Farmacología

Tratamiento
Estrategias Farmacológicas

La intervención farmacológica en el tratamiento de la hipertensión arterial debe estar orientada

a disminuir las cifras tensionales a valores en los cuales no se comprometa la perfusión
orgánica, se preserve o restablezca la adecuada función de los órganos vitales como cerebro,
riñón, corazón y vasos sanguíneos, además de proporcionar al paciente una mejoría en su
calidad de vida y ser accesible al presupuesto de las mayorías. Resulta muy difícil reunir los
requisitos del antihipertensivo ideal y es por ello que existen tantos fármacos antihipertensivos.

Es de vital importancia enfatizar que el tratamiento farmacológico en la HAS no suple al

tratamiento no farmacológico, sino que cuando se requiere, siempre debe prescribirse además
de la modificación de los factores de riesgo, estilos de vida y dieta del paciente.

En términos muy generales se consideran cuatro grandes acciones terminales mediante las
cuales los diversos fármacos antihipertensivos producen su efecto de disminuir la tensión
arterial:
Disminución del volumen circulante.
Disminución del tono simpático-adrenérgico.
Vasodilatadores (directos o indirectos).
Efectos combinados.
Los medicamentos empleados en el tratamiento antihipertensor son muy variados y pueden
clasificarse de diferentes formas.
En el cuadro 2 se muestran los principales grupos de fármacos antihipertensivos y algunos de
los fármacos más representativos de ellos, agrupados con un enfoque farmacológico tradicional.

Cuadro 2. Fármacos antihipertensivos más utilizados

 TERAPÉUTICA ANTIARRÍTMICA

Fármacos antiarrítmicos

En los últimos años se ha desarrollado un número considerable de fármacos

antiarrítmicos, al tiempo que se ha profundizado en el conocimiento de sus
acciones electrofisiológicas. Según éstas, se clasifican en cuatro grupos (tabla
3.35). En la clase I se agrupan los anestésicos locales, que reducen la
velocidad de ascenso del potencial de acción al modificar la entrada de sodio
en la célula; no es un grupo homogéneo, y de acuerdo con su efecto sobre la
duración del potencial de acción se subdividen en tres categorías; a esta clase I
pertenecen la quinidina y gran parte de los antiarrítmicos. La clase II la
constituyen los bloqueadores betadrenérgicos, entre los cuales el más utilizado
es el propranolol, que posee también un efecto estabilizador de membrana,
como los fármacos de la clase I. En la clase III se incluyen los agentes que
prolongan la duración del potencial de acción, y, por último, la clase IV está
constituida por algunos antagonistas del calcio que tienen propiedades
electrofisiológicas como el verapamilo y el diltiazem. A pesar del mejor
conocimiento de sus propiedades, la elección de un antiarrítmico es, en gran
parte, empírica y se basa en la experiencia propia y en los diferentes efectos
indeseables que cabe esperar de cada uno de ellos. Los efectos
electrofisiológicos, la farmacocinética, las dosis y los efectos tóxicos se
indican en las tablas 3.36 y 3.37.
Quinidina Es el prototipo de los agentes de la clase I; reduce la velocidad de
ascenso de la fase 0 del potencial de acción, prolonga el período refractario
efectivo y reduce el automatismo espontáneo. En el ECG provoca un
ensanchamiento del complejo QRS y una prolongación del intervalo QT;
cuando el primero representa el 50% de la duración inicial del complejo debe
interrumpirse su administración. Tiene un efecto vagolítico e inotrópico
negativo importante.
Por vía oral se absorbe rápida y completamente (biodisponibilidad del 80%),
alcanza su concentración máxima en 1,5 h y la vida media de eliminación es
de 7-9 h. No debe administrarse en el flúter ni en la fibrilación auriculares, a
menos que el paciente haya recibido previamente dosis adecuadas de digital,
ya que por su efecto vagolítico puede incrementar la conducción AV y acelerar
la frecuencia ventricular. No obstante, debe tenerse en cuenta que la
administración de quinidina eleva los niveles plasmáticos de digital y favorece
la intoxicación por ésta. Sus efectos colaterales son frecuentes y, algunos de
ellos, graves. A menudo provoca náuseas y diarrea que obligan a interrumpir
el tratamiento; la idiosincrasia a la quinidina puede provocar síncope y muerte
súbita por torsade de pointes en el 0,5% de los pacientes que la reciben; a
dosis elevadas produce un cuadro denominado cinconismo. El alargamiento
del QT por encima de 0,6 seg y el ensanchamiento del QRS más del 50% de
su valor inicial son signos para interrumpir la medicación.
Procainamida Los efectos de la procainamida sobre las fibras cardíacas, su
acción vagolítica y los cambios que provoca en el ECG son similares a los de
la quinidina. Su efecto depresor de la contractilidad es menor y por ello se
utiliza por vía intravenosa cuando la lidocaína es ineficaz. Se absorbe casi por
completo por vía oral y su concentración máxima se alcanza a los 60 min; se
metaboliza en el hígado y tiene una vida media relativamente corta (3,5 h), lo
que limita su uso en el tratamiento crónico. Se utiliza por vía intravenosa en el
control y la profilaxis de las taquicardias ventriculares repetitivas cuando la
lidocaína se muestra ineficaz. No obstante, debido a su efecto hipotensor debe
administrarse bajo monitorización continua del ECG y de la presión arterial.
Los efectos colaterales son también numerosos; son frecuentes las molestias
gastrointestinales, y el tratamiento crónico puede complicarse con un
síndrome similar al lupus eritematoso con anticuerpos antinucleares y células
LE. Las arritmias ventriculares y las torsades de pointes son menos frecuentes
que con la quinidina; no obstante, el alargamiento del PR y el QT o el
ensanchamiento del complejo QRS tienen el mismo significado que con
aquélla.
Lidocaína Es el más eficaz de los antiarrítmicos para el tratamiento de las
arritmias ventriculares graves, especialmente en el infarto agudo de miocardio
y durante la anestesia. Comparte con la quinidina la reducción de la velocidad
de ascenso del potencial de acción y del automatismo espontáneo; sin
embargo, y a diferencia de aquélla, acorta la duración del potencial de acción
y no produce depresión apreciable de la contractilidad. A menos que exista
una alteración previa de la conducción AV, no alarga el PR ni ensancha el
QRS; no modifica la duración del intervalo QT. No se absorbe por vía oral; se
metaboliza en el hígado y su dosis debe reducirse en presencia de
insuficiencia hepática o disminución del flujo hepático. Con un solo bolo el
efecto antiarrítmico dura 10- 20 min, pero tras su administración continua, la
vida media de eliminación es de 1,5-2 h. Su utilización se halla limitada por la
ausencia de absorción oral; así, se reserva para el tratamiento de las
extrasístoles ventriculares peligrosas y la taquicardia ventricular o en la
profilaxis de la fibrilación ventricular en pacientes que han padecido un
episodio previo, en particular en la fase aguda del infarto de miocardio.
Asimismo, es el fármaco de elección en las arritmias ventriculares durante la
anestesia y la cirugía cardíaca. Los efectos colaterales de la lidocaína son
inicialmente neurológicos y sólo a dosis más elevadas provoca alteraciones
cardíacas y respiratorias. La intoxicación leve se manifiesta por obnubilación,
temblor y disartria; a dosis más elevadas aparecen convulsiones y, por último,
hipotensión y paro respiratorio.
Mexiletina Es un antiarrítmico de la clase I con propiedades similares a la
lidocaína y que está indicado en la prevención de las taquicardias
ventriculares repetitivas. Se absorbe bien por vía oral (biodisponibilidad del
90%) y alcanza su concentración máxima en 2-4 h, con una vida media de 10
h. Su uso está muy limitado por la frecuencia de sus efectos colaterales, que
obligan a interrumpir el tratamiento o reducir la dosis en casi el 40% de los
pacientes; además, el margen terapéutico es muy estrecho. Los efectos
adversos más frecuentes son temblor, disartria, nistagmo, náuseas y vómitos.
Propafenona Es un fármaco perteneciente al grupo Ic, con un espectro de
indicaciones similar a los anteriores. Se absorbe bien por vía oral y se ha
ensayado igualmente por vía intravenosa con éxito. Los efectos colaterales
más frecuentes son gastrointestinales, elevación de la ASAT y rara vez
desorientación. Puede prolongar el PR y el QRS.
Flecainida Es también un fármaco del grupo Ic, indicado en el tratamiento de
las extrasístoles ventriculares y en la prevención de la fibrilación auricular.
Está contraindicado si la función ventricular es anormal. Aunque es muy
eficaz en las arritmias ventriculares, su uso se ha limitado tras demostrar que
aumenta la mortalidad postinfarto de miocardio. Alarga el PR y el QRS;
además, puede provocar vértigo y temblor. En el 12- 15% de los casos puede
agravar la arritmia.
Aprindina Sus efectos electrofisiológicos son similares a los de otros
fármacos de la clase I, ya que reduce la velocidad de ascenso del potencial de
acción y el automatismo. Se ha ensayado con éxito en arritmias tanto
supraventriculares como ventriculares. Tiene una biodisponibilidad elevada y
una vida media larga de más de 30 h; requiere varios días para alcanzar su
máximo efecto antiarrítmico. Puede administrarse por vía intravenosa para el
control de las arritmias ventriculares potencialmente letales que no responden
a la lidocaína o a la procainamida; en estos casos debe administrarse bajo
monitorización del ECG y de la presión arterial, ya que puede producir
hipotensión, en especial en pacientes con infarto aguado de miocardio. Su
margen terapéutico es estrecho, por lo que a las dosis habituales por vía oral
son frecuentes los efectos colaterales, como temblor, ataxia y alucinaciones.
Se han descrito asimismo molestias gastrointestinales, ictericia y puede
producir agranulocitosis; por todo ello, su uso ha disminuido en forma
considerable.
Sotalol Se trata de un fármaco todavía no comercializado pero que se ha
mostrado muy eficaz en el tratamiento de las arritmias ventriculares malignas.
Prolonga la duración del potencial de acción y del período refractario (clase
III) y a la vez tiene efecto bloqueador beta (clase II). Se absorbe bien por vía
oral y la vida media es de 11 h. Aventaja a los antiarrítmicos del grupo I en su
capacidad para reducir el número de extrasístoles ventriculares y las crisis de
taquicardia ventricular. Tiene un efecto inotrópico negativo y puede causar
fatiga e hipotensión, así como agravar los trastornos de conducción
preexistentes. En el 2% de los casos aparecen torsades de pointes. Por vía
intravenosa la dosis es de 0,6-1,2 mg/kg de peso, y por vía oral, de 80-160 mg
2 veces al día.
Amiodarona Es un potente antiarrítmico, cuya principal acción
electrofisiológica consiste en prolongar la duración del potencial de acción en
los diferentes tejidos cardíacos: aurículas, nódulo AV, haz de His, Purkinje,
ventrículos e incluso haces anómalos del síndrome de WPW. Prácticamente
carece de efecto inotrópico negativo, tiene un efecto antisimpático no
competitivo y es vasodilatador. Cuando se administra por vía intravenosa sus
efectos cardíacos son diferentes, observándose un retraso en la conducción AV
sin alargamiento del QT. Su farmacocinética es en gran parte desconocida; se
absorbe por vía oral con una biodisponibilidad del 35% y una vida media de
eliminación muy larga de hasta 100 días. El máximo efecto terapéutico no se
consigue hasta pasadas varias semanas de su administración continua. La
amiodarona interfiere en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas,
al inhibir la conversión de T 3 en T 4 . Está indicada en el tratamiento de las
arritmias ventriculares graves: extrasístoles y taquicardias ventriculares
repetitivas en pacientes con historia de infarto de miocardio o recuperados de
una fibrilación ventricular. Puede ser útil para mantener en ritmo sinusal a los
pacientes con fibrilación auricular una vez realizada la cardioversión eléctrica.
A pesar de sus extraordinarios efectos antiarrítmicos, su uso está limitado por
sus frecuentes efectos colaterales, algunos de los cuales revisten gravedad.
Una gran proporción de pacientes bajo tratamiento con amiodarona presentan
microdepósitos corneales y fotosensibilidad cutánea, que a veces produce un
tinte azulado; ambas complicaciones son benignas y ceden al interrumpir el
tratamiento. Son frecuentes las alteraciones en las determinaciones
hormonales tiroideas, aunque sólo en ocasiones se traducen en
manifestaciones clínicas. Se han descrito parestesias, temblor y ataxia; al igual
que otros antiarrítmicos, puede provocar arritmias ventriculares del
tipo torsades de pointes. Una de las complicaciones más graves y
potencialmente letal es la neumonitis intersticial, descrita en el 7% de los
pacientes tratados con amiodarona; requiere la interrupción del tratamiento y,
en algunos casos, la administración de glucocorticoides.
Bloqueadores betadrenérgicos Como antiarrítmicos tienen indicaciones muy
limitadas, que prácticamente se circunscriben a los pocos casos de taquicardia
sinusal que requieren tratamiento, al síndrome de QT largo congénito y a las
arritmias del prolapso de la válvula mitral. Sin embargo, son fármacos de
reconocida eficacia para prevenir la muerte súbita. Ciertos bloqueadores beta
comparten algunas de las acciones de los antiarrítmicos de clase I (propiedad
anestésica local), pero su eficacia parece basarse, sobre todo, en su capacidad
para bloquear los receptores simpáticos.
Antagonistas del calcio El verapamilo, el diltiazem y el bepridilo son
antagonistas del calcio que tienen propiedades antiarrítmicas. Los dos
primeros cuentan ya con una amplia experiencia clínica y sus indicaciones
son, fundamentalmente, el tratamiento de las taquicardias paroxísticas
supraventriculares y la reducción de la frecuencia cardíaca en la fibrilación
auricular que no responde a la digital. En la fibrilación auricular del síndrome
de WPW pueden acelerar la respuesta ventricular, efecto similar al de la
digital, por lo que su uso se ha desaconsejado en estos pacientes. Del mismo
modo, no deben utilizarse por vía intravenosa en pacientes previamente
tratados con bloqueadores betadrenérgicos, en particular en los que presentan
depresión de la función ventricular.
Digital La digital tiene propiedades electrofisiológicas que la convierten en el
fármaco de elección para el tratamiento de la fibrilación y el flúter auriculares,
cuando se trata de reducir la frecuencia ventricular. Puede ser útil en el
tratamiento de las taquicardias paroxísticas supraventriculares. En el capítulo
correspondiente a Insuficiencia cardíaca se estudia con más detalle.
Adenosina Es un nucleósido endógeno que se utiliza actualmente en el
tratamiento de las taquicardias supraventriculares paroxísticas. Cuando se
administra por vía intravenosa produce enlentecimiento de la frecuencia
cardíaca y prolonga el tiempo de conducción AV, pudiendo provocar bloqueo.
Su vida media es muy corta, de 1-6 seg, por lo que los efectos colaterales son
escasos y fugaces. Se administra en bolo, a dosis crecientes de 5-30 mg, con
intervalos de 1 min y de acuerdo con la respuesta de la arritmia. Tras cada
bolo los pacientes pueden notar sensación de calor y dolor torácico; el ECG
puede mostrar bradicardia o bloqueo y, de forma excepcional, fibrilación
auricular. Todos estos efectos desaparecen rápidamente y no requieren
tratamiento.
Atropina Es un bloqueador colinérgico y, por lo tanto, aumenta el
automatismo de los nódulos sinusal y AV, y acelera la conducción a través de
éste. Sus indicaciones son la bradicardia sinusal y los bloqueos AV
suprahisianos que cursan con síntomas de bajo gasto cardíaco. En estos casos
se utiliza por vía intravenosa a dosis de 0,5-2 mg, que pueden repetirse al cabo
de 3-4 h. Los efectos colaterales más frecuentes son retención urinaria,
aumento de la presión intraocular, psicosis y trastornos visuales. En los
pacientes con enfermedad coronaria, la taquicardia producida por una dosis
excesiva de atropina puede provocar angina y agravar la isquemia miocárdica.
Ablación
Se trata de una técnica cuyo uso se ha extendido rápidamente para el
tratamiento de las taquicardias supraventriculares por reentrada en el nódulo
AV o en pacientes con el síndrome de WPW, así como en casos de fibrilación
auricular en los que no puede controlarse la frecuencia ventricular. Consiste en
la destrucción de una zona del miocardio mediante una descarga eléctrica a
través de un catéter o, lo que es preferible, mediante el calor producido por
radiofrecuencia. La tasa de éxitos en la ablación por radiofrecuencia de las
taquicardias supraventriculares por reentrada se sitúa alrededor del 90%,
siendo las complicaciones infrecuentes, sobre todo taponamiento cardíaco y
bloqueo AV. Cuando se realiza ablación del nódulo para control de la
fibrilación auricular, el procedimiento se completa con la implantación de un
marcapasos. La ablación de las taquicardias ventriculares es menos eficaz.
Marcapasos artificiales
Un estímulo eléctrico aplicado al corazón provoca la despolarización de sus
fibras y origina una contracción cardíaca; éste es el fundamento de los
marcapasos artificiales, aparatos capaces de generar impulsos eléctricos de
forma rítmica y a una frecuencia suficiente para mantener un gasto cardíaco
adecuado. En esencia constan de un generador de impulsos, una fuente de
energía (batería) y electrodos que transmiten el impulso eléctrico desde el
generador hasta el corazón. La colocación de un marcapasos puede ser
temporal o definitiva, según se prevea que el trastorno del ritmo que aconsejó
su colocación será reversible o definitivo. En el primer caso, el electrocatéter
se introduce por una vena periférica (basílica, femoral, yugular o subclavia),
se avanza hasta el ventrículo derecho y se conecta a una batería o generador
externo. Los marcapasos definitivos se implantan bajo la piel, y el electrodo se
coloca por una vena torácica; con menor frecuencia se suturan directamente al
epicardio ventricular mediante una toracotomía. Los primeros marcapasos se
denominaban "fijos o asincrónicos" porque emitían impulsos de forma rítmica
y continua a una frecuencia preestablecida; si la frecuencia espontánea del
paciente aumentaba, el marcapasos entraba en competencia y podían
producirse arritmias, incluida la fibrilación ventricular. Actualmente se
prefiere implantar marcapasos "a demanda o sincrónicos". En este tipo, el
generador puede captar el ritmo espontáneo del paciente e inhibirse; sólo
emite impulsos si se producen pausas de una duración predeterminada. Si no
se recupera el ritmo del paciente, actúa de forma continua como un
marcapasos fijo. En los últimos años se han desarrollado múltiples variedades
de marcapasos que permiten adaptarse a las necesidades hemodinámicas del
paciente; de esta forma, es posible estimular en primer lugar la aurícula y, tras
unos milisegundos, el ventrículo (marcapasos secuenciales), con lo que no se
pierde la contribución de la sístole auricular, esencial en pacientes con
miocardiopatías o hipertrofia grave. Con el fin de facilitar la adaptación al
ejercicio se han introducido marcapasos capaces de detectar el aumento de la
actividad física a partir de los cambios en la frecuencia respiratoria o de la
actividad muscular; de esta forma elevan la frecuencia de descarga durante el
ejercicio. Actualmente se están introduciendo marcapasos programables
capaces de reconocer una taquiarritmia e iniciar la estimulación rápida
(sobreestimulación), lo que permite, en muchas ocasiones, revertir la arritmia.
Como resultado de todos estos avances técnicos, las indicaciones para la
implantación definitiva de los marcapasos artificiales se están ampliando
continuamente. Las principales son las siguientes: bloqueo crónico AV de
tercer grado incluidos los asintomáticos; bloqueos bifasciculares con PR largo,
historia de síncopes o episodios de bloqueo de grado más avanzado; síndrome
del nódulo sinusal enfermo y en general bradiarritmias crónicas sintomáticas,
y, por último, taquiarritmias graves que no responden al tratamiento
farmacológico. En el ECG el ritmo de marcapasos se reconoce por la
aparición de una espícula o deflexión lineal rápida que precede al QRS; éste
es, a su vez, ancho y aberrante, como corresponde a una activación ventricular
anormal. Las alteraciones en el funcionamiento de los marcapasos no son
infrecuentes y constituyen una fuente de arritmias complejas; las causas más
habituales son el agotamiento de la batería, los defectos en el sistema de
inhibición, y por lo tanto la competencia con el ritmo del paciente, y la rotura
o el desplazamiento del electrocatéter.
Cardioversión eléctrica. Desfibrilación
Se denomina cardioversión al tratamiento de las arritmias mediante un choque
eléctrico sincronizado; el término desfibrilación se reserva para la conversión
de la fibrilación ventricular con una descarga eléctrica, no sincronizada. Un
estímulo eléctrico breve pero de alta energía, aplicado sobre el corazón,
despolariza las fibras miocárdicas e interrumpe momentáneamente su
actividad eléctrica, permitiendo con frecuencia que el nódulo sinusal
reemprenda su función de marcapasos fisiológico. Uno de los electrodos se
sitúa sobre el segundo espacio intercostal derecho, y el otro en el ápex del
corazón; para evitar quemaduras de la piel, la superficie de los electrodos se
cubre con pasta conductora.
La cardioversión eléctrica de urgencia está indicada en el tratamiento de las
taquiarritmias que provocan un trastorno hemodinámico grave y constituyen
un peligro para el paciente. Se emplea de forma electiva en la conversión a
ritmo sinusal de la fibrilación y el flúter auriculares. Por su parte, la
desfibrilación es, en la práctica, el único método para revertir la fibrilación
ventricular. Con excepción de este último caso, en el que el paciente se
encuentra inconsciente, el uso del choque eléctrico precordial requiere un
grado leve de anestesia con pentotal o diazepam. La dosis de corriente
eléctrica varía según el tipo de arritmia a tratar; así, la fibrilación auricular
suele ser la más resistente y requiere descargas de 100-200 J e incluso más,
mientras que el flúter auricular o la taquicardia paroxística de la unión AV
suelen ceder con 50 J. En la desfibrilación se utilizan siempre 300-400 J.
Como la fibrilación auricular tiende a ser un ritmo crónico y recidivante, la
cardioversión sólo debe utilizarse cuando se prevé que existen posibilidades
de éxito y que el ritmo sinusal permanecerá estable durante algún tiempo. Por
ello se reserva para los enfermos con fibrilación reciente (menos de un año) y
sin dilatación grave de la aurícula izquierda. Algunos autores recomiendan
que todos los enfermos reciban anticoagulantes durante las 2 semanas previas
a la cardioversión electiva. También suele administrarse quinidina durante las
horas previas para evitar recidivas. Por último, hay que señalar que los
pacientes bajo tratamiento digitálico pueden presentar arritmias graves tras la
cardioversión, por lo que se debe interrumpir este tratamiento al menos 48 h
antes. Si existe intoxicación digitálica, las arritmias pueden ser letales.
Desfibrilador implantable
Se han desarrollado desfibriladores de pequeño tamaño que permiten su
implantación crónica; constan de una batearía que, una vez detectada la
arritmia, descarga una corriente eléctrica de 25-30 J a través de los electrodos,
implantados en la superficie del corazón o a través de una vena en el
endocardio. La implantación de desfibriladores requiere un estudio
electrofisiológico previo para la selección adecuada de los pacientes y está
indicada, en general, en pacientes con taquicardias ventriculares malignas o
sincopales en los que han fallado otras terapéuticas, especialmente si la
fracción de eyección del paciente es inferior al 30%.