ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.

M DENGAN
GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI PADA KASUS HIPERTENSI DI
KAMPUNG IFAR BESAR

Hari / Tanggal : Selasa, 27 Maret 2018

Nama : Hasni
NIM : PO.71.20.1.15.095

A. Pengkajian
1. IDENTITAS
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 62 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Kampung Ifar Besar
e. Status : Sudah menikah
f. Agama : Advent
g. Suku : Sentani
h. Pendidikan : SLTA
i. Keluarga yang dapat dihubungi : Ny. P

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
Klien mengatakan merasakan nyeri di kepala,
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn.M terkena penyakit hipertensi. Tn.M merasa nyeri di kepala bagian
belakang, terasa seperti ditusuk-tusuk dengan skla nyeri 5, dan nyerinya
hilang timbul. Klien tidak tahu tentang penyakit tersebut. Yang klien tahu
cuma sebatas tekanan darah tinggi. Klien juga saat ditanya tampak bingung
dan tidak tahu tentang penyakitnya.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
klien pernah mengalami kecelakaan

3. STATUS FISIOLOGI
a. Postur Tubuh :
saat berjalan klien tampak masih kuat berjalan akan tetapi agak lambat
b. Tanda Tanda Vital :
1) TD : 140/100 mmHg
2) Nadi : 75 x/m
3) SB : 36.90C

1
 4) RR : 19 x/m
5) BB : 82 kg
c. Pengkajian Head to Toe
1) Kepala : Tampak bersih, rambut sebagian sudah putih
2) Mata : Penglihatan Tn. M sedikit kabur akan tetapi Tn.M masih bisa
mengenal orang-orang disekitarnya. Jika Tn.M membaca koran atau
menulis seuatu menggunakan kacamata untuk membantu penglihatannya
3) Hitung : Tidak ada secret, fungsi penciuman baik
4) Mulut dan Tenggorok : Bibir lembab, tidak sianosis
5) Telinga : Tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7) Dada : Bentuk dada simetris,
8) Abdomen : Tidak ada nyeri tekan,
9) Genitalia :
10) Ekstremitas : 5 5
5 5
4. PERKEMBANGAN LANSIA
a. Perubahan posisi atau gerak
Tn. M bisa berjalan dan bepergian kemana saja. Tn.M juga bisa
beraktivitas sehari-hari tanpa kendala apapun
b. Gaya berjalan dan Gerak
Tn.M masih bisa berjalan dan bergerak seperti biasa.

5. PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakit
Tn.M menyadari tentang seberapa parah penyakitnya akan tetapi Tn.M
tidak bisa mengkonsumsi obat-obatan dari Puskesmas karena menurut
Tn.M obat-obatan itu mengandung racun
b. Konsep diri
1) Tn.M memandang dirinya secara positif dan mau menerima kehadiran
orang lain
2) Emosi Tn.M stabil
3) Kemampuan adaptasi Tn.M baik

6. PENGKAJIAN FUNGSI KLIEN

No Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan

Sebagian Penuh
1 Mandi √

2
 2 Berpakaian √
3 Kekamar Kecil √
4 Berpindah √
5 BAB / BAK √
6 Makan / Minum √
Keterangan : Mandiri : Klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan,
pengarahan, atau bantuan aktif orang lain.

7. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF

a. Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ) Pertanyaan :
Benar Salah Nomor Pertanyaan Jawaban
√ 1 Tanggal berapa hari ini ? 28 Maret
√ 2 Hari apa sekarang ? Rabu
√ 3 Apa nama tempat ini Ifar Besar
√ 4 Dimana alamat anda Sentani,
kaampung Ifar
Besar RW 01
RT 01
√ 5 Berapa umur anda 62 tahun
√ 6 Kapan anda lahir 17 Mei 1955
√ 7 Siapa presiden indonesia Jokowi Dodo
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya SBY
√ 9 Siapa nama kecil anda Michael
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 20-3 = 17
pengurangan 3 dari setiap angka 48-3 = 45
baru, secara menurun. 17-3 = 14
21-3 = 18
Jumlah Benar = 10
Salah =0

Interpretasi :
o Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
o Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
o Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
o Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ) didapatkan hasil benar
10 salah 0 ini menunjukkan bahwa fungsi intelektual Tn.M baik (Fungsi Intelektual
Utuh)

3
b. Mini Mental Status Exam (MMSE)
No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebut dengan benar Hari, Tgl,
Bln dan Tahun
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada
Kabupaten/ Kota
3 Registrasi 5 5 Sebutkan 3 nama obyek

4 Perhatian dan 5 5 Meminta klien berhitung dari 100

Kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5
tingkat.
1. 93 dst
5 Mengingat 5 5 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada point ke 2 tiap poin nilai
6 Bahasa 5 5 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukkan benda
tersebut)
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“Tidak ada, dan jika atau tetapi”
Total 30 30 Tidak ada gangguan kognitif

Interpretasi hasil :
o 24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
o 18 – 23 : Gangguan kognitif Sedang
o 0 – 17 : Gangguan Kognitif Berat
Dari hasil MMSE didapatkan hasi 30 ini menunjukkan Tn. M tidak ada gangguan
kognitif

c. MORSE FALL SCALE (MFS) SKALA JATUH DARI MORSE

No PENGKAJIAN SKALA NILA KET
I
1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah Tida 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir k 25
Ya
2 Diagnosa Sekunder : apakah Lansia Tida 0 0

4
 memiliki lebih dari satu penyakit k 15
Ya
3 Alat Bantu Jalan : 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ Tongkat / Walker 15
- Berpegangan pada benda benda 30
di sekitar (kursi, lemari, meja)
4 Terapi Intravena : apakah saat ini lansia Tida 0 0
terpasang infus k 20
Ya
5 Gaya berjalan/ Cara berpindah :
- Normal/ Bedrest/ Immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / Tidak normal 20
(pincang/ diseret)
6 Status Mental
- Lansia menyadari kondisi 0 0
dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan 15
daya ingat
Total Nilai 0

Dari data diatas didapatkan hasil 0 ini menunjukkan Tn. M masuk dalam kategori
Resiko Rendah yang memerlukan Perawatan Dasar

Keterangan :
TINDAKAN RISIKO NILAI MFS TINDAKAN
Resiko Tinggi ≥ 45 Pelaksanaan intervensi pencegahan
jatuh risiko tinggi
Resiko Sedang 25 – 44 Pelaksanaan intervensi pencegahan
Jatuh Standar
Risiko Rendah 0 – 24 Perawatan Dasar

8. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1) Nutrisi
Tn.M makan 3 x/hari
2) Istirahat & Tidur

5
 Tn.M mengatakan gelisah dan susah tidur malam hari
Tn. M jarang tidur siang dan tidur malam jam 21.00 sampai jam05.00,
akan tetapi klien gelisah, susah tidur dan sering terbangun tengah malam
3) Eliminasi
BAK : Tn. M mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi dengan
frekuensi 4-5 x/hari
BAB : Tn. M mengatakan BAB 1 x/hari

4) Aktivitas
Tn.M biasa pergi dari rumah jam 09.00 sampai jam 18.00
5) Personal Hygiene
Kebersihan diri Tn.M baik (bersih).

9. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Pemukiman
Keadaan rumah Tn.M sangat bersih walaupun dipinggir danau akan tetapi
keadaan rumahnya bersih dan terawat. Tn.M juga memilki halaman yang
dipenuhi dengan tanaman-tanaman herbal dan bunga-bunga.
b. Sanitasi
Tn.M memiliki toilet pribadi dirumah dan kondisi tolietnya terawat
c. Fasilitas
Tn.M memiliki sebuah perahu, Tn.M juga membuka usaha kios kecil-
kecilan

6
B. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
1. Tn. M mengatakan nyeri pada kepalanya 1. KU : baik
P : susah tidur saat malam hari 2. Tn.M tampak meringis sambil memegang kepalanya
Q : tertusuk tusuk 3. Tn.M tampak tidak tahu dan kebingungan jika ditanya
R : di kepala bagian belakang tentang penyakitnya
S : Skala nyeri 5 4. Tanda-tanda vital :
T : Hilang timbul a. TD : 140/1000 mmHg
2. Tn.M mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya b. Nadi : 75 x/m
3. Tn.M mengatakan susah tdur dan gelisah pada malam hari c. SB : 36.90C
d. RR : 19 x/m
e. BB : 82 kg

1
C. ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
 DS : Kurangnya informasi mengenai penyakit Kurang pengetahuan tentang hipertensi
Tn.M mengatakan tidak tahu tentang hipertensi
penyakitnya

 DO :
1. Tn.M tampak tidak tahu dan
kebingungan jika ditanya tentang
penyakitnya
2. Tanda-tanda vital :
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 75 x/m
SB : 36.90C
RR : 19 x/m
BB : 82 kg

2
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil

No Diagnosa NANDA Intervensi Keperawatan (NIC) Rasional
(NOC)

1 Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan 2 kali 1. Kaji tingkat pengetahuan klien 1. Menambah pengetahuan
hipertensi b/d kurangnya informasi kunjungan rumah diharapkan 2. Berikan pendidikan kesehatan pasien tentang penyakit yang
mengenai penyakit hipertensi yang pengetahuan Tn.M bertambah tentang cara mencegah dan dideritanya
ditandai dengan : dengan kriteria hasil : mengatasi hipertensi. 2. Mengetahui sejauh mana
DS : - Mampu mengerti dan klien memahami tentang
Tn.M mengatakan tidak tahu paham tentang penyakit penyakit yang dideritanya.
tentang penyakitnya hipertensi
DO :
1. Tn.M tampak tidak tahu dan
kebingungan jika ditanya
tentang penyakitnya

3
 2. Tanda-tanda vital :
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 75 x/m
SB : 36.90C
RR : 19 x/m
BB : 82 kg

IMPLEMENTASI

Hari/ Tgl/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Rabu, 28 Kurang pengetahuan tentang 1. Melakukan pengkaji tingkat Kamis, 29 Maret 2018
Maret 2018, hipertensi b/d kurangnya informasi pengetahuan klien S : Tn.M mengatakan sudah mengerti tentang
mengenai penyakit hipertensi yang R/ : Klien tampak belum paham penyakit hipertensi
ditandai dengan : tentang penyakit hipertensi
DS : 2. Memberikan pendidikan kesehatan O : Tn.M tampak mengerti.
Tn.M mengatakan tidak tahu tentang cara mencegah dan TD : 130/90 mmHg
tentang penyakitnya mengatasi hipertensi. Nadi : 70 x/m

4
DO : R/: Klien tampak mendengarkan dan R : 20 x/m
1. Tn.M tampak tidak tahu dan memperhatikan saat diberikan SB : 37,10C
kebingungan jika ditanya penjelasan oleh perawat, dan klien A : Masalah teratasi
tentang penyakitnya mengerti. P : Intervensi dihentikan
2. Tanda-tanda vital :
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 75 x/m
SB : 36.90C
RR : 19 x/m
BB : 82 kg

5
Lampiran

Tujuan Kriteria Hasil :

Nursing Outcome Clasification :Status Gejala :
Outcomes yang menggambarkan indikasi terhadap adanya penyakit, cedera atau
kehilangan
o Tingkat Ketidaknyamanan : Keparahan ketidaknyamanan mental atau fisik
yang diamati atau dilaporkan.
Menunjukkan Tingkat Ketidaknyamanan, yang dibuktikan oleh indikator sebagai
berikut :
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
No 1 2 3 4 5
1 Nyeri
2 Cemas
3 Mendesah
4 Menderita
5 Memukul
6 Stres
7 Rasa Takut
8 Depresi
9 Halusinasi
10 Delusi
11 Pikiran bersifat paranoid
12 Perilaku obsesif kompulsif
13 Hiperaktivitas
14 Tidak dapat beristirahat
15 Sindrom restless legs (kondisi dimana
tubuh tidak merasa nyaman baik dalam
keadaan duduk maupun berdiri)
16 Rasa Gatal
17 Otot Pegal
18 Meringis
19 Ketegangan Wajah
20 Nyeri Lepas

1
 21 Menyentak
22 Posisi Tubuh yang buruk
23 Sesak nafas
24 Merasa kesulitan bernafas
25 Kehilangan nafsu makan
26 Menggigil
27 Hipotermia
28 Mual
29 Muntah
30 Diare
31 Inkontinensia usus
32 Konstipasi
33 Inkontinensia Urin
34 Ketidakmampuan untuk berkomunikasi
35 Pikiran bunuh diri
36 Kehilangan Keyakinan
37 Merasa ditinggalkan (secara) spiritual

o Keparahan Mata Kering : Keparahan tanda dan gejala kurangnya air mata.
Menunjukkan Tingkat Keparahan : Mata Kering, yang dibuktikan dengan indikator
sebagai berikut:
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
No Kriteria 1 2 3 4 5
1 Penurunan produk air mata
2 Kelopak mata tidak sepenuhnya
menutup
3 Kemerahan pada selaput mata
4 Mata terasa terbakar
5 Mata terasa gatal
6 Merasakan pasir pada mata
7 Merasakan benda asing
8 Mata Nyeri
9 Air mata berlebihan
10 Penglihatan kabur

2
 11 Sekresi lendir berlebihan
12 Sensitif terhadap cahaya
o Keparahan Hipertensi: Keparahan tanda dan gejala karena peningkatan
tekanan darah yang kronis
Menunjukkan Tingkat Keparahan Hipertensi, yang dibuktikan dengan indikator
sebagai berikut:
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
No Kriteria 1 2 3 4 5
1 Kelelahan √
2 Mimisan √
3 Denyut Jantung tidak teratur √
4 Pandangan Kabur √
5 Paralisis sementara √
6 Perubahan bicara √
7 Sakit Kepala √
8 Pusing √
9 Sesak Nafas √
10 Berkeringan Banyak √
11 Nokturia √
12 Tinnitus
13 Konfusi √
14 Konfulsi
15 Mual √
16 Peningkatan Tekanan darah Sistole √
17 Peningkatan Tekanan darah Diastole √

o Nyeri Respon Psikologis Tambahan : Keparahan dari respon kognitif dan

emosional yang dilaporkan terhadap adanya nyeri fisik.
Menunjukkan tingkat Nyeri Respon Psikologis Tambahan, yang dibuktikan oleh
indikator sebagai berikut :
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
4. Ringan

3
 5. Tidak ada
No. Kriteria 1 2 3 4 5
1 Proses berpikir yang lambat √
2 Gangguan memori √
3 Adanya gangguan pada konsentrasi √
4 Tidak bisa membuat keputusan √
5 Distres Nyeri √
6 Kekhawatiran terkait toleransi terhadap √
nyeri
7 Kekhawatiran terkait dengan √
membebani orang lain
8 Khawatir di tinggalkan √
9 Depresi √
10 Ansietas √
11 Kesedihan √
12 Ketidakberdayaan √
13 Keputusasaan √
14 Rasa tidak berharga √
15 Rasa terisolasi √
16 Ketakutan terhadap prosedur dan alat √
17 Ketakutan pada nyeri yang tidak bisa √
ditahan
18 Jengkel terhadap dampak dari nyeri √
yang mengganggu
19 Pemikiran untuk bunuh diri √
20 Pemikiran yang spesimis √
21 Marah pada orang lain √
22 Rasa marah terhadap dampak dari nyeri √
yang menyebabkan ketidakmampuan

o Keparahan Gejala : Keparahan respon fisik, emosi dan sosial yang tidak
diharapkan.
Menunjukkan tingkat keparahan gejala, yang di buktikan oleh indikator sebagai
berikut:
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
4. Ringan

4
 5. Tidak ada
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Intensitas Gejala √
2 Frekuensi Gejala √
3 Menetapkan Gejala √
4 Terkait Ketidaknyamanan √
5 Terkait Kegelisahan √
6 Terkait Ketakutan √
7 Terkait Kecemasan √
8 Gangguan Mobilitas Fisik √
9 Gangguan Penampilan peran √
10 Gangguan hubungan Interpersonal √
11 Gangguan Alam Perasaan √
12 Gangguan Kenikmatan hidup √
13 Tidur yang kurang cukup √
14 Kekurangan Tidur √
15 Kehilangan nafsu Makan √

INTERVENSI KEPERAWATAN NIC

o Monitor Tanda Tanda Vital
o Surveilens
o Skrining Kesehatan: Mendeteksi Risiko atau masalah kesehatan melalui
anamnesis, pemeriksaan, dan prosedur lainnya.
o Pencegahan Jatuh : Melaksanakan pencegahan khusus dengan pasien yang
memiliki risiko cedera karena jatuh.
o Manajemen Lingkungan: Manipulasi lingkungan pasien untuk kepentingan
terapi, daya tarik sensorik dan kesejahteraan psikologis
o Manajemen Lingkungan: Keselamatan : Memonitor dan manipulasi
lingkungan fisik untuk meningkatkan keamanan
o Manajemen Demensia : Keluyuran
o Manajemen Demensia : Memandikan
o Manajemen Demensia
o Dukungan Pengasuhan (Caregiver Support)
o Dukungan Keluarga
o Bantu Pemeliharaan Rumah
o Manajemen Penyakit Menular
o Pendidikan Kesehatan
o Bantuan Pemeriksaan
o Manajemen Kasus

5
 o Dukungan Emosional
o Konseling: Penggunaan proses membantu interaktif yang berfokus pada
kebutuhan, masalah atau perasaan klien dan SO untuk meningkatkan atau
mendukung koping, penyelesaian masalah dan hubungan interpersonal.
o Peningkatan Koping
o Restrukturisasi Kognisi
o Stimulasi Kognitif
o Latihan Memori : Memfasilitasi Memori
o Orientasi Realita
o Manajemen Perilaku
o Foto Terapi: Pengaturan Alam Perasaan/ Pengaturan Tidur
o Stimulasi Kuntaneus : Stimulasi kulit dan jaringan dibawahnya yang
bertujuan untuk mengurangi tanda dan gejala yang tidak diinginkan seperti
nyeri, kejang otot, peradangan atau mual.
o Pencegahan Mata Kering
o Manajemen Lingkungan: Kenyamanan
o Aplikasi Panas/ Dingin
o Manajemen Nyeri
o Manajemen Nutrisi
o Konseling Nutrisi
o Peningkatan Latihan
o Peningkatan Latihan : Peregangan
AKTIVITAS KEPERAWATAN
Pengkajian
o Pantau tanda tanda vital
o Pantau Irama Jantung
o Diskusi berbagai metode stimulasi kulit, efeknya terhadap sensasi dan harapan
pasien selama kegiatan.
o Pilih strategi stimulasi kulit spesifik berdasarkan kesediaan individu untuk
berpartisipasi, kemampuan untuk berpartisipasi, preferensi, dukungan dari
orang terdekat, dan kontradiksi
o Pilih rangsangan kulit yang paling tepat untuk pasien dan kondisinya
(misalnya, pijat, dingin, es, panas, mentol, getaran, atau TENS)
o Instruksi akan indikasi frekuensi, dan prosedur untuk aplikasi
o Pilih area stimulasi, pertimbangkan area alternatif ketika aplikasi langsung
tidak memungkinkan (misalnya, berdekatan dengan distal, antara area yang
terkena dampak dan otak)
o Pertimbangkan titik titik akupresur sebagai area stimulasi, yang sesuai
o Tentukan durasi dan frekuensi stimulasi berdasarkan metode yang dipilih

6
 o Berikan stimulasi langsung dengan baik pada atau di sekitar lokasi yang
terkena dampak
o Dorong penggunaan metode stimulasi intermiten, yang sesuai
o Izinkan keluarga untuk berpartisipasi sebanyak mungkin
o Pilih metode atau area stimulasi alternatif jika perubahan sensasi tidak
tercapai
o Hentikan stimulasi jika nyeri meningkat atau terjadi iritasi pada kulit
o Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap stimulasi

AKTIVITAS LATIHAN MEMORI

o Diskusikan dengan pasien atau keluarga yang mengalami masalah ingatan
o Stimulasi ingatan dengan cara mengulangi pemikiran klien yang terakhir
diekspresikan, dengan cara yang tepat
o Kenangkan kembali mengenai pengalaman pasien, dengan cara yang tepat
o Implementasi teknik mengingat yang tepat, misalnya visual imagery, alat
yang membantu ingatan, permainan ingatan, tanda-tanda ingatan, teknik
asosiasi, membuat daftar, menggunakan komputer, menggunakan papan
nama, atau berlatih mengulang informasi
o Bantu dalam tugas-tugas yang bisa dibantu, misalnya mempraktikkan
pembelajaran dan mengulangi secara verbal dan memberikan informasi
dengan gambar, dengan cara yang tepat
o Beri latihan orientasi, misalnya pasien berlatih mengenai informasi pribadi
dan tanggal, dengan cara yang tepat
o Berikan kesempatan untuk berkonsentrasi, misalnya bermain kartu dengan
berpasangan, dengan cara yang tepat
o Berikan kesempatan untuk menggunakan ingatan kejadian yang baru saja
terjadi, misalnya menanyakan pada pasien mengenai tamasya yang baru saja
(dilakukan), degan cara yang tepat
o Berikan petunjuk pembelajaran yang baru, misalnya mencari lokasi gambaran
geografi dalam peta, dengan cara yang tepat
o Sediakan pengingat dengan menggunakan gambar, dengan cara yang tepat.
o Buatlah struktur yang mengajarkan metode sesuai dengan informasi yang
diorganisir oleh pasien.
o Dukung pasien untuk berpartisipasi dalam program kelompok latihan
mengingat, dengan cara yang tepat.
o Monitor perilaku pasien selama terapi
o Identifikasi dan koreksi kesalahan orientasi pasien
o Monitor perubahan perubahan dalam latihan mengingat

7
PENYULUHAN atau PENDIDIKAN KESEHATAN
o Beri tahu pasien bahwa peredaan nyeri secara total tidak akan dapat dicapai

TINDAKAN KOLABORASI
o Kolaborasi multidisipliner untuk merencanakan asuhan keperawatan pasien
o Berikan obat sebelum aktivitas untuk meningkatkan partisipasi klien