Historia Clínica

 Alumna :

BENITES MOSCOL CARLOS

 Curso :

Ginecología

 Docente :

Dr. Fernando Cruz

PIURA – PERÚ
2018
HISTORIA CLÍNICA
Cama N° 25

Anamnesis: indirecta Confiabilidad: regular

Hora:10:40am Fecha: 17/03/18
FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: Yessenia Garcia rodriguez
Edad: 27 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Estado civil: Conviviente
Religión: Católica
Grado de instrucción: primaria completa
Ocupación: Ama de casa
Persona responsable: rodriguez (mama)
Procedencia: Talara
Fecha de ingreso: 06 de marzo de 2018
Fecha de Entrevista: 17 de marzo de 2018
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
-Presenta VIH hace 11 años.
-Presenta epilepsia hace 17 años
-refiere 2 hospitalizaciones (2006 , 2010)
- Número de parejas sexuales: 2
-Niega intervenciones quirúrgicas.
-transfusiones sanguíneas: Niega
-Niega Eliminación de parásitos
-Niega accidentes
-No refiere control oftalmológico.
-Niega alergias a medicamento y toma como medicina de consumo efavirezn y
zidovudina por portadora de VIH
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Edad de primera menstruación: 11 años
Paridad: 2002(vía vaginal, via cesarea sin complicaciones)
Régimen catamenial: 4/28-30 días
FUR: No recuerda
Métodos anticonceptivos utilizados: no utiliza
Ultimo PAP: no refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES:
-Padre: Antecedente de DM
-Madre: aparentemente sana
-Hermanos: Aparentemente sanos.
MOLESTIA PRINCIPAL:
Dolor a nivel de hipogastrio
ENFERMEDAD ACTUAL:
Te: 01 dia Fi: insidioso Curso: progresivo
Gestante de 36 semanas refiere que 24 horas antes del ingreso presento episodios de
dolor leve en zona de hipogastrio 4 /10 tipo colico, niega nauseas , vomitos ni sangrado
vaginal.
12 horas antes del ingreso refiere que el dolor incremento 7/10 en zona de hipogastrio
por lo cual acude al nosocomio niega nauseas , vomitos ni sangrado vaginal
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: aumentado
Sed: normal
Deposiciones: de consistencia suave-sólida, sin dolor ni sangre.
Diuresis: de color amarillo, dolor.
Peso: conservado
Sueño: conservado (8h)
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales: P.A: 100/60 P: 81 pxm R: 20rpm T: 36.5 °C SO2: 98 %
Aspecto general: Gestante en aparente regular estado general , aparente regular
estado de nutrición , regular estado de hidratación ,su edad cronológica concuerda
con su edad aparente , se encuentra en decúbito dorsal activo , orientado en espacio ,
tiempo y persona.
Palidez: ++/+++
ABDOMEN
•Inspección: Globuloso, ldistendido, presencia de estrías
•Auscultación: Ruidos hidroaereos (+) No soplos, ni murmullos, no frotes.
•Percusión: Sonoridad normal. No presenta variaciones patológicas.Matidez hepática y
matidez del bazo presentes
•Palpación: abdomen blando depresible, doloroso a la palpación a nivel de hipogastrio
que se irradia a fosa iliaca derecha.
Datos Básicos
- Hace 17 años diagnosticada epilepsia
- Hace 11 años diagnsoticada portadora de VIH
- Al examen físico Dolor intenso a nivel de hipogastrio
Hipótesis diagnostica
-Gestante de 36 semaans
-VIH
-Anemia severa
-ITU
Exámenes auxiliares
-hemograma completo
HB: 8,4gr/dl
-examen de orina: patológico (15-20 x campo)
-ecografía :
Parámetros normales
-Urea y creatinina : en rangos normales

Plan terapéutico
-DC
-CFV
-Control obstétrico
-NACL 9%
- hierro sacarato 10 mg
- fenitoina 02 ampo EV
-AZT 100 mg vía oral 5 veces al día o AZT 200 mg vía oral 3 veces al día o AZT 300 mg vía oral 2
veces al día

Embarazo associado a VIH

En este caso , la gestante ya es portadora de VIH hace aproximadamente 11 años ,

mantiene un control cada 6 meses y un tratamiento regular.
Ser portadora de VIH y ser gestante la hace una entidad compleja. La principal
precaución es evitar que contagie al producto de a gestación con el virus propiamente
dicho y con efectos toxicos o teratógenos de los antiretrovirales.
Los objetivos del manejo de la mujer gestante con vih son el control de la infección
para prevenir el contagio con el producto, minimizando el riesgo de infección
El enfrentamiento clínico a una gestante seropositiva se debe basar en una evaluación
minuciosa de su estado de salud inicial, realizándose un completo examen físico, dando
especial atención a aquellos signos que nos orienten a patología infecciosa oportunista y
evaluando su estado inmunitario actual.

Dentro de los exámenes de laboratorio que rutinariamente deben realizarse destacan:

Parámetros infecciosos:

– Serología rubéola.

– Urocultivo.

– Antígeno de superficie de virus hepatitis B.

– RPR ó VDRL

-Serología para hepatitis C.

– PPD para tuberculosis.

– Serología para Toxoplasma gondii.

– Serología para citomegalovirus.

– Cultivo para gonococco, Chlamydia, Micoplasma y Ureaplasma.

Parámetros inmunológicos:
– Recuento de CD4

– Evaluación de carga viral (PCR).

Todas las evaluaciones de diagnóstico antenatal pueden realizarse sin contraindicación, salvo
aquellas técnicas invasivas que signifiquen un riesgo adicional al feto de ser infectado (biopsia
de vellosidad corial, amniocéntesis, cordocentesis).

Terapia antirretroviral en el embarazo La meta de la terapia antirretroviral durante el

embarazo es reducir por una parte la carga viral materna a niveles indetectables sin provocar
efectos deletéreos o teratogénicos en el producto y por otra, disminuir el riesgo de la
transmisión vertical. Para lograr este objetivo actualmente existen 14 drogas antirretrovirales
disponibles, las cuales deben emplearse dentro de esquemas que sean individualizados para
cada paciente

AGENTES ANTIRRETROVIRALES

Inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa Nombre genérico Clasificación FDA

Abacavir C Didanosine (ddI) B Lamivudine (3TC) C Lamivudine + Zidovudine (Convivir) C
Stavudine (d4T Zalcitabine) C Zidovudine (ZDZ, AZT) C

Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa Delavirdine C Efavirenz * Nevirapine C

Inhibidores de la proteasa Amprenavir * Indinavir C Nelfinavir B Ritonavir B Saquinavir B

Recomendaciones sobre el cuidado del recién nacido

Todo recién nacido expuesto al VIH debe recibir terapia con antirretrovirales, idealmente
iniciada entre 6 y 12 horas posparto, y que abarque 6 semanas de tratamiento con zidovudina.

1Se prefiere zidovudina debido a la falta de evidencia de seguridad para el recién nacido con
los otros agentes.41 La dosis indicada para el recién nacido a término es 2 mg/kg vía oral cada
6 horas o intravenoso 1,5 mg/kg cada 6 horas.Sin embargo, se ha informado sobre efectos
negativos de la zidovudina sobre la hematopoyesis y sobre toxicidad mitocondrial con el uso
de la terapia antirretroviral de alta efectividad, por lo cual se recomienda realizar en el recién
nacido pruebas de función renal, función hepática, glucemia, electrolitos y hemoleucograma
con plaquetas.

Se debe realizar reacción en cadena de polimerasa diagnóstica para VIH al día 1, a las 6
semanas, y luego repetirla a las 12 semanas; si todas las anteriores son negativas, y el niño no
ha recibido leche materna, podemos informar a los padres que el niño es VIH negativo. Sin
embargo, la desaparición de anticuerpos maternos debe ser confirmada a los 18 meses de
edad. La vacunación se hace de forma rutinaria, esperando la confirmación de la negatividad
de la infección para aplicar la BCG.

Terapia antirretroviral y embarazo

Las recomendaciones sobre el tratamiento de mujeres gestantes con VIH se han basado en la
premisa de que las terapias con beneficios reconocidos en mujeres no deben ser modificadas
durante el embarazo, excepto cuando se hayan documentado efectos adversos en la madre,
feto o recién nacido, y estos efectos adversos superen los beneficios. Un caso para ilustrar
sería el uso de los inhibidores de proteasa y el desarrollo de hiperglucemia. Los informes
publicados hasta la fecha no han demostrado que se aumentó el riesgo de desarrollo de dicha
complicación durante el embarazo. Lo mismo sucede con respecto al uso de nevirapina y
riesgo de falla hepática, debido a que se desconoce si el embarazo aumenta el riesgo de
hepatotoxicidad.

 tratamiento
La vía de nacimiento debe ser previamente consensuada con la madre y un equipo
multidisciplinario integrado por el obstetra, neonatólogo e infectólogo, tomando en
cuenta la evolución de la carga viral para VIH y la última determinación en la semana 36 a
37,
Programar en la semana 38 de la gestación la Cesárea electiva, cuando su indicación es la
infección por el VIH, para evitar síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDR), y que
la embarazada inicie el trabajo de parto espontáneo. Si la Cesárea electiva se realiza por
indicación obstétrica, exclusivamente (por ejemplo, presentación podálica) se puede
programar en la semana 39.
Las recomendaciones para realizar una Cesárea electiva en la semana 38 de la gestación
son: 1. Carga viral plasmática para VIH desconocida (A-II) o >1,000 copias/mL
2. Sin tratamiento ARV (triple) o con monoterapia con ZDV durante el embarazo
3. La paciente no acepta nacimiento por parto vaginal (C-III) 4. Valorar realizar Cesárea
con ruptura prematura de membranas o por sospecha de sufrimiento fetal, circunstancias
desfavorables para el nacimiento por vía vaginal (índice de Bishop ≤4, macrosomia fetal)
En mujeres con carga viral para VIH >1,000 copias/mL, está indicada la realización de
Cesárea para la prevención de la transmisión del VIH junto con la administración de
Zidovudina endovenosa.

Recomendaciones sobre la lactancia materna

La lactancia materna aumenta la tasa de transmisión materno-fetal del VIH en un 14% en el

caso de la madre infectada antes del parto, y en un 30% en madres infectadas después de éste.
Además existe evidencia de transmisión de 4% por cada 6 meses de lactancia. Debido a esto,
en países industrializados no se recomienda la utilización de lactancia materna para alimentar
al recién nacido,2muy a pesar de los posibles beneficios a corto plazo en términos de proteger
contra infecciones virales y bacterianas, o a largo plazo, pues el amamantamiento parece
intervenir de forma preventiva en la aparición de problemas médicos de la adultez como
diabetes, enfermedades cardiovasculares y cáncer, todas estas de alta prevalencia en dichos
países