MUNGUIA MARTELL AMARANTA

CASO CLÍNICO 4

Masculino 88 años, viudo, fue barnizador, vive con sus hijas, quien niega alergias, con antecedente de bronquitis crónica
para lo que aplica salbutamol como terapia de rescate, osteoartrosis degenerativa manejada con AINES con respuesta
pobre, con intolerancia a lactosa. Es visitado a su domicilio pues refieren los hijos disminución en sus traslados en casa
desde hace 6 meses, posterior a cirugía de recalibraje de columna lumbar por canal lumbar estrecho, exacerbandosé
hace 2 semanas por hospitalización de 7 días, debido a una impactación fecal. Depende de su hija para moverse,
vestirse, bañarse y comer, además, desde hace 2 semanas muestra una lesión socavada en zona sacra, que no han
cerrado a pesar de colocar vitacilina y óxido de zinc. EF: SV normales, caquéctico, con regular estado de hidratación,
ubicado en sus 3 esferas, lenguaje normal, hipoacúsico, desdentado, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen en
batea, sin masas, extremidades sarcopénicas, úlcera sacra de aprox. 6 cm involucra hasta tejido celular subcutáneo,
limpia, además en talones presenta zonas de eritema que no palidecen a la presión, en pies presenta hallux valgus
bilateral, y múltiples dedos en martillo.

1. Define el síndrome de inmovilidad y menciona su importancia.

Se define síndrome de inmovilización como el descenso de la capacidad para desempeñar
las actividades de la vida diaria, por el deterioro de las funciones motoras. Se caracteriza por la reducción de la
tolerancia a la capacidad física, debilidad muscular progresiva y en casos graves, perdida de los automatismos y reflejos
posturales necesarios para la deambulación.

2. Menciona los lugares más frecuentes dónde se desarrollan ulceras por presión.
Es la presión mantenida sobre una zona de la piel ejercida por el peso del cuerpo sobre un plano duro provoca un
colapso de los capilares encargados de nutrir la piel. Si esta situación de falta de riego sanguíneo se mantiene,
determinará primero la aparición de úlceras y posteriormente la necrosis de los tejidos.
Las zonas de especial riesgo varían según la postura que se adopte:
Omóplatos.
Codos. Hombros.
Sacro. Costillas.
Talones. Caderas.
Orejas. Rodillas.

3. Explica brevemente la fisiopatología de las ulceras por presión.

Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre una prominencia ósea y la superficie externa
durante un período prolongado. La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mm Hg, y la presión tisular media
entre los 16-33 mm Hg. Presiones superiores ejercidas sobre un área concreta durante un tiempo prolongado
desencadenan un proceso isquémico que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular y su necrosis. En la
formación de la UPP parece tener más importancia la continuidad en la presión que la intensidad de la misma, ya que la
piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos períodos de tiempo, por lo que se puede afirmar que la
presión y el tiempo son inversamente proporcionales
Los principales factores que contribuyen al desarrollo de las UPP son:
Presión Es la fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a la gravedad, provoca
aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo con posterior hipoxia de los tejidos y necrosis si continúa. Representa
el factor de riesgo más importante.
Fricción Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimiento o arrastre. La
humedad aumenta la fricción aparte de macerar la piel. De pinzamiento vascular Combina los efectos de presión y
fricción; por ejemplo, la posición de Fowler que provoca presión y fricción en sacro.
4. Que escala usarías para evaluar riesgo para ulceras por presión en un pacientes con síndrome de inmovilidad.

5. Como pudo haber influido su última hospitalización para la exacerbación de la inmovilidad y la sarcopenia.

6. De acuerdo a los diagnósticos, ¿qué complicaciones puede desarrollar?

— Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas. — Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular
periférica, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares. — Déficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias,
hipoproteinemias. — Trastornos inmunológicos: cáncer, infección. — Alteraciones del estado de conciencia: fármacos,
confusión, coma. — Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas. — Déficit sensoriales: pérdida de la
sensibilidad térmica y dolor. — Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.

7. Que tratamiento propones para las úlcera (s) de este paciente.

a. Control con cultivos: las úlceras por presión por lo general son colonizadas por bacterias y el médico puede
recomendar en ocasiones, obtener una muestra por aspiración mediante aguja o biopsia del tejido.

b. Tratamiento sistémico con antibióticos según corresponda si el paciente presenta bacteriemia, sepsis, celulitis
avanzadas u osteomielitis.

c. Higiene adecuada de la piel del paciente.

Eliminación del tejido desvitalizado: Para ayudar a cicatrizar las úlceras se necesitará eliminar el tejido necrótico,
existiendo dos métodos, ya sea por métodos químicos utilizando enzimas, o por medios quirúrgicos empleando el bisturí.

Favorecer la cicatrización: Para ello se utilizan gasas empapadas en suero o las ya mencionada espumas hidrocoloides.

Curas periódicas: Inicialmente y en condiciones ideales, una por día en úlceras grado II. Dos curaciones por día en
úlceras grado III y IV en heridas con gran cantidad de exudado. El uso de apósito hidrocoloides esta dado para heridas
no infectadas.

Tratamiento de úlceras grado I: Sólo requiere del manejo de las medidas preventivas

Tratamiento de úlceras grado II: Al manejo preventivo se debe agregar el aseo constante de la zona lesionada,
habitualmente con suero salino salino, así como la aspiración de la ampolla. Se utilizan algunas sustancias que
colaboran con la limpieza y con la velocidad de cicatrización de la herida, conocidos como apósitos hidrocoloides, que
requieren un manejo especializado por parte del médico y personal de enfermería.

Tratamiento de úlceras grado III y IV:

Limpieza: Las úlceras por presión cicatrizan mejor cuando están limpias, pudiéndose realizar lavado con suero fisiológico
hasta que la herida esté limpia.

8. Explica brevemente en que consiste el colapso del cuidador y en caso de sospecharlo que escala utilizarías para
diagnosticarlo.
La escala de Braden y la escala de Norton son los instrumentos más utilizados para identificar a los pacientes de edad
avanzada con riesgo de desarrollar UPP. La escala de Braden tiene una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del
64-77%; la escala de Norton tiene una sensibilidad del 73-92% y una especificidad del 61-94%. Otras escalas son:
Waterlow, Arnell y las derivadas de Norton (la escala de Gosnell, de Ek, de Nova-4, de Emina y la de Norton modificada
del Insalud) (11, 13, 14). Las pruebas imprescindibles de laboratorio incluyen: hemograma, coagulación, VSG y
bioquímica completa.

9. Menciona al menos 10 sugerencias para el cuidado de este enfermo.

1. CUIDAR LA PIEL:
Examinar la piel todos los días.
Mantener la piel siempre limpia y seca.
Lavar la piel con agua, aclararla y secarla sin friccionar.
Aplicar cremas hidratantes.
No dar masajes intensos.
Poner apósitos protectores en las zonas de más riesgo.
2. MOVILIZACIÓN:
Cambios posturales cada dos o tres horas a los pacientes encamados y si esta en una silla, debe cambiar de posición
por lo menos cada hora. (Si usted mismo puede cambiar su posición, hágalo cada 15 minutos).
No usar cojines en forma de rodete o anillo porque pueden favorecer las dificultades de aporte circulatorio.
Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, por ejemplo en las rodillas
Evitar el arrastre.
3. NUTRICIÓN:
Corregir los déficits nutricionales.
Aumentar la ingesta de proteínas, vitaminas y minerales.
Asegurar un estado de hidratación adecuado.

Depende del grado de profundidad de la úlcera, del estado general de salud del paciente y del tipo de cuidados que le
dediquemos. Generalizando podemos decir que:
Úlcera grado I, puede tardar en curarse dos días aproximadamente.
Úlcera grado II, una a dos semanas.
Úlcera grado III, uno a tres meses.
Úlcera grado IV, meses o años, y en algunos casos no se consigue su curación total.

10. Para evitar otra hospitalización por impactación fecal, ¿qué tratamiento recomendarás?
Laxantes: el macrogol es una sustancia conocida como laxante osmótico. Pasa a través del intestino sin ser absorbida
por el cuerpo. Alivia el estreñimiento porque consigue que el agua se mezcle con la masa retenida en el intestino, en vez
de ser absorbida. Lo que aumenta el volumen de agua en el intestino, consiguiendo que las heces sean más blandas y,
por lo tanto, pasen más fácilmente.

Los laxantes de este tipo pueden incluir sustancias, conocidas como electrolitos, que ayudan a asegurar que el laxante
funcione sin causar que el cuerpo gane o pierda cantidades significativas de sodio, potasio o agua.

-Supositorios: este tipo de medicamento se introduce en el ano. El supositorio se disuelve, poco a poco, debido a la
temperatura del cuerpo e irrita el revestimiento del recto, provocando el movimiento intestinal. La irritación es lo que hace
que el intestino se contraiga.

-Enema: este medicamento, en forma de fluido, se introduce a través del ano a lo largo del intestino grueso. Sin
embargo, algunas personas mayores no son capaces de retener los supositorios o los enemas.
-Eliminación manual de las heces: cuando el recto está muy lleno, a veces, se necesita que la enfermera extraiga la
masa de forma manual. Para ello, es necesario ponerse unos guantes y lubricar el dedo antes de introducirle en el ano.
A veces hay que introducir dos para romper suavemente la masa en trozos pequeños. Después se mueve el dedo de
manera circular, se dobla ligeramente y se retira, extrayendo las heces con él. Este proceso se deber realizar con mucho
cuidado para evitar lesionar el recto.

Puede que, de forma temporal, la diarrea y la incontinencia empeoren, pero es importante mantener el tratamiento para
desatascar la obstrucción. Una vez que las heces se hayan expulsado, a veces es necesario mantener los laxantes
durante un tiempo (en ocasiones, durante un largo periodo de tiempo, en otras, de forma intermitente) para evitar que el
problema vuelva a ocurrir. Si la impactación fecal no se trata puede conducir a un serio problema de intestinos, llegando
a provocar la perforación del colon.

Afortunadamente, esto no fue lo que pasó a la abuela de Amelia. A pesar de que sufrió una severa impactación fecal, el
tratamiento surtió efecto y, en pocas semanas, sus síntomas desaparecieron lentamente. Ahora, permanece tranquila,
sin mostrar asomo de agresividad.