia 1ª do tec.linfóide
Diag.Diferencial das linfadenomegalias cervicais: Geralmente diagnóstico no exame físico.
Em algumas situações precisam de exames de imagem para diag.dif.
Ex: Ia – linfadenomegalia submentoniana e cisto tireoglosso/cisto dermóide
IIa – linfadenomegalias bulbo carotídeo e cisto branquial/Tu corpo carotídeo
* Na suspetia de TU corpo carotídeo NÃO fazer PPAF, pelo risco de hemorregia.
Linfadenomegalia: Inflamatória X Neoplásica
a. Infecciosa: aparecimento súbito, sinais flogísticos, flutuação, menores 2cm, ovais,
múltiplos e bilaterais. Acompanhados geralmente de sinais/sintomas de inf.sistêmica.
b. Lif.reacionais: rápido, geralmente associado a inf. Local ou sistêmica, consistência
elástica, indolores, macios, sem sinais flogísticos ou áreas de flutuação.
c. Neoplásica: sem sinais flogísticos, indolor, evolução insidiosa, progressiva, unilaterais,
maiores 2cm, mais esféricos.
*Qdo a linfadenomegalia for o único acahdo clínico, a idade representa o fator mais
importante na diferenciação entre doenças neoplásica e inflamatória.

Linfadenomegalia cervical abaixo 40 anos:

 Postura conservadora. Se linfonodos multiplos, menor 2cm, ovais em cervical alta sem outros
achados – tranquilozar pc e reavaliar em 30 dias. Se involuir – hiperplasia reacional a
inf.virótica ou bacteriana.
 Linfadenomegalias crônicas ou persistentes: investigação aprofundada – exames
hematimétricos, sorologias para sífilis, toxoplasmose, rubéola, mononucleose, citomegalovírus,
dependendo anti-HIV. SE negativos os exames acima, recomenda controle clínico períodico. SE
progressão do quadro, estudos microbiológicos e citológicos em material obtido por PAAF. Em
dúvida, faz biópsia a céu aberto (nos casos de diag. Não estabelido nos métodos anteriores) –
considerar linfonodos >2cm e localização supraclavicular. Em HIV+ a única manifestação
 pode ser linfadenomegaia persistente, mas aparece em mais de uma região do corpo e
indicação de biópsia pe mais flexível.

Linadenomegalia cervical acima 40 anos:

 Principais hipóteses: metástase de carcinoma ou dç primária do linfonodo.

 Após excluídas causas infecciosas, pesquisa Tu1º. EF, EDA, RX tórax.

BIÓPSIA DE LINFONODOS CERVICAIS:

 PAAF: massas cervicais , exceto suspeitas de TU de corpo carotídeo. Material p/ micro e cito.
Neoplasias metastáticas de TU 1º de origem desconhecida e dçs inf. abscessados.
 Biópsia a céu aberto: realizado qdo não for possível estabelecer diag.; sempre que possível
EXCISIONAL sem violar cápsula do linfonodo.
 Escolha do linfonodo biopsiado: linfonodo ideal é o de maior volume, de aprecimento não recente,
linfonodos aderidos a outras estruturas; pc <40 anos preferir linfonodos níveis IV e Vb e NÃO
cadeias altas. Em todos os casos coleta colocada em solução adequada.
 Pc com suspeita de metástase carcinoma e TU 1º desconhecido: biópsia com incisão de acordo com
traçados habituais de incisões para o esvaziamneto cervical, se preciso pc deve ser hospitalizado
e biópsia realizada em centro cirúrgico. O material encaminhado p/ estudo anatomopatológico por
congelação. Pc anestesiado até resultado biópsia, se positivo, faz esvaziamento cervical.
 Técnica: Anestesia local, exceto linfonodos profundos e crianças em que a anestesia é geral. A
incisão é ampla até expor a cápsula, e faz a dissecção próxima á capsula, sem lesá-la. Após a
retirada do linfonodo, faz hemostasia rigorosa e em seguida, fechamento da ferida pós-operatória
por planos. Nivel Ia: anestesia local; Ib: lesão da artéria facial pode ocorrer na anestesia local, e
a incisão pode lesionar nervos e acarretar disfunções importantes; Nível II: anestesia geral; Nível
III: incisão cuidadosa; Nível IV: indicação de anestesia geral é mais flexível; Nível V: anestesia
local.

2. AFECÇÕES CONGÊNITAS:

2.1 DOENÇAS DO APARELHO BRANQUIAL: alterações do desenvolvimento ou persistência de algumas

estruturas.
 FÍSUTLAS BRANQUIAIS:

Fístulas e cistos do 1º arcos são classificadas como I (ectodérmica – gl.parótida) e II (ect e

mesodérmica – trígono anterior do pescoço).

As fístulas mais frequentes são as originadas da 2ª fenda branquial.

Fístulas podem ser completas (aberturas na pele e na parede da faringe/CAE) ou não. As de

abertura interna são denominadas sínus.

Diagnóstico é CLINICO.

Manifestação: pequeno orifício na pele, com saída esporádica de secreção purulenta qdo há IVAS.
 Mais comuns em cçs e jovens, siutam-se na região parotídea (1ªfenda), lateral pescoço (2ªfenda) e
anterior ao esternocleidomastóideo (demais fendas).

EF: Palpa estrutura fibrosa que corresponde ao trajeto da fístula.

Fistulografia pode ser útil para delimitar trajeto, mas geralmente não se faz.

Tto: CIRÚGICO – episódios de infecção e drenagem. Ressecção de todo o trajeto fistuloso.

Anestesia local somente p/ fístulas incompletas de pqna extensão.

Anestesia geral em fístulas completas e extensas.

Procedimento: incisão em elipse, sentido transversal englobando orifício externo

da fístula e dissecação completa do seu trajeto. Para facilitar dissecação, ás
vezes, a fistula é cateterizada com cateter fino. Ressecção completa qdo a
fistula de 1ª fenda chegar no conduto auditivo, a de 2ª chegar na loja
amigdaliana e a de 3ª até o seio piriforme. Geralmente as de 1ª são anestesia
geral.

 CISTOS BRANQUIAIS:
Cistos de 1ª fenda simulam paroidites de repetição.
Cisto de 2ª fenda são mais frequentes e mais comuns em cçs e jovens. Manifestam-se como massa
no trígono anterior do pescoço e em IVAS pode infectar causando abscesso cervical. Consistência
elástica, podendo se tornar mais duro em inf.repetidas.
Diagnóstico é CLINICO. Punção: saída de liquido espesso amarelado/cinzento.
Pesquisa de colesterol em lamina seca confirma diagnóstico.
US: lesão cistica ao longo do trajeto da jugular com linfadenomegalia satélite.
D.D.: linfangiomas, TU corpo carotídeo, linfadenomegalias cervicais e TU tec.conjuntivo.
TTO CIRÚRGICO – Ressecção completa do cisto do cisto. Incisão transversa até a exposição da
cápsula, sem rompê-la.
Alguns recomendam tto com punção p/ esvaziamento do csito e solução esclerosante.
Se infecção: Tto com ATB e punção de cisto e ressecção protelada. A drenagem externa dificulta
o procedimento cirurgico, mas pode usar em casos que a abordagem conservadora não for
suficiente.

2.2 AFECÇÕES CONGÊNITAS DA TIREÓIDE: O cisto do ducto tireoglosso é a anomalia cirurgica mais
comum do desenvolvimento da tireóide.
 CISTO DO DUCTO TIREOGLOSSO:
Mais comum em cç e jovens.
Formação cística na linha média cervical, mais comum na altura do osso hióide.
Móvel á deglutição/protusão da língua.
D.D.: linfonodos submentonianos, cistos dermóides, nodulos na porção cranial do lobo piramidal -
nódulo não se movimenta.
Diagnóstico é CLINICO.
TTO CIRURGICO: Ressecção completa do cisto e seu trajeto até a base da lingua, incluindo o
terço médio do corpo do osso hióide (Cirugia de SISTRUNK). Incisão cervical trasnversa sobre a
protusão cervical do cisto e a dissecção progride até o osso hióide, e em seguida, faz a suturaa
da musculatura pré-tireoidiana. O fechamento do restante da ferida é feita em dois planos.
Recidiva: ressecção incompleta, não retirada do corpo do hióide ou ducto tireoglosso acessório.
Nos casos de infecção e drenagem espontânea/cirurgica do cisto, forma a fistula do cisto
tireoglosso com eliminação de secreção turva pelo seu orificio externo. O diagnóstico tb é clinico.
Tto é cirugico com procedimento igual ao do cisto.
Anestesia geral. Internação de curta duração.

2.3 CISTO DERMÓIDE:

Tu congênito, formado p/ cels. Embrionárias totipotentes.
Localização: linha média, região do osso hióide (+freq.), glabela e supraesternal.
Mais comum a partir da 2ª decada de vida.
Indolores e de crescimento lento. Em caso de inf. 2ª podem ser dolorosos.
Conteúdo cistico, ou tecidos derivados de foliculos pilosos e gl.sebaceas.
D.D.: Cisto tireoglosso, rânula.
Tto CIRURGICO – retirar todo o cisto.
Cistos grandes e na região frontal – anestesia geral.

3. LINFANGIOMAS:
Lesões derivadas do saco linfático jugular.
Diag. Em cçs até 2 anos, e a maioria já presentes ao nascimento.
Massas de consistencia elastica, pouco depressiva e indolores.
Podem ser volumosos e causar deformidades/comprimir estruturas (disfagia, dispneia, estridor).
Tto CIRURGICO: Ressecção completa da lesão. Pode ser a nivel ambulatorial ou hospitalar, depende
do caso.
Lesões irressecáveis: pode usar tto de 2ª escolha – injeção de slolução esclerosante ou
triancinolona/fibrina adesiva/bleomicina/OK-432.
Diagnóstico CLINICO. EF complementado pela transuluminação.
 Linfangioma simples: pqno vol., vasos capilares delgados no interior da capsula.
 Higromas císticos: + volumosos, subdivididos em septos finos, + no trigono posterior, face e
supraclavicular.
 Linfagiomas cavernosos: plexiformes, envolvem estruturas vizinhas, componente hemangiomatoso.
+recidivas. Rápido crescimento: linfangite ou hemorragia em seu interior.
 4. HEMANGIOMAS:
Tu vasculares, congênitos.
Maioria até 6 meses de idade, e 80% na região pescoço/cabeça.
Geralmente involuem após os 9 meses. Tendência á regressão espontânea até os 7 anos.
Diagnóstico CLINICO.
CONDUTA EXPECTANTE – maioria dos casos.
Tto só qdo não involuem, limitação funcional significativo, sangramento frequente, inf.repetição,
coagulopatias, IC. Nesses casos tto sistemico de escolha é Propanolol. Tto local é cirurgico com
injeção intralesional de triancinolona ou sub.esclerosante.
Pode-se fazer a nivel ambulatorial ressecção de pqnos hemangiomas, aplicação de laser em lesões
capilares (mancha “vinho de porto” ou “em morango”). As ressecções de lesões grandes ou de
dficil acesso são sob regime de internação precedida de embolização da lesão.
 Hemangiomas capilares: capilares presentes na derme, “manchas” planas vermelhas ou áreas com
capilares evidentes.
 Hemangiomas cavernosos: masssa vermelho vinhoso, consistencia elastica, depressível ao toque.
 Hemangiomas mistos: características capilares e cavernosos.

5. Cirurgia ambulatorial da Tireoide e da Paratireoide:

 Tireóide:
Nódulos da tireóide são maioria benignos.
Técnica PAAF: Seringa 10 ml, agulha 25/27 x 5,5/6, frascos álcool 95%. Assepsia rigorosa da
região cervical e punção de nodulo. Anestesia da derme nos pontos de introdução da agulha.
Introduzir agulha a 90º e o nodulo fixo entre os dedos do cirurgiao. Após introduzir agulha
movimentos de vai e vém. Repetir em 3 pontos diferentes do nodulo. Em nodulos de pqno volue e
profundos, a PAAF deve ser guiada por US.
 Tireoidectomia ambulatorial: não é prática comum. Qddo faz a nivel ambulatorial, geralmente se
limita ás tireoidectomias parciais (lobectomia ou istmectomia).
 Paratireoide:
Adenoma unico: paratireoidectomia ambulatorial ou internação curta.

OBS: Lesões neoplásicas de pele: Tu benigno: margem de segurança de 1 a 2mm; CBC: 5-10mm; CCE: 10
mm; Adenomas e sarcomas: mesmas de CBC e CCE; Ceratoacantoma e corno cutâneo: 5-10mm, pois pode ter
ocorreido degeneração neoplásica.

Referencia: Savassi – pg. 467 - 492