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Terapéutica

Consideraciones farmacocinéticas
en la medicina primaria
D. Soy Muner
Servicio Farmacia. Hospital Clínic. Barcelona. España.

Puntos clave Tabla I. Algunos fármacos habituales en asistencia primaria

que presentan un margen terapéutico estrecho

Fármaco Margen terapéutico

• La instauración de una terapéutica racional: vía
de administración, pautas de dosificación
Cardiotónicos Digoxina 0,8-2 ng/ml
óptimas, etc., supone el conocimiento de las
características farmacodinámicas y Antiepilépticos Fenitoína 10-20 µg/ml
farmacocinéticas de los fármacos. Ácido valproico 40-100 µg/ml
Fenobarbital 15-40 µg/ml
• La respuesta obtenida después de la Carbamacepina 4-12 µg/ml
administración de una determinada dosis de un
fármaco puede ser muy variable entre distintos Inmunodepresores Ciclosporina A 100-500 ng/mla
individuos (variabilidad interindividual), y Tacrolimus 5-15 ng/mla
obtenerse efectos terapéuticos en algunos Ácido micofenólico 1-3,5 µg/mla
pacientes, ineficacia en otros o incluso efectos Sirolimus 4-12 ng/mla
secundarios en un cierto porcentaje de
Antiretrovirales Inhibidores de la proteasa *
individuos.
Otros Teofilina 10-20 µg/ml
• Determinados fármacos presentan un margen Litio 0,3-1,3 mmol/l
terapéutico estrecho que obliga a una
aMargen
dosificación precisa con el fin de obtener terapéutico variable (en sangre total) en función del tiempo postrasplante,
de la terapia concomitante y del tipo de trasplante.
resultados terapéuticos óptimos con el mínimo *Márgenes variables en función del fármaco. No completamente establecidos.
riesgo de efectos adversos.

• Las características farmacocinéticas de los

fármacos pueden verse alteradas por: a) factores
fisiopatológicos, como la cirrosis hepática, la
insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia
renal, o b) en el caso de situaciones o
poblaciones especiales: embarazo, neonatos y
prematuros extremos, ancianos, pacientes
obesos, etc.
La farmacocinética es una especialidad dentro de la farmaco-
logía, cuyo objetivo es el estudio de los procesos de disposi-
ción de los fármacos en el organismo, los factores que los mo-
difican y su utilización en terapéutica. La farmacocinética clí-
nica es una especialidad pluridisciplinaria, cuyo principal
objetivo, a nivel asistencial, es maximizar la eficacia de los tra-
tamientos farmacológicos con los mínimos efectos tóxicos. Pa-
ra ello, es necesario tener un amplio conocimiento de los pro-
cesos de liberación, absorción, distribución, metabolismo y ex-
creción (LADME) de los fármacos, considerando siempre la
variabilidad existente entre los individuos que puede deberse
a múltiples factores: demográficos, patológicos, coadministra-
ción de otros fármacos, etc.
Consideraciones farmacocinéticas.
¿Por qué?, ¿cuándo?
Numerosos estudios han demostrado la amplia variabilidad en
la respuesta a un fármaco entre los individuos de una misma
población, después de su administración a una dosis estándar.
En fármacos que presentan un margen terapéutico amplio,
que se define como el intervalo de concentraciones séricas del
fármaco en el que existe una alta probabilidad de obtener efi-
cacia terapéutica con mínima toxicidad, esto no supone nin-
gún contratiempo. Sin embargo, puede ser un problema grave
en los fármacos con margen terapéutico estrecho en los que
las dosis capaces de desarrollar la eficacia y la toxicidad son
muy similares (tabla I). En estos últimos, el conocimiento de
los procesos farmacocinéticos permite no sólo evitar toxicida-

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des (la mayoría de las veces por acumulación del fármaco en
el organismo) sino también escoger la opción terapéutica más
acertada, ya sea en cuanto al régimen de dosificación o al pro-
pio fármaco. Podemos citar, como ejemplo, el incremento en
los últimos años del empleo de nuevos antiepilépticos, como la
gabapentina, la vigabatrina, la lamotrigina, etc., en detrimento
de otros fármacos anticonvulsionantes, como la primidona o el
fenobarbital. Esto es debido, entre otras razones, a que los
primeros no precisan monitorización de sus concentraciones
sanguíneas para asegurar la optimización terapéutica, por pre-
sentar un margen terapéutico más amplio y seguro.
Por otra parte, interrelacionando los conocimientos farma-
cológicos con el estado fisiopatológico del paciente, la enfer-
medad que se trata, la comorbilidad y los objetivos terapéuti-
cos que se deseen conseguir, es posible priorizar e identificar
las situaciones y los pacientes que más pueden beneficiarse de
la aplicación de los conocimientos de la farmacocinética, per-
mitiendo en muchos casos mejorar la calidad asistencial sin
coste añadido.
Control de posología en poblaciones
especiales
En todos los ámbitos (hospitalario y extrahospitalario) encon-
tramos a pacientes con alteraciones de la funcionalidad renal,
con disfunción hepática o signos de insuficiencia cardíaca, en
los que será necesario ajustar la dosis y la posología de ciertos
fármacos, aplicando nuestros conocimientos en farmacocinéti-
ca. También se presenta como obvio el control y el seguimien-
to de la posología de determinados medicamentos en pobla-
ciones especiales, como los pacientes obesos, los pacientes
pediátricos o en edades extremas de la vida (ancianos y neo-
natos), o en situaciones especiales, como puede ser el emba-
razo (fig. 1). En todos estos casos es habitual la alteración de
los parámetros farmacocinéticos de los fármacos (p. ej., au-
mento del aclaramiento plasmático del fármaco, disminución
de la absorción oral, alteraciones en la eliminación por edad
avanzada o inmadurez...), hecho que debe tenerse en cuenta a
la hora de escoger el tratamiento óptimo (fármaco, dosis, in-
tervalo de dosificación), para cada individuo en particular.
Algunos ejemplos claros y de aparición frecuente en asis-
tencia primaria son: a) la digoxina en pacientes ancianos, que
Figura 1. Poblaciones especiales en las que se encuentran alterados algunos de los procesos farmacocinéticos de los fármacos.
Pacientes obesos
Cambios en la disposición hídrica LADME
y grasa del cuerpo
Embarazo
Cambios en la disposición hídrica
y grasa del cuerpo
Pacientes en hemodiálisis
Cambios en la disposición
hídrica del cuerpo
Desnutrición proteica
presentan un aclaramiento renal del fármaco disminuido por
el propio efecto de la edad; b) los antiepilépticos en adoles-
centes, en los que la eliminación de dichos fármacos es clara-
mente superior a la de los adultos, y se precisan dosis mayo-
res para poder mantener su eficacia; c) la teofilina en pacien-
tes con un cierto grado de insuficiencia hepática; d) el litio en
pacientes con insuficiencia renal, etc. En todos estos casos,
sería recomendable el control individualizado de las concen-
traciones sanguíneas del fármaco de manera regular. En otras
ocasiones, la mejor opción es evitar (si es posible) determina-
dos tratamientos, como es el caso de las benzodiacepinas de
semivida de eliminación larga en pacientes con insuficiencia
hepática, por el riesgo de acumulación, o los inhibidores del
enzima convertidor de angiotensina en pacientes con franca
insuficiencia renal, por citar algunos ejemplos.
Conocimiento de interacciones
farmacológicas
La presencia de interacciones farmacológicas (fármaco-fárma-
co o fármaco-alimentos) con significación clínica, debidas a
cambios en el comportamiento farmacocinético de los fárma-
cos implicados, es otro factor que se debe considerar. Puede
ser el caso de: a) los antirretrovirales, un grupo de fármacos
todavía no del todo bien explorado por su reciente y constante
aparición, y por las múltiples combinaciones entre ellos que se
están ensayando; b) los anticoagulantes orales; c) los antiepi-
lépticos; d) los inhibidores de la bomba de protones, etc. Es
también de sobrado interés el conocimiento de las posibles
interacciones farmacocinéticas entre fármacos y los principios
activos contenidos en algunas plantas medicinales, cuyo em-
pleo en los últimos años como terapia alternativa está en claro
ascenso. Debemos tener presente que el aumento o la dismi-
nución del metabolismo o la excreción de algún fármacos de-
bido a la administración concomitante de alguna planta medi-
cinal puede tener, en algunos casos, una clara significación clí-
nica. Como ejemplo, podemos citar la contraindicación, bien
documentada, de la administración concomitante de la hierba
de San Juan (Hypericum perforatum) y algunos antirretrovi-
rales (indinavir) e inmunodepresores (ciclosporina A, tacroli-
mus). En este último caso, su administración conjunta supone
una disminución de las concentraciones séricas del inmunode-
Pediatría
Neonatos a término
Prematuro extremos
Ventilación mecánica
Liberación Geriatría
Absorción Desnutrición
Distribución Pérdida de masa muscular
Metabolismo Función renal alterada
Excreción
Pacientes críticos
Alteración en la distribución
de algunos fármacos
Ventilación mecánica
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presor, habiéndose dado casos de pérdida del injerto por re-
chazo. Previa instauración de uno de estos tratamientos es
preciso, pues, informar a los pacientes de dichas consideracio-
nes con la intención de asegurar el mínimo riesgo de ineficacia
terapéutica o de aparición de efectos adversos, que en deter-
minados casos pueden llegar a ser graves.
Evaluación del régimen terapéutico
y adherencia a los tratamientos
fármacos en los que la aparición de formas farmacéuticas de
liberación retardada ha permitido disminuir el número de do-
sis/día, mejorando la adherencia a los tratamientos y el control
de las patologías tratadas (p. ej., antihipertensivos, analgési-
cos opiáceos, antihistamínicos H1, etc.).
Podemos concluir, pues, que es evidente que los conceptos
clásicos de la farmacocinética deben ser siempre tenidos en
cuenta en la toma de decisiones terapéuticas y deben conside-
rarse un componente más en el planteamiento del cuidado clí-
nico de los pacientes. J

Además, nuestros conocimientos en farmacocinética pueden

ser de gran ayuda en tratamientos en los que la adherencia es
un factor clave para la resolución o mejoría del cuadro clínico.
Fármacos con semivida de eliminación prolongada podrán ad-
ministrarse a intervalos de tiempo más amplios, lo que supone
no sólo una mayor probabilidad de que el paciente cumpla co-
rrectamente con el tratamiento prescrito, sino también una
mejora en su calidad de vida. Algunos antibióticos, como la
azitromicina (macrólido con semivida de eliminación de 10 h
aproximadamente) se ha convertido en uno de los fármacos
más empleados para el tratamiento de las infecciones de las
vías respiratorias bajas, entre otras razones porque sus carac-
terísticas farmacocinéticas permiten su administración en una
sola dosis diaria durante 3-5 días. Otro ejemplo es el caso de
Bibliografía recomendada
Gibaldi M, Levy G. Pharmacokinetics in clinical practice. I. Concepts.
JAMA. 1976;235:1864-7.
Hu Z, Yang X, Ho PC, Chan SY, Heng PW, Chan E, et al. Herb-drug
interactions: a literature review. Drugs. 2005;65:1239-82.
Soy D, Adrover M, Brunet M, Rodamilans M. Determinaciones toxi-
cológicas y farmacológicas. En: Rodés J, Guardia J, editores. Medi-
cina interna. 2.a ed. Vol. II. Barcelona: Masson; 2004. p. 3465-7.
Vozeh S. Cost-effectiveness of therapeutic drug monitoring. Clin
Pharmacokinet. 1987;13:131-40.
Walson PD. Therapeutic drug monitoring in special populations. Clin
Chem. 1998;44:415-9.

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