Universidad Santo Tomas – Enfermería Infantil y Adolescente

Endocarditis Infecciosa

Integrantes

- Alejandra Delgado

- Shirley Lawson

- Sofía Martin

Fecha: 23/05/14
Caso clínico
Menor de 3 años ingresa al servicio de urgencia acompañado de su madre, por presentar
fiebre de 39°C, calosfríos, disnea, malestar general, dolor precordial EVA 6/10,madre refiere
que ha presentado sudoraciones nocturnas, hematuria y pérdida de peso.

Antecedentes mórbidos: Leucemia mielocíta crónica, cursando con leucopenia

Antecedentes quirúrgicos: Catéter percutáneo usado por última vez hace un mes

Exámenes realizados:

 Hemocultivo (presencia de Staphylococcusaureus)

 Hemograma (PCR elevada, anemia, leucopenia, con desviación a la izquierda, VHS
elevada),
 Enzimas cardiacas elevadas
 Radiografía de tórax (infiltrados bilaterales), Hemograma (Anemia)
 Ecocardiografía
 Orina Completa (Hematuria, microhematuria, Elevación del nitrógeno ureico)

Examen físico General: Preescolar febril, letárgico, inapetente, en posición antiálgica, se

encuentra enflaquecido, presenta palidez en piel, mucosas levemente rosadas, a la palpación
del abdomen presenta hepatomegalia, pulsos débiles en ambas extremidades (superior e
inferior)

Signos vitales: FC 160 x', Saturación O2 90%, Frecuencia Respiratoria 16 X’, PA 89/49, EVA 6/10

Peso: 14 kilos

Talla: 90 cm

IMC: 17,28

Diagnostico médico: Endocarditis bacteriana.

Es ingresado al servicio de intermedios pediátrico por una Endocarditis bacteriana por

agente patógeno Staphylococcus aureus.

Indicaciones médicas

- Extracción quirúrgica del catéter percutáneo

- Reposo relativo

- Régimen liviano

- Sonda Foley

-Oxigenoterapia FiO2 3L/min}

-Aislamiento por contacto

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-Acetaminofen 160mg/c 6hrs. v.o

-Cefazolina 170mg c/6 hrs i.v.

-Gentamicina 35mg c/8 hrs i.v.

- Suero glucosado al 5% 42 ml/hr.

Examen físico Segmentario

Ubicación Anatómica Observación
Cabeza Estructura: normo cráneo
Lesiones: no presenta
Cabello Textura: alopecia en algunas areas,
quebradizo y opaco
Higiene: eficiente
Ojos RFM: presente
Pupilas:isocoricas
Piel y fanéreos: indemnes
Escleras: limpias
Conjuntivas: pálidas
Agudeza visual: normal
Higiene: buena
Nariz Mucosa nasal: Seca
Higiene: buena
Boca Labios: semihidratados
Mucosa: pálidas
Piezas dentales: completa
Encías: indemnes y levemente rosadas
Lengua: limpia
Oídos Agudeza auditiva: completa
Higiene: buena
Cuello Movilidad: presente
Ganglios: normales a la palpación
Yugulares: ingurgitadas
Tórax Simetría: simétrico
Patrón ventilatorio: disnea
Ruidos pulmonares: ausentes
Piel: indemne (presencia de bolsillo
percutáneo con eritema y edema (++))
Otros: dolor precordial
Columna Simetría: simétrico
Abdomen A la palpación: normal
RHA:presentes ++
Genitales Higiene:Buena
Lesiones:No presenta
Secreciones:No presenta
Extremidades superiores Movilidad: conservada
Piel: indemne
Llene capilar: mayor de 2seg

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 Pulsos: débiles
Higiene: buena
Otros: presencia de VVP en brazo izquierdo
Extremidades inferiores Movilidad: Conservada
Piel: indemne
Llene capilar: mayor de 2seg
Pulsos: débil
Higiene: buena

Necesidades de Virginia Henderson

1. Necesidad de respirar normalmente y de circulación: Alterada debido a una

disminución del gasto cardiaco relacionado con inflamación del endocardio.
2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada: Alterada pero encontrarse
inapetente y pérdida de peso referido por la madre por patología
3. Necesidad de eliminar los desechos corporales: Alterado ya que el niño presenta
hematuria.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Alterado ya que el niño
presenta intolerancia a la actividad.
5. Necesidad de dormir y descansar: Alterado ya que el niño presenta dificultad para
respirar y dolor precordial.
6. Necesidad de elegir la ropa adecuada: No alterada
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Alterada por presentar un
aumento de temperatura debido al proceso infeccioso.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal: No alterada
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: Alterada por el dolor torácico que
manifiesta el paciente y posición antiálgica
10. Necesidad de comunicarse con los otros: No alterada
11. Necesidad de actuar con arreglo a la propia fé: No alterada
12. Necesidad de trabajar para sentirse realizado: Alterado ya que el paciente se
encuentra hospitalizado por lo que no puede realizar actividades acorde a su edad
(jugar, compartir con su familia)
13. Necesidad de participar en diversas formas de entretenimiento: Alterada debido a
la hospitalización
14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: No altera

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 Diagnósticos Reales
Diagnostico: Disminución del gasto cardiaco r/c inflamación de la línea del corazón,
cambio en la estructura de las válvulas y aumento de la carga del miocardio m/p
disnea, FC 160x’ y diaforesis

Objetivo: que el paciente logre normalizar su gasto cardiaco manifestando FC 70-110 y

patrón respiratorio normal durante el tratamiento

Intervenciones Fundamento Evaluación

Dependientes: -Cefazolina: Cefalosporina de Paciente
-Reposo relativo primera generación normaliza su
-Administración de oxigenoterapia semisintética de amplio gasto
3L/min espectro bactericida. cardiaco y
Interfiere en la fase final de
-Cefazolina 170mg c/6 hrs i.v. patrón
síntesis de pared celular
-Gentamicina 35mg c/8 respiratorio
bacteriana.
- Programar Pabellón para retiro del -Gentamicina: en el plazo
catéter percutáneo. Aminoglucósido, interfiere en establecido.
- Suero glucosado al 5% 1000 cc/24 hrs. la síntesis normal de
- Aislamiento por contacto proteínas, originando
Interdependientes: proteínas no funcionales en
-Asistencia de farmacia microorganismos susceptibles.
-Asistencia de nutricionista Para ejercer su acción deben
Independientes: ingresar en la célula
-Instalación Vía venosa periférica bacteriana
-S.Glucosado al 5%: Para
-Mantener sistema de fleboclisis
reposición de calorías y
cerrado y con cambio c/72hrs
necesidad de hidratación,
-Mantener al paciente con además de mantener la vvp.
monitorización continua con énfasis en -La oxigenoterapia aumenta
FC, FR, PA y Sat. O2 el aporte de oxigeno a los
-Administración de oxinoterapia por tejidos utilizando al máximo
naricera 3L/min la capacidad de transporte
-Posición semifowler de la sangre arterial. Para
-Administración de antibioterapia ello, la cantidad de oxigeno
-Fomentar reposo psicológico y físico en el gas inspirado, debe
-Auscultar ruidos cardiacos ser tal que su presión
-Realizar curaciones con técnica parcial en el alveolo alcance
aséptica en el catéter percutáneo niveles suficientes para
-Instalación de S. Foley con técnica saturar completamente la
aséptica hemoglobina
-Balance hídrico estricto (medición de -Electrocardiograma para
diuresis horaria) descartar anomalías
-Realizar ecocardiograma anatómicas cardiacas

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Diagnostico: Hipertermia r/c proceso infeccioso del endocardio (válvulas cardiacas)
m/p temperatura 39°C, calor al tacto, taquicardia 160 x minuto, rubor, diaforesis y
mucosas secas

Objetivo: Que el paciente disminuya la temperatura corporal a 36°C en un periodo de

4 horas

Intervenciones Fundamento Evaluación

Dependientes: -Cefazolina: Cefalosporina de El paciente
-Cefazolina 170mg c/6 hrs i.v. primera generación semisintética logra
-Gentamicina 35mg c/8 hrs i.v. de amplio espectro bactericida. disminuir su
-Pabellón Retiro del catéter Interfiere en la fase final de síntesis temperatura
de pared celular bacteriana.
percutáneo. a 36°C en el
-Gentamicina: Aminoglucósido,
-Suero glucosado al 5% 1000 cc/24 plazo
interfiere en la síntesis normal de
hrs proteínas, originando proteínas no estipulado
-Acetaminofen 160mg/c 6hrs. v.o funcionales en microorganismos manifestand
-Reposo relativo susceptibles. o ausencia
-Régimen liviano. Para ejercer su acción deben de signos
-Sonda Foley ingresar en la célula bacteriana representati
- Aislamiento por contacto -S.Glucosado al 5%: Para reposición vos.
Interdependientes: de calorías y necesidad de
-Asistencia de farmacia hidratación, además de mantener
-Asistencia de nutricionista la vvp.
Independientes: -Acetaminofen: Se usa tanto
-Instalación Vía venosa periférica como analgésico como
-Instalar Sonda Foley antipirético. Actúa inhibiendo la
-Balance hídrico estricto (medir síntesis de prostaglandinas,
diuresis horaria) mediadores celulares
-Administrar antibioticoterapia responsables de la aparición del
-Desvestir y deshacerse de ropa o dolor. Además, tiene efectos
prendas demasiado abrigadas antipiréticos.
-Bajar temperatura con medios -Las compresas con agua fría en
físicos y químicos (compresas de cabeza, pies y abdomen pueden
agua fría en pies, frente y abdomen) disminuir notablemente la T°
-Explicar a madre y familia la corporal pues, son aéreas muy
importancia de aplicar compresas y vascularizadas y el frio se
desabrigar al niño conduce desde la piel hasta los
-Medición de Signos Vitales con vasos sanguíneos.
énfasis en temperatura c/1 horas. -suero glucosado al 5% solución
-Diuresis horaria isotónica de glucosa, cuya dos
- Valorar estado de conciencia indicaciones principales son la
-Solicitar a madre que alimente e rehidratación y como agente
hidrate al niño. aportador de energía.
-Valorar ingreso y egreso de -Se puede producir
líquidos. deshidratación debido a la
-Realizar toma de muestras y valorar perdida de líquidos por
resultados. diaforesis y ventilación

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- Realizar curaciones de herida aumentada. El sudor al
postoperatoria. evaporarse arrastra el calor y
enfría el organismo

Diagnostico: Dolor agudo r/c lesión biológica en endocardio e inflamación m/p EVA 6/10 en
zona precordial, posición antiálgicay dificultad para conciliar el sueño.

Objetivo:Que el paciente logre disminuir su EVA a 0/10 en un periodo de 3 horas.

Intervenciones Fundamento Evaluación

Dependientes: -Acetaminofen: Se usa tanto El paciente
-Acetaminofen 160mg/c 6hrs. v.o como analgésico como logra una leve
-Tramadol 14mg/c 6hrs (SOS) v.o. antipirético. Actúa inhibiendo disminución de
-Reposo relativo la síntesis de prostaglandinas, su dolor a un
-Régimen liviano. mediadores celulares EVA 2/10 en 3
Interdependientes: responsables de la aparición horas y logra
-Asistencia de farmacia del dolor. Además, tiene conjunto a esto
-Asistencia de nutricionista efectos antipiréticos. mantener una
Independientes: -Tramadol: es un opioide débil, postura
-Instalación Vía venosa periférica indicado en el tto de dolor cómoda y
-Mantener sistema de fleboclisis leve-moderado que no se conciliar el
cerrado con cambio c/72hrs controla con analgésicos sueño.
-Administración de analgesia menores y en los que se desea
según indicación medica posponer el uso de opiáceos.
-Valorar respuesta a la analgesia Actúa en receptores u y por
(efectos adversos) Eva otra parte inhibiendo la
-Aplicación de técnicas no receptación de norepinefrina y
invasivas para disminuir la la serotonina a nivel
intensidad del dolor (distracción y presináptico.
actividades lúdicas) -Valorar la respuesta a los
-Facilitar la presencia de los padres analgésicos ayuda a detectar la
en el hospital efectividad contra el dolor e
-Mantener reposo relativo informar al médico en caso de
- Favorecer ambiente del niño para que sea necesario, modificar la
conciliar el sueño. dosis o cambiar de analgésico.
-Acompañamiento de la madre -La distracción o actividad
antes de dormir (rutinas) lúdica hace que la atención del
-Evitar factores ambientales que niño se desvié del dolor.
desfavorezcan el sueño. -La presencia de los padres
ayuda afrontar el proceso
doloroso del paciente.

Diagnostico: Alteración de la eliminación r/c disminución de la perfusión renal m/p Hematuria

(macro y micro)

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O bjetivo: Que el paciente recupere un patrón de eliminación urinario sin anomalías (ausencia
de hematuria) durante su tratamiento.

Intervenciones Fundamento Evaluación

Dependientes: -Cefazolina: Cefalosporina de Paciente
-Cefazolina 170mg c/6 hrs i.v. primera generación semisintética normaliza las
dividido en 4 dosis iguales. (5 sem) de amplio espectro bactericida. características
-Gentamicina 35mg c/8 hrs i.v. Interfiere en la fase final de de su orina
síntesis de pared celular
dividido en 3 dosis iguales (10 días) (ausencia de
bacteriana.
-Pabellón Retiro del catéter hematuria a la
-Gentamicina: Aminoglucósido,
percutáneo. interfiere en la síntesis normal de observación y
-Suero glucosado al 5% 250ml proteínas, originando proteínas laboratorio)
c/6hrs. no funcionales en durante el
-Urocultivo microorganismos susceptibles. tratamiento.
Independientes: Para ejercer su acción deben
- Instalar sonda Vesical ingresar en la célula bacteriana
-Realizar Urocultivo con la correcta -S.Glucosado al 5%: Para
técnica aséptica. reposición de calorías y necesidad
- Balance hídrico (Diuresis horaria) de hidratación, además de
-Observar el color de la orina mantener la vvp.
-Comprobar la diuresis por si se -Se debe retirar el catéter
produce una reducción o percutáneo ya que es el causal
interrupción repentina del flujo de de la infección.
orina.
- Control de signos vitales (FR FC
PA)
-Vigilar los niveles de úrea y
creatinina, nitrógeno ureico.
- Palpar la vejiga.
-Investigar síntomas de malestar,
plenitud e incapacidad para orinar.
- Valorar si presenta dolor lumbar.
- Valorar presencia de edema.

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Diagnóstico: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c estado
hipermetabolico secundario a fiebre m/p inapetencia y disminución de su IMC 17,28 (peso
actual 14kg)

Objetivo: que el paciente logre recuperar su apetito y aumente progresivamente de peso

durante la hospitalización y posterior a esta

Intervenciones Fundamento Evaluación

Dependientes: -Dieta rica en nutrientes: Niño Paciente
-Reposo relativo presenta bajo peso debido a la recupera su
-Régimen liviano. inapetencia por lo que es apetito y logra
Interdependientes: necesario que consuma una dieta aumentar 1 kilo
-Asistencia de nutricionista que restaure sus valores en una semana.
nutricionales.
Independientes:
-La evaluación de la ingesta
-Facilitar la presencia de los padres
nutricional permite identificar
en el hospital con énfasis en las
el déficit y las desviaciones de
comidas.
las necesidades del paciente.
-Mantener posición semifowler
-Permite colaboración del
durante las comidas.
paciente y familia en el
-Pesar diariamente al paciente
cumplimiento terapéutico ya
-Evaluar apetito de niño realizando
que es un preescolar por lo
preguntas simples, manteniendo
que la madre/padre/cuidador
contacto con la familia y
son fundamentales en este rol,
observando si mejora su actitud
son los encargados de que el
respecto a la alimentación.
niño reciba su tratamiento y lo
-Evaluar estado nutricional
continúe.
mediante examen físico
-Pesar diariamente será
-Educar a madre sobre alimentos
necesario para ver el nivel de
que debe consumir
progreso con el aumento de
-Dar poca cantidad de comida pero
peso.
frecuente
-Vigilar al niño es necesario ya
-Alimentos ricos en vitaminas,
que veremos si tiene
minerales, fierros y nutrientes
tolerancia o no a la
-Crear un ambiente favorable a la
alimentación
hora de las comidas.
-Valorar ingresos y egresos,
-Vigilar a niño mientras consume
perdidas sensibles e
sus alimentos.
insensibles, será fundamental
- Valorar ingresos y egresos.
para la realización del balance
-Proporcionar descanso antes de
hídrico
las comidas para evitar fatigas y
cansancio.
- Coordinación con nutricionista

Diagnóstico: Intolerancia a la actividad r/c disminución de la reserva cardiaca m/p disnea,

incapacidad para realizar actividades (Jugar, cantar)

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Objetivos: Que el paciente logre mantener una actividad adecuada para su condición (reposo
relativo) sin mostrar signos de cansancio durante a la hospitalización.

Intervenciones Fundamento Evaluación

Dependientes:
-Reposo Relativo
-Oxigenoterapia 3L/min
Independientes:
-Administrar oxigenoterapia por
naricera FiO2 3L/min
- Evaluar síntomas de fatiga ante la
realización de actividades.
-Valorar otros factores
desencadenantes de cansancio
(dolor, fármaco)
-Evaluar FR
-Posición SemiFowler
-Mantener al paciente en una
posición cómoda.
-Utilizar almohadas.
-Favorecer el acompañamiento
familiar.
-Fomentar juegos que se puedan
realizar en reposo con su familia
(bloques, dibujos etc.)
-Realizar ejercicios para fortalecer
las piernas y mantenerlas en
movimiento (flexión, extensión)
-Solicitar asistencia de familia para
llevar medios de entretención
propios del niño
- Evitar estrés sicológico y físico
del niño
- Ayudar a las actividades de
autocuidado según esta indicado.
- Intercalar periodos de actividad
con periodo de reposo.
- La oxigenoterapia aumenta el Logra realizar
aporte de oxigeno a los tejidos actividades en
utilizando al máximo la cama
capacidad de transporte de la mostrando
sangre arterial. Para ello, la ausencia de
cantidad de oxigeno en el gas fatiga durante
inspirado, debe ser tal que su su
presión parcial en el alveolo hospitalización.
alcance niveles suficientes
para saturar completamente la
hemoglobina
- El cansancio es un efecto
secundario de algunos
medicamentos.
- El dolor y las terapias
estresantes consumen
energías y producen
cansancio.
- Debemos favorecer el
descanso y evitas situaciones
que provoquen llanto, ahogo
en el menor.
- Cubre las necesidades básicas
del paciente sin aumentar el
estrés del miocardio, demanda
de O2 excesiva.
- El acompañamiento de su
familia disminuye la ansiedad y
favorece al descanso.
- Fomentar el juego ayudara al
niño a estar en un ambiente
favorable para su recuperación

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Diagnostico: Mantenimiento inefectivo de la salud r/c conocimiento deficiente respecto al
tratamiento de la enfermedad, medidas preventivas contra incidencias posteriores de la
enfermedad m/p verbalización de la madre

Objetivo: Que la madre comprenda la importancia del tratamiento antibiótico asi como las
medidas profilácticas para la prevención de infecciones respondiendo a preguntas realizas por
enfermera 10/10

Intervenciones Fundamento Evaluación

Independientes: -Es necesario evaluar los La madre
- Evaluar conocimiento de la conocimientos de la madre muestra
madre para que reconozca los signos comprensión y
- Informar a la madre sobre el y síntomas de la enfermedad responde a las
estado de salud. -Se le informara sobre el preguntas
- Informar acerca de los tratamiento para que conozca realizadas por
tratamientos realizados y su los posibles efectos adversos y enfermera
finalidad. reacciones normales en la 8/10en cuanto
- Educar sobre tratamiento administración a el tratamiento
antibiótico (su eficacia, -Se educara sobre las medidas y la prevención
complejidad y reacciones de aislamiento para evitar de infecciones.
adversas) infecciones y disminuir
- Educar acerca de las medidas de posibles infecciones.
aislamiento necesarias para el -Es la forma eficaz de reducir la
paciente propagación o adquisición de
- Indicar lavado de manos infecciones
frecuente antes de tener contacto -Dependiendo del tipo de
físico con el niño infección, de la respuesta a los
- Demostrar uso de medidas de antibióticos, del estado de
seguridad de aislamiento salud general y el desarrollo de
- Indicar los signos y síntomas ante complicaciones, pueden
la presencia de infección convenir técnicas de
- Indicar la importancia de los aislamiento para prevenir la
cuidados en la mantención del propagación y así proteger al
bolsillo percutáneo paciente de otros procesos
- Que la madre logre identificar infecciosos.
signos anormales en la valoración
de la piel
- Educar acerca de cuidados de la
Sonda cuando cambie el pañal.
- Solicitar que no ingrese a la
unidad elementos que pueden
contaminar.

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Diagnóstico: Temor r/c crisis situacional: Hospitalización y aislamiento m/p Inquietud, llanto,
Facie triste.

Objetivo: Que el paciente disminuya el temor a las circunstancias manifestando tranquilidad,

optimismo (risa, sonrisa, juegos) y seguridad durante la hospitalización.

Intervenciones Fundamento Evaluación

Independientes: -Ofrece la oportunidad de Paciente
- Escuchar y hablar al niño en un examinar los temores del disminuye
lenguaje entendible para su edad. niño. progresivamente
- Involucrar a la madre al -Mantener el contacto físico su temor y
acompañamiento continuo de su garantiza que este no se sienta ansiedad
hijo. solo. respecto a la
-Utilizar métodos distractivos -Permitirá que el niño se hospitalización
(juegos, dibujos, música) distraiga para tener una mejor manifestando
- Fomentar que el niño exprese recuperación durante la tranquilidad,
sus miedos e inquietudes. hospitalización confianza con el
- Ayudar a la familia a expresar sus -Aporta un sistema de apoyo equipo de salud.
sentimientos. para el niño y la familia.
- Explicar de manera entendible -Se explicara cada uno de los
los procedimientos al niño y su procedimientos a realizar con
familia. un lenguaje adecuado a su
- Solicitar asistencia de la madre edad para disminuir su temor.
en procedimientos incómodos -Reduce los sentimientos de
para el niño (oxigenoterapia, aislamiento ya que es
punciones) fundamental para el niño la
- Sugerir televisión en unidad. presencia de su madre.
-Fomentar estas actividades
para que menor realice
actividades normales y
distractoras para mejorar su
estado de ánimo.

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 Riesgos Potenciales
Diagnóstico: Riesgo de infección generalizada r/c defensas secundarias insuficientes
(alteración de los leucocitos maduros, aumento del número de los linfocitos inmaduros;
inmunosupresión) y proceso infeccioso del endocardio

Objetivo: Que el paciente no presente infección diseminada (sepsis) durante la hospitalización.

Intervenciones Fundamento Evaluación

Dependientes: -Cefazolina: Cefalosporina de Paciente
-Cefazolina 170mg c/6 hrs i.v. primera generación semisintética mantiene foco
dividido en 4 dosis iguales. (5 sem) de amplio espectro bactericida. infeccioso
-Gentamicina 35mg c/8 hrs i.v. Interfiere en la fase final de controlado por
síntesis de pared celular
dividido en 3 dosis iguales (10 días) medio del
bacteriana.
-Retiro Catéter percutáneo tratamiento y
-Gentamicina: Aminoglucósido,
(Pabellón) interfiere en la síntesis normal de no presenta
-Aislamiento por contacto proteínas, originando proteínas sepsis durante
Independientes: no funcionales en la
-Aislamiento por contacto microorganismos susceptibles. hospitalización.
-Exigir protocolo correcto de Para ejercer su acción deben
lavado de manos a todo al ingresar en la célula bacteriana
personal de enfermería y a las -Protege al paciente frente a
visitas. posibles fuentes de
-Controlar la temperatura. microorganismos e
Comprobar correlación de fiebre infecciones.
con infección. -Evita la contaminación
-Evitar el enfriamiento, aumentar cruzada, reduce el riesgo de
el consumo de líquidos y infección.
proporcionar un baño con paños -Ayuda a reducir la fiebre
suaves templadas. contribuye al equilibrio
-Mantener sistema fleboclisis hídrico, malestar y
cerrado con cambio c/72hrs. complicaciones.
-Auscultar Ruidos Respiratorios
comprobando si se perciben
crepitaciones y estertores.
-Tocar al paciente con cuidado,
mantener la cama sin arrugas.
-Inspeccionar membranas mucosas
orales, proporcionar una buena
higiene oral.
-Manejo de Sonda Foley con
técnica aséptica.
-Valorar en busca de signos y
síntomas que indiquen infección.
-Realizar todo procedimiento
invasivo con sumo cuidado en la
técnica y prevención de
contaminación.

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-Curación de herida postoperatoria
-Valorar Hemogramas

Diagnóstico: Riesgo de lesión tisular r/c perfil sanguíneo anormal (anemia, trombocitopenia,
leucopenia)

Objetivo: Evitar que el paciente presente lesiones cutáneas o hemorragias durante su periodo
de hospitalización

Intervenciones Fundamento Evaluación

Independientes: -Mantener un entorno libre de Paciente no
-Mantener barandales de la cama obstrucciones previene presenta
arriba y proporcionar entorno libre lesiones por golpes caídas y lesiones
de obstrucciones traumatismos cutáneas
-Evitar uso de prendas ajustadas -Evitar la presión de cualquier durante el
-Realizar baño en cama con paños zona del cuerpo previene periodo de
suaves alteración de la integridad hospitalización.
mantener al paciente en postura cutánea.
cómoda -Una buena higiene de
-Proporcionarle apoyo con tegumentos mantiene la
almohadas en talones, codos o integridad de piel y mucosas
cualquier prominencia ósea -La mucosa oral lengua y labios
-Cambio de posición cada 2 horas deben ser rosados, húmedos y
-Valoración de la cavidad oral sin presencia de lesiones
todos los días, buscando irritación -Una correcta valoración de la
de mucosas o flictenas, heridas y integridad cutánea ayuda a
hemorragia en encías o mucosas detectar lesiones y
-Valoración física de la piel para hemorragias internas
detectar enrojecimientos , -Las equimosis se presentan
lesiones, tumefacción, petequias, cuando hay sangrado interno o
equimosis y hematomas intradérmico
-Valoración de signos vitales c/4 Las petequias indican rupturas
hrs capilares
-Administración de antibióticos de
forma profiláctica
-Mantener aislamiento de
contacto

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Diagnóstico: Riesgo de daño renal agudo r/c deterioro de la perfusión renal

Objetivo: Paciente no presente daño renal evidenciando diuresis normal, ausencia de

hematuria y ausencia de dolor lumbar durante la hospitalización.

Intervenciones Fundamento Evaluación

Dependientes: -Una diuresis baja inferior a Paciente no
-Sondaje Vesical 400- 460 ml/24 puede ser un presenta falla
-Diuréticos SOS indicador inicial de renal durante la
Independientes: insuficiencia aguda hospitalización
-Anotar Balance Hídrico especialmente en pacientes debido a
(antibiótico intravenoso, suero etc) con alto riesgo. efectividad de
-Cuantificar pérdidas digestivas y -Es necesario conocer un tratamiento.
estimar las inapreciables. balance hídrico preciso para
-Controlar la densidad de la orina determinar la función renal y
-Pesar al paciente diariamente las necesidades de reposición
-Valorar la piel, cara y partes hídrica y reducir el riesgo de
declives por si presentan edema sobrecarga hídrica.
-Monitorización continua énfasis Determina la capacidad renal
en FC y PA para concentrar la orina.
-Evaluar anormalidades -El peso corporal diario es el
macroscópicas en la orina. mejor indicador del estado
-Valorar por dolor lumbar. corporal hídrico un aumento
-Verificar la turgencia cutánea y de peso de más de 0,5kg/dia
presencia de edema. indica retención de liquido
-Controlar los análisis clínicos de (edema)
las pruebas diagnósticas: BUN, -El edema se produce
creatininina, Sodio, Potasio, principalmente en las partes
hemoglobina y hematocrito. declives por ejemplo, manos,
-Valorar nefrotoxicidad de pies, zona lumbosacra.
antibióticos utilizados -Se puede manifestar
(Gentamicina). taquicardia e HTA, debido a:
-Identificar fuentes potenciales de incapacidad renal para
líquidos. excretar orina, reanimación
- Limitar consumo de líquidos con exceso de líquidos,
durante el intento de tratar la
hipovolemia o hipotensión.

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