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ARTIGO ARTICLE
en Argentina
Alicia Stolkiner 1
Yamila Comes 2
Pamela Garbus 2
Abstract This paper is part of the “Southern Resumen Este trabajo forma parte del “Estudio
cone countries multicentric study of primary multicéntrico en APS: modelos asistenciales, inte-
healthcare: healthcare models, health system in- gración al sistema de salud e intersectorialidad en
tegration and intersectoral relations in urban contextos urbanos en Argentina, Brasil, Paraguay
contexts in Argentina, Brazil, Paraguay and Uru- y Uruguay”. Su objetivo es contextuar, describir y
guay”. Its scope is to contextualize, describe and analizar el estado actual de la estrategia de APS en
analyze the current state of the PHC strategy in Argentina y sus potencialidades para transformar
Argentina and its potential for transforming the un sistema de salud fragmentado y segmentado. La
fragmented and segmented health system. The metodología de producción de datos consistió en
data-gathering methodology was review of the revisión bibliográfica, estudio documental de cam-
literature, study of documents, interviews with po, entrevistas a informantes clave y un taller de
key informants and workshop discussions with debate con actores del sistema. Las dimensiones de
stakeholders of the system. The dimensions of the análisis de los datos fueron: (1) capacidad de con-
data analysis were: (1) stewardship capability; ducción de la APS, (2) financiamiento de la APS,
(2) PHC financing; (3) provision, human re- (3) recursos para APS, (4) integralidad y conti-
sources and comprehensiveness; (4) integration nuidad, (5) articulación intersectorial y relacio-
and continuity. The transversal analytical cate- nes de la APS con actores sociales y políticos. La
gories in all the dimensions were the segmenta- segmentación del sistema y la gobernanza son ca-
tion and fragmentation of governance and the tegorías analíticas transversales a todas las dimen-
health system. For this reason, the dynamics and siones a estudiar. El articulo comienza con una
actions of the social actors involved in the health- introducción teórica sobre los alcances de las defi-
care system and their position in relation to PHC niciones actuales de APS, luego se caracteriza el
were analyzed. The paper contains a theoretical contexto social, económico, político y epidemioló-
introduction on the scope of current definitions gico de las políticas de salud en Argentina. Final-
1
Universidad Nacional de of PHC and the description of the social, econom- mente realiza un análisis de la APS en función de
Lanús. 29 de Setiembre
3901, CP 1826, Remedios
ic, political and epidemiological context of health- las dimensiones propuestas.
de Escalada, Partido de care policies in Argentina. PHC based on the pro- Palabras clave Atención Primaria, Segmenta-
Lanús, Provincia de Buenos posed dimensions is then analyzed. ción, Fragmentación, Gobernanza
Aires, Argentina.
astolkiner@fibertel.com.ar
Key words Primary Healthcare, Fragmentation,
2
Universidade de Buenos Segmentation, Governance
Aires.
2808
Stolkiner A et al.
15
10
8,4
8,8 9 9,2 8,5 8,7
5
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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
-5
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Gráfico 1. Tasa de crecimiento económico anual real (PBI) (en %) – República Argentina, años 2000-2008.
Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) de Argentina y Banco Central de la República Argentina (BCRA).
2004 2008
Demográficos
Población 38.372.000 38.976.000
Tasa de crecimiento anual de la población 1 1
Esperanza de vida al nacer 74,7 75,3
Proporción de población bajo la línea nacional de indigencia/ 17,0 15,0 5,1 4,4
pobreza extrema
Proporción de población bajo la línea nacional de pobreza 44,3 40,2 17,8 15,3
Proporción desempleada de la fuerza de trabajo 12,1 8,0
Mortalidad
Tasa de mortalidad infantil (1000 nv) 14,4 12,5
Mortalidad estimada en menores de 5 años 16,7 14,5
Razón de mortalidad materna (por 10000 nv) 4,1 4,0
Fuentes: OPS - Situación de Salud de las Américas 2009 - Organización Panamericana de la Salud, Unidad de
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2810
Stolkiner A et al.
cerca de 300 Obras Sociales nacionales, 24 Obras ligada a las definiciones de Alma Ata. En las Ba-
Sociales provinciales, decenas de empresas de ses del Plan Federal de Salud se la define como
medicina prepaga y el Instituto Nacional de Ser- estrategia que concibe integralmente los proble-
vicios Sociales para Jubilados y Pensionados15. mas de salud – enfermedad – atención de las perso-
El sector estatal es de acceso universal pero nas y del conjunto social, a través de la integración
atiende prioritariamente al 34,9% de la pobla- de la asistencia, la prevención de enfermedades, la
ción del país que sólo cuenta con su cobertura16, promoción de la salud y la rehabilitación21 y se
aunque el 40% de sus usuarios tiene cobertura de propone una asignación creciente de recursos. En
otro tipo17. Las empresas de medicina prepaga documentos del Ministerio se plantea la necesi-
cubren el 10% de la población16 y el resto tiene dad de “uperar la concepción que equipara la Aten-
cobertura de Obra Social (55%). Existe una par- ción Primaria de la Salud con el Primer Nivel de
te de la población que cuenta con doble cobertu- Atención22. No obstante, se ubica al hospital como
ra y una parte de los cubiertos por Obras Socia- centro del sistema asistencial.
les acceden al sistema de seguros privados pa- La mayoría de los entrevistados no ligados a
gando un extra a partir de la reforma. la función gubernamental, afirma que no existe
La reforma de los 90 profundizó la estratifi- una definición oficial sobre APS y que los enun-
cación de los usuarios según capacidad contri- ciados no coinciden con las ejecuciones. Esta con-
butiva18. La crisis de 2001 impactó negativamen- tradicción podría originarse en las dificultades
te en la salud de la población y en el sistema de para integrar la multiplicidad de normativas, ins-
salud mientras que los sectores medios y los tra- tituciones e intereses del sector, produciendo una
bajadores perdieron la cobertura de las empre- brecha entre los discursos y las prácticas.
sas de medicina prepaga y obras sociales, pasan- Históricamente el sector salud en la Argenti-
do a depender del sector estatal que fue el único na ha tenido una puja de actores que obstaculi-
anticíclico19. zaron los intentos de integración en función de
En inicios del 2002 se decretó la emergencia intereses corporativos23 y que podrían verse des-
sanitaria nacional20. El gobierno propuso recon- favorecidos si cambia el modelo de atención cen-
vertir el Programa de Reforma de la Atención Pri- trada en la enfermedad, o si aumentaran las re-
maria de Salud (PROAPS), financiado con un cré- gulaciones. Han sido actores estratégicos – ade-
dito BID (OC-AR-1193/3 y 1134/3) en PROAPS- más de las industrias ligadas a salud – las corpo-
REMEDIAR. Ese proponía garantizar el acceso raciones profesionales, las cámaras de prestado-
gratuito de medicamentos de uso ambulatorio a res privados y el poder sindical por su ligazón
la población con cobertura únicamente estatal. con las obras sociales24 los cuales configuraron
Esta provisión de medicamentos esenciales am- un “pacto corporativo” que produjo “una histo-
bulatorios desde entonces se hace a través de bo- ria de bloqueos” de las políticas de salud24. La
tiquines a los Centros de Atención Primaria de Iglesia Católica ha sido otro actor de fuerte pre-
Salud (CAPS) de todo el país. Se estima que ellos sencia en el sector.
cubrirían la demanda, al inicio del plan, del 60% En las entrevistas y documentos analizados
de enfermedades de las consultas en la Atención se reconoce como un obstáculo de la APS a la
Primaria de Salud (APS) para llegar luego al 80%. cultura “hospitalocéntrica” del sistema, motor de
En el año 2008 se suplantó el financiamiento BID alto gasto en medicamentos y tecnología y del
por el del presupuesto nacional. déficit en prevención y atención oportuna.
El programa, “REMEDIAR” fue el eje articu-
lador de las políticas posteriores. En 2004 se anun- Instituciones y reglas de conducción
ció el Plan Federal de Salud que propuso un de la APS en Argentina
modelo sanitario basado en la construcción de
redes de atención y fundamentado en la estrate- La Argentina es un país federal y constitucio-
gia de atención primaria como organizadora del nalmente la salud es competencia provincial. In-
sistema. cluso los municipios tienen decisiones autónomas
en APS. La combinación entre el federalismo y la
Conducción del sistema y APS descentralización de los 90 obstaculizó la imple-
mentación uniforme de políticas de Estado que
Se encuentra homogeneidad en las concep- garantizaran derechos similares al conjunto de la
ciones de APS en los discursos de los entrevista- población19, resultando desigualdades en térmi-
dos y los documentos. Se la reconoce como es- nos geográficos y sociales. Existe un mosaico nor-
trategia de reordenamiento del sistema de salud, mativo y una gran diversidad de oferta de servi-
2811
por pago de particulares. Los de los prestadores la provisión gratuita de medicamentos a los gru-
privados (clínicas, sanatorios, laboratorios, etc.) pos de bajos ingresos debe haber influido en esto.
se soportan básicamente en los contratos de pres- Dado que la APS es fundamentalmente una
tación realizados con obras sociales y seguros de actividad estatal que se desarrolla con prestado-
salud. res propios, no hay mecanismos unívocos de
El gasto total en salud constituyó en 2004 el pago a prestadores. No es frecuente la contrata-
9,6 % del PBI, del cual el 46,9 % fue gasto público ción de privados en el primer nivel de atención y
y el 53,1% privado35. El gasto público en salud el Seguro Materno Infantil de 2005 que intentó
fue en el año 2004 de 4,4% del PBI y el gasto generarlos, no prosperó. Los CAPS son, general-
privado para el mismo año del 5,2% del PIB. En mente, de asistencia gratuita sin copago pero
el año 2007 los valores del gasto público se man- pueden existir bonos voluntarios.
tuvieron estables mientras que el gasto privado Corresponde analizar en qué recursos se dis-
disminuyó a 3,2% del PIB (Tabla 2). tribuye la financiación.
El gasto de la red pública de APS es casi dos
mil millones de pesos anuales (500 millones de Recursos de la APS
U$). Esta cifra es el 23,8 % del gasto público en
salud, pero sólo al 6% del gasto total en salud del Aunque desde el enfoque abarcativo de la APS
país36, lo que evidencia que la financiación de la todas las instituciones de salud debieran consi-
APS recae en el sector estatal y con fuerte partici- derarse parte de ella, al analizar los recursos con-
pación de los municipios. Según F. Tobar el gasto sideraremos sólo las unidades de atención de
en APS por jurisdicción en 2004 era el siguiente37: primer nivel (CAPS) y los programas relaciona-
Gobiernos municipales, 61,3%; Gobiernos pro- dos con ellos en el sector estatal – principal res-
vinciales, 25,4%; Gobierno nacional, 13,3%. Esta ponsable de las acciones de primer nivel – y de
prioridad del gasto municipal crea un factor de los programas de prevención y promoción.
inequidad entre municipios de escasa y alta ca- Hay 6433 CAPS en el país, 54% provinciales y
pacidad contributiva. 45% municipales, la mayoría recibe los medica-
Algunos de los programas sustantivos de de- mentos del REMEDIAR. En promedio tienen a su
sarrollo de la estrategia de APS del Ministerio cargo 3.200 personas cada uno. Su equipamiento
Nacional tienen financiación externa de organis- básico indispensable sería adecuado, pero esto es
mos de crédito internacionales, su monto en 2007 irregular y se detectan falencias38. La mayoría tien-
fue 1025 millones de U$36. den a concentrarse en los centros urbanos.
Con respecto al gasto de los particulares en La cobertura del sector estatal se considera
APS, no es posible desglosarlo del gasto de bolsi- de acceso irrestricto, sin embargo algunos de los
llo en salud, que se caracterizó por su regresivi- programas nacionales se dirigen a población sin
dad desde los 90, siendo mayor el porcentaje del otra cobertura, o cuya residencia es en la zona de
ingreso familiar insumido, cuanto menor fuera servicio, y algunos servicios de salud municipales
éste37. Tal inequidad se mantiene, pese a dismi- sólo aceptan a la población con residencia en el
nuir en todos los estratos el porcentaje del ingre- área. Los CAPS provistos por el REMEDIAR son
so familiar destinado a salud17, probablemente mayoría y concentran el 53% de las consultas del
sector público39.
La Argentina tiene una cantidad generosa de
médicos y personal de salud, salvo enfermería que
es insuficiente. Hay 32 médicos cada diez mil ha-
Tabla 2. Gasto total, público y privado en salud
bitantes y sólo 3,8 enfermeras/os40. La distribu-
como porcentaje del PIB – República Argentina,
años 2004-2007. ción de recursos humanos es marcadamente in-
equitativa a nivel regional, siendo deficitarios en
Gasto en salud como 2004 2007 las zonas más carenciadas del país. En cuanto a
porcentaje del PIB
APS, el 18% del total de médicos del país y 28% de
Gasto total en salud 9,6 9,1 médicos del subsistema público ejercen en Cen-
Gasto público en salud 4,4 5,9 tros de Atención Primaria (21.695 médicos)41, re-
Gasto privado en salud 5,2 3,2 sultando más equitativa su distribución regional.
Fuente: Año 2004: Informe sobre desarrollo humano - UNDP La cultura hospitalocéntrica, centrada en la
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