Вы находитесь на странице: 1из 172

Cruz Roja Ecuatoriana

Atención Prehospitalaria

CAPITULO 1

SISTEMAS DE EMERGENCIA

Dr. Paúl Carrasco S.

Los sistemas de emergencias médicas mundial se desarrollaron salas de accidentados


prehospitalarios (SEM) constituyen una extensión usualmente en áreas específicas de los hospitales
hacia la comunidad, de la atención médica para atender fracturas (salas de emergencia). En
hospitalaria (1). Los SEM se originaron durante el 1960 estas salas fueron expandidas y se las llamó
tiempo de Dominique Jean Larrey (2) quien fue departamentos de emergencia o centros. En 1962
cirujano de Napoleón a principio de 1.700. Larrey J. D. Farrington y Sam W. Banks instituyeron la
observó que muchas muertes pudieron ser primera escuela de trauma en la academia de
evitadas con tratamiento rápido, constituyendo un fuego de Chicago. En 1966 la Academia Nacional
sistema de manejo inicial de los heridos en el sitio de Ciencias de los EE.UU. publicó un documento
y una rápida evacuación para un tratamiento más titulado “Accidental death and disability and the
adecuado, los cuidados fueron administrados en el Neglectec desease of moderm society”. (Muerte
sitio y en la ruta al hospital por personal entrenado. accidental e incapacidad: la enfermedad
Sus ambulancias fueron el origen de los SEM. Los negligente de la sociedad moderna).
principios básicos incluyeron rápido acceso y
transportación, experimentados cuidados del Y dieron las siguientes recomendaciones(3):
paciente en el sitio y en ruta al hospital los cuales
son valederos todavía hasta nuestro tiempo (3). 1. La extensión de primeros auxilios básicos
y avanzados debe ir para el mayor número de
la población.

2. Previsión de materiales técnicos para


personal de emergencia y ambulancia.

3. Servicios de ambulancias como parte del


cuidado médico, legislación sobre la seguridad
del tráfico y estándares para designación de
ambulancias, construcción y equipamientos.

4. Desarrollo de comunicaciones entre las


ambulancias y los médicos en el hospital.
Debería haber un número estándar para todas
las llamadas a los SEM. en el ámbito nacional.

Figura 1-1: Equipo de ambulancias con carretas y caballos que 5. Mejorar los departamentos de emergencia
transportaba a los heridos al hospital. y categorizar hospitales para proveer cuidados
a pacientes traumatizados.
En 1859 el banquero suizo Henry Dunant al estar
de paso por el norte de Italia, observó la guerra de 6. Expansión de las unidades de cuidados
Solferino, al verse conmovido con las víctimas de intensivos para continuación del tratamiento.
este incidente empleo la estrategia de atender y
transportar heridos en carretas. 7. Registros de trauma, autopsias y controles
de calidad como parte del sistema de trauma.
En los EE.UU. los SEM se desarrollaron durante la
guerra civil de Norte América. En 1862 Jonathan En estos estándares publicados en 1966 se basan
Letterman director médico de la armada del hasta hoy los SEM. (3).
Potomac organizó un equipo de ambulancias con
carretas y caballos que transportaba a los heridos EL CENTRO DE TRAUMA
al hospital, este sistema se basó en los sistemas
de Larrey (3). Después de la guerra civil americana la profesión
médica tuvo la necesidad de desarrollar unidades
En la década de 1940 los hospitales médicas para los pacientes traumatizados. Estos
implementaron salas de recepción para administrar se ampliaron en los conflictos de Corea y Vietnam
la admisión de pacientes. En la segunda guerra

Capitulo 1 1
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

por la necesidad de lograr una rápida evacuación 2. Personal: Cirujanos, neurocirujanos,


de pacientes. emergenciólogos, especialistas de otras áreas
(cardiólogos, gastroenterólogos, hematólogos,
En 1966 el Comité de Shock y Trauma de la intensivistas, nefrólogos, neurólogos,
Academia Nacional de Ciencia de los EE.UU. patólogos, infectólogos, psiquiatras, pediatras,
publico un artículo citado previamente, que llama radiólogos y neurorradiólogos). Personal de
la atención por lo enorme del problema lo que apoyo: técnicos en emergencias médicas,
constituye el inicio de la era moderna del centro de laboratoristas, técnicos radiólogos, terapistas
trauma y los sistemas de atención al trauma. “La respiratorios, fisioterapistas, terapistas
injuria en América, (se refiere a EE.UU.) una ocupacionales, técnicos en ECG, sacerdote,
continuación del problema de salud pública” trabajadora social y personal de
fue publicada en 1985 por la Academia Nacional mantenimiento.
de Ciencia, este documento reportó el mínimo
progreso en la reducción de la muerte innecesaria 3. Transporte: Ambulancias, Helicópteros, etc.
por trauma. La más grande contribución fue la de
David Boyd quien fue el responsable de la
implementación de los sistemas de emergencia
4. Comunicaciones: La comunicación en el
médicas (SEM.) en 1973, a partir de estos actos, centro de trauma es esencial. El control
los conceptos del centro de trauma, médico es dirigido por el profesional del
regionalización y asignación de destino fueron departamento de Emergencia. Los beepers y
establecidos(3). parlantes del hospital son esenciales para una
respuesta rápida del personal cuando se la
Niveles de Centros de Trauma requiera. Las comunicaciones Inter.-
hospitalarias ocurren por varias vías:
Actualmente se acepta la categorización de Centro
de Trauma propuesta por el Comité de Trauma del • Línea telefónica - médico a médico
Colegio Americano de Cirujanos (EE.UU.), la cual • Radio de dos vías: para
se define por los diferentes recursos materiales y comunicaciones entre médico a
humanos disponibles para el tratamiento de médico, despachador a médico,
traumatizados: despachador a paramédico, aire tierra
y tierra aire.
Nivel 1: Proveen cuidado inmediato las 24 horas • Sala de trauma a despachador y
del día, admisión anual de más de 700 pacientes viceversa.
traumatizados. Capacidad de más de 500 camas,
localización metropolitana y está dotado de alta 5. Educación y Capacitación de: médicos,
tecnología. Presencia física de médicos y enfermeras, paramédicos, personal de
enfermeras especializados que residen en el comunicaciones.
hospital. Posee programas de formación e
investigación en trauma, provee el liderazgo en el 6. Evaluación: Control de calidad (3).
desarrollo del sistema de trauma regional.
REGIONALIZACIÓN
Nivel 2: Proveen atención las 24 horas por
médicos del hospital y médicos de llamada. La creación del sistema de regionalización de
Admisión anual de más de 350 pacientes atención del trauma ha conseguido descender la
traumatizados, posee alta tecnología, carecen de mortalidad, sin modificación de otros factores, en
programas de investigación localizados fuera del aquellos lugares donde se ha implementado. Esto
área metropolitana. se consigue al separar al territorio en regiones que
son cubiertas en forma inmediata cuando en
Nivel 3: Con 100 a 200 camas, carece de cualquiera de ellas ocurre un accidente con
especialistas, proveen evaluación rápida, ambulancias, helicópteros y personal entrenado (4).
resucitación y estabilización de pacientes, seguido
de tratamiento quirúrgico menor o de transferencia Alemania es uno de los países donde mejor
interhospitalaria(3) localizado fuera del área funciona un sistema protocolizado de atención
metropolitana. regional de traumatizados, a partir de la instalación
y distribución estratégica de centros
Componentes del Centro de Trauma Nivel 1. especializados próximos a las principales
autopistas. A ello se suma la eficiencia de un
1. Insumos: Material de fluidoterapia, oxígeno rápido transporte prehospitalario, mediante
terapia etc. servicios terrestres o aéreos según las
circunstancias, de modo que ningún traumatizado

Capitulo 1 2
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

tarde más de treinta minutos en llegar al centro de ayuda. El personal de ambulancias debe tener la
referencia (5). posibilidad de comunicarse con el hospital de
destino en forma directa o indirecta. Es todavía
LA CAPACITACIÓN más importante que dicho personal pueda hablar
con un médico autorizado, que le dé instrucciones
En los Estados Unidos y los países europeos, la según los protocolos de la institución de destino. El
sobrevida de los traumatizados en los accidentes objetivo general del sistema de comunicaciones es
de tránsito ha sido elevada entrenando equipos que sirva como un medio de identificación
humanos paramédicos, que con frecuencia oportuna a las situaciones de emergencia,
dependen de los servicios de bomberos y que despacho rápido del personal y vehículos
están capacitados y legalmente auto-rizados para apropiados, notificación al hospital y una forma de
realizar maniobras avanzadas de reanimación brindar atención médica calificada (1,9).
(intubación endotraqueal, cricotirotomía, etc.). En
Estados Unidos, el personal paramédico para la EL SISTEMA DE EMERGENCIAS EN EL
atención de accidentes se ha subdividido en tres ECUADOR
categorías sobre la base de su capacidad y grado
de entrenamiento, lo cual les autoriza a realizar Las primeras ambulancias en el Ecuador fueron
diferentes actividades y procedimientos (3,5). Las las de Cruz Roja Ecuatoriana, que en el caso de
categorías existentes en los Estados Unidos para Quito datan de 1923. Posteriormente en los
personal paramédico de atención prehospitalaria últimos años se han situado otras instituciones,
son (3): constituyendo una red integral de asistencia.

TEM ambulancia (TEM – A) LA COMISIÓN INTERINSTITUCIONAL DE LA


Requiere 110 horas de curso desarrollados en: el RED DE EMERGENCIAS MÉDICAS (CIREM)
Departamento de Transporte, soporte vital básico,
rescate, uso de pantalón neumático antishock, La CIREM se creo en el Ecuador el 7 de
manejo básico de vía aérea (3,5,6). septiembre de 1995, a través de acuerdo
ministerial N. 2309, fundamentado en la “Ley de
TEM intermedio (TEM – I) Derecho y Amparo al Paciente” con el fin de
Requiere 150 a 200 horas de entrenamiento en organizar y supervisar el proyecto denominado
manejo de shock incluyendo terapia intravenosa, ”Programa Piloto de Red Nacional de
resucitación en pacientes críticos de trauma, uso Emergencias” y se encarga de definir las políticas
del obturador esofágico (reemplazado actualmente y participación de otras instituciones en el ámbito
casi en su totalidad por intubación endotraqueal), nacional de la red de emergencias médicas. Se
mecanismos o sistemas de oxigenación, transporte domicilia principalmente en la ciudad de Quito y
difícil y rescate prolongado (3,5,7). sedes locales en Quito, Guayaquil, Cuenca,
Azogues y ciudades que se incorporen a la red (10).
TEM paramédico (TEM – P)
Con entrenamiento igual al TEM I incluyendo Naturaleza y Objetivos
intubación endotraqueal, uso de fármacos como Atender y afrontar aspectos que comprendan
adrenalina, bicarbonato, insulina, glucosa, emergencias médicas y urgencias, atención y
naloxone, diazepan, furosemida, entre otros; servicio a las personas por causa de accidentes,
soporte vital cardiaco avanzado y problemas violencia, desastres, enfermedades y otros
médicos mayores (3,5,8). motivos.

LAS COMUNICACIONES No tiene carácter político, ni religioso. Presta


obligatoriamente sus servicios sin distinción de
El uso de números telefónicos de urgencia en el raza, religión, condición social u otras causas.
ámbito nacional, en diversos países ha facilitado el
acceso de la ciudadanía a la atención médica de Las instituciones que la conforman son: Ministerio
urgencia. Los médicos deben fomentar este de Salud Pública, Ministerio de Defensa Nacional,
sistema y cerciorarse que quienes respondan Defensa Civil, Policía Nacional, Cuerpo de
tengan los conocimientos y el adiestramiento para Bomberos, Cruz Roja Ecuatoriana, además en
despachar el personal del rescate apropiado y dar Quito: Municipio Metropolitano y Consejo
información de primeros auxilios a quien llama, Provincial de Pichincha; en Guayaquil: Junta de
cuando está indicado. Debe sugerirse al público Beneficencia, Sociedad Protectora de la Infancia y
para que use estos números en caso de el Municipio de Santa Elena; en Cuenca:
emergencia en vez de llamar a un hospital o al Municipio de Cuenca y Cuenca Radio Club (11).
médico cuando hay ciertos síntomas. El sistema
debe garantizar el despacho rápido del personal Anexo 1: Programa Red de Emergencias
apropiado, una vez que se recibe la solicitud de Médicas.

Capitulo 1 3
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

La Central de Coordinación de Emergencias 9-1-1,


LA CAPACITACIÓN es un proyecto del Municipio Metropolitano de
Quito que se ha logrado realizar con el objetivo de
En una situación de emergencia la población civil organizar y unificar la Red de Emergencias
siempre es la primera en dar la alerta a las Médicas, a través de las instituciones que la
instituciones de socorro, así como el brindar la conforman.
primera atención al paciente traumatizado, por lo Dependiendo del tipo de ayuda que se requiere, la
que los programas de capacitación deben dirigirse central de coordinación recepta las llamadas de
en principio hacia este importante eslabón de la auxilio, la comunicación se puede realizar vía
cadena de emergencia. En el Ecuador se telefónica, por radio, de persona a persona o radio
desarrollan programas regulares de capacitación aficionados esta información se verifica
en primeros auxilios y emergencias médicas, tanto registrándola en una base de datos
para la población en general como para los computadorizada. Mientras se recibe la llamada es
organismos responsables de la atención grabada y se despacha la ambulancia u otro
prehospitalaria. Buena parte de esta capacitación vehículo de socorro del sector cercano a la
es realizada por la Cruz Roja Ecuatoriana y emergencia (14). Todas las ambulancias de los
coordinada por la Comisión Interinstitucional de la organismos que forman parte de la CIREM están
Red de Emergencias Médicas (CIREM) coordinadas por la central 911.
dependiente del Ministerio de Salud Pública local.
El Centro Nacional de Capacitación de la Cruz VIALIDAD DEL DISTRITO METROPOLITANO DE
Roja Ecuatoriana - Quito (CENCAP) ha iniciado QUITO
además cursos regulares de Técnicos en
Emergencias Médicas (TEM) con duración de dos Actualmente, el funcionamiento del tráfico en la
años, en dos niveles TEM básico y TEM avanzado ciudad se encuentra condicionado por la presencia
o Paramédico con características de instrucción del sistema de trolebús y la ecovía. En este
superior convirtiéndose en la primera escuela de contexto, resulta beneficiosa la decisión del Distrito
este tipo en el país (12). Metropolitano de Quito, que permite utilizar las
La Universidad Central del Ecuador, por intermedio ambulancias en la vía del Trolebús y ecovía,
del Instituto Superior de Postgrado, desarrolla un posibilitando el desplazamiento rápido de aquellas
postgrado dentro de la carrera de medicina para en el sentido longitudinal de la ciudad.
especialistas en Medicina de Emergencia y
Desastres incorporando la primera promoción en Los problemas que afectan el servicio de
1998 (13). transporte en ambulancia aumentan
constantemente, debido fundamentalmente al
CENTROS DE TRAUMA crecimiento urbano de la ciudad, a los incrementos
en la congestión, a la falta de educación vial,
El Ecuador a pesar de poseer uno de los primeros señalización y al deterioro de las vías sin
lugares en accidentes de tráfico en Latinoamérica, mantenimiento, lo que hace necesario la búsqueda
no cuenta con unidades catalogadas como de un sistema de rutas eficiente que garantice una
Centros de Trauma siendo asumida esta atención oportuna de las emergencias médicas.
responsabilidad por los hospitales generales. El servicio de transporte en ambulancias es muy
importante, ya que de su eficiencia dependen
LAS COMUNICACIONES vidas; en este contexto debe considerarse que, en
casos críticos, los primeros ocho minutos son
En el Ecuador a través de la CIREM se ha cruciales para asegurar la sobrevivencia de los
implementado un sistema de comunicaciones que pacientes (15).
enlaza en red a los sistemas de atención
prehospitalaria y hospitalaria, hasta el momento CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA DE
con buenos resultados. Además, en el Distrito EMERGENCIA.
Metropolitano de Quito, el Municipio ha
implementado una Central de Emergencias que Según el Ministerio de Salud Publica del Ecuador
recepta las llamadas de auxilio y coordina las (CIREM), los niveles de atención médica son:
acciones de los organismos involucrados en la
CIREM. (Nótese la diferencia inversa a los centros de
trauma)
EL SISTEMA DE EMERGENCIAS DEL DISTRITO
METROPOLITANO DE QUITO. • Nivel 1, Primario: Son centros de atención
con capacidad de ofrecer servicios a las
CENTRAL DE COORDINACIÓN DE
emergencias de menos complejidad.
EMERGENCIAS 9-1-1

Capitulo 1 4
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

• Nivel 2, Intermedio: En la parte de una disminución del tráfico vehicular y peatonal, y


esto incide directamente en el congestionamiento y
Emergencias, este nivel de atención debe
en la capacidad de la vía, por lo tanto hay una
disponer de las 4 Especialidades básicas las
mayor rapidez de acceso, y en consecuencia una
24 horas de día, en:
disminución de los tiempos de viaje (15).
- Cirugía General.
- Ginecología y Obstetricia.
SITUACIÓN ACTUAL DE COBERTURA DE LAS
- Medicina Interna.
AMBULANCIAS
- Pediatría.
ANEXO 3: Cuadro de situación actual de cobertura
• Nivel 3, Especializado: Expertos las 24 horas de las ambulancias.
en especialidades quirúrgicas y no
quirúrgicas(15). Referencias:

Los principales centros de atención médica de la 1. Tintinalli, J. Ruiz, E. Krome, and American College of
ciudad de Quito, donde pueden dirigirse las Emergency Physicians. Medicina de Urgencias. Cuarta
ambulancias en caso de emergencia son: edición. 1-44. México. 1997.

ANEXO 2: Cuadro de los principales centros de 2. Larrey,D. Memoirs of a military surgeon. Classics of
surgery library Birmingham. Ala, Toseph Cushing.
atención médica.
3. Moore, E, Mattox K., Feliciano D. Trauma, Second editión.
Appleton & Lange. 99-107. California.1991.
La mayor parte de emergencias son atendidas por
el Hospital Eugenio Espejo; en el caso de los 4. Karolys, E. Astudillo, D. Rosero, C. Protocolos
afiliados, por el Hospital del IESS; y, en el caso de quirúrgicos en trauma. .magaeditores. Quito 1995
niños, por el Hospital Baca Ortiz. En clínicas
privadas como el Hospital Metropolitano, Clínica
5. Gómez, M. Neira, J. Comisión de Trauma de la
Asociación Argentina de Cirugía. Atención Inicial de
Pichincha, Hospital Voz Andes, se atienden Pacientes Traumatizados. Segunda edición. 15-27.
emergencias en el caso de que el paciente o sus Buenos Aires. 1996.
familiares decidan ser trasladados a ese sitio.
6. United States Department of Transportation National
Standard EMT- Ambulance curriculum. Washington D.C.
SECTORIZACIÓN DE LA CIUDAD Y US, Government printing office,1984.
ESTACIONES DE AMBULANCIA
7. United States Department of Transportation National
La sectorización de la ciudad se basó en la Standard EMT- Inmediate curriculum. Washington D.C.
asignación de las estaciones de ambulancias US, Government printing office,1986.
realizada por la CIREM, teniendo como principal 8. United States Department of Transportation National
objetivo el servicio óptimo de éstas a la ciudad, es Standard EMT- Paramedic curriculum. Washington D.C.
decir, el tiempo transcurrido desde el aviso de la US, Government printing office,1986.
emergencia hasta la llegada de la unidad no debe
exceder del tiempo mínimo permisible en la zona
9. Tintinalli, J. Krome, R. Ruiz, Ernest. and American College
of Emergency Physicians. Medicina de Urgencias.
urbana de la ciudad. Tercera edición. 227-238 México. 1992.

La sectorización se la realizó optimizando la 10. MSP. Acuerdo Ministerial N.2309. Septiembre 7


situación actual, para procurar que todas las zonas 1995.
queden bajo la cobertura de las ambulancias. En 11. Comité Interinstitucional de la Red de Emergencias
este contexto, se definieron los sectores en función Médicas. Estatutos. 1-6. Quito, Septiembre, 1998.
de la ubicación de las estaciones de ambulancia y 12. Cruz Roja Ecuatoriana. Centro Nacional de Capacitación.
de los menores tiempos de viaje. Boletín Informativo. Quito,1998.
13. Universidad Central del Ecuador. Instituto Superior de
Graduados. Prospecto. Quito, 1998.
Para una mejor optimización de recursos para la
ciudad, se establecen dos esquemas, uno diurno y 14. Central de Coordinación de Emergencias 911.
otro nocturno, los mismos que posibilitan una Hoja informativa. Quito.1998.
cobertura adecuada de las emergencias médicas.
15. FASBASE. Estudio para la Ampliación del Diseño
Organizativo y Funcional del Subsistema de
La sectorización diurna responde al hecho de que, Transporte de la Ciudad de Quito. Programa
durante el día, existe un mayor número de Piloto de Mejoramiento de los
desplazamientos, tanto de los vehículos como de Servicios de Emergencias Médicas. 1-45. Quito. 1998.
las personas, lo que causa problemas de
congestión y de saturación de las vías, lo cual
16. Cruz Roja Ecuatoriana. Sistema de preparación
para desastres. Serie 3000. Modulo Salud en desastres.
afecta directamente a los tiempos de viaje,
incrementándolos. En contraste, en la noche hay

Capitulo 1 5
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Manual Procedimiento de clasificación de lesionados-


Triage. 3-9. Quito 1995.

17. Carrasco, P. González, F. Moreno A. Atención


Prehospitalaria de Emergencia. Cruz Roja Ecuatoriana.
Primera edición. 1998.

Capitulo 1 6
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 1

SISTEMAS DE EMERGENCIA

Dr. Paúl Carrasco S.

Los sistemas de emergencias médicas usualmente en áreas específicas de los hospitales


prehospitalarios (SEM) constituyen una extensión para atender fracturas (salas de emergencia). En
hacia la comunidad, de la atención médica 1960 estas salas fueron expandidas y se las llamó
hospitalaria (1). Los SEM se originaron durante el departamentos de emergencia o centros. En 1962
tiempo de Dominique Jean Larrey (2) quien fue J. D. Farrington y Sam W. Banks instituyeron la
cirujano de Napoleón a principio de 1.700. Larrey primera escuela de trauma en la academia de
observó que muchas muertes pudieron ser fuego de Chicago. En 1966 la Academia Nacional
evitadas con tratamiento rápido, constituyendo un de Ciencias de los EE.UU. publicó un documento
sistema de manejo inicial de los heridos en el sitio titulado “Accidental death and disability and the
y una rápida evacuación para un tratamiento más Neglectec desease of moderm society”. (Muerte
adecuado, los cuidados fueron administrados en el accidental e incapacidad: la enfermedad
sitio y en la ruta al hospital por personal entrenado. negligente de la sociedad moderna).
Sus ambulancias fueron el origen de los SEM. Los
principios básicos incluyeron rápido acceso y Y dieron las siguientes recomendaciones(3):
transportación, experimentados cuidados del
paciente en el sitio y en ruta al hospital los cuales 1. La extensión de primeros auxilios básicos y
son valederos todavía hasta nuestro tiempo (3). avanzados debe ir para el mayor número de la
población.

2. Previsión de materiales técnicos para personal


de emergencia y ambulancia.

3. Servicios de ambulancias como parte del


cuidado médico, legislación sobre la seguridad
del tráfico y estándares para designación de
ambulancias, construcción y equipamientos.

4. Desarrollo de comunicaciones entre las


ambulancias y los médicos en el hospital.
Debería haber un número estándar para todas
las llamadas a los SEM. en el ámbito nacional.

5. Mejorar los departamentos de emergencia y


categorizar hospitales para proveer cuidados a
Figura 1-1: Equipo de ambulancias con carretas y caballos que pacientes traumatizados.
transportaba a los heridos al hospital.
6. Expansión de las unidades de cuidados
En 1859 el banquero suizo Henry Dunant al estar intensivos para continuación del tratamiento.
de paso por el norte de Italia, observó la guerra de
Solferino, al verse conmovido con las víctimas de 7. Registros de trauma, autopsias y controles de
este incidente empleo la estrategia de atender y calidad como parte del sistema de trauma.
transportar heridos en carretas.
En estos estándares publicados en 1966 se basan
En los EE.UU. los SEM se desarrollaron durante la hasta hoy los SEM. (3).
guerra civil de Norte América. En 1862 Jonathan
Letterman director médico de la armada del EL CENTRO DE TRAUMA
Potomac organizó un equipo de ambulancias con
carretas y caballos que transportaba a los heridos Después de la guerra civil americana la profesión
al hospital, este sistema se basó en los sistemas médica tuvo la necesidad de desarrollar unidades
de Larrey (3). médicas para los pacientes traumatizados. Estos
se ampliaron en los conflictos de Corea y Vietnam
En la década de 1940 los hospitales por la necesidad de lograr una rápida evacuación
implementaron salas de recepción para administrar de pacientes.
la admisión de pacientes. En la segunda guerra
mundial se desarrollaron salas de accidentados

Capitulo 1 1
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

En 1966 el Comité de Shock y Trauma de la patólogos, infectólogos, psiquiatras, pediatras,


Academia Nacional de Ciencia de los EE.UU. radiólogos y neurorradiólogos). Personal de
publico un artículo citado previamente, que llama apoyo: técnicos en emergencias médicas,
la atención por lo enorme del problema lo que laboratoristas, técnicos radiólogos, terapistas
constituye el inicio de la era moderna del centro de respiratorios, fisioterapistas, terapistas
trauma y los sistemas de atención al trauma. “La ocupacionales, técnicos en ECG, sacerdote,
injuria en América, (se refiere a EE.UU.) una trabajadora social y personal de
continuación del problema de salud pública” mantenimiento.
fue publicada en 1985 por la Academia Nacional
de Ciencia, este documento reportó el mínimo 3. Transporte: Ambulancias, Helicópteros, etc.
progreso en la reducción de la muerte innecesaria
por trauma. La más grande contribución fue la de 4. Comunicaciones: La comunicación en el
David Boyd quien fue el responsable de la centro de trauma es esencial. El control
implementación de los sistemas de emergencia médico es dirigido por el profesional del
médicas (SEM.) en 1973, a partir de estos actos, departamento de Emergencia. Los beepers y
los conceptos del centro de trauma, parlantes del hospital son esenciales para una
regionalización y asignación de destino fueron respuesta rápida del personal cuando se la
establecidos(3). requiera. Las comunicaciones Inter.-
hospitalarias ocurren por varias vías:
Niveles de Centros de Trauma
 Línea telefónica - médico a médico
Actualmente se acepta la categorización de Centro  Radio de dos vías: para
de Trauma propuesta por el Comité de Trauma del comunicaciones entre médico a
Colegio Americano de Cirujanos (EE.UU.), la cual médico, despachador a médico,
se define por los diferentes recursos materiales y despachador a paramédico, aire tierra
humanos disponibles para el tratamiento de y tierra aire.
traumatizados:  Sala de trauma a despachador y
viceversa.
Nivel 1: Proveen cuidado inmediato las 24 horas
del día, admisión anual de más de 700 pacientes 5. Educación y Capacitación de: médicos,
traumatizados. Capacidad de más de 500 camas, enfermeras, paramédicos, personal de
localización metropolitana y está dotado de alta comunicaciones.
tecnología. Presencia física de médicos y
enfermeras especializados que residen en el 6. Evaluación: Control de calidad (3).
hospital. Posee programas de formación e
investigación en trauma, provee el liderazgo en el REGIONALIZACIÓN
desarrollo del sistema de trauma regional.
La creación del sistema de regionalización de
Nivel 2: Proveen atención las 24 horas por atención del trauma ha conseguido descender la
médicos del hospital y médicos de llamada. mortalidad, sin modificación de otros factores, en
Admisión anual de más de 350 pacientes aquellos lugares donde se ha implementado. Esto
traumatizados, posee alta tecnología, carecen de se consigue al separar al territorio en regiones que
programas de investigación localizados fuera del son cubiertas en forma inmediata cuando en
área metropolitana. cualquiera de ellas ocurre un accidente con
ambulancias, helicópteros y personal entrenado (4).
Nivel 3: Con 100 a 200 camas, carece de
especialistas, proveen evaluación rápida, Alemania es uno de los países donde mejor
resucitación y estabilización de pacientes, seguido funciona un sistema protocolizado de atención
de tratamiento quirúrgico menor o de transferencia regional de traumatizados, a partir de la instalación
interhospitalaria(3) localizado fuera del área y distribución estratégica de centros
metropolitana. especializados próximos a las principales
autopistas. A ello se suma la eficiencia de un
Componentes del Centro de Trauma Nivel 1. rápido transporte prehospitalario, mediante
servicios terrestres o aéreos según las
1. Insumos: Material de fluidoterapia, oxígeno circunstancias, de modo que ningún traumatizado
terapia etc. tarde más de treinta minutos en llegar al centro de
referencia (5).
2. Personal: Cirujanos, neurocirujanos,
emergenciólogos, especialistas de otras áreas LA CAPACITACIÓN
(cardiólogos, gastroenterólogos, hematólogos,
intensivistas, nefrólogos, neurólogos,

Capitulo 1 2
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

En los Estados Unidos y los países europeos, la según los protocolos de la institución de destino. El
sobrevida de los traumatizados en los accidentes objetivo general del sistema de comunicaciones es
de tránsito ha sido elevada entrenando equipos que sirva como un medio de identificación
humanos paramédicos, que con frecuencia oportuna a las situaciones de emergencia,
dependen de los servicios de bomberos y que despacho rápido del personal y vehículos
están capacitados y legalmente auto-rizados para apropiados, notificación al hospital y una forma de
realizar maniobras avanzadas de reanimación brindar atención médica calificada (1,9).
(intubación endotraqueal, cricotirotomía, etc.). En
Estados Unidos, el personal paramédico para la EL SISTEMA DE EMERGENCIAS EN EL
atención de accidentes se ha subdividido en tres ECUADOR
categorías sobre la base de su capacidad y grado
de entrenamiento, lo cual les autoriza a realizar Las primeras ambulancias en el Ecuador fueron
diferentes actividades y procedimientos (3,5). Las las de Cruz Roja Ecuatoriana, que en el caso de
categorías existentes en los Estados Unidos para Quito datan de 1923. Posteriormente en los
personal paramédico de atención prehospitalaria últimos años se han situado otras instituciones,
son (3): constituyendo una red integral de asistencia.

TEM ambulancia (TEM – A) LA COMISIÓN INTERINSTITUCIONAL DE LA


Requiere 110 horas de curso desarrollados en: el RED DE EMERGENCIAS MÉDICAS (CIREM)
Departamento de Transporte, soporte vital básico,
rescate, uso de pantalón neumático antishock, La CIREM se creo en el Ecuador el 7 de
manejo básico de vía aérea (3,5,6). septiembre de 1995, a través de acuerdo
ministerial N. 2309, fundamentado en la “Ley de
TEM intermedio (TEM – I) Derecho y Amparo al Paciente” con el fin de
Requiere 150 a 200 horas de entrenamiento en organizar y supervisar el proyecto denominado
manejo de shock incluyendo terapia intravenosa, ”Programa Piloto de Red Nacional de
resucitación en pacientes críticos de trauma, uso Emergencias” y se encarga de definir las políticas
del obturador esofágico (reemplazado actualmente y participación de otras instituciones en el ámbito
casi en su totalidad por intubación endotraqueal), nacional de la red de emergencias médicas. Se
mecanismos o sistemas de oxigenación, transporte domicilia principalmente en la ciudad de Quito y
difícil y rescate prolongado (3,5,7). sedes locales en Quito, Guayaquil, Cuenca,
Azogues y ciudades que se incorporen a la red (10).
TEM paramédico (TEM – P)
Con entrenamiento igual al TEM I incluyendo Naturaleza y Objetivos
intubación endotraqueal, uso de fármacos como Atender y afrontar aspectos que comprendan
adrenalina, bicarbonato, insulina, glucosa, emergencias médicas y urgencias, atención y
naloxone, diazepan, furosemida, entre otros; servicio a las personas por causa de accidentes,
soporte vital cardiaco avanzado y problemas violencia, desastres, enfermedades y otros
médicos mayores (3,5,8). motivos.

LAS COMUNICACIONES No tiene carácter político, ni religioso. Presta


obligatoriamente sus servicios sin distinción de
El uso de números telefónicos de urgencia en el raza, religión, condición social u otras causas.
ámbito nacional, en diversos países ha facilitado el
acceso de la ciudadanía a la atención médica de Las instituciones que la conforman son: Ministerio
urgencia. Los médicos deben fomentar este de Salud Pública, Ministerio de Defensa Nacional,
sistema y cerciorarse que quienes respondan Defensa Civil, Policía Nacional, Cuerpo de
tengan los conocimientos y el adiestramiento para Bomberos, Cruz Roja Ecuatoriana, además en
despachar el personal del rescate apropiado y dar Quito: Municipio Metropolitano y Consejo
información de primeros auxilios a quien llama, Provincial de Pichincha; en Guayaquil: Junta de
cuando está indicado. Debe sugerirse al público Beneficencia, Sociedad Protectora de la Infancia y
para que use estos números en caso de el Municipio de Santa Elena; en Cuenca:
emergencia en vez de llamar a un hospital o al Municipio de Cuenca y Cuenca Radio Club (11).
médico cuando hay ciertos síntomas. El sistema
debe garantizar el despacho rápido del personal Anexo 1: Programa Red de Emergencias
apropiado, una vez que se recibe la solicitud de Médicas.
ayuda. El personal de ambulancias debe tener la
posibilidad de comunicarse con el hospital de LA CAPACITACIÓN
destino en forma directa o indirecta. Es todavía
más importante que dicho personal pueda hablar En una situación de emergencia la población civil
con un médico autorizado, que le dé instrucciones siempre es la primera en dar la alerta a las

Capitulo 1 3
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

instituciones de socorro, así como el brindar la Médicas, a través de las instituciones que la
primera atención al paciente traumatizado, por lo conforman.
que los programas de capacitación deben dirigirse Dependiendo del tipo de ayuda que se requiere, la
en principio hacia este importante eslabón de la central de coordinación recepta las llamadas de
cadena de emergencia. En el Ecuador se auxilio, la comunicación se puede realizar vía
desarrollan programas regulares de capacitación telefónica, por radio, de persona a persona o radio
en primeros auxilios y emergencias médicas, tanto aficionados esta información se verifica
para la población en general como para los registrándola en una base de datos
organismos responsables de la atención computadorizada. Mientras se recibe la llamada es
prehospitalaria. Buena parte de esta capacitación grabada y se despacha la ambulancia u otro
es realizada por la Cruz Roja Ecuatoriana y vehículo de socorro del sector cercano a la
coordinada por la Comisión Interinstitucional de la emergencia (14). Todas las ambulancias de los
Red de Emergencias Médicas (CIREM) organismos que forman parte de la CIREM están
dependiente del Ministerio de Salud Pública local. coordinadas por la central 911.
El Centro Nacional de Capacitación de la Cruz
Roja Ecuatoriana - Quito (CENCAP) ha iniciado VIALIDAD DEL DISTRITO METROPOLITANO DE
además cursos regulares de Técnicos en QUITO
Emergencias Médicas (TEM) con duración de dos
años, en dos niveles TEM básico y TEM avanzado Actualmente, el funcionamiento del tráfico en la
o Paramédico con características de instrucción ciudad se encuentra condicionado por la presencia
superior convirtiéndose en la primera escuela de del sistema de trolebús y la ecovía. En este
este tipo en el país (12). contexto, resulta beneficiosa la decisión del Distrito
La Universidad Central del Ecuador, por intermedio Metropolitano de Quito, que permite utilizar las
del Instituto Superior de Postgrado, desarrolla un ambulancias en la vía del Trolebús y ecovía,
postgrado dentro de la carrera de medicina para posibilitando el desplazamiento rápido de aquellas
especialistas en Medicina de Emergencia y en el sentido longitudinal de la ciudad.
Desastres incorporando la primera promoción en
1998 (13). Los problemas que afectan el servicio de
transporte en ambulancia aumentan
CENTROS DE TRAUMA constantemente, debido fundamentalmente al
crecimiento urbano de la ciudad, a los incrementos
El Ecuador a pesar de poseer uno de los primeros en la congestión, a la falta de educación vial,
lugares en accidentes de tráfico en Latinoamérica, señalización y al deterioro de las vías sin
no cuenta con unidades catalogadas como mantenimiento, lo que hace necesario la búsqueda
Centros de Trauma siendo asumida esta de un sistema de rutas eficiente que garantice una
responsabilidad por los hospitales generales. atención oportuna de las emergencias médicas.
El servicio de transporte en ambulancias es muy
LAS COMUNICACIONES importante, ya que de su eficiencia dependen
vidas; en este contexto debe considerarse que, en
En el Ecuador a través de la CIREM se ha casos críticos, los primeros ocho minutos son
implementado un sistema de comunicaciones que cruciales para asegurar la sobrevivencia de los
enlaza en red a los sistemas de atención pacientes (15).
prehospitalaria y hospitalaria, hasta el momento
con buenos resultados. Además, en el Distrito CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA DE
Metropolitano de Quito, el Municipio ha EMERGENCIA.
implementado una Central de Emergencias que
recepta las llamadas de auxilio y coordina las Según el Ministerio de Salud Publica del Ecuador
acciones de los organismos involucrados en la (CIREM), los niveles de atención médica son:
CIREM.
(Nótese la diferencia inversa a los centros de
EL SISTEMA DE EMERGENCIAS DEL DISTRITO trauma)
METROPOLITANO DE QUITO.
 Nivel 1, Primario: Son centros de atención
CENTRAL DE COORDINACIÓN DE con capacidad de ofrecer servicios a las
EMERGENCIAS 9-1-1 emergencias de menos complejidad.

La Central de Coordinación de Emergencias 9-1-1,  Nivel 2, Intermedio: En la parte de


es un proyecto del Municipio Metropolitano de Emergencias, este nivel de atención debe
Quito que se ha logrado realizar con el objetivo de disponer de las 4 Especialidades básicas las
organizar y unificar la Red de Emergencias 24 horas de día, en:
- Cirugía General.

Capitulo 1 4
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

- Ginecología y Obstetricia. SITUACIÓN ACTUAL DE COBERTURA DE LAS


- Medicina Interna. AMBULANCIAS
- Pediatría.
ANEXO 3: Cuadro de situación actual de cobertura
 Nivel 3, Especializado: Expertos las 24 horas de las ambulancias.
en especialidades quirúrgicas y no
quirúrgicas(15). Referencias:
1. Tintinalli, J. Ruiz, E. Krome, and American College of
Los principales centros de atención médica de la Emergency Physicians. Medicina de Urgencias. Cuarta
ciudad de Quito, donde pueden dirigirse las edición. 1-44. México. 1997.
ambulancias en caso de emergencia son: 2. Larrey,D. Memoirs of a military surgeon. Classics of
surgery library Birmingham. Ala, Toseph Cushing.
3. Moore, E, Mattox K., Feliciano D. Trauma, Second editión.
ANEXO 2: Cuadro de los principales centros de Appleton & Lange. 99-107. California.1991.
atención médica. 4. Karolys, E. Astudillo, D. Rosero, C. Protocolos
quirúrgicos en trauma. .magaeditores. Quito 1995
La mayor parte de emergencias son atendidas por 5. Gómez, M. Neira, J. Comisión de Trauma de la
Asociación Argentina de Cirugía. Atención Inicial de
el Hospital Eugenio Espejo; en el caso de los Pacientes Traumatizados. Segunda edición. 15-27.
afiliados, por el Hospital del IESS; y, en el caso de Buenos Aires. 1996.
niños, por el Hospital Baca Ortiz. En clínicas 6. United States Department of Transportation National
privadas como el Hospital Metropolitano, Clínica Standard EMT- Ambulance curriculum. Washington
D.C. US, Government printing office,1984.
Pichincha, Hospital Voz Andes, se atienden 7. United States Department of Transportation National
emergencias en el caso de que el paciente o sus Standard EMT- Inmediate curriculum. Washington D.C.
familiares decidan ser trasladados a ese sitio. US, Government printing office,1986.
8. United States Department of Transportation National
Standard EMT- Paramedic curriculum. Washington D.C.
SECTORIZACIÓN DE LA CIUDAD Y US, Government printing office,1986.
ESTACIONES DE AMBULANCIA 9. Tintinalli, J. Krome, R. Ruiz, Ernest. and American College
of Emergency Physicians. Medicina de Urgencias.
La sectorización de la ciudad se basó en la Tercera edición. 227-238 México. 1992.
10. MSP. Acuerdo Ministerial N.2309. Septiembre 7 1995.
asignación de las estaciones de ambulancias 11. Comité Interinstitucional de la Red de Emergencias
realizada por la CIREM, teniendo como principal Médicas. Estatutos. 1-6. Quito, Septiembre, 1998.
objetivo el servicio óptimo de éstas a la ciudad, es 12. Cruz Roja Ecuatoriana. Centro Nacional de Capacitación.
decir, el tiempo transcurrido desde el aviso de la Boletín Informativo. Quito,1998.
13. Universidad Central del Ecuador. Instituto Superior de
emergencia hasta la llegada de la unidad no debe Graduados. Prospecto. Quito, 1998.
exceder del tiempo mínimo permisible en la zona 14. Central de Coordinación de Emergencias 911. Hoja
urbana de la ciudad. informativa. Quito.1998.
15. FASBASE. Estudio para la Ampliación del Diseño
Organizativo y Funcional del Subsistema de
La sectorización se la realizó optimizando la Transporte de la Ciudad de Quito. Programa
situación actual, para procurar que todas las zonas Piloto de Mejoramiento de los
queden bajo la cobertura de las ambulancias. En Servicios de Emergencias Médicas. 1-45. Quito. 1998.
este contexto, se definieron los sectores en función 16. Cruz Roja Ecuatoriana. Sistema de preparación para
desastres. Serie 3000. Modulo Salud en desastres.
de la ubicación de las estaciones de ambulancia y Manual Procedimiento de clasificación de lesionados-
de los menores tiempos de viaje. Triage. 3-9. Quito 1995.
17. Carrasco, P. González, F. Moreno A. Atención
Para una mejor optimización de recursos para la Prehospitalaria de Emergencia. Cruz Roja Ecuatoriana.
Primera edición. 1998.
ciudad, se establecen dos esquemas, uno diurno y
otro nocturno, los mismos que posibilitan una
cobertura adecuada de las emergencias médicas.

La sectorización diurna responde al hecho de que,


durante el día, existe un mayor número de
desplazamientos, tanto de los vehículos como de
las personas, lo que causa problemas de
congestión y de saturación de las vías, lo cual
afecta directamente a los tiempos de viaje,
incrementándolos. En contraste, en la noche hay
una disminución del tráfico vehicular y peatonal, y
esto incide directamente en el congestionamiento y
en la capacidad de la vía, por lo tanto hay una
mayor rapidez de acceso, y en consecuencia una
disminución de los tiempos de viaje (15).

Capitulo 1 5
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 1

Programa Red de Emergencias Médicas

CIREM NACIONAL
(MINISTRO DE SALUD PÚBLICA)

CIREM REGIÓN SUR


CIREM REGIÓN NORTE
CIREM QUITO Loja
Tulcán
CIREM GUAYAQUIL Pastaza
Ibarra
CIREM CUENCA El Oro
Sucumbíos
Morona Santiago

Red de Ambulancias Red de Servicios Central 911 y Red


Prehospitalarios Integrados de Comunicaciones

Servicios de
Maternidades de Red de Servicios de Emergencias, MSP,
corta estancia Emergencias Médicas privados, municipios
REM
Fuente: Comité Interinstitucional de la Red de Emergencias Médicas CIREM 1997

Capitulo 1 6
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 2

Principales Centros de Atención Médica

INSTITUCIÓN UBICACIÓN NIVEL


Clínica Pichincha Veintimilla y 9 de Octubre 3
Hospital C. A. Marín (IESS) Portoviejo y Ayacucho 3
Hospital Eugenio Espejo Av. Colombia 3
Hospital Metropolitano Av. Mariana de Jesús 3
Hospital Militar Queseras del Medio y Av. Colombia 3
Hospital VozAndes Villalengua 267 y Av. 10 de Agosto 3
Clínica Villaflora Av. P. Vicente Maldonado 2
Hospital “Enrique Garcés” Chilibulo y Francisco Morales López 2
Hospital Pablo Arturo Suárez Av. Angel Ludeña 2
Hospital Pediátrico Baca Ortiz Av. Colón y 6 de Diciembre 2
Maternidad “Isidro Ayora” Av. Colombia 558 2
Dispensario del IESS Gualberto Pérez y Alonso de Angulo 1
Dispensario del IESS Av. Mariscal Sucre y Alonso de Ángulo 1
Fuente: Comité Interinstitucional de la Red de Emergencias Médicas CIREM 1997

Capitulo 1 7
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 3

Situación Actual de Cobertura de las Ambulancias

Fuente: Comité Interinstitucional de la Red de Emergencias Médicas CIREM 1997

Estación Ubicación del puesto de Institución Población Servida Año


No Ambulancias Responsable 1990 (Censo 1990)
1 Av.Manuel Córdova Galarza Policía Nacional 46.301
2 Av. Eucaliptos y 10 de Agosto Policía Nacional 65.825
3 El Mercurio y la Razón* Cruz Roja 74.105
Unión y Progreso y Av. Diego de Hospital Patronato San
4 77.145
Vasquéz José del Norte
5 Villalengua y Av. Amazonas** Defensa Civil 58.298
Av. Mariana de Jesús y Occidental (H.
6 Policía nacional 123.662
de la Policía)
7 Av. Veintimilla y Reina Victoria Cuerpo de Bomberos 39.151
8 Elizalde y Av. Gran Colombia Cruz Roja 126.987
Teniente Ortíz y Pedro Capiro
9 Cuerpo de Bomberos 170.228
Av. Maldonado (Centro Comercial el
10 Cruz Roja 40.124
Recreo)*
11 Gmeiner (la Mena) Policía Nacional 107.369
Centro de Salud N 19 M.
12 Av. Maldonado y Pedro Quiñónez 42.113
S. Publica
Hospital Patronato San
13 Hinostrosa y Manuel Navarro 129.539
José del Sur
TOTAL 14 Ambulancias 1.100.847
Fuente: Comité Interinstitucional de la Red de Emergencias Médicas CIREM 1997.

Ambulancias sin asterisco tienen cobertura de 24 horas diarias


* Cobertura 12 horas al día
** Cobertura 24 horas a la semana

En la estación N° 8 existe dos ambulancias, en consecuencia, el número total de


ambulancias asignadas a la ciudad de Quito es de 14.
Se añaden a esta lista 2 ambulancias de Consejo Provincial para la cobertura de la
autopista a la mitad del Mundo y vía Aloag –Santo Domingo.

Capitulo 1 8
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 2

ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA DE EMERGENCIA:


DEFINICIONES Y ASPECTOS PRELIMINARES
Dr. Fabricio González

DEFINICIONES d) IMPACTO DE UN INCIDENTE: Tiene tres


niveles:
a) ATENCION PREHOSPITALARIA (APH):
Comprende todas las acciones de búsqueda, NIVEL l ACCIDENTE: Situación o cantidad de
salvamento, rescate y atención médica que se le victimas que pueden ser atendidas con los
brinda a un paciente en el sitio del incidente y, recursos localmente disponibles; con
durante su transporte hacia el centro asistencial de medidas permanentes y rutinarias.
recepción o cuando es referido de un centro NIVEL II - EMERGENCIA: Situación o cantidad
asistencial a otro. No constituyen acciones de víctimas que para ser atendidas
aisladas sino que forman parte de una red de requieren la movilización de recursos
atención de emergencias, para lo cual se hace locales adicionales a los dispuestos
necesario también una efectiva coordinación inter normalmente, sin exceder la capacidad de
e intrainstitucional. atención. Representa un nivel especial de
riesgo y motiva una respuesta inadecuada
b) SERVICIO DE EMERGENCIAS MÉDICAS del individuó.
(SEM): Es la cadena de recursos y servicios NIVEL III - DESASTRE: Evento que requiere
unidos para prestar una red de asistencia continúa apoyo de otras localidades y excede la
a una víctima en el lugar del incidente y hasta la capacidad de respuesta a la comunidad
llegada a un centro asistencial. Para calificar un
SEM se requiere que el mismo tenga las e) EMERGENCIA MEDICA: Termino de
origen inglés, utilizado en los nuevos
siguientes características: esquemas de

•Disponer de un sistema administrativo Servicios de Emergencias Médicas (S.E.M.).


adecuado. Conjunto de criterios cuantificables, objetivos,
productos de la experiencia de los profesionales
•Poseer infraestructura física.
médicos, basados en protocolos derivados de la
•Sistemas de radiocomunicaciones. experiencia en el manejo de éstas situaciones.
•Vehículos apropiados. Es un concepto técnico que regula la oferta y la
•Equipamiento adecuado. demanda de recursos y servicios. Se maneja al
• Entrenamiento continúo. paciente en función a tres criterios importantes.
• Deben tener una Dirección Médica calificada.
•Facilidades médicas, acceso a sistemas de • Posibilidades de sobrevivir con un mínimo
prestación de servicios. de secuelas
•Mantener informes y registros. • Recuperar las funciones vitales básicas.
• Publicidad adecuada y, contacto con la • Priorizar la atención en función de la
comunidad. posibilidad de tener una sobrevida digna.
•Financiamiento.
f) PROFESIONALES EN ATENCION
PREHOSPITALARIA DE EMERGENCIA:
c) INCIDENTE: Es todo evento causado por un
fenómeno natural o por actividad humana, que
Son aquellos que ejercen la actividad de atención
requiere acciones del personal de los servicios de
de emergencias como empleo, facultad y oficio. Se
emergencias médicas (SEM.) para prevenir o
categorizan dos tipos de profesionales en esta
mitigar pérdidas de vidas y daños a la propiedad y
rama, que son:
al ambiente.

Capitulo 2 9
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Técnicos en Emergencias Médicas (TEM) y 8. Portar adecuadamente el uniforme de la


Médicos en Atención Prehospitalaria (MPH). institución que representa, además de
documentos de identificación y conducción
g) TECNICOS EN EMERGENCIAS MÉDICAS
9. Participar en los programas de preparación
Es un profesional entrenado en la aplicación de para desastres a nivel local y nacional.
métodos técnico-científicos para la resolución de
situaciones de emergencias médicas, quirúrgicas, 10. Promover el desarrollo de la Medicina
trauma y reanimación en el marco de una Prehospitalaria y, de la profesionalización de
determinada comunidad. El mismo está en la misma en todos los campos
capacidad de trabajar en Servicios de
Emergencias Médicas (SEM), sistemas de h) ESTRELLA DE LA VIDA (STARLIFE):
ambulancias públicos o privados, centros de
trauma, servicios hospitalarios de emergencias, Es el símbolo internacional de la medicina de
departamentos de seguridad industrial de emergencias. Es una estrella que posee 6 puntas.
empresas o industrias, entre otros. Los TEM están En el interior posee un símbolo conformado por el
en capacidad de trabajar y brindar sus servicios báculo de Asclepio (Esculapio) rodeado de una
profesionales en servicios de emergencias serpiente, que representan la medicina en
médicas (SEM), centros de trauma, hospitales, constante lucha con la enfermedad y la muerte.
departamentos de seguridad industrial, en Cada punta de la estrella simboliza una de las
empresas e industrias, oficinas de gestión del actividades que los TEM realizan: soporte
riesgo y preparación para desastres, en servicios cardiorrespiratorio, control de hemorragias
de ambulancias aéreas, fluviales y terrestres; entre externas1 prevención y manejo del shock,
otros. asistencia inicial a heridas y quemaduras,
asistencia inicial a fracturas y transporte adecuado
ROLES Y RESPONSABILIDADES DE LOS TEM. del paciente.
Son las siguientes:
i) DIRECTOR MEDICO DEL SERVICIO DE
1. Mantener el control de la escena del incidente, EMERGENCIAS MEDICAS (DM)
si no ha llegado la policía
2. Ganar acceso y liberar a la víctima del Todo Servicio de Emergencias Médicas, Servicio
incidente, mediante el uso adecuado de de Ambulancias, Servicios Médicos
herramientas, instrumentos y procedimientos Prehospitalarios debe contar obligatoriamente con
de rescate. un Director Médico. Para ser Director Médico se
3. Examen adecuado del paciente y atención debe ser médico especialista en Medicina
rápida y eficiente Prehospitalaria o Medicina de Emergencias y,
4. Transporte seguro, eficaz y transferencia deberá tener la formación de comando de
ordenada a los servicios de emergencia incidentes; así como conocimientos certificados de
hospitalarios administración o gerencia en salud. El DM es el
5. Radiocomunicaciones eficientes mediante la responsable de la administración, supervisión y
captura de la información importante y el radio control del Servició de Emergencias Médicas. El
despacho técnico de ambulancias y vehículos DM es el responsable de la actuación médica de
de emergencia su personal y podrá restringir o aumentar las
6. Preparar informes y mantenimiento de funciones que su personal realiza a esto se conoce
registros médicos como "ACTOS MEDICOS DELEGADOS". Por tal
7. Conducción del vehículo considerando el razón, será responsable de garantizar una
manejo defensivo necesario, supervisar el capacitación adecuada de los miembros a sus
mantenimiento periódico y de rutina, órdenes.
verificación diaria de los equipos y sistemas
del vehículo j) TRABAJO EN EQUIPO

Capitulo 2 10
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

ACCESO A LA ATENCIÓN
Es importante señalar que el factor principal para
que esto funcione es el trabajo en equipo, al cual En muchos países, existen sistemas únicos y
se lo puede definir como un sistema humano nacionales de atención interconectados por un
participativo en el que cada uno de los miembros sistema de radio, un ejemplo claro lo constituye el
que lo componen tienen funciones específicas, sistema 911 de Estados Unidos o el 128 de Costa
interdependientes y convergentes con las de los Rica. Esta circunstancia se aplica en nuestro país
demás, orientados hacia el cumplimiento de con el Sistema 911 y la Comisión Interinstitucional
objetivos y actividades de interés común (11). para la Red de Emergencias Médicas (CIREM)

PRELIMINARES TRATAMIENTO EN EL CAMPO

La Atención de Emergencia comprende tres áreas Esta primera atención a la población en general y
fundamentales: Prehospitalaria ínter hospitalaria y la comunidad, cuyo entrenamiento es de carácter
hospitalaria (6,7) informativo y empírico (11); enfoca dos aspectos:

a. COMPONENTE PREHOSPITALARIO 1 Reconocer aquellas situaciones que son de


emergencia para transferirías a un centro de
La APH se entiende como: la conducta o protocolo atención adecuado.
de entrada al tratamiento hospitalario de urgencia
para las víctimas de accidentes, emergencias o 2 Proveer en el campo de un soporte básico
desastres, compuesta por un conjunto de acciones mediante la aplicación de protocolos
operativas de tipo asistencial, apoyadas por otras específicos.
de tipo administrativo, hay presencia de víctimas
en masa, requiere de trabajo multisectorial e Las metas del tratamiento inicial son reestablecer
interdisciplinario los signos vitales y detener los procesos
patológicos (hipoxia, isquemia, hemorragia) (12)
Los objetivos de la APH son:
La APH se desarrolla principalmente en el campo
• Suministrar la mejor atención médica posible donde actúan diferentes elementos, que la
de acuerdo a un arden racional de prioridad caracterizan. Ellos son:
(Primeros Auxilios).
• Permitir una respuesta rápida y efectiva • Diferencia de ambientes, se trabaja por la
(urgencia rutinaria) noche, con mal tiempo, con pocos recursos,
• Lograr un transporte adecuado y eficiente aisladamente, entre otros. Por ejemplo,
(tiempo vs. garantizar la vida de las víctimas) trabajar sin ropa de abrigo en una noche
• Facilitar las buenas comunicaciones lluviosa.
(flexibilidad de acción y canalizar la • Problemas de coordinación dados por la falta
información). de conceptos técnicos unificados, la
presencia de celos institucionales, y, la
La APH se enfrenta a una serie de problemas utilización irracional de tos recursos.
como son: descoordinación y duplicidad de • La frecuencia de los incidentes y la
esfuerzos, los mismos que se originan por un experiencia del personal local en los mismos
conflicto de roles, la falta o duplicidad de los llevan a alcanzar altos niveles de eficiencia.
recursos, la desorganización en el escenario y • No siempre los Servicios de Emergencias
finalmente la confusión general. Para que un están disponibles para brindar atención y, en
sistema de emergencias funcione se requiere un ocasiones, cuando lo están no son efectivos
mínimo de criterios unificados de acción (9,10). para operar.

Capitulo 2 11
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

FASES DE LA ATENCION PREHOSPITALARIA medición del pulso.


6. Evaluación del shock
FASE 1 - COORDINACIÓN 7. Chequeo neurológico, usando la
escala de AVDI y luego la escala de
Tiene como componentes: coma Glasgow.
8. Estabilización e inmovilización de
• Conformación del Centro de Operaciones
de Emergencia (COE) fracturas.
• Alerta a las instituciones de socorro. 9. Comunicación al centro médico de
• Alistamiento de los recursos disponibles referencia.
• Despacho y desplazamiento al sitio del 10. Transporte adecuado.
incidente
b. COMPONENTE INTERHOSPITALARIO.
FASE 2-SALVAMENTO

• Establecer el Puesto de Comando (PMU). La corriente actual enfatiza la formación y creación


• Realizar la búsqueda. de servicios de ambulancia con personal
• Lograr acceso a las víctimas. entrenado y recursos adecuados que lleguen en
• Prioridad de salvamento. un tiempo mínimo a las víctimas (12,13). Todos estos
• Realizar maniobras de salvamento y sistemas requieren guía y supervisión médica
rescate.
profesional, a esta figura técnica se la denomina
• Movilización de las víctimas.
Dirección Médica. (14,15).

FASE 3 - ESTABILIZACION Y CLASIFICACION Luego de administrar la atención prehospitalaria, si


el cuidado definitivo no puede ser realizado en el
• Evaluación de heridos. hospital local, el paciente requerirá ser atendido en
• Asignación de prioridades. un hospital de mayor complejidad para sus
• Identificación necesidades (15).Todos aquellos quienes proveen
• Estabilización.
cuidados para el paciente traumatizado deben
• Asignación de destino
asegurar que el nivel de cuidado nunca debe
FASE 4-TRANSPORTE declinar de un escalón a otro; en otras palabras, la
atención debe ser siempre de lo más elemental
Se deben considerar las siguientes normas: -APH- a lo más avanzado -UCI-

• Transporte manual, hasta 100 metros . Es esencial que los médicos entiendan y
(16)
• Camillaje1 hasta 500 metros de distancia. reconozcan sus propias capacidades y
• Ambulancia, hasta 100 kilómetros.
limitaciones, así como las de su institución, de tal
• Helicóptero, más de 100 kilómetros
modo, que puedan diagnosticar tempranamente a
Durante la fase de estabilización la atención de los pacientes críticos y transferirlos a una
emergencia brindada debe cubrir los siguientes institución que les brinde una atención más óptima
requerimientos: (17,18)

1. Vía aérea permeable, realizar el ABC COMPONENTE HOSPITALARIO


de la reanimación
2. Control de columna cervical mediante En la práctica, la mayoría de los pacientes con un
la colocación de cuellos ortopédicos y problema clínico o quirúrgico menor (por ejemplo,
tablas de inmovilización de columna. otitis media, laceraciones, etc.) son vistos en
3. Oxigenación con mascarilla. hospitales locales generales y, muy pocas
4. Control de hemorragias. ocasiones son tratados por especialistas (19). Los
5. Valorar daño cardio-circulatorio, pacientes con trauma mayor son tratados en
mediante tomas sucesivas de la TA y hospitales de categoría 1 (20).

Capitulo 2 12
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Aunque la mayoría de pacientes con lesiones que "FUNCIONES Y OPERACIONES DE LOS


SERVICIOS DE MEDICINA DE CATÁSTROFES Y
amenazan su vida, pueden ser estabilizados y
RESCATE", Asociación Sueco-ecuatoriana de
manejados por cualquier trabajador de salud con cooperación médica, 1994, PP. 49-54
entrenamiento básico, el problema mayor radica 15. Cruz Roja Colombiana; “MANUAL DE BÚSQUEDA
en el reconocimiento de cuáles son las patologías Y RESCATE", Edit. Panamericana, Santa fé de
Bogotá, 1.995:96-104.
graves o tienen gran potencial de causar 16. Shoemaker W.,Kvetan V., Fyodorov V., Kram H.,
mortalidad (21,22) Una solución a este problema es "ALGORITMO CLÍNICO PARA LA REANIMACIÓN
un entrenamiento adecuado y oportuno del INICIAL", en Clínicas de Terapia Intensiva,
Edit.lntermédicas, 95 Vol. 7(2): 109 –131
personal médico (23)
17. Cummins R., "TEXTO DE PROCEDIMIENTOS
AVANZADOS EN REANIMACIÓN", Nueces
Referencias: County Medical Education Foundation and
1. Thomas Claylon: “TABER'S CYCLOPEDIC
American Heart Association, Texas, 1995.
MEDICAL DICTIONARY” l6th. Edition, F. Davis
18. Bordonado J., Etienne C., Brown M., Poncelet J.,
Company, Philadelphia. 1.989:578-79.
"ESTABLISING A MASS CASUALTY
2. Vasco Uribe Alberto "LAS CATÁSTROFES, CAUSA MANAGEMENT SYSTEM", OPSIOMS, Washington,
Y EFECTO” Centro colaborador en preparativos
1995
para emergencias OPS, Univ. de Antioquía,
19. Estévez E., Calle A., "LOS PROTOCOLOS DE LA
Medellín-Colombia, 1992.pp1-12
INVESTIGACIÓN EN BIOMEDICINA" Segunda
3. BelI, Bermúdez, Carrillo, Grande, Sarrrniento, Edición, Facultad CC.MM.. Quito 1996
"CURSO ADMINISTRACIÓN PARA
20. Gray Robin, "TRIASE", en Gray: War Wounds Basic
DESASTRES,APD I", USAID-OFDA, Versión
Surgical Management, Edit. CICR, Ginebra Suiza,
Mayo1993.
1994:17-23
4. Spirgi Río, "PRINCIPIOS DE ORGANIZACIÓN DEL 21. Federación Internacional de SN de CR y MLR,
MANEJO DE HERIDOS EN MASA", en Manual de
"INFORME MUNDIAL SOBRE DESASTRES”
Atención de Emergencias, Ministerio de Sanidad y 1996", Primera Edición, San José - Costa Rica, 1996
Consumo, Madrid-España, 199O, pp22-68
5. Cruz Roja Colombiana; “EMERGENCIA,
ACCIDENTE Y DESASTRE” Boletín de Socorros,
Seccional Cundinamarca, Número 15, 1.986.
6. Cruz Roja Colombiana “ASISTENCIA
PREHOSPITALARIA QUÉ ES Y CÓMO SE
EJECUTA”, Boletín de Socorros, Seccional
Cundinamarca, Número 16.1.987.
7. Municipio de Bogotá, "SISTEMA DISTRITAL DE
URGENCIAS", Bogotá -Colombia, 1995, pp.1-12
8. González Fabricio; "MANEJO DE VÍCTIMAS EN
MASA" En: Curso de Atención de Salud en
Emergencias y Desastres, organizado por Fac.
CC.MM.- OPS, Quito, Mayo 1994
9. González F., Enríquez L., Paredes R.; “CRITERIOS
QUIRÚRGICOS Y DE EMERGENCIA APLICACIÓN
DEL TRIAGE HOSPITALARIO", Rev. Colegio
Médico de Tungurahua; septiembre 1.997: 82-89.
10. González Fabricio “SISTEMAS PEDIÁTRICOS DE
ATENCIÓN DE EMERGENCIA”. En Urgencias
clínico-quirúrgicas en Pediatría; 22. Edición, Imprenta
Terán, Mayo 1.998:
USAID/OFDA, "CURSO DE EVALUACIÓN DE DAÑOS Y
ANÁLISIS DE NECESIDADES" Oficina Regional para
América Latina y el Caribe, a'. Versión, San José-Costa
Rica, 1994
11. American College of Surgeons, "ADVANCED
TRAUMA LIFE SUPPORT COURSE FOR
PHYSICIANS", Chicago - Illinois, 1994, pp 243-267
12. Seidel James, "PREPARINC FOR PEDIATRICS
EMERGENCIES"; en Pediatrics in Revjew,
Diciembre de 1995, Vol. le (12)466-471
13. Wiebe R., Rosen L, "TRIAGE IN EMERGENCY
DEPARTMENT", en Emergency Medicine Clinics of
North America, Agosto1994, Vol. 9(3): 491-503
14. Civalero L.,Bergti B., Lindberg S., Geywitz C.,

Capitulo 2 13
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 3

BIOSEGURIDAD EN LA ATENCION DE EMERGENCIA

Dr. Paúl Carrasco S.

Posiblemente una de las actividades en donde los del VIH el riesgo de infección varia si la
profesionales de la salud estamos más expuestos exposición es a membranas mucosas donde el
al riesgo de una infección a consecuencia del riesgo a los trabajadores de la salud se cuantificó
contacto con sangre u otros fluidos corporales, es en 0.09% (6).
en la atención de emergencia, sea esta,
prehospitalaria u hospitalaria. La presencia del VIH en líquidos orgánicos, como
saliva, lágrimas, etc. ha dado origen a temores
sobre la transmisión a través de los mismos. Es
preciso aclarar que esta no puede tener lugar
debido a la baja concentración del VIH en ellos,
que hace imposible que la magnitud del inóculo
sea suficiente para producir infección. Por
ejemplo, la cantidad de saliva en que habría el
VIH necesario para ser infectante sería de uno a
dos litros (4).

Debemos recordar que la propagación de


infecciones en los servicios de salud, puede
prevenirse sólo si se interrumpe en alguno de sus
puntos el ciclo de transmisión de la enfermedad.

Es necesario definir algunos términos que serán


de utilidad para la revisión del tema:

Infección.- Invasión de un organismo al cuerpo o


tejidos del cuerpo. Es directa la infección.
Figura 2-1: Elementos cortopunzantes y cortantes en la
practica diaria.
Contaminación.- Presencia de microorganismos
La Bioseguridad es la aplicación de métodos, infecciosos en un objeto. La infección es
equipo y procedimientos técnicos que tienen indirecta.
como finalidad evitar la transmisión de
enfermedades infecto- contagiosas y la Percutánea.- Exposición a través de la piel.
prevención de infecciones.
Mucocutáneo.- La exposición a piel no intacta o
La práctica de prevención de infecciones no a membranas mucosas.
significa aumento en los costos, sino una optima
utilización de los recursos, garantizando al mismo Seroconversión.- Positividad en pruebas
tiempo un buen nivel de prevención (1). serológicas.

Las medidas de bioseguridad deben ser Piel no intacta.- Presencia de heridas,


universales en procedimientos en los que hay laceraciones o irritaciones en la piel.
riesgo de contacto con sangre, secreciones o
fluidos corporales. Cada paciente que se atienda CLASES DE EXPOSICIÓN
prehospitalariamente o en el hospital debe ser
considerado como portador potencial de una Clase I
enfermedad transmisible(3). Así el uso de Es la exposición percutánea, de membranas
materiales protectores debe realizarse en forma mucosas y de piel no intacta, a sangre u otros
obligatoria como parte de las actividades del líquidos que contengan sangre visible, líquido
hospital o servicio prehospitalario. cefaloraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal,
amniótico, semen, secreciones vaginales, leche
El riesgo de adquirir hepatitis luego de una materna y tejidos. Es la que conlleva mayor
punción accidental es de 27% a 37%, a diferencia riesgo.
del VIH/SIDA que es menor al 0.4% (4). En el caso

Capitulo 3 15
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Clase II personal sanitario perteneciente a áreas clínicas,


Es la exposición percutánea, de membranas dando un riesgo de seroconversión de 0.25%, es
mucosas y de piel no intacta a orina, saliva, decir, 2.5 seroconversiones por cada mil
lágrimas, vómito, esputo, secreciones nasales, exposiciones accidentales.
material purulento, sudor y heces, que no
contienen sangre visible. En los hospitales de EE.UU. se llevan a cabo
anualmente 27 millones de operaciones
Clase III aproximadamente. Se han publicado los
Es la exposición de piel intacta a sangre y otros resultados de un estudio sobre los contactos con
líquidos corporales que contengan sangre visible sangre en los procedimientos quirúrgicos llevado
(6). a cabo desde agosto de 1988 a febrero de 1989,
en el Grady Memorial Hospital de Atlanta, y en el
RIESGO DE INFECCION EN PERSONAL que en todo momento existían al menos, 50
SANITARIO pacientes hospitalizados con SIDA o con
complicaciones de la infección por VIH. En este
Algunos profesionales sanitarios hoy, como en el estudio se identificó que el índice más alto de
pasado respecto a otras enfermedades, muestran contacto con sangre por cada 100 mil personas –
recelo para cuidar a los pacientes infectados por procedimiento, fue el obtenido en cirujanos (18%).
el VIH, especialmente en relación con algunos Por otra parte se identificó que el 74% de los
tipos de provisión de cuidados de cirugía, contactos que hubo con los cirujanos eran
ortopedia, obstetricia, urgencias y cuidados potencialmente prevenibles mediante barreras de
intensivos. Estas actitudes dificultan las precaución (4).
relaciones habituales pacientes, personal
sanitario y exteriorizan la falta de conocimiento de Contacto con desperdicios Sanitarios
deberes y derechos, así como la ética profesional, De acuerdo con las estimaciones realizadas en
por parte de algunos de estos profesionales un documento titulado “Las implicaciones para la
sanitarios olvidando que el beneficio real objetivo Salud Pública de los desperdicios médicos” de los
se deriva de la adopción de las llamadas 33.173 casos de SIDA declarados en EE.UU. en
precauciones universales (4). 1.989 un máximo de entre 1 y 4 por año (0.003%
a 0.01%) se habrían producido como
Hasta 1993 hay constancia de unos 55 casos de consecuencia del contacto con desperdicios
infecciones ocupacionales por VIH entre Europa, sanitarios. La basura sanitaria supone el 0.3% de
EE.UU. y otros países, de estos, 49 (89%) con los 158 millones de toneladas de desperdicios
exposición percutánea ocurren en personal de producidos anualmente por los municipios de
enfermería que se pinchan con agujas; en 5 EE.UU. (4).
casos (9%) la exposición fue mucocutánea, es
decir, la exposición a piel no intacta o a Tipo de dispositivo usado y Mecanismo del
membranas mucosas, y hay un caso (2%) de Accidente
exposición de percutánea y mucocutánea a la Jagger y Cols han publicado sobre el tipo de
vez. instrumentos y las circunstancias que provocaron
326 accidentes, a lo largo de 10 meses, en los
Desglosado por profesionales se aprecia un empleados de un hospital general que había
claro predominio de personal de enfermería que declarado la ocurrencia de accidentes por
representa el 58% de todos los casos seguido por pinchazos. En los resultados se observa que la
técnicos de laboratorio clínico que representan un maniobra más asociada con accidentes es el
20%. reenfundar la aguja, suponiendo un tercio de
todos los accidentes, y que las agujas y jeringas
El riesgo medio asociado a un pinchazo desechables estuvieron implicadas en el 35 % de
percutáneo o exposición similar con sangre los casos, los catéteres intravenosos y los
conteniendo VIH se estima en 0.31%, así, en 14 dispositivos con aguja en el 26% y las agujas con
estudios prospectivos con un total de 2008 jeringas prellenadas en el 12%, los juegos de
exposiciones accidentales se han detectado 6 mariposa para uso intravenoso en el 7%, agujas
cero - conversiones. de flebotomía en el 5%, estiletes para catéteres
en el 2% y otros dispositivos en 13%. Sin
En la comunidad autónoma de Madrid se han embargo, cuando las cifras se refirieron al número
notificado 1208 casos de exposiciones de dispositivos empleados se vio que las agujas y
accidentales hasta el 30 de junio de 1992. De un jeringas empleados suponen la tasa más baja de
total de 812 casos que han sido seguidos durante pinchazos en relación con el número usado de
un tiempo mínimo de 6 meses, se han detectado ellas (6.9 pinchazos por 100 mil dispositivos de
2 casos de seroconversión al VIH, ambas agujas y jeringas adquiridos) y por el contrario,
producidas en consecuencia de un pinchazo de dispositivos que requieren montaje mostraron

Capitulo 3 16
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

tasas de implicaciones 3.5 mayores que las • Debe usarse bata cuando haya posibilidad de
agujas y jeringas desechables (4). contacto de la piel no intacta o de las ropas con
sangre o líquidos corporales.
Volumen de sangre transferida • El equipo reutilizable contaminado debe ser
Mast y Gerberding han diseñado un modelo limpiado de material orgánico visible, colocado
experimental de pinchazo in Vitro para el estudio en un contenedor impermeable y enviado al
de sangre transferida y han estudiado los factores área de descontaminación o desinfección.
que condicionan la transferencia de distintos • Las agujas contaminadas y otros objetos
inóculos de sangre entre el paciente y el personal agudos desechables deben ser manejados
sanitario que sufre el accidente: tipo de aguja, cuidadosamente y colocados en contenedores
diámetro, profundidad de penetración de la aguja resistentes diseña-dos para este propósito.
y uso o no de guantes. Los volúmenes de sangre
transferida durante el pinchazo son • Los trabajadores de la salud, con lesiones
proporcionales al tamaño de la aguja y a la abiertas, dermatitis, etc., deben evitar el
profundidad de penetración de la misma, contacto directo con el paciente y la
reduciéndose al menos en un 50% por el uso de manipulación directa de equipo contaminado.
guantes. No obstante, los volúmenes de sangre (4,6)

transferida se mantienen siempre dentro de un • Usar para la RCP, mascarilla con válvula que
orden de magnitud, independiente del tipo de impida el retorno.
aguja, pudiéndose observar que en general oscila
entre 1 y 5 µ l.(4). En resumen, las precauciones universales que
deben tomarse al asistirá un paciente, dependen
Gaughwin y Cols han estudiado el mismo del tipo de contacto, así para la toma de signos
fenómeno en el caso de usuarios de drogas vitales no se requerirá la presencia de guantes de
inyectables, observando que al reutilizar entre látex o ningún otro elemento de protección. Los
ellos las agujas y jeringas, el volumen de sangre guantes de látex deben utilizarse ante el peligro
transferida es generalmente más grande (del de entrar en contacto con heces, orina, sangre o
orden de los 30 a los 40 ul), y que puede ser fluidos. La mascarilla y los lentes de protección
considerablemente mayor si las jeringas utilizadas deben usarse ante el peligro de contacto con
son de 2 ml que si usan de 1 ml. El mayor sangre u otro fluido orgánico a presión, como es
volumen de sangre transferida en los casos de el caso de sangre arterial de una herida de un
usuarios de drogas inyectables que reutilizan paciente traumatizado o secreciones buco
agujas y jeringas, así como la mayor repetibilidad faríngea o traqueal al intentar intubar un paciente.
y un fenómeno de estímulo continuado explicaría
la gran transmisibilidad del virus del SIDA entre USO DE GUANTES
estas personas en comparación con las bajas
tasas de infección post exposición accidental que Los guantes constituyen una barrera entre usted y
se encuentran tras los accidentes en personal los microorganismos que se encuentran en la
sanitario (4). sangre y en otros fluidos corporales. Utilice
guantes siempre que vaya a estar en contacto, o
PRECAUCIONES UNIVERSALES AL ASISTIR A piense que lo estará, con sangre o fluidos
UN PACIENTE corporales de cualquier origen. Recuerde que
usar guantes disminuye hasta en un 50% el
Algunas de las precauciones universales que volumen de sangre transferida en un pinchazo.
deben utilizarse son:
MANEJO DE AGUJAS Y OTROS OBJETOS
CORTO PUNZANTES
• Las manos deben lavarse antes y después del
contacto con un paciente, inmediatamente si se Todo material que pueda causar accidentes por
contaminan con sangre u otros líquidos pinchazo o cortadura es denominado como objeto
corporales y después de quitarse los guantes. corto-punzante. Su mayor riesgo es inocular
• Evitar el contacto directo con heces, orina, microorganismos, por lo que son parte de los
sangre y fluidos corporales; desechos infecciosos. Por seguridad, cualquier
• Usar guantes de látex cuando haya posibilidad objeto corto-punzante debería ser calificado como
de contacto con sangre y otros líquidos infeccioso aunque no exista la certeza del
corporales. contacto con componentes biológicos.
• Usar mascarilla y lentes de protección cuando
se prevea la posibilidad de salpicaduras por Existe, con estos materiales, el riesgo de contagio
sangre o líquidos corporales. de gérmenes como:

Virus: HIV, Hepatitis B y C

Capitulo 3 17
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Hongos: Criptococosis
Parásitos: Malaria, Leishmaniasis,
tripasonomiasis, toxoplasmosis.
Bacterias: Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus, Clostridium tétani.

Para evitar estos accidentes se recomienda:

1. No tapar las agujas luego de su uso. El riesgo


de pinchazos al reenfundar es alto.
(1. Introducción de la aguja en el capuchón.)

Figura 2-2: Forma incorrecta de reenfundar la aguja.

2. Aislar los objetos corto-punzantes,


depositarlos inmediatamente luego de su uso, (2. Asegurando el capuchón.)
en recipientes rígidos y con boca angosta.
Figura 2-4: Método de una sola mano para reenfundar la
aguja.

4. Utilizar una pinza (mosquito) para sujetar la


base de la aguja y se procede a girarla para
desprenderla y luego colocarla en el
recipiente.

Figura 2-3: Sistema de eliminación de cortopunzantes y


cortantes.

3. Tapar la aguja con la técnica de una sola


mano, si no podemos depositarlas
inmediatamente en el recipiente (8). Recuerde Figura 2-5: Manera de eliminar la aguja con ayuda de una
que el recolocar la capucha de la aguja pinza.
después de usarla es la causa más frecuente
de pinchazos en el personal de salud (7).
Si se ha sufrido un pinchazo o corte se
recomienda:

Capitulo 3 18
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

o enterrados para evitar la dispersión de dichos


a. Lavar la herida con abundante agua y materiales (1).
jabón
b. Aplicar un antiséptico: Alcohol yodado al Referencias:
2%
c. Informar al jefe de área y registrar en su 1. MSP del Ecuador. Bioseguridad. Normas y
procedimientos de atención de salud reproductiva.
hoja de vida el accidente ocurrido (14) Borrador 1997
d. Establecer un protocolo de observación 2. MSP del Ecuador. Reglamento para el manejo de
de acuerdo a la sospecha: esta podría variar desechos en los establecimientos de Salud del
desde 48 horas para una infección local, Ecuador. Quito. 1997.
hasta 6 meses en caso de VIH (8).
3. Colegio Americano
de Cirujanos. Curso Avanzado de
apoyo vital en trauma para Médicos, 367-368.
DESINFECCIÓN Chicago. 1994.

La desinfección tiene como finalidad proteger del 4. Najera ,R. González, J. Curso de formación medica
contagio de enfermedades graves al personal que continuada sobre la infección por el virus de la
maneja los artículos que han estado en contacto inmuno-deficiencia humana Acci-dentes en personal
sanitario. Pp391-419. Madrid, 1992.
con sangre o fluidos corporales. Puede ser de
varios tipos, entre los principales están: 5. USAID and Metro Dade Fire Rescue Departament .
Curso de Asistente de Primeros Auxilios Avanzados.
Desinfección química: Colocar los artículos en Segunda edición. Miami. 1996.
hipoclorito de sodio al 10% y mantenerlo en 6. Ospina, S. Estrada S. Fundamentos de Medicina. SIDA
contacto por 30 minutos. enfoque integral. Segunda edición. Pp377-
383.Colombia. 1996.
Autoclave: Es el método más efectivo. Introducir
el recipiente en el autoclave y mantenerlo durante 7. MSP del Ecuador. Medidas de Prevención de la
transmisión del Virus del SIDA en el personal de
20 minutos a 120 grados centígrados (8). salud. Ecuador. 1990

ELIMINACIÓN DE DESECHOS 8. Fundación Natura. Desechos corto-punzantes el


mayor peligro en los Hospitales. Boletín informativo.
El manejo apropiado de los artículos de desecho Quito. 1998.
minimiza la propagación de la infección al 9. Fundación Natura. Guía de Diagnostico y
personal de salud y a la comunidad local. Los Caracterización de Desechos Hospitalarios. Quito.
desechos de las instituciones de salud pueden 1998.
ser de dos tipos: no contaminados y
contaminados. Los no contaminados no
10. Fundación Natura. Manual para el manejo de
desechos en establecimientos de Salud. Quito 1997.
representan ningún riesgo de infección para las
personas que los manejan, pe. papeles, cajas, 11. Barrios, M. Guía Practica para los cuidados de
botellas, plásticos, etc. Los desechos enfermería en pacientes con VIH-SIDA. Caracas 1994.
contaminados pueden tener grandes cantidades
de microorganismos, que de no eliminarse de 12. OPS-OMS. Plan Nacional de prevención y control
del SIDA. Bogota. 1990.
forma apropiada, son potencialmente infecciosos
para las personas que entran en contacto o 13. MSP. Manual para la prevención y control de
manejan los desechos y para la comunidad en enfermedades infecciosas en la práctica
general, pe. sangre, pus, orina, heces y otros odontológica. Quito. 1997.
fluidos corporales, así como elementos que
entran en contacto con ellos como gasas (1).
14. Cruz Roja Ecuatoriana. Manual de Bioseguridad
para laboratorios. Quito. 1999.
Según el artículo 28 del reglamento de manejo
desechos del Ministerio de Salud Pública del
Ecuador los recipientes y fundas de desechos
deben tener los siguientes colores:

ROJO: Desechos infecciosos o especiales


NEGRO: Desechos comunes
GRIS: Material reciclable

Los recipientes y fundas que contienen desechos


contaminados deben además estar correctamente
rotulados(2) para luego ser incinerados, quemados

Capitulo 3 19
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 4

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
BREVE REPASO GENERAL
Dr. Roddy Camino
Dr. Fabricio González

El hombre es la obra cumbre de la naturaleza y ORGANOS: Son agrupaciones de tejidos que


se diferencia notablemente de los animales por efectúan un mismo trabajo, una función común.
sus facultades intelectuales y aún por su Ejemplo el hígado, el ojo, cerebro, etc.
conformación orgánica.

Figura 4-1: Tomada del CD-ROOM BODY 5. Figura 4- 2 Tomada del CD-ROOM BODY 5. (CEREBRO)

El organismo está sometido a leyes biológicas APARATOS: Son el conjunto de órganos


como los demás seres vivos, está integrado por la histológicamente distintos que concurren a
asociación de elementos llamados células que al realizar una función.
unirse entre sí, forman tejidos cuya reunión a su
vez constituyen los diversos órganos, aparatos y
sistemas destinados a cumplir las funciones
indispensables para la vida.

La Morfología estudia la conformación y


estructura del cuerpo humano. En términos
generales abarca:

• La anatomía descriptiva,
• La histología
• La citología.

La Anatomía estudia la forma, estructura, posición


y relaciones de los diversos órganos del cuerpo.

La Fisiología estudia las funciones de los órganos


y aparatos es decir, sus actividades vitales. El
conocimiento apropiado de estas, facilita la
comprensión de las alteraciones que se producen
en el organismo como causa de una enfermedad, Figura 4-3: Tomada del CD-ROOM BODY 5. (ESQUEMA DEL
trauma o lesión. APARATO URINARIO)

Se realizará una revisión general de algunos de SISTEMAS: Son el conjunto de órganos


los elementos que conforman el organismo (1,2). histológicamente iguales que concurren a realizar
una misma función.

Capitulo 4 22
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Figura 4-6: Decúbito supino (descansando sobre la


espalda),

Figura 4-7: Decúbito prono (descansando sobre el


vientre).

Figura 4-4: Tomada del CD-ROOM BODY 5. (SISTEMA


OSEO)

POSICIÓN ANATÓMICA
Todas las descripciones del cuerpo humano se
basan en la persona de pie, con la cabeza, los
ojos y la palma de la mano dirigida hacia
adelante, con los talones juntos, las puntas de los Figura 4-8: Decúbito lateral
pies separados y las extremidades superiores (Colocado sobre uno de los costados).
colgando hacia los costados (1).

Figura 4-9: Planos.

PLANOS: Son líneas de corte que dividen al


Figura 4-5: Posición anatómica. cuerpo en diferentes partes y son:

POSICIONES DE DECUBITO 1. medio.


El cuerpo puede encontrarse en posición 2. paramedio.
horizontal, tomando los siguientes nombres: 3. frontal o coronal.
4. horizontal.
5. transversal.

Capitulo 4 23
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Figura 4-11: Tomada del CD-ROOM BODY 5.

El aparato respiratorio tiene como principal


función el intercambio de gases entre el
organismo y el medio ambiente. Oxigena la
sangre y elimina el bióxido de carbono. Participa
también en el equilibrio ácido-base a fin de
mantener el medio interno (1,2).
Figura 4-10: División en planos.
Didácticamente se lo divide en dos vías:
• PLANO MEDIO: Es aquel que divide al
1. La vía aérea superior conformada por: nariz,
cuerpo en dos mitades iguales, una derecha y
faringe, laringe.
otra izquierda.
2. La vía aérea inferior conformada por: traquea,
• PLANO PARAMEDIO: Es un plano paralelo
bronquios, bronquiolos y alvéolos.
al plano medio.
LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
• PLANO FRONTAL O CORONAL: Es aquel El aire un gas compuesto aproximadamente 21%
que divide al cuerpo en dos mitades iguales de oxígeno y 79% de nitrógeno y otros gases,
una anterior y otra posterior. penetran en el aparato respiratorio a través de la
boca y la nariz. La boca y la nariz se conectan por
• PLANO HORIZONTAL: Es aquel que divide un conducto denominado faringe.
al cuerpo en dos mitades una superior y otra
inferior

• PLANO TRANSVERSAL: Es aquel que corta


perpendicularmente el eje longitudinal de un
órgano o región del cuerpo

Además podemos encontrar en el cuerpo y los


órganos la presencia de Caras, estas pueden ser:

• Anterior y Posterior

• Superior e Inferior

• Laterales

Figura 4-12: Tomada del CD-ROOM BODY 5.

NARIZ
Formada por los huesos propios, cartílagos y una
APARATO RESPIRATORIO
mucosa muy vascularizada con vellosidades que
filtran partículas grandes de aire, conocidas como

Capitulo 4 24
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

vibrisas. La función de la nariz es la filtración, cada pulmón y transportan el aire. A partir de


humedecimiento y calentamiento del aire éstos, se originan múltiples ramificaciones que
inspirado. disminuyen progresivamente de calibre y originan
los bronquiolos.
FARINGE
Se la describe como un tubo músculo ALVEOLOS
membranoso. Se divide en la nasofaringe que se Están constituidos por pequeños fondos de saco
comunica con la nariz, la orofaringe que la donde se produce el intercambio de gases entre
comunica con la cavidad oral y la laringofaringe el aire y la sangre: entregan oxígeno a la sangre y
que comunica con la laringe. Es un órgano común eliminan anhídrido carbónico (CO2) por
tanto para el aparato digestivo como para el intermedio de la membrana alveolo-capilar; este
respiratorio. proceso se denomina hematosis.

LARINGE
Es un segmento de la vía aérea que une la
faringe con la traquea también un órgano de paso
del aire que por su estructura y la presencia de
las cuerdas vocales da origen a la voz. Está
formada por, los cartílagos tiroideo, cricoideo y
epiglotis principalmente.

El Cartílago Tiroideo o Manzana de Adán tiene


forma triangular y está formado por dos láminas,
que constituye la pared anterior de la laringe.
Figura 4-12: Tomada del CD-ROOM BODY 5.

El cartílago Cricoideo es un anillo cartilaginoso


que se une al primer anillo traqueal. PULMONES
Son dos órganos de forma cónica ubicados en la
La Epiglotis tiene la forma de una hoja, su función caja torácica. El pulmón derecho consta de tres
es permitir únicamente el paso del aire hacia la lóbulos, el izquierdo de dos. Entre los dos
traquea. pulmones existe un espacio llamado mediastino
que aloja principalmente al corazón.
VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES
A partir de la laringe, hacia abajo se extienden
otros dos conductos: la tráquea y el esófago. De
estos dos últimos, el de mayor diámetro es la
tráquea, que se localiza delante del esófago.
Cada uno de estos conductos responde a un
propósito distinto: la tráquea conduce el aire de la
faringe a los pulmones, en tanto que el esófago
transporta materias sólidas y líquidas de la boca
al estómago. Los pulmones no toleran ninguna
materia extraña y para evitar que sólidos y Figura 4-13: Tomada del CD-ROOM BODY 5. (PULMONES)
líquidos se introduzcan en la tráquea, ésta se
encuentra provista de una compuerta MECANISMO Y CONTROL DE LA
denominada epiglotis. RESPIRACION
El proceso de la ventilación se lo realiza a través
TRAQUEA de la inspiración y espiración, la inspiración es un
Es un tubo rígido formado por la superposición de movimiento que permite la entrada de aire hasta
anillos cartilaginosos unidos por tejido los alvéolos, este movimiento activo, requiere de
membranoso. Su longitud aproximada es de 11 la acción de los músculos inspiratorios del tórax
centímetros y tiene un diámetro de 2.5 sobre todo del diafragma. En ciertas
centímetros. En su extremo inferior se divide en circunstancias en las que la respiración se ve
dos segmentos para formar los bronquios y el dificultada, se ponen en juego los músculos
punto de división se llama Carina. inspiratorios accesorios como los intercostales,
esternocleideomastoideo y pectorales.
BRONQUIOS
Son la continuación de la traquea, hay uno
derecho y otro izquierdo, que se introducen en

Capitulo 4 25
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

La espiración es un movimiento que permite la músculo se encuentra recubierto por el


salida del aire desde los pulmones. Es un endocardio y por fuera por el pericardio.
movimiento pasivo.
El corazón esta formado por cuatro cavidades,
El control de la respiración se lo hace desde el dos aurículas y dos ventrículos, que se
centro respiratorio ubicado en el Sistema comunican entre si por válvulas. Entre las
Nervioso en el Bulbo Raquídeo. aurículas está el septo interauricular y entre los
ventrículos el interventricular.
El principal estímulo es el nivel de anhídrido
carbónico, los niveles altos de anhídrido La aurícula derecha recibe la sangre venosa de la
carbónico estimulan la respiración y los bajos la periferie del cuerpo, por intermedio de las venas
deprimen. Cavas, superior e inferior. Se comunica con el
ventrículo derecho a través de la válvula
EL INTERCAMBIO GASEOSO tricúspide.
0curre en los alvéolos pulmonares a través de la
membrana alvéolo-capilar. El aire que llega a los El ventrículo derecho recibe sangre de la aurícula
alvéolos es rico en oxígeno. Los alvéolos están derecha y la envía hacia los pulmones a través de
rodeados de vasos capilares por donde circula la la arteria pulmonar, en su origen se encuentra la
sangre. Luego el oxígeno del aire pasa a la válvula pulmonar.
sangre, y el bióxido de carbono contenido en
esta, pasa al alvéolo, proceso llamado hematosis La aurícula izquierda recibe a las cuatro venas
(3,4).
pulmonares y se comunica con el ventrículo
izquierdo a través de la válvula mitral.
El aire cargado de bióxido de carbono es
expulsado de los pulmones, mientras que la
El ventrículo izquierdo recibe la sangre y la envía
sangre enriquecida con oxígeno es transportada
al organismo a través de la aorta. Es la cavidad
hasta cada una de las células.
de mayor tamaño y cuyas paredes son las de
En las células, la sangre entrega oxígeno y mayor desarrollo en el corazón. En el origen de la
nutrientes y retira bióxido de carbono y desechos, aorta se encuentra la válvula aórtica.
proceso llamado perfusión (3,4).

APARATO CARDIOVASCULAR
El aparato Cardiovascular tiene como función el
transporte de oxígeno y nutrientes a las células y
recoger los productos de desecho. Está formado
por el corazón y los vasos sanguíneos.

Figura 4-15: Tomada del CD-ROOM BODY 5.

SISTEMA CARDIONECTOR.
Está formado por un conjunto de fibras
musculares especializadas su función es la de
iniciar y conducir la actividad eléctrica del
corazón. Está formado por: el nódulo sinusal
Figura 4-14: Tomada del CD-ROOM BODY 5.
ubicado en la aurícula derecha, su función es
originar impulsos nerviosos o eléctricos que se
CORAZÓN
diseminan por todo el corazón y logran que este
Se ubica en el mediastino y constituye la "bomba"
se contraiga. Este nódulo emite un impulso que
del aparato cardiovascular. Está formado por un
viaja al nódulo aurículo-ventricular, ubicado a la
músculo especializado denominado cardíaco o
altura de la unión de aurículas y ventrículos, a
miocardio; posee características de un músculo
través del haz de His. En algunas circunstancias,
estriado pero es involuntario. Por dentro de dicho

Capitulo 4 26
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

este nódulo puede asumir las funciones del pulmonares, realizándose aquí el intercambio
nódulo sinusal (8,9). gaseoso. Continua la sangre oxigenada por las
venas pulmonares hasta desembocar en la
Del nódulo aurículo ventricular parten fibras que aurícula izquierda para iniciar un nuevo ciclo.
constituyen las fibras de Purkinje que se
distribuyen en ambos ventrículos y conducen el LA IRRIGACION SANGUINEA
estímulo eléctrico al corazón. La sangre está constituida por una parte líquida y
una sólida. La parte líquida recibe el nombre de
ARTERIAS plasma y la sólida incluye glóbulos rojos, glóbulos
Son vasos encargados de transportar la sangre blancos y plaquetas. Más del 90% de la parte
oxigenada desde el corazón hacia todo el sólida de la sangre son glóbulos rojos, éstas
organismo. Están formadas por la intima que es células en forma de disco bicóncavo son tan
la capa más interna, una muscular relativamente pequeñas que una sola gota de sangre contiene
gruesa que es la capa media y una adventicia, más de 250 millones de ellas. Los glóbulos rojos
que es la capa más externa. contienen una proteína llamada hemoglobina
formada por hierro y globina. Esta molécula se
oxida y transporta el oxigeno como oximoglobina
a todas las células del organismo. Los valores
normales de hemoglobina varían entre 12 y 15
gxml. Un varón sano tiene unos 5,4 millones de
eritrocitos por milímetro cúbico de sangre. Tienen
Figura 4-16: Tomada del CD-ROOM BODY 5. un corto período de vida que dura 120 días. Los
glóbulos blancos son de mayor tamaño que los
VENAS rojos y están en una proporción de 1 glóbulo
Son vasos que transportan sangre cargada de blanco por cada 800 rojos.
dióxido de carbono desde la periferia del cuerpo
hacia el corazón. En su íntima se encuentran Cuando una lesión o un proceso patológico ataca
válvulas. al cuerpo humano, en el sitio lesionado o en el
área del cuerpo afectada por el padecimiento
aparecen bacterias nocivas. Los glóbulos blancos
se precipitan sobre dichas bacterias, las rodean y
las asimilan, de este modo se eliminan del
sistema (2,5).

SISTEMA ESQUELÉTICO/ LOCOMOTOR


Figura 4-17: Tomada del CD-ROOM BODY 5.
Este sistema brinda el soporte al cuerpo, protege
órganos vitales y permite la movilidad del
CAPILARES
individuo en conjunto con articulaciones y
Son pequeños vasos a través de los cuales se
músculos (2).
realiza el intercambio de oxígeno y nutrientes por
CO2 y desechos a nivel de los tejidos, y sirviendo EXTREMIDADES SUPERIORES.
además de unión a las arterias con las venas, hay HOMBRO: El esqueleto del hombro está formado
un capilar venoso y uno arterial. por:
CIRCULACION MAYOR 1. La escápula u omóplato: hueso plano y ancho
Es aquella circulación que lleva la sangre de forma triangular. Se articula con el húmero
oxigenada desde el corazón al organismo. Se
para formar la articulación del hombro. Se une
inicia en el ventrículo izquierdo, pasa a través de
al tórax por masas musculares.
la aorta y sus ramas, se continua con las venas
que llevan la sangre de retorno al corazón,
desembocando en la aurícula derecha. 2. La clavícula, hueso largo en forma de se
articula con la escápula por fuera y contribuye
a formar la articulación del hombro; por dentro
se articula con el esternón.
CIRCULACIÓN MENOR
Se establece entre el corazón y los pulmones. Se BRAZO: Esta región está formada por: el
inicia en el ventrículo derecho, continúa por la húmero, hueso largo que se articula por arriba
arteria pulmonar llegando al pulmón donde sus con la escápula y por abajo con el cubito por
ramas más pequeñas alcanzan los alvéolos dentro y el radio por fuera.

Capitulo 4 27
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

ANTEBRAZO: Formado por los huesos cubito y


radio. En su extremidad superior el cubito se
articula con el húmero. Tanto el cubito como el
radio por su extremo inferior se articulan con los
huesos del carpo y forman la articulación de la
mano.

MANO: Esta formada por el carpo, metacarpo y


falanges, el carpo que consta de ocho huesos
pequeños: escafoides, semilunar, piramidal,
pisiforme, trapecio, trapezoide grande y
ganchoso; y por el metacarpo, formado por cinco
huesos y las falanges, en número de tres por
cada dedo.

Figura 4-19: Tomada del CD-ROOM BODY 5.

CRANEO Y CARA: Los huesos del cráneo


protegen al encéfalo. Se conforman en una
bóveda ósea, formada por ocho huesos planos y
anchos que son: un frontal, dos parietales, dos
temporales, un occipital, el esfenoides y el
etmoides.

La cara está formada por catorce huesos que


conforman el macizo facial donde se alojan los
órganos de los sentidos y son: huesos nasales,
malares, lacrimales, palatinos, cornetes, vómer,
maxilares superiores y mandíbula.

Figura 4-18: Tomada del CD-ROOM BODY 5.

EXTREMIDADES INFERIORES
PELVIS: Está conformado por dos huesos
anchos: ilíacos o pélvicos que se unen adelante
por la sínfisis del pubis y atrás con el sacro. La
pelvis se articula también con el fémur y por
intermedio del sacro con la columna vertebral.

MUSLO: Está formado por el fémur, el hueso más


largo del organismo, se articula arriba con el ilíaco
y abajo con la tibia y peroné.
Figura 4-20: Tomada del CD-ROOM BODY 5.
PIERNA: Formado por la tibia y el peroné. Por su
extremidad superior, la tibia se articula con el
fémur y la rótula para formar la articulación de la COLUMNA VERTEBRAL: Está formada por la
rodilla y por su extremidad inferior la tibia y el superposición de las vértebras. En su interior
peroné se articulan con el calcáneo formando la contienen la médula espinal. A través de los
articulación del tobillo. agujeros intervertebrales salen los nervios
espinales. La columna vertebral se divide en:
PIE: Tiene tarso, metatarso y falanges. El tarso
está formado por el calcáneo, astrágalo, cuboides 1. Columna cervical.
y tres cuñas. El metatarso formado por cinco Formada por siete vértebras; el Atlas y el Axis
metatarsianos y los dedos formados por tres las dos primeras vértebras cervicales se
falanges. articulan con el occipital.

Capitulo 4 28
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

2. Columna dorsal.
Formada por doce vértebras. SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso permite al individuo
3. Columna Lumbar.- Conformada por relacionarse con el medio, a través de respuestas
cinco vértebras. elaboradas ante estímulos ambientales, se
encarga además de la denominada vida
4. El sacro, un hueso en forma de escudo resulta vegetativa que controla la fisiología orgánica y se
de la fusión de cinco vértebras. subdivide en el sistema Simpático y
Parasimpático (2,6,7).
5. Coxis: Formado por cuatro a cinco
pequeñas vértebras fusionadas. El Sistema Nervioso se divide en :

1. Central.
2. Periférico.

EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


Está formado por : el encéfalo y la médula
espinal, los dos protegidos por el cráneo y la
columna vertebral respectivamente.

EL ENCEFALO
Está conformado por dos hemisferios cerebrales
en cuya corteza se encuentran los cuerpos de las
neuronas, que constituyen la unidad funcional del
sistema nervioso. El mesencéfalo une a los dos
hemisferios. Por debajo de las estructuras
descritas encontramos la protuberancia y el bulbo
(con el centro de control de la respiración). Por
Figura 4-21: Tomada del CD-ROOM BODY 5.
detrás de estas, el cerebelo con sus funciones de
equilibrio y coordinación.
TORAX: Forma la denominada caja torácica por
delante: el esternón un hueso largo en forma de
puñal con tres segmentos: el manubrio, el cuerpo
y el apéndice xifoides. Las costillas huesos largos
curvos que se articulan por delante al esternón y
atrás con las vértebras dorsales. Los siete
primeros pares de costillas denominadas
verdaderas se articulan directamente al esternón.
Los siguientes tres pares se denominan falsas
terminan en el esternón por medio de un
cartílago. Y los dos últimos pares se denominan
flotantes y no llegan a articularse al esternón.
Figura 4-23: Tomada del CD-ROOM BODY 5.

MEDULA ESPINAL
Contenida en el conducto raquídeo o canal
medular, mide en el hombre 45 cm de longitud en
la mujer 42 cm.

De la médula parten las raíces nerviosas que


forman los nervios que se distribuyen hacia todo
el organismo.

Tanto el encéfalo como la médula espinal están


enteramente envueltas por tres membranas
denominadas meninges: la mas externa
duramadre, la media aracnoides y la mas interna
Figura 4-22: Tomada del CD-ROOM BODY 5. piamadre. El líquido cefalorraquídeo circula por el

Capitulo 4 29
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

espacio subaracnoideo limitado por la aracnoides


y la piamadre. Figura 4-24: Tomada del CD-ROOM BODY 5.

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO ESÓFAGO


El Sistema Nervioso Periférico constituido por un Es un tubo que conecta la faringe con el
conjunto de nervios que unen al Sistema Nervioso estómago.
Central con todo el organismo, tiene en el
ESTOMAGO
trayecto de los nervios a los ganglios nerviosos,
Es una dilatación del tubo digestivo, su entrada
constituidos por los axones de las neuronas, a
está protegida por un esfínter llamado cardias que
través de los cuales viajan los impulsos
permanece relajado cuando el estómago está
nerviosos. vacío y se contrae cuando se llena. En el
estómago los alimentos se mezclan con los jugos
Además está conformado por el sistema nervioso gástricos que tienen ácidos y enzimas. Después
simpático y parasimpático que ocupan las de un periodo de mezcla se relaja el esfínter
estructuras anatómicas descritas. inferior del estómago llamado píloro, pasando el
alimento al intestino delgado.
El simpático estimula la secreción glandular y
contracción de algunos músculos, el INTESTINO DELGADO
parasimpático inerva las paredes vasculares y Es un tubo en el cual se efectúa la digestión de
músculos lisos. Además cumplen otras funciones las grasas y la absorción de las substancias
en las cuales los dos sistemas son antagonistas nutritivas. Se divide en duodeno, yeyuno, y el
así por ejemplo el simpático produce ileon. Se conecta con el intestino grueso a través
vasoconstricción (dilata la pupila, acelera el ritmo de la válvula ileocecal.
cardíaco) y el parasimpático vasodilata (contrae la
pupila y disminuye el ritmo del corazón) (10,11). INTESTINO GRUESO
Es un tubo que ejecuta los últimos procesos de
EL SISTEMA DIGESTIVO absorción de los nutrientes y la compactación de
El aparato digestivo actúa sobre los alimentos heces fecales. En su porción final se contacta con
ingeridos, en forma química y mecánica, para el ano a través del cual se excretan los residuos.
transformarlos y absorber los elementos nutritivos
que requieren las células del cuerpo para efectuar
sus funciones.

El aparato digestivo está constituido por:

BOCA.
Órgano situado en la parte inferior de la cara. En
la boca se inicia la transformación de los
alimentos a ser cortados, desgarrados y molidos
Figura 4-25: Tomada del CD-ROOM BODY 5.
por los dientes, conjuntamente con la lengua, este
proceso se facilita con la saliva que es secretada
PÁNCREAS
por las glándulas salivales. La boca se comunica
Es una glándula anexa al aparato digestivo,
en su parte posterior con la faringe.
produce jugo pancreático que la vierte al
duodeno.
FARINGE
Es un tubo que se extiende hasta el esófago y la
HIGADO
laringe. Cuando se degluten los alimentos se
Es la glándula más voluminosa del cuerpo y es
cierra la epiglotis para evitar el paso a las vías
considerada el gran laboratorio del organismo. En
respiratorias y permitir el acceso hacia el esófago.
su función digestiva secreta jugos biliares que se
acumulan en la vesícula biliar y se vierten
posteriormente al duodeno.

PERITONEO
Es la membrana serosa más grande del cuerpo y
es de dos tipos: el peritoneo visceral que cubre
algunos órganos; y el parietal que reviste las
paredes de la cavidad abdomino pélvica.

Capitulo 4 30
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Figura 4-26: Tomada del CD-ROOM BODY 5.

Referencias:

1. Rouviére-H, Delmas-A; “ANATOMIA HUMANA”,


Tomo II: Tronco. 9ª.Edición, Masson S.A., Barcelona-
España,1.987, capítulos: Tronco: aspecto general, división
y topografía pp.1-32, 330-342; Aparato respiratorio pp.
281-342; anatomía topográfica de abdomen pp.488-501.

2. Rouviére-H, Delmas-A: “ANATOMIA HUMANA”;


Tomo III: Miembros y SNC. 9ª.Edición, Masson S.A.,
Barcelona-España, 1.987, capítulos: Anatomía topográfica
y funcional de miembro superior pp. 207-243, 257-291;
Anatomía topográfica de miembro inferior pp. 493-591,
559-589; SNC pp.602-604.

3. OFDA/Metro Dade Fire Department; “CURSO DE


ASISTENTE DE PRIMERO AUXILIOS AVANZADOS”,
Versión 11.95; Trabaho Previo, 1.995: 2-27.

4. American Academic of Orthopaedic Surgeons;


“GENERAL AND TOPOGRAPHIC ANATOMY”; en:
EMERGENCY CARE AND TRANSPORTATION”,
4ª.Edición, 1987: 22-33.

5. Guarderas-C et al; “EL EXAMEN MEDICO: TEXTO


DE ENSEÑANZA”, Edit. Offset del Ecuador, Quito, 1.982:
1-80.

6. Vargas-Z. MANUEL DEL INSTRUCTOR DEL


CURSO DE ASISTENTE DE PRIMEROS AUXILIOS”,
PRONEM, Prolitsa, San José-Costa Rica, 1.993:

7. Caroline-N, “TECNICAS DE REANIMACIUON Y


PRIMEROS AUXILIOS”, Manual para Instructores,
IFSNCR y Fed. Mundial de anestesistas, Ginebra, 1.984:
5-17.

8. Díaz-F, “CURSO DE ENTRENAMIENTO BASICO


PARA TECNICOS EN EMERGENCIAS MEDICAS”;
Programa de Lecciones para el Instructor,
Dpto.Transporte, 2ª.Edición, Washington, 1.977: 5-24.

9. Cruz Roja Colombiana, “MANUAL PARA LA


FORMACION DE INSTRUCTORES”, Módulo de
Fundamentos de Anatomía y Fisiología, Bogotá-Colombia,
1995.

10. Cruz Roja Mexicana, “MANUAL DEL


PARAMEDICO”; 1ª. Edición, México DF., 1.992.

11. Gardner-E; “ANATOMIA”, Edit.Salvat, Barcelona,


1979.

Capitulo 4 31
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 5

PRINCIPIOS DE ACCIÓN PARA EMERGENCIAS

Dr. Fabricio González

EL PRIMER ESLABÓN: EL PÚBLICO 2. ¿Qué pasó?

En el nerviosismo de cualquier emergencia, es HAGA PREGUNTAS ESPECÍFICAS.


importante detenerse un momento para aclarar
las ideas y pensar antes de actuar. Al responder a Si la víctima se encuentra consciente, para
una situación de emergencia, conserve la calma y determinar qué pasó y la gravedad de la
aplique los cuatro principios de acción para enfermedad o herida. Si la víctima está
emergencias (1,2): inconsciente y usted no puede determinar qué
causó la herida o la enfermedad, deberá buscar
1. Haga un reconocimiento del lugar. indicios, preguntar a testigos y/o curiosos. A
2. Haga un reconocimiento primario de la menudo el lugar mismo da las respuestas: Así, si
víctima. una persona yace al lado de una escalera, usted
3. Telefonee al Servicio de Emergencias puede sospechar que se cayó de las escaleras y
que puede tener huesos rotos y contusiones. Un
Médicas (SEM.) solicitando ayuda.
cable eléctrico en el suelo al lado de la víctima,
4. Haga un reconocimiento secundario de la
puede significar que sufrió una descarga eléctrica.
víctima.
Toda víctima que se queja de dolor en la cabeza,
1.- HAGA UN RECONOCIMIENTO DEL LUGAR:
cuello o espalda, o que se encuentra inconsciente
después de un accidente, deberá ser tratada
Cuando usted responda a una emergencia, haga
como si sufriera una lesión a la columna vertebral.
un reconocimiento rápido de la totalidad de la
En el lugar de este tipo de accidentes se podrá
escena, que le permita tomar decisiones. No mire
encontrar indicios tales como un automóvil con un
solo a la víctima, mire alrededor de ella.
parabrisas destrozado, andamios que se han
derrumbado, etc.
Debe considerar las siguientes circunstancias
mientras efectúa el reconocimiento:
3. ¿Cuántas personas están lesionadas?
1. ¿Es seguro el lugar?
Puede haber otras víctimas. Mire más allá de la
víctima que ve a primera vista.
VALORE EL PELIGRO. Deberá primeramente
decidir si la situación es segura para usted. No
4. ¿Hay espectadores que puedan ayudar?
podrá ayudar a la víctima si usted se transforma a
(curiosos)
su vez en otra víctima. Conozca sus capacidades.
Si hay curiosos, úselos para que colaboren
Si puede acercarse a la víctima sin peligro,
buscando ayuda. Si alguien conoce a la víctima,
deberá decidir si es seguro permanecer en el
pregúntele si tiene algún problema médico u otro
lugar y atender a la víctima. Si no es seguro,
dato que pueda justificar su estado.
usted deberá efectuar inmediatamente un rescate
de emergencia.
Identifíquese como auxiliador entrenado: dígale a
la víctima y a los espectadores, quién es usted y
que está entrenado para brindar atención de
emergencia. Esto servirá para tranquilizar a la
víctima y le ayudará a conducir la situación.

2.- RECONOCIMIENTO PRIMARIO


El reconocimiento primario tiene 2 etapas:

1. Acciones Preliminares:

Determine el estado de conciencia.


Figura 2-1 El primer eslabón el público.

Capitulo 5 35
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Solicite el consentimiento de la victima. (Remitirse


al capitulo de Aspectos legales).
Coloque a la victima en de cubito supino. Figura 2-3: Mandíbula extendida.
Ubíquese en forma adecuada.
B - BUSQUE LA RESPIRACION:
2. Realice el ABC
"Observe, escuche y perciba la respiración"
A - ASEGURE LA VIA RESPIRATORIA:
Observe si hay movimientos torácicos, escuche y
Se debe abrir la boca y limpiar con los dedos en sienta si el aire sale de la nariz o de la boca.
forma de gancho, a fin de retirar cualquier
obstáculo que pueda obstruir la vía aérea.

Pregúntese, ¿Tiene despejada la vía respiratoria?

La acción más importante para una exitosa


apertura de la vía aérea es despejar de inmediato
la vía respiratoria de la víctima inconsciente
usando el método de inclinar la cabeza y levantar
la barbilla “CABEZA ATRÁS MENTON ARRIBA”.
Esto separa la lengua del fondo de la faringe y
abre el pasaje de aire, para realizar está técnica Figura 2-4: Mirando, escuchando y sintiendo
coloque una mano en la frente y la otra en el
mentón, lleve la cabeza hacia atrás en un solo C - CONTROLE LA CIRCULACION:
movimiento.
¿Late el corazón de la víctima?

Palpe el pulso carótideo y compruébelo. El pulso


carotídeo se lo encuentra deslizando nuestro
dedo índice y medio desde la nuez de Adán,
hacia los lados.

¿Está sangrando severamente?

Para determinar la existencia de hemorragia,


observe y palpe el cuerpo de la víctima
rápidamente para encontrar ropa mojada o
empapada en sangre; determine a continuación si
Figura 2-2 Maniobra cabeza atrás mentón arriba. la hemorragia es grave.

Si la víctima ha sufrido un trauma en cabeza o


cuello o es víctima de un accidente de tráfico,
utilice la maniobra “MANDIBULA EXTENDIDA”,
que consiste en elevar la mandíbula y abrir la vía
aérea sin necesidad de inclinar la cabeza.

Figura 2-5: Controlando la circulación.

3.- TELEFONEE AL SERVICIO DE


EMERGENCIA MÉDICAS (SEM) SOLICITANDO
AYUDA:

Capitulo 5 36
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Telefonee usted al SEM o solicite a un espectador


El SEM es un medio coordinado existente en la que haga la llamada. Si es posible, envíe a dos
comunidad para responder en caso de accidentes personas a hacer la llamada, para asegurarse de
o emergencias médicas. Como una persona que la hagan correctamente. Instruya a los que
entrenada, usted es el primer eslabón en la telefoneen para que vuelvan al lugar y le informen
cadena de respuesta en caso de emergencias. qué dijo el despachador de ambulancias (11,12).

Cuando usted llega al lugar de un accidente y Trate de proporcionar la siguiente información:


completa el reconocimiento primario, puede
activar un sistema profesional que provea • Descripción de lo sucedido:
asistencia técnica avanzada y traslade
eficientemente la víctima al hospital. 1. Accidente de tránsito
2. Caído
El sentido común y la prudencia, lo guiarán para 3. Ataque cardíaco
tomar la decisión correcta. Aunque usted sea un 4. Accidente laboral
profesional en medicina, es de suma importancia 5. Emergencia masiva
la activación de los sistemas locales de 6. Otros
emergencia. Sala de emergencia del hospital que
se proyecta a la comunidad. Equipos del S.E.M. • ¿Hace cuánto tiempo sucedió?
responderán rápidamente con el conocimiento
técnico y el equipo necesario para rescatar, • Número de personas lesionadas. ¿Han sido
estabilizar y transportar a las víctimas (4). transportadas?
No todas las ambulancias tienen personal y
equipo adecuado para proporcionar tratamiento
• Condición, lugar y situación en que se
encuentran las víctimas. ¿Hay muertos?,
avanzado a una víctima en el lugar de la
emergencia. ¿Atrapados?

Pero en la mayoría de los casos, es mejor llamar • Dirección detallada del lugar
a una ambulancia para el traslado de la víctima,
para minimizar el trauma del transporte. 1. Ciudad / pueblo
La condición de la víctima puede agravarse en el 2. Calles y avenidas
trayecto al hospital, y una ambulancia posee el 3. Lugar de referencia (sitio
personal y el equipo para tratar las condiciones conocido)
que puedan desarrollarse en el trayecto.
• Se avisó a otras instituciones
Además transportar a la víctima en un vehículo
particular expone al conductor a una tremenda Policía
presión emocional, poniendo en peligro a Todos Bomberos
los ocupantes del vehículo (5). Cruz Roja
Radioaficionados
Otros

• Nombre de la persona que llama y número


telefónico

• ¿Qué ayuda se requiere?

Personal
Material
Vehículos

NO CUELGUE EL AURICULAR HASTA QUE EL


DESPACHADOR DE LA INSTITUCIÓN DE
Figura 2-6: Realizando la llamada. EMERGENCIA LO HAGA

Haciendo la llamada:
Recuerde que la información debe ser lo más
veraz posible.

Capitulo 5 37
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

4.- HAGA UN RECONOCIMIENTO maximizar o minimizar la situación. Oriente la


SECUNDARIO información, concrete las respuestas.

El propósito del reconocimiento secundario, es 3. Ubique el lugar de referencia más cercano


revisar a la víctima cuidadosa y ordenadamente
para encontrar lesiones u otros problemas que no Debe preguntar al informante sobre un lugar
constituyan una amenaza inmediata contra la conocido, un sitio de conocimiento público, que
vida, pero que pudieran causar problemas si no pueda servir de referencia para el vehículo de
se corrigen. emergencia (puede ser una escuela, una plaza,
un monumento, etc.); solicite a un familiar o
Por ejemplo un reconocimiento secundario podría amigo de la víctima que salga a esperar a la
descubrir que la víctima tiene un hueso roto. Esto ambulancia.
puede no constituir una amenaza inmediata, pero
puede volverse un problema serio si no se 4. Guíe al informante
atiende (6).
Guíelo sobre el papel que desempeña en la
Para realizar correctamente el Reconocimiento situación que esta ocurriendo, cuáles medidas
Secundario, se deben seguir los siguientes pasos: debe tomar para ayudar y, lo más importante,
señale que es lo que no se debe hacer. A
a. Control de signos vitales: presión arterial, continuación citamos algunas órdenes de
frecuencia cardíaca y respiratoria. importancia que se deben dar:

b. Entrevista a la víctima (anamnesis). 1. No mueva a la víctima, si no es


necesario.
c. Examen minucioso de la víctima (examen
físico). 2. Si la víctima no respira, inicie la
respiración de salvamento (detállela
RECUERDE EL CONTACTO CON FLUIDOS completamente).
CORPORALES PUEDE SER PELIGROSO
USE GUANTES DE LATEX 3. Comprima los sitios de hemorragia con
un apósito limpio y seco.
EL SEGUNDO ESLABON: LA ACTIVACION DE
4. Tranquilice a la víctima y dele apoyo
LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS
psicológico.
(SEM)
5. Despache los vehículos de emergencia.
Una vez que las víctimas han sido localizadas, el
público o el primer profesional médico en llegar
activan los SEM. Normalmente estos sistemas
6. Deben existir unidades permanentes con
personal médico entrenado y equipamiento
poseen equipos de comunicación y una red
adecuado, a ser despachados en cualquier
telefónica, operados por un despachador de
momento. Debe existir comunicación con una
ambulancias (7,8). Este despachador debe cumplir
central de radio cuya finalidad es dirigir las
con las siguientes normas para receptar llamadas
acciones. El uso racional de los recursos
de emergencia y despachar ambulancias:
debe ser el accionar básico para el
despachador (9,10).
1. Debe buscar más información
EL INCIDENTE
Si se trata de una sola víctima se debe conocer:
Eventos causados por un fenómeno natural o por
- Edad
actividad humana, que requiere acciones del
- Sexo
personal de los SEM para prevenir o mitigar
- Nivel de conciencia
pérdidas de vidas y daños a la propiedad y al
- Función respiratoria
ambiente.
- Tipo de incidente

2. Trate de calmar al solicitante

Lo más importante es la veracidad de la


información. Un informante asustado puede

Capitulo 5 38
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

orden público, topografía, cables de energía,


rutas de acceso al incidente.

INCIDENTE CON MATERIALES PELIGROSOS

EMERGENCIAS TECNOLÓGICAS
Se las denomina como situación imprevista que
tiene consecuencias negativas o la probabilidad
que estas ocurran; sobre las personas materiales
o el medio ambiente, la cual involucra el derrame,
fuga, escape, incendio, explosión o ruptura de
Figura 2-7: Llegada del SEM. cualquier sustancia, objeto o producto tóxico,
peligroso.
EVALUACIÓN DE LA ESCENA
Este tipo de emergencias está determinada por
• ¿Cuál es la situación? (Estado Actual). diversos factores tales como: fallas en el proceso,
• ¿Hacia dónde va? (Potencial) fallas en equipos, fallas humanas, diseños
• ¿Qué y cómo hago para controlarlo? inseguros, interacción de la amenaza tecnológica
(Operaciones y recursos). con fenómenos naturales.

GUIA PARA REPORTAR MATERIALES PELIGROSOS

Se debe reportar al radiodespachador siempre los Son todos aquellos productos químicos que
siguientes datos: dirección exacta, tipo de representan una amenaza potencial para la salud
incidente, condiciones ambientales, problemas de las personas y el medio ambiente cuando son
inherentes a la escena, número de víctimas manipulados de forma insegura. Los riesgos
(herido, muerto, afectado), recursos necesarios a principales detallamos a continuación:
solicitarse.
Clase 1: Explosivos
ASEGURAR LA ESCENA Clase 2: Gases comprimidos
Clase 3: Combustible
• Ubicar el vehículo de emergencia Clase 4: Sólido inflamable
adecuadamente Clase 5: Oxidante-peróxido
• Señalizar y aislar la escena Clase 6: Tóxico
• Mitigar los riesgos (desconectar batería, Clase 7: Radiactivos
cerrar gas, etc.) Clase 8: Corrosivos
Clase 9: Diversos
TIPOS DE INCIDENTE
Los accidentes ocurren más frecuentemente en
Incidente es una palabra genérica para los PUNTOS DE AMENAZA TECNOLÓGICA
denominar a los accidentes, emergencias y como complejos industriales, almacenes de
desastres. Las emergencias más comunes se depósito, bodegas plaguicidas, laboratorios,
clasifican en: hospitales, transporte en las carreteras,
transporte por tuberías, depósito de materiales
1. Tránsito peligrosos, entre otros.
2. Incendio Estructural
3. Emergencia Médica ACTUACIÓN EN INCIDENTES CON
4. Fenómeno Natural MATERIALES PELIGROSOS
5. Acuático
6. Estructura Colapsada 1. Mantener la calma y activar el Plan de
7. Eléctrico Emergencia.
2. Tiene que ubicarse al favor del viento.
FACTORES A CONSIDERAR 3. Trate de identificar el material sin acercarse
al punto de contaminación.
Debemos considerar ciertos factores que influyen 4. Activar los S.E.M. a través del 9.1.1.,
directamente en la atención estos son: día de la describir lo que ocurre.
semana, hora del día, clima, estado del tiempo, 5. Debe mantenerse en la línea telefónica.

Capitulo 5 39
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

6. No debe exponerse o contaminarse • Apagar el incendio del vehículo cuando se


innecesariamente. presente, con extintor
7. Debe mantenerse fuera de los límites de
seguridad que se establezcan. ESTABILIZACIÓN DE LAS VICTIMAS
8. Si es necesario, debe solicitar atención
médica especializada. • No dejar ningún herido sin atender
• Estabilizar de forma metódica sin
ACCIDENTES DE TRANSITO precipitación
• Emplear todo el tiempo necesario pero
EL MÁS FRECUENTE DE LOS INCIDENTES considerar los 10 minutos dorados en el
trauma
Los accidentes de tránsito causaron 1.607 • Reportar lo sucedido a la central
muertes en hombres, lo que constituyó en 1.997 • La ambulancia que primero llega es la última
la primera causa de muerte, con una tasa de 26,8 en evacuar el sitio
por cada 100.000 habitantes, en mujeres en • Controlar la seguridad de la ambulancia
1.997 siendo la novena causa de muerte en
nuestro país. Estas cifras nos muestran cuan TÉCNICAS PARA LOGAR ACCESO A LA
importante es dicho problema a nivel nacional. VICTIMA

CRONOLOGÍA DE LA ATENCIÓN DE UN • Protección de víctimas


ACCIDENTE DE TRANSITO • Cortar el cinturón de seguridad
• Buscar el acceso primario a través de la
1. Disponible puerta
2. Pre-movilización • Luego realizar un ensanchamiento de la
3. Movilización abertura de las puertas
4. Acceso al lugar • Retirar el volante del vehículo
5. Control de la situación • Retirar los pedales
6. Acceso a la víctima • Apagar el incendio del vehículo
7. Evaluación primaria • Buscar el acceso por el parabrisas
8. Atención primaria
9. Salvamento USO ADECUADO DE LAS SEÑALES
10. Estabilización ACUSTICAS
11. Transporte
12. Llegada al hospital • No depender de la sirena
13. Retorno • Usar la sirena solo si es imprescindible
14. Preparación para la disponibilidad • Debe usarse preferentemente en los cruces
• Cuando se debe bitonal
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN • Cuando adelante a otro vehículo advierta con
un toque breve
• Mayor eficiencia en la atención • No entre en los hospitales con sirena
• Dar una sensación real de seguridad y • No se debe usar en las personas
organización.
• Evitar perdidas de material PRINCIPALES CAUSAS DE ACCIDENTES EN
• Mejorar los tiempos de respuesta LAS AMBULANCIAS
• Mejorar la coordinación institucional y el
apoyo 1. Alta velocidad
2. Falta de conocimiento del vehículo
NORMAS DE LA INTERVENCIÓN 3. Malas condiciones climáticas
4. Malas condiciones de la carretera
• Mantener prendidas las señales de 5. Inferioridad de condiciones del conductor
emergencia 6. Desconocimiento de rutas y de la
• Colocar triángulo de seguridad a 150 metros carretera
• Apagar el arranque de los vehículos 7. Influencia psicológica de las sirenas
• Inmovilizar el vehículo inestable 8. No respetar las normas de tránsito
• Verificar derrames de gasolina y aceite
• No fumar ni permitir que lo hagan EL TERCER ESLABON: LA ATENCION
• En las noches, con niebla o mal tiempo MÉDICA CALIFICADA
buscar la máxima iluminación

Capitulo 5 40
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

El detallar este eslabón es motivo del contenido


de este libro, por lo cual, no citaremos ninguna
15. Civalero L.,Bergh B., Lindberg S., Geywitz C.,
"FUNCIONES Y OPERACIONES DE LOS SERVICIOS
explicación. DE MEDICINA DE CATÁSTROFES Y RESCATE",
Asociación Sueco- ecuatoriana de cooperación médica,
REFERENCIAS: 1994, pp. 49 –54

16. Cruz Roja Colombiana; “MANUAL DE BÚSQUEDA


1. Thomas, Clayton; “TABER’S CYCLOPEDIC Y RESCATE”, Edit. Panamericana, Santafé de Bogotá,
1.995: 96-104.
MEDICAL DICTIONARY”, 16th. Edition,
Company, Philadelphia, 1.989: 578-79.
F.. Davis
17. Shoemaker W.,Kvetan V., Fyodorov V., Kram H.,

2. Vasco Uribe Alberto, "LAS CATÁSTROFES, CAUSA Y


"ALGORITMO CLÍNICO PARA LA REANIMACIÓN
INICIAL", en Clínicas de Terapia Intensiva,
EFECTO”, Centro Colaborador en preparativos para Edit.Intermédicas, 95 Vol. 7 (2): 109 -131

18.
emergencias OPS, Univ. de Antioquía, Medellín-
Colombia, 1992,pp.1-12 Cummins R., "TEXTO DE PROCEDIMIENTOS

3. Bell,
AVANZADOS EN REANIMACIÓN", Nueces County
Bermúdez, Carrillo, Grande, Sarmiento, "CURSO Medical Education Foundation and American Heart
ADMINISTRACIÓN PARA DESASTRES, APD I",USAID- Association, Texas, 1995.
OFDA, Versión Mayo 1993.
19. Bordonado J., Etienne C., Brown M., Poncelet J.,
4. Spirgi Río, "PRINCIPIOS DE ORGANIZACIÓN DEL "ESTABLISING A MASS CASUALTY MANAGEMENT
MANEJO DE HERIDOS EN MASA", en Manual de SYSTEM", OPS/OMS, Washington, 1995

20.
Atención de Emergencias, Ministerio de Sanidad y
Consumo, Madrid-España, Estévez E., Calle A., "LOS PROTOCOLOS DE LA
1990,pp.22-68 INVES-TIGACIÓN EN BIOMEDICINA", Segunda

5. Cruz Roja Colombiana; “EMERGENCIA, ACCIDENTE Y


Edición, Facultad CC.MM., Quito, 1996

DESASTRE”; Boletín de Socorros, Seccional 21. Gray Robin, "TRIAGE", en Gray: War Wounds Basic
Cundinamarca, Número 15, 1.986 Surgical Management, Edit. CICR, Ginebra Suiza, 1994:

6. Cruz
17-23
Roja Colombiana: “ASISTENCIA
PREHOSPITALARIA QUÉ ES Y CÓMO SE EJECUTA., 22. Federación Internacional de SN de CR y MLR,
Boletín de Socorros, Seccional Cundinamarca, Número "INFORME MUNDIAL SOBRE DESASTRES: 1996",
16, 1.987. Primera Edición, San José - Costa Rica, 1996

7. Municipio de Bogotá, "SISTEMA DISTRITAL DE


URGENCIAS", Bogotá - Colombia, 1995, pp. 1-12

8. González Fabricio; "MANEJO DE VÍCTIMAS EN


MASA". En: Curso de Atención de Salud en
Emergencias y Desastres, organizado por Fac.CC.MM.-
OPS, Quito, Mayo 1994

9. González F., Enríquez L., Paredes R.; “CRITERIOS


QUIRÚRGICOS Y DE EMERGENCIA EN LA
APLICACIÓN DEL

TRIAGE HOSPITALARIO”, Rev. Colegio


Médico de Tungurahua; Septiembre 1.997: 82-89.

10. González Fabricio; “SISTEMAS PEDIÁTRICOS DE


ATENCIÓN DE EMERGENCIA”. En: Urgencias clínico-
quirúrgicas en Pediatría;2ª. Edición, Imprenta Terán,
Mayo 1.998: 1-18.

11. USAID/OFDA, "CURSO DE EVALUACIÓN DE


DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES", Oficina
Regional para América Latina y el Caribe, 3ª. Versión,
San José-Costa Rica, 1994

12. American College of Surgeons, "ADVANCED


TRAUMA LIFE SUPPORT COURSE FOR
PHYSICIANS", Chicago - Illinois, 1994, pp. 243-267

13. Seidel James, "PREPARING FOR PEDIATRICS


EMERGENCIES"; en Pediatrics in Review, Diciembre de
1995, Vol. 16 (12): 466-471

14. Wiebe R., Rosen L, "TRIAGE IN EMERGENCY


DEPARTMENT", enEmergency Medicine Clinics of North
America, Agosto 1994, Vol. 9 (3): 491-503

Capitulo 5 41
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 6

LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Dr. Paúl Carrasco S.

La evaluación del paciente es un procedimiento un movimiento telúrico de intensidad considerable


que ayuda a determinar la posible naturaleza de esperaremos que la mayoría de lesionados sean
la mayoría de los problemas asociados con la politraumatizados, o en un incendio se presenten
enfermedad o lesión y suministra una guía para quemaduras o asfixiados(2). Si se trata de trauma
tomar las decisiones concernientes al cuidado de es importante indagar sobre el mecanismo del
emergencia que debe llevarse a cabo. Esta ha accidente, dirección del agente traumático,
sido diseñada para obtener información de tantas cantidad de energía transferida, etc. lo cual nos
fuentes como sea posible. proporciona valiosa información (3).

La evaluación del paciente no es un sistema Sin embargo, es de gran importancia realizar en


rígido. Esto significa que no todos los aspectos de forma ordenada una evaluación, que se inicia con
la evaluación se aplicaran a todos los pacientes y el reconocimiento o evaluación primaria donde se
que el orden puede variar dependiendo de la determina las situaciones de peligro para la vida
naturaleza del evento (1). del paciente y una evaluación secundaria que
incluye la toma de los signos vitales y un examen
En pocos segundos usted debe obtener completo y sistemático de cabeza a pies, a fin de
información valiosa acerca de: determinar otras lesiones que muchas veces no
son evidentes pero que pueden complicar su
La escena.- ¿Es segura?, ¿Necesita mover al estado si no son reconocidas. (1,3,6).
paciente?

El paciente.- ¿Se encuentra alerta, tratando de 1. EVALUACION PRIMARIA


decir algo o señalando alguna parte de su
cuerpo? Es el proceso llevado a cabo para detectar los
problemas que amenacen la vida.(1)
Los curiosos.- ¿Están tratando de decirle algo?
Escúchelos. Ellos pueden estar diciendo algo de Se debe determinar si la víctima esta inconciente,
interés acerca de lo sucedido. “El esta enfermo presenta hemorragias severas, si respira y tiene
del corazón”, “Se cayo de la escalera”, etc. pulso.

El mecanismo de lesión.- ¿Le cayo algo? ¿Fue


atropellado? Determine si el paciente responde

Deformidades o lesiones.- ¿Se encuentra el Pregúntele ¿esta usted bien? Si esta conciente
cuerpo en una posición rara? ¿Hay quemaduras? significa que hay respiración y circulación. La
¿Hay alguna herida?, etc. respiración puede que no sea adecuada y que
exista la necesidad de limpiar la vía respiratoria.(1)
Signos.- ¿Hay sangre alrededor del paciente?
¿Ha vomitado? ¿Esta convulsionando?
Posición de la víctima
Ante todo debe recordar que la seguridad
personal es lo primero y es así que las medidas Si el paciente se encuentra inconciente puede ser
de bioseguridad deben ser universales en necesario acomodar a la víctima para poder
procedimientos en los que hay riesgo de contacto continuar con el examen. Si se encuentra boca
con sangre, secreciones o fluidos corporales. abajo, se la debe voltear en bloque para que la
Cada paciente que es atendido debe ser cabeza, los hombros y el tronco se muevan
considerado como portador potencial de una simultáneamente. Una vez que el cuerpo esta
enfermedad transmisible(3,4). Las precauciones decúbito supino los brazos de la víctima deben
universales incluyen el uso de guantes, mascarilla colocarse a los lados(1).
y gafas protectoras(3,5).
En caso de existir deformidades se puede
Se puede determinar qué tipo de lesión o lesiones presumir presencia de fracturas, lesiones
puede presentar la víctima de acuerdo al tipo de articulares o lesiones internas(2).
accidente. Así en un accidente de tránsito, o en

Capitulo 6 44
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Vía aérea - Respiración y circulación (ABC)


¿Saben si esta tomando algún medicamento?(1).
En el caso de no existir pulso ni respiración, o
presenta hemorragias severas, deben atenderse
inmediatamente antes de continuar con el La entrevista al paciente
examen. A medida de que estos problemas son
detectados, deben tomarse acciones que salven o Si un paciente le responde y parece estar alerta
estabilicen la vida de la persona (1). no dirija sus preguntas a los curiosos. El estar
cerca de él y demostrarle su interés, le va a
Estos problemas y las acciones a tomar para ayudar a reducir el temor de su condición actual.
corregirlos se conocen como A,B,C. (véase
Principios de acción para emergencias y RPC.) Pregúntele:

¿Cuál es su nombre?

Una vez que tiene su nombre, trate de usarlo


tantas veces como sea posible.

La edad de los niños y como contactar con sus


padres.

¿Qué está mal?

¿Hay alguna extremidad afectada?

Figura 6-1: Maniobra cabeza atrás mentón arriba. En caso de lesión ¿Cómo pasó? Esto permite
determinar la biomecánica de las lesiones.
2. LA EVALUACIÓN SECUNDARIA
¿Se ha sentido así antes?
El principal propósito al efectuar la evaluación
secundaria es descubrir lesiones o problemas ¿Ha tomado algún medicamento?
médicos que pueden amenazar la vida del
paciente si se dejan de tratar. Esta revisión es ¿Sufre de alergias? Para emergencias clínicas
una manera muy sistemática de obtener fundamentalmente (1).
información y generalmente ayuda mucho al
estado emocional y mental del paciente, su
familia y los curiosos, por que muestra que hay El examen al paciente
preocupación por él, y que algo se esta
comenzando a hacer (1). Consta de toma de signos vitales y el examen
físico sistemático.
La entrevista a los curiosos

Si su paciente esta inconciente o es incapaz de Signos vitales


conversar por alguna otra razón va a tener que
utilizar la información de los curiosos. Los signos vitales le indicarán en gran parte la
condición de estabilidad del paciente y le alertará
Pregunte: sobre la necesidad de tomar una acción
inmediata.
Nombre del paciente
Los signos vitales que estudiaremos en estos
¿Hay algún familiar? casos son el pulso, la tensión arterial, la
respiración y la temperatura. (Véase el capitulo de
¿Qué le paso? signos vitales)

¿Vieron algo más?


Examen de cabeza a pies
¿Se sostenía el pecho o la garganta antes de
caer? Este examen debe ser secuencial y sistemático
comenzando por la cabeza y terminando por
¿Se quejaba de algo antes de que esto pasara? extremidades inferiores, lo que evitará omitir
¿Tiene alguna enfermedad o problema conocido? ciertas regiones.

Capitulo 6 45
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Debe decirle al paciente que lo va a examinar y


hacerle ver la importancia de esto. A medida que
realiza el examen hágale saber cuando va a
levantar, cambiar de lugar o quitar cualquier parte
de su vestido.

No necesariamente se debe llevar a cabo un


examen completo en todos los pacientes, esto
depende del caso. Durante el examen tenga Figura 6-2: Revisando el cuello.
cuidado de no mover al paciente, por el peligro de
lesiones de cuello y columna aun no detectadas.(1) Color de la piel

Examine el cuello. Que podrá estar:

Toda persona que: Cianótica: Por posibles alteraciones respiratorias

1. Ha recibido un traumatismo por sobre las Pálida: Podrá orientar sobre choque (shock),
clavículas. agotamiento por calor o desmayos. Toda persona
2. Esta inconciente. que luego de un trauma esta pálido, frío y
3. Es víctima de accidente de tránsito, tiene una taquicárdico, tiene shock hasta que se demuestre
lo contrario (3).
lesión de columna cervical hasta que se
demuestre lo contrario (3).
Rojiza: Insolación, quemaduras, o
envenenamiento por ciertas sustancias que
En estas circunstancias deberá estabilizarse
contienen atropina (Shanshi).
manualmente o con collares semirrígidos. El
examen buscará alertar sobre la presencia de
Revisar los ojos
puntos sensibles a la presión suave con los dedos
que aportaría sobre la posibilidad de lesiones. (1)
Ver si hay heridas, objetos incrustados o signos
Puede haber deformidad o dolor a nivel de las de quemaduras químicas en los párpados(1).
vértebras, que pueden atribuirse a una fractura, o
existir pérdida de movimiento y sensibilidad en Revisar las pupilas puede dar valiosa información:
extremidades superiores e inferiores, si se ha
comprimido o lesionado la médula espinal. Miosis: En intoxicaciones por organofosforados,
opiaceos insolación (7).
Inspeccione la parte anterior del cuello, en busca
de lesiones, aperturas quirúrgicas, ingurgitación Midriasis: En alteraciones de la respiración o en
yugular enfisema subcutáneo, estigmas de intoxicación por atropínicos o alcohol metílico (7).
trauma, etc.
Anisocoria: En hemorragias intracraneales.
Inspecciones el cuero cabelludo y cráneo

Deslice sus dedos entre el cabello en busca de


sangre, heridas regiones hinchadas, hematomas
o hundimientos, etc. Revise sus guantes para ver
si están ensangrentados.

Toda víctima con trastorno de


conciencia, trastorno de pupilas
(anisocoria) o déficit motor tiene una
Figura 6-3: Revisando los ojos.
masa ocupativa intracraneal hasta que
se demuestre lo contrario(3). Inspeccione los oídos y la nariz

La epistaxis puede ser el resultado de una lesión


de la mucosa nasal (1) pero también puede
significar una lesión de piso anterior de la base de
cráneo sobre todo si se acompaña de rinorraquia.

Capitulo 6 46
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Determinar si presenta otorragia, otorraquia o Examine el abdomen


ambas, son signos que nos orientan sobre una
fractura de piso medio de la base de cráneo (3). Determine si hay heridas, moretones, heridas
penetrantes u objetos incrustados. Busque puntos
Inspeccione la boca sensibles en el abdomen, áreas rígidas,
hinchadas o reacciones dolorosas. Determine si
Revisar la boca en busca de dientes rotos, el dolor es local o general (1).
prótesis dentales, alimentos, etc. que pueden
dificultar la respiración. Si el paciente es un niño, Si existe rigidez de los músculos abdominales
revise detenidamente en busca de juguetes, bolas (abdomen agudo) puede orientarnos sobre una
u otros objetos dentro de la boca y fondo de la lesión interna.
garganta.
Toda lesión traumática al abdomen es
Percibir el aliento que puede dar importante potencialmente peligrosa y debe ser evaluada
información (alcohol, aliento cetónico, etc.) (2). cuidadosamente, no tanto con el objeto de
obtener un diagnóstico preciso sino más bien
para conocer la necesidad de una pronta
atención, transporte e intervención quirúrgica. (3-6).

Examine la parte baja de la espalda

Busque puntos sensibles y deformidades. Revise


el área formada por la curvatura de la columna
deslizando sus manos hacia la línea media.
Examine si sus guantes tienen sangre (1).
Figura 6-4: Revisando la boca.
Examine la pelvis

Revise el tórax Deslice sus manos hacia las crestas iliacas,


realice presión en busca de inestabilidad o dolor
Si es necesario descubra el pecho y el abdomen que orientara sobre fracturas pélvicas.
superior. No remueva ningún objeto incrustado (1).
Examine los genitales
Busque hundimiento de costillas, dolor que
aumenta con la inspiración profunda y con la tos No exponga estas áreas a menos que tenga
que pueden indicar fractura de costillas. Busque razones para creer que hay una lesión. Busque
heridas penetrantes o traumatismos, que si se sangrados y objetos incrustados. En pacientes
acompañan de dificultad respiratoria progresiva, masculinos es importante determinar la presencia
enfisema subcutáneo, desviación de la traquea y de priapismo (erección persistente del pene) que
deterioro hemodinámico, puede tratarse de un puede significar una lesión espinal. En pacientes
hemotórax, neumotórax o ambos (3,6). de sexo femenino no confundir con el sangrado
menstrual.
Movimientos paradójicos de la mecánica
respiratoria pueden indicar tórax inestable. Examine las extremidades

Examine con un estetoscopio para evaluar los Examine cada extremidad en forma individual,
sonidos respiratorios y cardiacos. Ruidos buscando deformidades, dolor, alteraciones en la
respiratorios disminuidos o ausentes pueden ser posición, dificultad de movimiento, crepitación,
valiosos para el diagnóstico de neumotórax. que orienta sobre posibles fracturas o lesiones
Sonidos cardíacos distantes y venas del cuello articulares(2). Siempre compare una extremidad
distendidas denotan taponamiento cardíaco, con respecto a la otra en términos de longitud,
aunque este último puede estar ausente a causa forma y cualquier inflamación o deformidad
de la hipovolemia. aparente. Si la lesión no es obvia, observe si hay
puntos sensibles realizando una ligera presión
con la punta de sus dedos, pero no toque la
Toda lesión penetrante de tórax por debajo lesión si la piel está rota (1).
del 4to espacio intercostal debe ser
considerada como toracoabdominal hasta Determine los pulsos dístales de la extremidad.
que no se demuestre lo contrario(3) En las superiores el pulso radial y en las inferiores
el pulso pedio. La ausencia de estos puede estar
en relación a lesiones de las arterias

Capitulo 6 47
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

abastecedoras o relacionadas a una presión


arterial muy baja.
8. González Fabricio; "MANEJO DE VÍCTIMAS EN
MASA". En: Curso de Atención de Salud en
Emergencias y Desastres, organizado por Fac.CC.MM.-
La disminución o pérdida de sensibilidad o OPS, Quito, Mayo 1994
movilidad así como presencia de hormigueos
puede orientar a daño neurológico, 9. González F., Enríquez L., Paredes R.; “CRITERIOS
QUIRÚRGICOS Y DE EMERGENCIA EN LA
APLICACIÓN DEL TRIAGE HOSPITALARIO”, Rev.
Inspeccione la espalda Colegio Médico de Tungurahua;
Septiembre 1.997: 82-89.
El examen debe concluir inspeccionando la
espalda. Determine si hay heridas, o lesiones
10. González Fabricio; “SISTEMAS PEDIÁTRICOS DE
ATENCIÓN DE EMERGENCIA”. En: Urgencias clínico-
obvias. No levante o ruede al paciente si hay quirúrgicas en Pediatría;2ª. Edición, Imprenta Terán,
indicación de que existen lesiones en la columna Mayo 1.998: 1-18.
cuello o cráneo (1), caso contrario gire al paciente
ligeramente con estabilización cervical y en un 11. USAID/OFDA, "CURSO DE EVALUACIÓN DE
solo bloque a fin de determinar lesiones que DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES", Oficina
Regional para América Latina y
muchas ocasiones pueden justificar el estado del el Caribe, 3ª. Versión, San José-Costa
paciente, por ejemplo una herida por proyectil de Rica, 1994
arma de fuego.
12. American College of Surgeons, "ADVANCED
TRAUMA LIFE SUPPORT COURSE FOR
Este examen debe efectuarse en 2 a 3 minutos, PHYSICIANS", Chicago - Illinois, 1994, pp. 243-267
quien lo realiza debe tener presente todos los
signos positivos cuya combinación pueden 13. Seidel James, "PREPARING FOR PEDIATRICS
señalar un problema específico. Pero la ausencia EMERGENCIES"; en Pediatrics in Review, Diciembre de
de ciertos signos puede indicar lesión de 1995, Vol. 16 (12): 466-471
columna, daño cerebral, shock o abuso de 14. Wiebe R., Rosen L, "TRIAGE IN EMERGENCY
drogas(1). DEPARTMENT", en Emergency Medicine Clinics of
North America, Agosto 1994, Vol. 9 (3): 491-503
Recuerde que el mover demasiado, no realizar
este examen, no considerar una lesión grave o
15. Civalero L.,Bergh B., Lindberg S., Geywitz C.,
"FUNCIONES Y OPERACIONES DE LOS SERVICIOS
minimizar la importancia de una existente, puede DE MEDICINA DE CATÁSTROFES Y RESCATE",
ser la causa de que empeore su estado o dejar Asociación Sueco-ecuatoriana de cooperación médica,
secuelas para toda la vida. 1994, pp. 49 -54

16. Cruz Roja Colombiana; “MANUAL DE BÚSQUEDA


Referencias: Y RESCATE”, Edit. Panamericana, Santafé de Bogotá,
1.995: 96-104.
1. Thomas, Clayton; “TABER’S CYCLOPEDIC MEDICAL 17. Shoemaker W.,Kvetan V., Fyodorov V., Kram H.,
DICTIONARY”, 16th. Edition, F.. Davis Company, "ALGORITMO CLÍNICO PARA LA REANIMACIÓN
Philadelphia, 1.989: 578-79. INICIAL", en Clínicas de Terapia Intensiva,
2. Vasco Uribe Alberto, "LAS CATÁSTROFES, CAUSA Y Edit.Intermédicas, 95 Vol. 7 (2): 109 -131

EFECTO”, Centro Colaborador en preparativos para 18. Cummins R., "TEXTO DE PROCEDIMIENTOS
emergencias OPS, Univ. de Antioquía, Medellín- AVANZADOS EN REANIMACIÓN", Nueces County
Colombia, 1992,pp.1-12 Medical Education Foundation and American Heart
3. Bell,Bermúdez, Carrillo, Grande, Sarmiento, "CURSO
Association, Texas, 1995.
19. Bordonado J., Etienne C., Brown M.,
ADMINISTRACIÓN PARA DESASTRES, APD I",USAID- Poncelet J., "ESTABLISING A MASS
OFDA, Versión Mayo 1993. CASUALTY MANAGEMENT SYSTEM", OPS/OMS,
4. Spirgi Río, "PRINCIPIOS DE ORGANIZACIÓN DEL
Washington, 1995

MANEJO DE HERIDOS EN MASA", en Manual de 20. Estévez E., Calle A., "LOS PROTOCOLOS DE LA
Atención de Emergencias, Ministerio de Sanidad y INVES-TIGACIÓN EN BIOMEDICINA",
Consumo, Madrid-España, 1990,pp.22-68 Segunda Edición, Facultad CC.MM., Quito, 1996
5. Cruz Roja Colombiana; “EMERGENCIA, ACCIDENTE Y 21. Gray Robin, "TRIAGE", en Gray: War Wounds Basic
DESASTRE”; Boletín de Socorros, Seccional Surgical Management, Edit. CICR, Ginebra Suiza, 1994:
Cundinamarca, Número 15, 1.986 17-23
6. Cruz Roja Colombiana “ASISTENCIA
22. Federación Internacional de SN de CR
y MLR, "INFORME MUNDIAL

23.
PREHOSPITALARIA QUÉ ES Y CÓMO SE EJECUTA.,
Boletín de Socorros, Seccional Cundinamarca, Número SOBRE DESASTRES: 1996", Primera Edición, San
16, 1.987. José - Costa Rica, 1996
7. Municipiode Bogotá, "SISTEMA DISTRITAL DE
URGENCIAS", Bogotá - Colombia, 1995, pp. 1-12

Capitulo 6 48
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 7

SIGNOS VITALES

Dr.Fabricio González

El primer paso en la atención de una víctima es Escolares: 100-120 pulsaciones por minuto.
determinar si está viva o no, y si está viva, en qué
estado de salud se encuentra. Para ello debemos Pre-escolares: 120-140 pulsaciones por minuto.
considerar las siguientes definiciones:
Lactantes: Alrededor de 140 pulsaciones por
SIGNO: Señales o características en la víctima minuto.
que podemos ver, palpar, medir, oír o cuantificar.

SINTOMA: Todo aquello que nos refiere la Al aumento de la frecuencia llamamos


víctima. TAQUIESFIGMIA, sus causas fisiológicas son
ejercicio, comida, inspiración.
SINDROME: Conjunto de signos y síntomas que
tienen la misma causa y fisiopatología, que nos La disminución de la frecuencia se llama
dan un estado de enfermedad. BRADIESFIGMIA, sus causas fisiológicas son: el
sueño, espiración.
SIGNOS VITALES: Son todas aquellas
manifestaciones de vida de una persona. Cuando la temperatura corporal aumenta, por
cada grado de temperatura sobre lo normal el
Cada signo vital es la manifestación externa del pulso sube 10 pulsaciones aproximadamente.
funcionamiento normal del organismo; en
conjunto valoran la integridad de las funciones Ritmo del pulso: Es un espacio que separa un
vitales (1,2), así: latido de otro. Tiene intervalos regulares. Cuando
se altera se lo llama arritmia (fibrilación
• El pulso, la tensión arterial y la frecuencia ventricular, extrasístoles).
cardíaca evalúan el sistema cardiocirculatorio
Amplitud del pulso: Magnitud y fuerza con que
• La temperatura, el peso y la talla evalúan el se expande la pared arterial. Es subjetiva, se la
metabolismo. puede valorar como:

• La frecuencia respiratoria y la amplitud A. Bajo/ débil: común en el shock


respiratoria, se utilizan para evaluar el sistema B. Alto /fuerte, común en los deportistas.
respiratorio.
Tensión: Características de la pared arterial, es
Para nuestro estudio revisaremos tan sólo cuatro decir, su consistencia y regularidad. Normalmente
signos vitales importantes, los cuales detallamos son de consistencia elástica y sin irregularidades.
a continuación: En los ancianos suelen endurarse y tornarse
rígidas.

PULSO
¿Cómo examinar el pulso?
Se define como la sensación de expansión de
una arteria, que se siente al presionarla Colocamos los 3 dedos medios sobre la arteria a
ligeramente con los pulpejos de los dedos contra palparse, esto nos permite reconocer como
una superficie ósea. recorre el pulso desde el dedo que está en
situación proximal hasta el distal, podemos así
Dentro del pulso debemos evaluar: frecuencia, determinar la velocidad del pulso. El sitio más
ritmo, amplitud, tensión. usado es la arteria radial, pero podemos palpar el
pulso carotídeo, femoral, poplíteo, tibial posterior
Frecuencia: y pedio. El pulso radial se localiza a nivel de la
muñeca. El pulso Carótido se localiza ubicando la
Adultos: 60-100 pulsaciones por minuto. manzana de Adán con los dedos medio e índice

Capitulo 7 51
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

de la mano, deslice los dedos hacia la hendidura 3. Tomar en posición sentado o acostado.
en el costado del cuello más cercano a usted (3).
4. El brazo en el que mediremos debe estar libre
de ropas.

5. El ancho del mango del tensiómetro debe ser


de acuerdo al grosor del brazo.

6. Colocar el brazalete del tensiómetro a 3 cm


del pliegue del codo.

7. La membrana del estetoscopio no debe estar


Figura 7-1: Pulso radial tomado en un minuto. aprisionada en el brazalete

8. La insuflación del manguito debe ser rápida,


TENSIÓN ARTERIAL 20 a 30 mm/Hg más alto que la desaparición
del pulso radial
El corazón al impulsar la sangre por el sistema
vascular genera una presión. La Tensión Arterial 9. Se debe desinflar a una velocidad de 2 a 3
(T.A.), es la resistencia que ofrecen las paredes mm/Hg por segundo
de las arterias a esa presión.
10. La presión sistólica corresponde al
Es por lo tanto la consecuencia de la fuerza aparecimiento del primer ruido y la presión
ejercida por la sangre contra cualquier área de la diastólica al último ruido que desaparece.
pared vascular

Tensión Arterial = Gasto Cardiaco x Resistencia Periférica

Gasto Cardíaco: Cantidad de sangre que sale


del corazón en un minuto.

Resistencia Periférica: resistencia de las


arterias al paso de sangre.

Tensión Sistólica normal: 100 a 140 mm de Hg. Figura 7-2: Método auscultatorio.

Tensión Diastólica normal: 60 a 90 mm de Hg.


MÉTODO PALPATORIO:
Es importante indicar que existen variantes en los
valores normales, sin obedecer esto a un mal • Solamente usamos el tensiómetro y no el
funcionamiento del organismo, sino a fonendoscopio. Insuflamos hasta que
“VARIACIONES FISIOLÓGICAS”. desaparezca el pulso. Luego desinflamos
hasta que el pulso aparezca nuevamente lo
que coincide con la presión sistólica (4).
MÉTODOS PARA TOMAR LA TENSIÓN
ARTERIAL: MÉTODO VISUAL:
• Palpatorio • Se venda el brazo y se observa el cambio de
• Ausculta torio color. El color normal de la piel es rosado, al
• Visual. vendar el brazo el color se torna pálido. Al
• Directo. liberar la compresión nuevamente retorna el
color rosado(5).
MÉTODO AUSCULTATORIO
MÉTODO DIRECTO:
1. Reposo, por lo menos 10 minutos.
• Intra-arterial, con catéteres censores.
2. Paciente que no haya fumado 2 horas antes.

Capitulo 7 52
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

FRECUENCIA CARDIACA • Temperatura promedio: 36.5 oC - 37.5 oC


• Temperatura rectal: 37.8 oC
Es el número de latidos cardíacos en un minuto. • Temperatura bucal: 37.4 oC
Se determina mediante el uso de un • Temperatura inguinal: 37.2 oC
fonendoscopio y la técnica de auscultación • Temperatura axilar: 37.0 oC
cardíaca; esta última requiere de un buen
estetoscopio, un ambiente silencioso y un Hipertermia: Es todo aumento de la temperatura
examinador capaz de concentrarse en los corporal que supera las cifras normales, y puede
elementos que debe analizar. Además es ser producido por la fiebre o por causas externas.
aconsejable habituarse a la frecuencia del ritmo Puede haber un aumento de la temperatura de
cardíaco normal (LUB-DUJ que equivale a 1 significado no patológico; por el ejercicio, la
latido), y así ubicar bien los ruidos agregados comida, las emociones, en el embarazo y parto;
dentro de esta frecuencia. Con el fonendoscopio en los niños, en las mujeres (segunda mitad del
lo colocamos bajo la tetilla del lado izquierdo del ciclo menstrual), por la tarde (7).
tórax y se escucha por el lapso de un minuto (6).
LA FIEBRE:
Al aumento de la frecuencia cardiaca se la llama
Taquicardia y a la disminución Bradicardia. Es consecuencia de una reacción del Sistema
Nervioso Central a nivel hipotalámico, que dispara
La frecuencia cardíaca aumenta con el ejercicio, el termostato corporal produciendo un síndrome
la comida y la inspiración. Disminuye con el caracterizado por calor; piel seca, caliente y roja;
sueño, la espiración y el yoga. cefalea, taquicardia, astenia, anorexia, malestar
general, etc.

TEMPERATURA La fiebre tiene tres etapas:

Es el grado de calor en el cuerpo humano. A la a) Escalofrío


medición de la temperatura también se lo llama b) Fiebre propiamente dicha
termometría clínica. c) Sudoración (hiperhidrosis o diaforesis)

FISIOLOGIA DE LA TEMPERATURA VARIACIONES ANORMALES


CORPORAL
• 37.5 oC a 38 oC Febrícula.
Producción del calor: Por el metabolismo de • 38 oC a 38.5 oC Fiebre leve.
grasas, hidratos de carbono y proteínas. • 38.5 oC a 39 oC Fiebre moderada.
• 39 oC a 40 oC Fiebre alta.
Eliminación del calor: • más de 41 o C Hiperpirosis.

- Sangre HIPOTERMIA:
- Piel (Transpiración y sudoración) Es la disminución de la temperatura por debajo de
- Pulmones (Respiración) 35.0 grado centígrados.
- Riñones (Orina)
- Intestinos (Defecación) SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HIPOTERMIA:
Palidez, rigidez, livideces, signos y síntomas de
Regulación del calor: En el sistema nervioso shock, bradicardia. Entre las causas de la
central se encuentran los centros hipotermia tenemos el ambiente, el shock, el
termorreguladores, como el hipotálamo, que coma, el uso de anestésicos y depresores del
producen vaso dilatación o vasoconstricción. La sistema nervioso central; así como la exposición
transpiración se caracteriza por la presencia de prolongada a ambientes fríos(8).
vapor, mientras que la sudoración, por gotas de
agua. ¿Cómo se mide la temperatura bucal?

LUGARES DONDE SE PUEDE TOMAR LA Asegúrese que el paciente pueda respirar por la
TEMPERATURA nariz, que tenga la lengua y mucosas húmedas y,
que pueda mantener la boca cerrada
Se puede tomar en la boca, axila, ingle y recto. manteniendo el instrumento.
Los valores normales en cada uno de ellos son
los siguientes, Se coloca el termómetro debajo de la lengua, se
espera de 3 a 5 minutos. El calor corporal dilata el

Capitulo 7 53
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

metal líquido y permite que la columna ascienda, 2. FRECUENCIA VENTILATORIA: es el número


lo cual es medido gracias a la escala graduada de veces que inspiramos y espiramos en una
que se encuentra señalada en las paredes del unidad de tiempo (un minuto).
cristal.
Depende de la edad así:

- Adulto 12-20 resp/min


- Niño 20-25 resp/min

Normalmente la frecuencia respiratoria es mayor


en niños y recién nacidos. La frecuencia promedio
es de 16 respiraciones por minuto (9).
Figura 7-3: Termómetros
3. AMPLITUD RESPIRATORIA: está en función
Este método no debe usarse en niños pequeños, de la frecuencia, a mayor frecuencia ventilatoria
ni en personas inconscientes, deshidratadas, ni menor amplitud y viceversa; sin embargo, esto no
en los pacientes que no colaboren. Una buena siempre es así porque pueden encontrarse las
alternativa en estos pacientes es la medición de siguientes variaciones:
la temperatura rectal o axilar.
• RESPIRACION SUPERFICIAL: disminución
de la amplitud de los movimientos
respiratorios; se observa en pacientes
inconscientes, con neuralgias y pleuritis de
origen torácico.

• RESPIRACION PROFUNDA: también llamada


hiperapnea, es un aumento de la amplitud de
los movimientos respiratorios y se acompaña
Figura 7-4: Valoración de la temperatura oral. de bradipnea. Se observa en las fases tardías
del shock, en el coma urémico, en las crisis
RESPIRACION histéricas, etc.

Es el intercambio gaseoso entre el ambiente y 4. RITMO RESPIRATORIO: la respiración altera


nuestro organismo. La ventilación es parte de la su ritmo, se vuelve también inestable en su
respiración y se evidencia por la inspiración y la frecuencia y amplitud, se vuelve arrítmica. La
espiración. causa más frecuente es la neurosis de ansiedad.
Podemos citar algunos tipos de alteraciones
Semiológicamente, podemos estudiar la patológicas:
mecánica de la respiración, por medio del
examen físico, y los trastornos funcionales y • RESPIRACION DE CHEYNE-STOKES: Los
bioquímicos consiguientes por medio de los movimientos respiratorios se hacen
exámenes funcionales respiratorios y de gases en progresivamente amplios hasta llegar a un
sangre porque involucra el intercambio gaseoso máximo, luego disminuyen paulatinamente de
que se describirá en fisiología respiratoria. amplitud hasta terminar en una fase de apnea,
Estudiaremos las alteraciones de la mecánica para luego iniciar otro ciclo respiratorio. Se
respiratoria a través del análisis de los siguientes observa en: pacientes comatosos, con TCE,
aspectos: intoxicaciones en especial por fármacos, etc.
(10,11).
1. TIPO RESPIRATORIO:
La respiración compromete la acción de los • RESPIRACION DE BIOT: Son periodos de
músculos torácicos y abdominales pero, mientras apnea de duración variable producidos con
en el varón la acción del diafragma y de los intervalos regulares o irregulares. Se observa
abdominales predomina (respiración tipo costo- en las meningitis, hemorragias y tumores
abdominal), en la mujer predominan los torácicos cerebrales.
(respiración tipo costal).
• RESPIRACION DE KUSSMAUL: es un tipo
de respiración patológica que consiste en una
inspiración profunda y ruidosa, seguida de una

Capitulo 7 54
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

pausa, luego una espiración breve y


quejumbrosa, seguida de una nueva pausa.
Se la ve en el coma (10,11)

Referencias:

1. Guarderas, C. et al: "EL EXAMEN MEDICO-TEXTO DE


ENSEÑANZA", Edit. Offset del Ecuador, Quito, 1982.
2. Calero Elisa: "HIPERTENSION ARTERIAL: GUIA
PRACTICA",Edit. Bristol,Quito, 1994
3. Goié, Chamorro: "SEMIOLOGIA MEDICA", Técnicas
Mediterráneo, Santiago de Chile, 1992
4. Cruz Roja Americana: "PRIMEROS AUXILIOS",
Washington, 1989
5. American Academy of Orthopaedic Surgeons:
"EMERGENCY CARE AND TRANSPORTATION",
Cuarta edición, Illiois, USA, 1987
6. Vargas Zeidy, "MANUAL DEL ASISTENTE DE
PRIMEROS AUXILIOS PARA EL INSTRUCTOR",
PRONEM, Imp.en Prolitsa, San José-Costa Rica, 1993
7. Guyton, A.C.; "TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA",
Edit. Interamericana, Octava edición en español, México,
1992Cruz Roja Colombiana, "MANUAL DE PRIMEROS
AUXILIOS", Segunda edición, Edit. Presencia, Bogotá
1988
8. Caroline, Nancy; "TECNICAS DE REANIMACION Y
PRIMEROS AUXILIOS", Manual para instructores,
IFSNCR y Federación Mundial de Sociedades de
Anestesia, Ginebra 1984.
9. Moskowitz M, Osband,E; "THE COMPLETE BOOK OF
MEDICAL TESTS", Edit. Fawcett Columbine Book, New
York, 1986Cruz Roja Española; "SOCORRISMO
BASICO", Edit. Grijalbo, Barcelona, 1987

Capitulo 7 55
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 8

EL SHOCK
Dr. Andrés Moreno
DEFINICION: ALTERACIONES DE LA MACROCIRCULACIÓN

Es una inadecuada perfusión tisular que provoca Cuando hay disminución del volumen sanguíneo
una alteración sistémica, que se manifiesta por un circulante, por cualquier causa, habrá déficit del
estado depresivo de los signos vitales. retorno venoso al corazón; con la consecuente
caída del gasto cardíaco y de la presión arterial,
En otras palabras, es la incapacidad del sistema lo que ocasiona la activación de los mecanismos
cardiovascular para mantener suficiente sangre de compensación, jugando el papel más relevante
circulando hacia órganos vitales, tales como: las catecolaminas, (adrenalina y noradrenalina).
cerebro, pulmones, corazón, riñón.
Estas producirán vasoconstricción periférica y
El shock se desarrolla como resultado de los sistemática, llevando a querer normalizar la
intentos del organismo para compensar los daños situación. Pero cuando la causa desencadenante
causados por lesiones graves. Shock es la persiste, esta vasoconstricción lleva a una
ruptura del equilibrio entre la perfusión y la disminución del flujo tisular (hipoflujo) dando
necesidad o demanda celular. como resultado: HIPOXIA.

Ese déficit de perfusión y la consecuente Hipoxia


tisular conducen a una alteración de la
microcirculación produciendo insuficiencia
circulatoria, disminuyendo el volumen sanguíneo
circulante, formándose así un ciclo.

INJURIA

Insuficiencia Circulatoria
Periférica

Disminución del Volumen


Sanguíneo

Figura 8-1: Ciclo del Shock.


Caída del Gasto Cardiaco

Hipotensión Arterial

Vasoconstricción Periférica y
FISIOPATOLOGÍA: Sistémica

La reducción del flujo sanguíneo lleva a una caída Hipoxia Tisular


del gasto cardíaco por lo que es incapaz de
perfundir a todos los órganos. Dos mecanismos
son los responsables de un gasto cardíaco ALTERACIÓN DE LA MICROCIRCULACIÓN
inadecuado:
Engloba cerca del 90% de los vasos sanguíneos
1. Llenado ventricular insuficiente. del organismo; por lo que su alteración repercute
2. Compromiso de la bomba cardiaca. seriamente por cuando se produce un déficit
nutricional celular, habrá liberación de factores
Se puede tener la asociación de estas dos, vaso tróficos sistemáticos o locales. Los factores
cualquiera de estas lleva a importantes sistémicos son vasoconstrictores y los locales son
alteraciones de la macro y microcirculación. vasodilatadores.

Capitulo 8 57
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Entre estos factores se destacan: adrenalina, la sangre dentro de estos capilares está
noradrenalina, angiotensina, renina, histamina y estancada ocurre secuestro de sangre periférica.
serotonina.
Anexos 1: Algoritmo del shock hipovolemico hemorrágico.
Los vasodilatadores producen:
CLASIFICACIÓN
• Relajamiento esfinteriano.
• Vasodilatación. Hipovolémico:
• Aumento del flujo sanguíneo.
Cuando hay un déficit de volumen circulante. Es
Posterior a la normalización nutricional se genera el cuadro del shock que mejora con la
liberación de sustancias vasocontrictoras y administración de líquidos, es decir, una rápida
cerramiento de los esfínteres. expansión intravascular mejora sustancialmente
la perfusión.
La hipoxia tisular altera el funcionamiento normal
de la microcirculación de la siguiente manera: El Shock Hipovolémico aparece consecuente con:

La hipoxia activa el metabolismo anaerobio, • Hemorragias.


pasando cada mol de glucosa a formar dos mol • Pérdidas de plasma (quemaduras).
de ácido láctico, el cual se acumula y produce • Pérdidas de líquidos y electrolitos (vómito y
acidosis tisular. diarrea).

HIPOXIA TISULAR Cardiogénico:

Cuando la alteración de la función cardiaca


desencadena o agrava el estado de shock; por
Alteraciones alteración miocárdica (disminución del aporte de
Ciclo Anaerobio de Metaból O2, aumento de demanda por taquicardia o
la Glucosa icas actuando como causa primaria); por perdida de la
Celulares capacidad de contracción, (infarto de miocardio);
por pérdida de sincronismo contráctil (arritmias) y
Acumulo de Ácido por déficit de eyección (hiposistolia en ICC,
Láctico incapacidad de contracción).

Acidosis Distributivo:

Con la caída del gasto cardíaco hay un


Liberación de substancias mecanismo reflejo fisiológico que aumenta la
Vasodilatadoras resistencia vascular sistémica. Este aumento no
es homogéneo en todo el árbol arterial y depende
Pérdida de Vasomotricidad de otros factores (sistémicos y locales) que
actúan en el tono vascular. En algunas
Éxtasis Capilar situaciones esta resistencia puede no aumentar y
es el denominado "ataque vasopléjico" que
ocurre en:
Disminución del
Retorno Venoso
• Anafilaxias.
• Intoxicación barbitúrico.
Hipovolemia • Lesión del Sistema Nervioso Central.
• Stress intenso.
Alteración de la Microcirculación • Dolor intenso.
Consecuencias de Hipoxia Tisular en el Shock • Sepsis.
Figura 8-3: Ciclo del Shock.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK
Esta acidosis junto con la alteración metabólica
celular producida por la hipoxia, origina la Reflejan la fisiopatología de la hipovolemia:
liberación de sustancias vasodilatadoras
periféricas, lo que conduce a la pérdida de vaso • HIPOTENSIÓN: Por hipovolemia e
motricidad acarreando "éxtasis capilar", y como insuficiencia de miocardio
Capitulo 8 58
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Los mecanismos compensadores para conservar


• PALIDEZ CUTANEA: Vasoconstricción por la perfusión de órganos vitales son insuficientes.
descarga de catecolaminas y frialdad La presencia de alteraciones mentales pone de
manifiesto una hipoperfusión cerebral, la menor
• TAQUICARDIA: Por liberación de perfusión renal reduce la diuresis. El aspecto
catecolaminas y modo de compensar el externo de la víctima refleja descarga simpática
menor volumen o mayor frecuencia excesiva con piel cianótica, fría y pegajosa. La
intervención enérgica y rápida para restituir el
• TAQUIPNEA: Por hipoxia y acidosis gasto cardíaco y la perfusión a los tejidos, puede
invertir el cuadro.
• OLIGURIA: Debido a reducida perfusión y
actuación de ADH Etapa III (Irreversible)
La reducción excesiva y prolongada de la
• SED: Por hipovolemia, depleción de sodio y perfusión tisular, origina grandes alteraciones en
activación de ADH las células. La vasoconstricción que ha ocurrido
en los órganos menores vitales, para conservar la
• DEBILIDAD GENERAL: Por hipoxia y presión arterial, es ahora excesiva y ha reducido
acidosis tanto el flujo que hay daño celular.

• CONFUSION, AGRESIVIDAD, La presión arterial sigue disminuyendo en forma


SOMNOLENCIA Y COMA: por hipoxia progresiva hasta llegar a un nivel crítico en el cual
cerebral y acidosis se reduce la perfusión a órganos vitales, lo que
determina la muerte.

• CONJUNTIVAS Y MUCOSAS ORALES Anexos 2: Cuadro de Las Etapas del shock.


PALIDAS: Por hipovolemia y
vasoconstricción

• LLENADO DEL LECHO UNGEAL LENTO:


Por hipovolemia e hipotensión

• PULSO FILIFORME: Por liberación de


catecolaminas y compensación de
hipotensión- hipovolemia

• RESPIRACION RAPIDA Y SUPERFICIAL: Figura 8-4: Tratamiento Inicial para Shock.


Por hipoxia-acidosis
MANEJO INICIAL
• SUDORACION FRIA Y PROFUSA: Por
descarga de catecolaminas y reflejo nervioso. Elimine la causa que está provocando el Shock:

En la mayoría de los casos estos signos y • Posición decúbito dorsal.


síntomas pueden relacionarse con la cantidad de • ABC (véase principio de acción de
sangre perdida. emergencia y RCP). Despejar vías aéreas,
intubación por cánula de Guedel.
ETAPAS DEL SHOCK • Aflojar toda ligadura que dificulte la
circulación (vestidos muy apretados, correas,
Etapa I (Compensado) corbatas, etc).
La hipotensión se origina sea por disminución en • Monitorización y control de signos vitales,
el gasto cardíaco o por vasodilatación. presión arterial, pulso, respiración y
temperatura.
La disminución en el gasto cardíaco y la • Proporcionar oxígeno suplementario: cinco
hipotensión desencadenan mecanismos litros por minuto, catéter nasal o mascarilla.
compensadores que restituyen la presión arterial • Vía intravenosa periférica con lactato de
y el flujo sanguíneo a los órganos vitales (cerebro, Ringer 2000 centímetros cúbicos a chorro,
corazón). Los síntomas y signos son mínimos y la luego 1000 centímetros cúbicos cada media
intervención apropiada es lo más eficaz. hora a pacientes de 60 kg. o 20 cc por kg. en
Etapa II (Descompensado) niños.

Capitulo 8 59
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

• Guardar calor corporal (puede administrarse


soluciones cristaloides a 39 grados
centígrados). No calentar sangre ni
soluciones de glucosa.
• Transporte inmediato.

Referencias:

1. Ferrada R., “MANEJO GENERAL DEL PACIENTE


POLITRAUMATIZADO”, en Protocolos Quirúrgicos en
Trauma, Mega Editores, 1995, pp:15-30.

2. Cifuentes, A., "ATENCION MEDICA DEL TRAUMA


EN EL ESCENARIO", en PQT, Megaeditores - Quito
1995, pp: 79-89.

3. Jiménez, L., Montero, F., "MANEJO URGENTE


DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO", en Protocolos
de atención en Medicina de Urgencias", Mosby - Doyma,
libros, Barcelona 1995, pp:167-176

4. American Academy of Orthopaedic surgeons;


"EMERGENCY CARE AND TRANSPORTATION", Cuarta
Edición, Illinois, USA, 1987

5. Vargas Zeidy, "MANUAL DEL ASISTENTE DE


PRIMEROS AUXILIOS PARA EL INSTRUCTOR,
PRONEM, Edit. Prolitsa, San José, Costa Rica, 1993

6. Cruz Roja Colombiana; "MANUAL DE PRIMEROS


AUXILIOS", Segunda Edición, Edit. Presencia, Bogotá,
1988

7. Caroline Nancy; "TECNICAS DE REANIMACION Y


PRIMEROS AUXILIOS", Manual para Instructores en
general, LSCR y Federación Mundial Sociedades de
Anestesia, Ginebra, 1984

8. Moskowitz M.,Osband E.; "THE COMPLETE BOOK


OF MEDICAL TESTS", Edit. Fawcett Columbine Book,
New York, 1986

9. American Heart Association; "TEXTO DE RCP


AVANZADO", Edit. Imp. Vozandes, Quito, 1993

10. American Red Cross, "RCP-BASIC LIFE SUPPORT


FOR THE PROFESSIONAL RESCUER", Workbook,
Washington, 1988

11. Spirgi Río; "MANUAL DE ATENCION MEDICA DE


EMERGENCIA", Ministerio de Sanidad y Consumo,
España, 1989

12. Gómez G. et al; "EL PACIENTE EN ESTADO


CRITICO", CIB, Primera Edición, Medellín-Colombia,
1991

13. Díaz F.,"CURSO DE ENTRENAMIENTO BASICO


PARA TECNICOS EN EMERGENCIAS
MEDICAS", Programa de Lecciones para el Instructor,
Depto.de Transporte de los EE.UU., Segunda Edición, W

14. Colegio Americano de Cirujanos. “CURSO


AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA
MÉDICOS”. Chicago 1994.

Capitulo 8 60
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 1.

ALGORITMO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO

Reducción volumen sanguíneo

Dolor Descarga simpática Reducción del


de catecolaminas retorno venoso

Taquicardia Vasoconstricción Hipotensión


Aumento de periférica arterial
contractilidad
cardiaca

Perfusión tisular reducida

Mayor demanda
miocárdica de O2 Metabolismo
anaeróbico

Desfallecimiento cardiaco Acidosis

Insuficiencia orgánica múltiple

Capitulo 8 1
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 2.

ETAPAS DEL SHOCK

Signos Compensado Reversible Irreversible


Frecuencia respiratoria N ↑ ↑↑→↓↓
Estado mental Ansiedad Obnubilación Coma
Diuresis ↓ ↓↓ Anuria
Piel Fría pálida Morada Fría cianótica
Presión arterial ↔ ↓ ↓↓
Frecuencia cardiaca ↑ ↑↑ ↑↑→↓↓
Fuerza de pulso ↓ ↓↓ ↓↓↓
Gasto cardiaco ↓ ↓↓ ↓↓↓

Anexo 3.

PÉRDIDA ESTIMADA DE LÍQUIDOS Y SANGRE BASADO EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DEL


PACIENTE (VARÓN 70 KG)

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida de sangre 750cc 750 a 1500cc 1550 a 2000cc >2000cc

Pérdida de sangre (%) 15 % 15 al 30 % 30 al 40 % > 40%

Frecuencia de pulso < 100 >100 > 120 > 140

Presión sanguínea Normal Normal Disminuida Disminuida

Normal o
Presión del pulso (mmHg) Disminuida Disminuida Disminuida
aumentada

Gasto urinario (cc/hr.) >30 20 a 30 5 a 15 Mínimo

Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35

Ligeramente Moderadamente Ansioso y Confundido y


SNC – Estado Mental
ansioso ansioso confundido letárgico
Reemplazo de líquidos Cristaloide y Cristaloide y
Cristaloide Cristaloide
(regla de 3:1) sangre sangre

Capitulo 8 2
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 4.
RESPUESTA A LA RESUCITACIÓN INICIAL CON LIQUIDOS
(200 ml en adultos y 20 ml/Kg en niños)

Respuesta Respuesta Sin


rápida transitoria respuesta
Regresa a la Permanece
Signos vitales Mejoría transitoria
normalidad anormal
Moderada y
Pérdida de sangre Mínima Severa
continuada
mayor de
Estimada 10 a 20% 20 a 40%
40%
Necesidad de más cristaloides Baja Baja Alta
Necesidad de sangre Baja Moderada-Alta Inmediata
Clasificar y Sangre de
Preparación de sangre Tipo específica
cruzar emergencia
Muy
Necesidad de intervención quirúrgica Posible Probable
probable
Consulta quirúrgica Sí Sí Sí

Capitulo 8 3
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 9

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (R.C.P.)


Dr. Paúl Carrasco S.
Dr. Roddy Camino.

Esta técnica se la ha difundido y es de uso ¿Esta usted bien?


masivo desde los primeros años de la década del
70. El índice de mortalidad sigue siendo elevado Si no hay respuesta, pida ayuda.
en víctimas de un paro cardio-respiratorio, por
esto es de suma importancia que esta técnica, se Posición del paciente
la practique y se la utilice de la manera más
adecuada posible a fin de garantizar un adecuado Coloque al paciente en posición decúbito dorsal.
soporte cardio-respiratorio(1). Si hay sospecha de trauma realice inmovilización
neutral alineada de la cabeza y movilización en
La población en general debe conocer y practicar bloque.
correctamente la reanimación básica de la
Reanimación Cardio Pulmonar. Posición del reanimador

En la actualidad la inclusión de la desfibrilación Colóquese a un costado del paciente.


temprana en un paciente con Paro Cardio
Respiratorio ha mejorado en forma significativa la A: ABRIR VÍAS AÉREAS
sobrevida de estos pacientes por lo que se debe (Air - airway)
realizar tan pronto como se disponga del
equipo(2). Se contemplan varios pasos que tienen como fin
lograr una vía aérea que permita el paso del aire
En este texto hemos dividido la RCP en dos sin inconvenientes.
fases : Una básica o “A B C D primario” y una
Avanzada o “A B C D secundario” según el 1. Apertura de la vía respiratoria:
sistema ACLS (Advanced Cardiac Life Support). El lugar más común de obstrucción de la vía
aérea es la parte baja de la faringe por la
A B C D PRIMARIO relajación de los músculos de la lengua y del
cuello que dejan caer la lengua hacia el fondo de
Tiene como objetivo la oxigenación de la víctima y la garganta en personas inconscientes. El primer
el suplir la función cardíaca detenida. Consta de paso y más importante es entonces la maniobra
cuatro pasos que se los enuncia con letras A, B, de cabeza atrás mentón arriba que en un 70% a
C y D(2). 80% de víctimas soluciona este problema. En el
resto de pacientes se puede inclinar la cabeza,
A: ABRIR VÍAS AÉREAS desplazar la mandíbula hacia adelante y abrir la
(Air - airway) boca, que constituye la triple maniobra de la vía
aérea(1,2,3,4).
B: RESPIRACION
(Breathing Support)

C: CIRCULACION
(Circulation Support)

D: DESFIBRILACION TEMPRANA
(Desfibrilation)

ACCIONES PRELIMINARES

Seguridad de la escena Figura 10-1: Cabezas atrás mentón arriba.


Asegúrese que la escena sea segura, tanto para
el paciente, cuanto para el reanimador.
Si se sospecha de lesión cervical, no inclinar la
Estado de conciencia cabeza hacia atrás, solo elevar la mandíbula y
Controle el estado de conciencia, pregunte: abrir la boca Maniobra de mandíbula extendida.

Capitulo 9 66
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Sospechamos de lesión cervical, en todo paciente Maniobra de Heimlich: En una víctima


que ha recibido un trauma por sobre la clavícula, inconsciente se realiza, colocándonos a
horcajadas sobre la misma, localizamos el punto
si luego de un trauma presenta inconciencia y en
medio ubicado entre el apéndice xifoides y el
todos los pacientes de accidente de tráfico(5). ombligo y realizamos de seis a diez compresiones
abdominales (8,10).

Figura 10-2: Mandíbula extendida. Figura 10-4: Maniobra de Heimlich en una víctima
inconciente.

Limpieza de la vía aérea. Cuando la obstrucción es por líquidos,


Se reconoce la obstrucción de la vía aérea por secreciones, sangre y otros objetos pequeños se
que usted no siente o no oye el flujo de aire y la utilizará una bomba de aspiración manual o a
víctima se esfuerza por hacerlo (obstrucción motor, teniendo la precaución de usar sondas
completa), o el paso del aire es ruidoso, específicas para adultos y niños. La aspiración no
(obstrucción parcial). En estos casos se debe debe sobrepasar los 5 a 10 segundos, teniendo la
limpiar la vía aérea: precaución de introducir la sonda sin aspirar y
sacarla aspirando(2). Una vez retirados los
a. Abra la boca y trate de visualizar objetos obstáculos realizamos la apertura de la vía aérea.
extraños, dientes rotos, sangre, etc.
Dispositivos faríngeos
b. Introduzca sus dedos cubiertos con un trozo
de tela o gasa y retire el cuerpo extraño. Es Estos dispositivos mantienen abierta solamente la
útil colocar su dedo índice como gancho. No vía aérea superior, pueden ser de tipo
olvide limpiar también prolijamente las fosas nasofaríngeos y orofaríngeos (2). Estos mantienen
nasales. Las prótesis dentales flojas o fuera la base de la lengua hacia adelante y evitan la
de su sitio también sáquelas. obstrucción. Además de la colocación de los
tubos, no se debe olvidar de colocar la cabeza
Si la obstrucción es total y la víctima no puede hacia atrás y el mentón arriba, esto garantiza que
respirar, hablar o toser, o si esta inconsciente, no la punta del tubo quede libre en la vía aérea.
hay entrada del aire al insuflarle, utilice maniobras
para la liberación de obstáculos en la vía aérea El dispositivo nasofaríngeo debe estar lubricado y
como la maniobra de HEIMLICH(1-4) tanto en se lo introduce paralelamente al paladar hasta
victimas concientes como en víctimas que el flujo de aire sea adecuado.
inconscientes.
Los dispositivos orofaríngeos son las cánulas de
tipo GUEDEL o BERMAN y se las coloca de la
siguiente manera:

Abra la boca, introduzca el tubo en la boca con la


curvatura al revés y cuando se ha introducido la
mitad se lo rota dejándolo en la posición correcta.
La colocación incorrecta puede causar que la
lengua se desplace hacia atrás y obstruya la
faringe, o que los labios queden oprimidos contra
los dientes (2-6). En niños y lactantes no debe ser
usada la técnica anterior para la colocación del
dispositivo, se debe en estos casos utilizar un
baja lenguas a fin de deprimir la lengua e
Figura 10-3 Victima conciente atragantada. introducir la cánula sin girarla (5).

Capitulo 9 67
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

sellada la boca alrededor de la nariz y se


insufla el aire(1,2,3).

3. Boca a nariz - boca. Se lo utiliza en


neonatos y lactantes donde la boca del
operador es lo suficientemente grande para
abarcar la boca y la nariz del menor(1,2,3).

4. Boca a dispositivo faríngeo. Existen


también tubos faríngeos en forma de S que se
los coloca en la forma antes descrita. Son muy
útiles para mantener abierta la vía aérea y
Figura 10-5: Dispositivos de Bermann. además permiten ventilar al paciente con la
técnica de boca a dispositivo.
B. RESPIRACION
(BREATHING SUPPORT) 5. Boca a estoma. Si al paciente se le ha
practicado una laringuectomía y mantiene un
Una vez comprobado que la víctima no respira a estoma (dispositivo que permite el paso del
pesar de tener una vía libre y limpia, aire directamente a vías aéreas), se lo utilizará
inmediatamente introduzca aire en los pulmones para insuflar el aire mediante la técnica de
a través de los métodos señalados a boca a estoma(1,2,3,6).
continuación.
6. Dispositivo balón - válvula - mascara
1. Boca a boca: (BVM). El dispositivo BVM es un instrumento
importante para la respiración artificial, los hay
Apriete la nariz de la víctima con sus dedos para adultos y niños.
seguido coloque su boca alrededor de la boca de
la víctima y sople siempre observando si el tórax La mascarilla debe estar correctamente colocada
se eleva y desciende, para saber si el aire está sobre nariz y boca de tal manera que no haya
ingresando correctamente a los pulmones. filtraciones de aire. Se mantiene en su sitio
sujetando la mascarilla entre los dedos pulgar e
Introduzca aire cada 4 o 5 segundos retirando su índice y los otros tres dedos sobre la mandíbula.
boca luego de cada insuflación para permitir la
salida del aire en la deflación(1,2,3). La bolsa será presionada con la otra mano
logrando la salida de todo el aire contenido en ella
No olvide que una frecuencia y una presión hasta que se infle el tórax, en una relación
exagerada pueden causar distensión gástrica inspiración-espiración de 1-1. Se puede usar en
misma que será un inconveniente para la conjunto cánulas faríngeas y acoplar a la bolsa
inspiración de la víctima y puede generar vómito y oxígeno suplementario y reservorios a fin de
broncoaspiración (2). incrementar el porcentaje de oxígeno
administrado. (1,2,6).

C. CIRCULACION
(CIRCULATION SUPPORT)

Sienta el pulso carotídeo utilizando como


referencia la manzana de Adán y dirigiendo el
dedo índice y medio hacia cualquiera de los
costados, si no hay pulso realice compresiones
torácicas.

Las compresiones torácicas producen presiones


Figura 10-6: Respiración de Salvamento. (teoría de la bomba torácica) que permiten el flujo
de sangre desde el corazón al resto del cuerpo
2. Boca - Nariz. Se lo emplea cuando no es así como su retorno, reemplazando la función de
posible abrir la boca: por ejemplo en trismus bomba del corazón(1,2).
(contractura mandibular), o si presenta heridas
graves en la boca o alrededores. Se mantiene

Capitulo 9 68
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Figura 10-8: Cabezas atrás mentón arriba.


Figura 10-9: Compresiones cardiacas.

COMPRESIONES CARDÍACAS RCP 2 OPERADORES

a. Colóquese de rodillas a cualquier lado de la Los reanimadores se colocan uno frente al otro.
víctima. El primer reanimador se encargará de la
ventilación y el otro de las compresiones
b. Localice el sitio de la compresión: Coloque el torácicas.
talón de la mano dos dedos por arriba del
apéndice xifoides. Coloque la otra mano A. Abra las vías respiratorias
sobre la primera, es importante que los dedos
estén levantados del tórax para evitar B. Busque respiración, si NO hay insufle aire por
lesiones costales. Sus hombros deben estar dos ocasiones
perpendiculares al punto de presión.
C. Controle circulación, si NO hay pulso, el
c. Comprima más o menos unos 4 cm hacia la ritmo compresión / insuflación es:
columna vertebral. Una buena compresión
debe ser capaz de producir pulso palpable en 5 masajes : 1 insuflación
la región carotídea y femoral. Además la
víctima debe estar colocada sobre un plano Esta última técnica es utilizada por profesionales,
duro. Se puede favorecer el retorno venoso se debe revisar el pulso y la respiración cada 10
elevando las piernas. ciclos debiendo reanudarse siempre con una
insuflación(1,2,3,4).
d. Las compresiones tendrán una frecuencia de
80 por minuto(1,2,3,4).

COMBINACION TECNICA "ABC"

RCP 1 OPERADOR

A. Abra las vías respiratorias Figura 10-10: La RCP con dos operadores.

B. Busque respiración, si NO hay insufle aire por D. DESFIBRILACION.


dos ocasiones (DESFIBRILATION)

La desfibrilación es el uso terapéutico de la


C. Controle circulación, si NO hay pulso, el corriente eléctrica en arritmias potencialmente
ritmo compresión / insuflación es: mortales relacionadas al paro cardio-respiratorio,
con el objeto de despolarizar todas las células
15 masajes : 2 insuflaciones miocárdicas al unísono, en la expectativa de
restablecer la circulación espontánea.
Se debe revisar el pulso y respiración cada cuatro
La desfibrilación debe efectuarse lo más
ciclos debiendo reanudarse siempre con
temprano posible en el paro cardíaco
insuflaciones.

Capitulo 9 69
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

(desfibrilación temprana), por las siguientes • “ tres, todos sepárense”


razones :
10. Aplique 25 libras de presión en cada
1. El ritmo mas frecuente en el paro cardíaco del paleta
adulto es la fibrilación ventricular (FV).
11. Apriete los botones de descarga
2. La RCP por si sola, no puede convertir los simultáneamente
corazones en FV, a ritmos normales. Mientras
mas temprano se efectúe la desfibrilación 12. Controle la pantalla del monitor, si una FV
mejor pronóstico de supervivencia presentan o TV persiste, recargue el desfibrilador
estos pacientes por lo que el uso en el área inmediatamente y observe el pulso, si hay
prehospitalaria del desfibrilador es duda sobre el ritmo en el monitor (ejemplo
fundamental, por lo que la Asociación un electrodo se ha despegado).

Americana del Corazón (AHA), recomienda


que las ambulancias que transportan 13. Descargue a 200, 300 y 360 J,
pacientes cardíacos, tengan un desfibrilador repitiendo las mismas órdenes verbales
manual o uno automático así como personal señaladas anteriormente(2).
entrenado en su uso.
Anexos 1: Algoritmo para la fibrilación ventricular y la
taquicardia ventricular sin pulso.
3. El único tratamiento efectivo en la FV, es la
desfibrilación eléctrica.

4. La probabilidad de éxito diminuye


rápidamente en el tiempo que transcurre
desde el momento del paro(2).

PASOS PARA EL MANEJO DEL


DESFIBRILADOR

1. Encienda el Desfibrilador
Figura 10-11: Desfibrilador.
2. Seleccione el nivel de descarga en 200 J

3. Coloque el Botón “selección de PREANIMACIÓN EN NEONATOS, LACTANTES


Y NIÑOS
electrodos” en paletas (o derivación I, II o III si
se usa el monitor).
Es necesario revisar las diferencias entre
neonato, lactantes y niños, utilizadas
4. Coloque las paletas conductoras en el
específicamente en la RCP.
paciente (aplique gel a las paletas )
• Neonatos: desde el nacimiento hasta los 28
5. Coloque las paletas en el paciente (esternón /
días
ápex)
• Lactantes: de 28 días a un 1 año de edad
6. Observe el monitor y analice el ritmo (FV o • Niños: de 1 a 8 años.
taquicardia ventricular)
Es importante resaltar que la mayoría de
7. Anuncie a los miembros del Grupo “ Cargado emergencias respiratorias en estas edades son
el desfibrilador, sepárense) por asfixias, atragantamientos y ahogamientos
ocurriendo la mayoría de veces en el hogar. Lo
8. Apriete el botón de “carga” en el extremo de la más importante entonces es la prevención (7).
paleta en el control del desfibrilador.

9. Cuando está cargado emita antes de cada A. En esta fase es importante señalar
choque : algunas diferencias anatómicas:

• “ voy a descargar al contar tres” • Los lactantes tienen una respiración nasal
• “ uno, yo estoy separado) obligada.
• “ dos, sepárense”

Capitulo 9 70
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

• La lengua de los niños es relativamente más compresiones se las hará solo con dos dedos de
larga que la mandíbula que la contiene. la mano y deben tener de 1 a 2.5 cm de
profundidad. La frecuencia debe ser de 100 por
• La laringe es más alta que la del adulto. minuto lo cual se consigue con un ritmo
compresión / insuflación de :
• El occipucio es mas grande que en los
adultos 5 compresiones : 1 insuflación

Es importante entonces ser prolijo en la limpieza En neonatos se puede utilizar para el masaje los
de las fosas nasales y la inclinación de la cabeza dos dedos pulgares con las manos alrededor del
hacia atrás no debe ser tan extrema como en el tórax. El ritmo compresión insuflación a utilizarse
adulto, pues esto cerraría la vía respiratoria en es:
lugar de abrirla: Se utiliza para esto la posición de
olfateo o neutral. (10). 3 compresiones : 1 insuflación

B. Las insuflaciones se las harán cubriendo D: La taquicardia ventricular y la fibrilación


ventricular son menos frecuentes en la edad
con su boca, la nariz y boca del niño. Si es
pediátrica Los ritmos frecuentemente encontrados
un lactante colóquelo sobre su brazo, si el
peso no lo permite debe estar horizontal sobre en esta edad son bradicardia y asistolia (2).
un plano duro. En lactantes se darán por lo
menos 20 respiraciones por minuto y 15 en La desfibrilación en niños mayores se realiza con
niños. 2 a 4 J / Kg de peso y se utilizan las mismas
paletas que en los adultos. En los lactantes y
En niños es más fácil que el aire pase al neonatos se realiza con 1 a 2 J por kilo de peso y
estómago, por lo que se producirá distensión se requieren paletas pequeñas en menores de 10
gástrica. Se realizarán compresiones epigástricas kg o menores de un año de edad (2).
sólo cuando la ventilación se torne imposible.
ANEXO 2: Cuadro comparativo según edades en R.C.P.
Para una descompresión gástrica, se debe
colocarlo de costado antes de la presión. A B C D SECUNDARIO

C. El pulso se debe palpar en la arteria Tiene como objetivo lograr una circulación y
humeral en el caso de los lactantes y oxigenación espontáneas, por lo cual es
neonatos, y en la carótida en niños mayores. necesaria la utilización de equipo especial para
En todos los casos si no hay pulso inicie los pasos A, B, C y D así como la administración
compresiones torácicas (1), de líquidos y drogas(2).

Sin embargo en los neonatos si hay una


2,7).
A: ABRIR VÍAS AÉREAS
frecuencia cardiaca entre 60 a 80 por minuto, (Air - airway)
ventilar y oxigenar, si no sube la frecuencia
cardiaca iniciar compresiones. Si el neonato tiene Intubación Endotraqueal
una frecuencia menor de 60 por minuto iniciar El objetivo de la A del ABCD secundario consiste
compresiones (2). en disponer lo antes posible de una vía aérea
definitiva. Vía aérea definitiva es un tubo
Técnica: introducido en la traquea, con un balón inflado,
conectado a una fuente de oxígeno y asegurado
En niños mayores el punto de presión será sobre (5). La traquea por tanto debe ser intubada por
el tercio inferior del esternón un poco más arriba personal entrenado lo mas pronto posible,
de lo que se haría en un adulto y con una sola durante el proceso de reanimación.
mano; la profundidad de las compresiones será
de hasta 3 cm y la frecuencia de 80 a 100 por Un tubo endotraqueal puede aislar la vía aérea,
minuto, esto se consigue en un ritmo de: mantenerla permeable, prevenir la
broncoaspiración y facilitar la ventilación,
5 compresiones : 1 insuflación oxigenación y aspiración de secreciones.

En el lactante las compresiones torácicas se las Durante la RCP las insuflaciones pulmonares que
realiza un dedo por debajo de la línea trazada acompañan a las compresiones cardíacas
entre las tetillas y sobre el esternón. Las pueden provocar insuflación gástrica. Esto puede

Capitulo 9 71
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

provocar regurgitación y aspiración. Por tanto,


durante la RCP se debería intubar la traquea lo • Interrumpa la ventilación
antes posible, pero sólo después de una Para la colocación del tubo:
adecuada pre-oxigenación y sin interrumpir las
compresiones cardíacas más de 15 segundos. a. Fuerce la abertura de la boca del paciente
Una vez que se ha colocado el tubo traqueal no con la mano derecha mediante la maniobra
es necesario sincronizar las insuflaciones con las de los dedos cruzados.
compresiones torácicas.
b. Agarre con firmeza el mango del
Debe controlarse frecuentemente el estado del laringoscopio con la mano izquierda e
equipo que va a ser utilizado, esto es, números introduzca la hoja desde el ángulo derecho de
adecuados y permeabilidad de los tubos, hojas la boca del paciente, empujando la lengua
adecuadas (rectas y curvas), estado de las pilas hacia la izquierda, para evitar que la lengua
del laringoscopio, etc(2-6). impida la visión.

c. Mueva la hoja del laringoscopio hacia la


Técnica: línea media para visualizar boca, úvula,
faringe y epiglotis del paciente.

• Elija, prepare y verifique el instrumental. d. Visualice los cartílagos aritenoides y las


cuerdas vocales.

e. Deje expuesta la laringe moviendo el


mango del laringoscopio hacia arriba pero sin
usar los dientes superiores como apoyo.

f. Pida a un ayudante que empuje la laringe


hacia abajo para una mejor visión maniobra
de Sellick (11).

g. Con su mano derecha inserte el tubo


Figura 10-12: Laringoscopio. traqueal a través del ángulo derecho de la
boca, mientras observa a través de la hoja del
laringoscopio.
• Seleccione el tamaño apropiado del tubo
traqueal y uno de repuesto una talla menor. El h. Inmediatamente oxigene y ventile usando
tamaño ideal de tubo puede ser igual al del un VBM.
dedo meñique de cada individuo.
i. Visualmente determine la expansión
• Elija el tamaño y tipo apropiado de pulmonar, y ausculte el tórax y abdomen a fin
laringoscopio. Revise la luz del mismo. de determinar la posición del tubo.

• Revise el manguito manipulando el sistema j. Fije el tubo a la cara del paciente con
de jeringa, válvula y balón piloto de control. cinta adhesiva.
Ínflelo y desínflelo.
k. Insufle el manguito (2-6).
• Coloque al paciente en decúbito dorsal con el
occipucio levantado y la cabeza extendida
hacia atrás, para poner así la hoja del Ventilación transtraqueal
laringoscopio y la tráquea en línea recta (6). En
pacientes con sospecha de lesión cervical
realizar la intubación previa colocación de la
cabeza en posición neutral alineada (11).

• Oxigene al paciente con balón de


reanimación (VBM), preferentemente con
oxígeno al 100% durante dos minutos por lo
menos.

Capitulo 9 72
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

3. Realice una incisión horizontal que involucre


Figura 10-13: Paramédico realizando una intubación. piel y tejido celular subcutáneo.
4. realice una incisión punzante de la membrana
Hay 3 técnicas de ventilación transtraqueal: cricotiroidea bajo visión directa.
ventilación transtraqueal percutánea (VTP),
cricotirotomia y traqueotomía. Solo las dos
primeras pueden ser usadas en emergencia.
5. Empuje la cánula de punta roma a través de
la membrana al interior de la traquea (6).
Ventilación transtraqueal percutánea (VTP)
B. RESPIRACION :
La VTP es un procedimiento por el cual se (BREATHING SUPPORT)
accede a la laringe o la traquea con la ayuda de
un catéter grueso No 16 o 14. Evalúe el estado de la ventilación después de la
intubación endotraqueal. Se realizará una
verificación de la entrada de aire a los campos
pulmonares evaluando los movimientos del pecho
con la ventilación y los sonidos respiratorios
bilaterales. Haga los ajustes necesarios.

C. CIRCULACION :
(CIRCULATION SUPPORT)

Vías venosas
Figura 10-14: Ventilación transtraqueal percutanea V.T.P.
En la RCP es conveniente canalizar una vía
Se la utiliza en: Obstrucción de vías aéreas, periférica lo antes posible, esta es importante por
edema de glotis y fractura de laringe. la facilidad y velocidad para ubicarla, y en la cual
no se detiene el RCP. Una vía central es más útil
1. Se procede a montar una jeringuilla de 10cc. pero se requeriría de más tiempo y es necesario
en el catéter. detener la RCP. En lactantes si habría dificultad
2. Se localiza la membrana cricotiroidea de conseguir una vía periférica se utilizará la
3. Se introduce a 45 grados en sentido caudal intraósea. Inmediatamente se administrará una
hasta la salida de aire. solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer. Se la
4. Se deja el teflón del catéter y se conecta a utilizará únicamente como vía en caso de no
través de un sistema de manguera al oxigeno demostrarse disminución de volumen sanguíneo.
a razón de 15 litros / minuto.
Cuando la causa del PCR sea un Shock
Este sistema nos permite ventilar de 30 a 45 hipovolémico se lo utilizará como medio para
minutos hasta la llegada a un centro asistencial infundir líquidos y podrá ser necesaria más de
donde se realizará una cricotirotomia (11). una vía canalizada con agujas gruesas (16 o 14).
En hemorragias el cristaloide de elección es el
Cricotirotomia (coniotomía) Lactato de Ringer (5).

Es una técnica emergente para un paciente que Drogas.


se está asfixiando por obstrucción completa de la
vía aérea. Se requiere del uso de la mayor cánula Estás se las administrará a través de la o las vías
que no lesione la laringe que se disponga, esto venosas establecidas. En ausencia de vía venosa
es, 6 mm de diámetro externo para adultos y 3 se utilizará el tubo endotraqueal para drogas
mm en niños. como adrenalina, lidocaína y atropina, siempre
diluidos en 10cc de solución salina y una dosis 2
Técnica: Incisión y penetración a 2.5 veces mayor que por vía venosa.

1. El paciente en decúbito dorsal con la cabeza Adrenalina.


inclinada hacia atrás No ha sido superada por otros
simpaticomiméticos. Produce vasoconstricción
2. Agarre la laringe entre el pulgar y el dedo generalizada y mayor flujo hacia el corazón y
medio e identifique con el dedo índice la cerebro.
membrana cricotiroidea

Capitulo 9 73
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

En la parada cardíaca si se utiliza una vía "REANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADA"


Edit. lmprenta Vozandes,Quito, 1994,
periférica luego de la adrenalina enviar 20cc 3. American Red Cross, "RCP-BASIC LIFE SUPPORT
solución salina a fin de movilizar la droga. FOR THE PROFESSIONAL RESCUER", Workbook,
Adultos: Entrada 1 mg. cada 3 a 5 minutos. Washington, 1988.
4. American Red Cross, COMUNITY CPR. USA. 1993.
Niños: 0.01mg/kg ó 0.1ml/kg de solución 1:10.000
5. Colegio Americano de Cirujanos.
(diluido en 9cc de SS) "CURSO AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA
PARA MEDICOS".
Atropina. Chicago. 1994.
6. Spirgi Rio; "MANUAL DE ATENCION MEDICA DE
Se lo usa en caso de Bradicardia. EMERGENCIA", Ministerio de Sanidad y Consumo,
España, 1989
Adultos: 1mg cada 3 a 5 minutos 7. Hour Golden, Urgencias-Pediatria. la. Edición; Mosby-
Year Book.1992.
Niños: 0.01mg/kg a 0.03mg/kg 8. Terán-J; Terán C; "BUSCANDO REMEDIO"; OPS/OMS;
lI.Edición, Quito, enero-1994.
Lidocaína. 9. Gómez G. et al; "EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO",
CIB, Primera Edición, Medellin-Colombia, 1991
Fármaco de elección para arritmias cardíacas 10. Diaz F.,"CURSO DE ENTRENAMIENTO BASICO PARA
ventriculares. Dosis: 1 mg/kg. TECNICOS EN EMERGENCIAS MEDICAS", Programa
de Lecciones para el Instructor, Dpto.de Transporte de los
Bicarbonato de Na. EE.UU., Segunda Edici6n, Washington, 1977.
De uso controvertido en la RCP no deberá ser
aplicada de entrada sino con acidosis confirmada
Dosis: 1meq/kg (1,2).

Figura 10-15: Drogas utilizadas para la


reanimación.

D. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Considere las posibles causas de la emergencia
cardiaca y observe el ritmo en el monitor. El
pensar en el diagnostico diferencial conduce al
grupo de reanimación a revisar las causas del
paro cardíaco y a revisar si se toman otras
acciones. Los ritmos relacionados con paro
cardíaco son fibrilación ventricular (FV),
taquicardia ventricular sin pulso (TV), asistolia y
actividad eléctrica sin pulso (AESP) para los
cuales hay algoritmos específicos de
tratamiento(2).

ANEXO 3:
Algoritmo para el tratamiento de la asistolia y para el
tratamiento de la actividad eléctrica sin pulso (A.E.P.)
disociación electro-mecánica (D.E.M.)

Referencias:

1. American Heart Association; "TEXTO DE RCP


AVANZADO", Edit. lmprenta 'Jozandes, Quito, 1993.
2. American Heart Association;

Capitulo 9 74
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 1.

ALGORITMO PARA LA FIBRILACION VENTRICULAR Y LA


TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO.

(Tomado del Manual ACLS, 1994)

ABC
Proceda con RCP hasta que el
desfibrilador llegue.
FV /TV presente en el monitor.

Desfibrilar tres veces si es necesario y la


FV/TV persiste ( 200J, 200-300J, 360J)

Ritmo después de los 3 choques

La FV/TV persiste o Se restablece la AEP Asistolia


recurre circulación

Continué la RCP.
Intubación.
Obtenga una línea IV.
Evaluar signos vitales.
Mantener la vía aérea.
Mantener respiración.
Proveer medicación adecuada
para la presión arterial frecuencia
Epinefrina 1mg bolo IV
cardiaca u el ritmo.
repetir cada 3-5 min.

Desfibrilar 360J en 30 a 60
seg.

Administrar medicamentos de
probable beneficio (lidocaina 1-
15mg/Kg) en la FV/TV persisten o
recurrente.

Desfibrilar 360J, de 30 a 60 seg


después de cada dosis de medicación.
La secuencia debe ser droga-
choque.

Capitulo 9 78
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 2.

CUADRO COMPARATIVO SEGÚN EDADES EN RCP

PASOS NIÑO LACTANTE NEONATO


ADULTO
1 a 8 años Menor de 1 años Menor de 28 días

Cabeza atrás mentón Cabeza atrás Posición neutral


A arriba mentón arriba mas
Posición neutral mas

Boca a boca Boca a boca


Boca nariz Boca nariz Boca a nariz boca Boca a nariz boca
B Boca a estoma
VBM
Boca a estoma
VBM
VBM
20 resp./ min.
VBM
25 resp./ min.
12 resp./ min. 15 resp./ min.
Diagnóstico
Pulso carotídeo Diagnóstico Pulso Diagnóstico
Diagnóstico
Compresiones humeral o femoral Pulso humeral o
Pulso carotídeo
Con dos manos Compresiones femoral
Compresiones
Lugar Con dos dedos Compresiones
Con una mano
Dos dedos arriba del Lugar Con dos dedos
Lugar
C xifoides sobre el
esternón
Dos dedos arriba del
Un dedo por debajo
del nivel de las
Lugar
Un dedo por debajo del
xifoides sobre el
Ritmo tetillas sobre el nivel de las tetillas
esternón
1 operador esternón sobre el esternón
Ritmo
15:2 Ritmo Ritmo
5:1
2 operadores 5:1 3:1
5:1
Paletas grandes Paletas grandes Paletas pequeñas Paletas pequeñas
D 200-300-360 J 2-4 J/ Kg 1-2 J / Kg 1-2 J/ Kg

Capitulo 9 79
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 3.

ALGORRITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA ASISTOLIA


(TOMADO DEL MANUAL ACLS 1994)
RCP.
Intubar inmediatamente.
Obtener vía de acceso
IV.
Confirmar asistolia en más de una
derivación.

Considerar causas posibles

Hipoxia.
Hipercalemia.
Hipocalemia.
Acidosis
preexistente.
Sobredosis de
drogas.
Hipotermia.

Considere marcapaso
transcutáneo inmediato

Epinefrina 1mg IV repetir cada


3-5 min.

Atropina 1mg IV repetir cada 3-5 min.


Hasta la dosis máxima de 0.04 mg/Kg.

Considere terminar la resucitación

Capitulo 9 80
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

ALGORITMOS PARA LA ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP)


DISOCIACION ELECTRO-MECANICA (DEM)

(TOMADA DEL MANUAL ACLS 1994)

* Continúe la RCP *Obtener vía IV


* Intubar inmediatamente *Evaluar el flujo sanguíneo con el Doppler

Considere las posibles causas

(Parentesis = posibles terapias y tratamientos)

*Hipovolemia (infusión de volumen)


*Sobredosis de drogas (digitalis y tricíclicos bloqueadores beta,
bloqueadores de calcio.
*Hipoxia (ventilación)
*Tamponamiento cardíaco (pericardiocentesis)
*Hipercalemia.
*Hipotermia
*Acidosis
*Embolia pulmonar masiva
*Infarto del miocardio agudo
(Cirugía, trombolíticos)

*Si bradicardia absoluta (<60 latidos/min)


Epinefrina 1 mg bolo o bradicardia relativa, atropina 1mg
IV repetir cada 3-5 IV
minutos. *Repetir cada 3-5 min. Hasta un total de
0.04 mg/Kg

Capitulo 9 81
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 10

BIOMECÁNICA DE LAS LESIONES

Dr. Paúl Carrasco S.

Se define como biomecánica de las lesiones al calibre y tamaño del arma, etc.
proceso de analizar un accidente y determinar que 3. El objeto con el que se colisione o
daños podrían concebiblemente haber resultado impacta, es decir si se trata de un auto,
de las fuerzas y movimientos involucrados. árbol, beta, etc.

En un accidente las lesiones obvias pueden ser Las lesiones en trauma pueden ser explicadas por
tratadas pero aquellas que no son obvias son las mismas leyes de le energía y movimiento
frecuentemente fatales debido a que pasan aplicadas en la física.
desapercibidas y sin tratamiento(1).
1. La energía no se crea ni se destruye solo
El politrauma es la coexistencia de lesiones cambia de forma.
traumáticas múltiples producidas por un mismo
accidente, que comprometen aunque sólo sea una En un accidente vehicular por ejemplo el
de ellas riesgo vital para el paciente (9). El riesgo vehículo se desplaza con energía cinética
vital puede definirse inmediatamente por la al impactarse se transforma en energía
presencia de shock o insuficiencia respiratoria mecánica que destroza al vehículo.
aguda o en lo posterior por complicaciones
cráneo-encefálicas, torácicas o abdominales que 2. Un cuerpo en movimiento o reposo tiende a
pueden predecirse mediante la biomecánica de las permanecer en ese estado hasta que una
lesiones. fuente actúe sobre el. Si un vehículo se
desplaza a 60 Km/h el ocupante también se
Luego de un trauma siempre se produce un desplaza a esa velocidad si impactarse el
fenómeno de cavitación. Esta cavidad puede ser vehículo la persona continúa en movimiento
temporal como en si caso del trauma cerrado hasta que choque contra el volante u otra parte
donde los tejidos son comprimidos por corto del compartimiento de pasajeros.
tiempo, retomando a su forma normal o puede ser
temporal y permanente al exceder la fuerza tensil 3. La energía cinética es masa por velocidad al
del tejido como en le caso del trauma penetrante(2). sobre 2:

EC= MV2
En trauma una historia completa y acertada 2
determina hasta el 90% de las lesiones del
paciente. Así te información de lo ocurrido antes
del accidente tiene importancia como en el caso de Cuando esta involucrada velocidad esta siempre
es más importante que la mesa (peso) para
consumo de alcohol y drogas (1,2) determinar la energía cinética

En la fase de colisión se debe determinar: 4. La fuerza es igual la masa por el tiempo de


desaceleración.
1. El tipo de evento traumático, es decir si
se trata de un choque, caída o lesión F= M x tiempo de
desaceleración (2)
penetrante.
2. La estimación de la cantidad de
intercambio de energía, para esto es La fuerza puede incrementarse si se aumenta la
importante determinar la velocidad del masa (peso) o aumenta la desaceleración
vehículo, la distancia de la caída, el (superficie dura).

Capitulo 10 82
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

que es parte del asiento no ha sido elevado, y el


La información obtenida por el personal cuello se hiperextiende hacia atrás
prehospitalario sobre las circunstancias del produciendo una lesión cervical. Puede producirse
accidente es importante para permitir la un impacto frontal adicional si hay otro carro
identificación de lesiones de difícil diagnóstico, así adelante(1).
en el caso de un accidente de tránsito la evidencia
de un volante doblado indica impacto contra et Impacto Lateral.- Es la colisión contra el lado del
tórax del conductor o una muesca en el tablero vehículo lo cual acelera al ocupante lejos del punto
inferior puede indicar impacto con la rodilla, o una de impacto. En este tipo de colisión hay lesiones
muesca en la puerta del vehículo puede indicar del mismo tipo a las producidas en el impacto
una lesión lateral del tórax, abdomen, pelvis, frontal, más lesiones por compresión al tórax y
cuello, etc.(1,2,3). pelvis produciéndose lesiones internas
especialmente por el golpe lateral, por la posición
del ocupante, es decir, si se trata del conductor o
ACCIDENTES VEHICULARES pasajero y por la fuerza del impacto (intrusión o
abollamiento). El tórax es empujado tejos del sitio
Impacto Frontal.- Es una colisión de un objeto
de colisión, la cabeza se comporte como una masa
frente al vehículo que súbitamente disminuye la
grande que rota y se dobla en el cuello y tórax.
velocidad, así el ocupante continua el viaje hacia
delante hasta que alguna porción del
El conductor presenta generalmente lesiones en el
compartimiento de pasajeros disminuye la
lado izquierdo, fracturas costales izquierdas,
velocidad de: ocupante por la 'primera ley de
lesiones en bazo y fracturas en el lado izquierdo
Newton sobre el movimiento' (ley 2). Este impacto
de la pelvis. Si se atrapa el brizo puede haber
tiene dos componentes, el primero de ellos1 un
fractura de clavícula o forzarse la cabeza del fémur
movimiento hacia abajo y hacia delante (hacia
contra el acetábulo de la pelvis, comprimirse el ala
abajo y por debajo del volante), donde los pies y
ilíaca produciéndose una fracture anterior y
las rodillas reciben el cambio de energía inicial,
posterior de pelvis (1).
produciendo lesiones como:

1. Luxo fractura de tobillo En el pasajero es frecuente encontrar lesiones en


2. Luxación de la rodilla el lado derecho del cuerpo tales como fracturas
3. Fractura de fémur costales, lesión en hígado, y fracturas en el lado
4. Luxación posterior de cadera derecho de la pelvis (2).

El segundo componente se produce por cuanto el


La colocación o no del cinturón de seguridad y el
tórax rote hacia delante (hacia arriba y por arriba
desplazamiento del vehículo tienen una gran
del volante) impactando la cabeza como un misil
importancia en este tipo de mecanismo, así, si se
humano contra el parabrisas o marco del
encuentra con cinturón y el vehículo no es
parabrisas, así la columna cervical absorbe parte
desplazado el cinturón puede aumentar el daño
de la energía que puede lesionarlo y el tórax y
por evitar el desplazamiento de la persona quien
abdomen golpean contra el volante o tablero
queda prácticamente atrapado. Pero si el vehículo
produciendo lesiones internas (1).
es desplazado lateralmente por la fuerza del
impacto el cinturón disminuye el daño al alejarlo
Impacto Posterior.- Corresponde a un tipo
del punto de impacto al fijado al asiento y vehículo.
diferente de biomecánica. El vehículo detenido
completamente o a poca velocidad es impacto por
Impacto sobre tablero anterior.- Frecuente sobre
otro por detrás. El vehículo incluyendo a su
todo en el impacto frontal sin cinturón de seguridad
ocupante se mueve hacia delante cuando recoge
colocado, así como en variaciones de colisión
la energía. El tórax es acelerado delante con el
tanto literal y frontal o lateral y posterior.
automóvil, la cabeza no es acelerada con el
cuerpo, porque el respaldo posterior de la cabeza
Volcamiento.- Sin cinturón de seguridad el

Capitulo 10 83
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

ocupante puede golpear cualquier parte del interior complementarias. Las bolsas de aire ayudan en el
del compartimiento de pasajeros produciendo primer impacto el segundo están desplegadas y
lesiones que solo pueden ser predecidas por los desinfladas; no funcionan además en los
puntos de impacto en la piel. Las lesiones aquí son volcamientos, colisiones secundarias e impactos
más Severas porque los movimientos son más laterales o posteriores.
bruscos y múltiples.
Deben utilizase los 2 aditamentos del cinturón de
Expulsión.- Cuando una persona es expulsada seguridad.
fuera del vehículo sufre el mayor impacto cuando
el cuerpo golpee el suelo. La gravedad de esta • Abdómino-pélvico o inferior
lesión sobre el tipo de mecanismo aumenta un • Aditamento del hombro o transversal.
300%, de esta forma la víctima tiene e veces más
probabilidades de morir y 1 de cada 13 tendrá Cuando se usa en forma correcta el cinturón
fractura de columna vertebral (1,2). reduce las lesiones pero incorrectamente colocado
el cinturón puede producir lesiones, aunque
COLISION DE LOS ORGANOS. disminuye el daño completo.

Lesión por compresión.- Se producen cuando la La correcta colocación del aditamento abdómino -
porción anterior del torso para en su movimiento pélvico debe ser por debajo de la espina ilíaca
hacia delante y la porción posterior continua su antero superior y arriba del fémur, en forma justa y
viaje hacia adelante, ocasionando lesiones en los apretada lo suficiente para permanecer en el lugar.
órganos internos, así se produce por ejemplo la Cuando se coloca incorrectamente por encima de
contusión miocárdica. la espina ilíaca entero superior el movimiento hacia
dotante atrape el hígado, páncreas, duodeno y
En los pulmones y en le cavidad abdominal se bazo contra la columna vertebral y si es muy
produce la variante conocida corno “efecto de a severo el impacto incluso puede producir
bolsa de papel” así cuando el paciente está a fracturas lumbares (1,2,4)
punto de recibir un trauma en el tórax, por instinto
inspira, retiene aire y cierra la glotis. Durante el En un impacto muy grave el aditamento del
impacto, la compresión de la caja torácica por el hombro puede producir fractura de clavícula y
trauma produce un aumento de presión que rompe contusión miocárdica.
los alvéolos, produciendo un neumotórax. En el
abdomen algo parecido sucede, el aumento de la LESIONES A LOS PEATONES
presión ocasiona la ruptura del diafragma
colocando parte de su contenido en el tórax (1). Las lesiones a los peatones, pueden resumirle en
secuencia en las siguientes fases:
Lesiones por desaceleración.- Se producen
cuando la porción de un órgano (aorta, pedículo 1.- Impacto con el parachoque delantero.- Aquí
renal, ligamento téres, etc) se estabiliza y cesa su es muy importante a altura del paciente versus
movimiento hade delante con el torso, mientras la altura del vehículo, así si se trata de un adulto
que la parte móvil del órgano respectivo (bazo, las lesiones son a nivel de las piernas y pelvis a
riñón, corazón, hígado) continúan su movimiento diferencia de los niños donde las lesiones son
hacia delante, produciéndose desgarros y generalmente torácicas y abdominales.
laceraciones (1)
2.- Impacto con la capota y parabrisas del
Lesiones por cinturón de seguridad.- Las bolsas vehículo.- Se producen lesiones especialmente
de aire (air bag) pueden disminuir algunas lesiones del torso y cabeza.
frontales, pero trabajan solo en un 70% de las
colisiones, por lo tanto no reemplazan al cinturón 3.- Impacto sobre el suelo.- Con lesiones
de seguridad sino que más bien son especialmente en cabeza y columna (1 )

Capitulo 10 84
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

arrancamientos de tejidos en forma grave (1,2,5).


COLISIONES CON MOTOCICLETAS CAlDAS DE ALTURA

Se producen por mecanismos diferentes: En las caídas la severidad de las lesiones


causadas depende de:
1. Comprensión.
2. Aceleración y desaceleración • La cinemática de desaceleración vertical es
3. Desgarros y arrancamientos
decir,
El conductor de motocicleta no esta protegido por
F = Masa x desaceleración
estructura ni cinturones. La única protección esta
dada por la ropa, casco, botas, ropa protectora etc. • La cohesividad de los tejidos: Es decir de
lo cual traduce que a menor protección mayor viscosidad o resistencia al cambio de forma y
posibilidad de lesión(1). Es importante entonces elasticidad o tendencia de un tejido a
que el personal tanto del área prehospitalaria recuperar su forma original.
como del hospital conozca sobre la ropa de
protección botas y casco que utilizaba el • Consistencia de la superficie .Es decir, si la
accidentado. El casco protege adecuadamente el superficie es más dura aumenta la
cráneo del usuario sin embargo podría traducir un desaceleración y por lo tanto se producirán
mayor peso a la cabeza y por consiguiente lesiones mas graves.
empeorar las lesiones cervicales, sin embargo sin
casco la lesión cráneo encefálica aumentaría en El movimiento diferente de los tejidos en los
un 300% (2). desgarros produce lesiones por desaceleración.

Los mecanismos pueden ser diversos: En la caída de Don Juan (caída parado) se
producen generalmente fracturas de calcáneo y de
Impacto frontil y expulsión.- En este caso la vértebras torácicas y lumbares (1).
moto y el motociclista viajan a la misma velocidad,
con un eje frontal y un centro de gravedad cerca
del asiento. Si la moto se impacta se vuelca o se LESIONES POR EXPLOSIÓN
incline hacia delante y el motociclista continuarla el
viaje hasta topar un objeto o suelo. En este caso la Las explosiones son el resultado de una
cabeza, tórax y abdomen, pueden topar contra el transformación química extremadamente rápida
manubrio produciéndose lesiones. Son frecuentes de relativamente pequeños volúmenes de algo
además las fracturas bilaterales de fémur por sólido, semisólido, líquido o gaseoso, hacia otros
impacto de los muslos contra el manubrio productos gaseosos que rápidamente buscan
ocupar mayores volúmenes que el anterior a la
Impacto lateral y expulsión.- En este caso son detonación(1 2)
frecuentes las fracturas abiertas o cerradas por
aplastamiento de las extremidades inferiores. Si Esta transformación química toma la forma de una
es expulsado se producen lesiones múltiples esfera dentro de la cual hay gran presión que
“colocar la moto abajo" Este es un artificio aumenta rápidamente comparada con la presión
utilizado por los motociclistas para evitar el atmosférica(1 7). La presión disminuye rápidamente
atrapamiento entre la moto y el objeto estacionario. a medida que se aleja del sitio de la detonación.
El conductor voltee la moto de lado, dejándola caer Mientras la presión avanza el medio oscila y se
en su pierna que queda por debajo y hacía el piso. establecen dos fases: La primera o fase de presión
Esto tiende a disminuir la velocidad del conductor positiva la cual puede alcanzar varias atmósferas y
separándose de la moto, la cual continua su viaje y es de corta duración y la segunda o fase de
absorbe la mayor parte de energía del impacto El presión negativa con una mayor duración la cual
motociclista puede llegar a desgarros y es la responsable de que los edificios colapsen

Capitulo 10 85
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

hacia adentro. lesiones por desaceleración. Son frecuentes


Las lesiones que se producen como consecuencia lesiones múltiples, TCE, y fracturas óseas (1,2,3).
de una explosión pueden clasificarse de la
siguiente forma(1) CUATERNARIAS: Se producen por efectos
diversos de la bomba, como quemaduras por
PRIMARIAS: son el resultado de la onda de llamas, inhalación de gases tóxicos, aplastamiento
presión positiva, daña mas a los órganos que por escombros, etc (3).
tienen gas o aire como tímpano, pulmones o
intestino. Severidad de las lesiones

El Efecto “SPALLlNG” es el responsable del daño La duración de la onda explosiva y la severidad de


orgánico en órganos que contienen aire o gas. las lesiones dependen de:
Cuando la onda explosiva atraviesa el cuerpo de
un lugar de mayor densidad a otro de menor 1. Tamaño del explosivo.- Las bombas
densidad lleva consigo partículas fluidas que convencionales van entre 1 y 20 Kg. de TNT.
ocasionan tensiones locales y producen rupturas
en la interfase del tejido. 2. Medio en el que explota (aire o agua).- En el
agua el radio letal es 3 veces mayor que en el
Tímpano.- Se produce ruptura cuando se supera aire por cuanto el agua tiene mayor densidad
una intensidad de 5 psi pero se requiere menos no puede ser comprimida y transporta con
para el daño coclear. mayor efectividad y menor perdida de
energía, siendo el pico de presión de mayor
Pulmones.- El daño pulmonar es la principal intensidad y mayor duración. Se observan
causa de morbilidad en explosiones. Se observan mas y más graves lesiones primarias, menos
micro hemorragias en alvéolos, disrupción las secundarias y no existen aquí las
perivascular y peribronqueal. Se rompen alvéolos y cuaternarias.
se llenan de sangre. Se forman fístulas entre
alvéolos y venas pulmonares produciéndose 3. Distancia al centro de la explosión.- Si esta
embolismo aéreo. El daño pulmonar se produce muy cerca hay mayor probabilidad de sufrir
cuando se supera una intensidad de 30 a 40 psi. lesiones traumáticas y primarias (3,7)
Sobre los 80 psi el 50% tendrán daño pulmonar y
sobre los 200 psi se producen lesiones fatales.
BALÍSTICA DE HERIDAS
Gastrointestinal.- Se producen hemorragias bajo
el peritoneo visceral y se extienden hacia el En trauma penetrante por arma de fuego se debe
mesenterio. Las lesiones más frecuentes son a considerar:
nivel del Ciego y Colon por contener más gas.
Pueden presentarse perforaciones intestinales ARMA.- Es decir si es pistola o revolver ya que
hasta 24 a 48 horas posteriores a la explosión(3). estos generalmente tienen una velocidad de
menos de 1000 p/seg, o, si se trata un rifle y
escopeta que tienen una velocidad mayor a 1000
SECUNDARIAS: Producidas por objetos que p/seg. La escopeta tiene alta velocidad a corta
vuelan y golpean, como son esquirlas, escombros, distancia.
clavos y fragmentos metálicos que vuelan con la
explosión. Son las lesiones mas frecuentes. (1,2,3) 1. PROYECTIL.- El calibre se mide en la base del
proyectil, en mm o fracciones de pulgada, así la 9
TERCIARIAS: Producidas por cuanto al llegar la mm. es semejante a la 38.
onda de presión el cuerpo es arrojado contra un
objeto sólido o contra el piso. La bomba puede Es importante determinar si el proyectil es
generar una aceleración tan importante que puede enchaquetado con acero o una aleación de cobre
desplazar a un adulto de 75 Kg. produciéndose y níquel a fin de que a altas velocidades no se

Capitulo 10 86
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

funda el plomo, facilite la penetración y evite la De acuerdo a la energía liberada los proyectiles se
fragmentación, (Según convención de La Haya dividen en:
1899). • Proyectiles de energía baja: Cuchillos o
proyectiles lanzados con la mano los cuales
2. RANGO.- Es la distancia entre el arma y el producen una pequeña cavitación.
objetivo. La velocidad disminuye si el rango
aumenta y a su vez disminuye la potencialidad • Proyectiles de energía media:
de daño (3). Generalmente las armas de mano las
cuales producen una cavitación de 5 a 6
En la balística de heridas mecanismos lesivos son veces el diámetro del proyectil.
dependientes tanto del como de los tejidos.
• Proyectiles de energía alta: Como los
Del proyectil: rifles de cacería y militares, con una
velocidad que supera los 2000 pies/seg.
• La forma Estos pueden producir una cavitación de
• La masa hasta 30 veces el diámetro del proyectil (1,2).
• Características de fabricación
• El arma El daño tisular se determina por la transmisión de
energía, así,
Del tejido:

• Elasticidad
• Densidad del tejido
Delta KE= M (VEN – VSA)
• Relaciones anatómicas (4,6)

El máximo daño se produce cuando la velocidad


Efecto de cavitación
de salida es igual a 0 y el proyectil o fragmentos
La cavitación es el resultado del intercambio de
del proyectil yacen dentro del objetivo. Cuando la
energía entre un objeto en movimiento y los
diferencia entre la velocidad de entrada y salida es
tejidos, las células del tejido son colocadas lejos
igual a 0 es decir entra y sale a la misma velocidad
del sitio de impacto por el cambio de energía,
no hay daño distinto a la penetración al menos
creando daño en el tejido por compresión y la
matemáticamente(3).
cavidad se expande por la elasticidad del tejido(l,2,7)
Los factores que determinan la cantidad de
La herida producida por un proyectil está
cavitación son:
determinada por:

• Área de superficie: Si aumenta la superficie


• Forma del misil o perfil
de impacto la energía se liberará en forma
más rápida y determinará una cavitación
• Rodamiento (desviación de su eje
mayor.
longitudinal y aumento del área que el
proyectil presenta si tejido)
• Densidad del tejido: Si aumenta la densidad
y por ende el número de partículas afectadas,
• Fragmentación del proyectil: La
por ejemplo en un hueso aumenta la
deformación de la bala y la fragmentación
cavitación al desacelerarse violentamente.
aumenta el área de lesión y aumenta el
trayecto primario (1,2,6).
• Velocidad del proyectil: La velocidad
determina su potencial de herir. EC = 1/2 MxV2
Heridas de entrada y salida:
de acuerdo a esto la velocidad del proyectil es
más importante que su masa.
Una herida de bala puede ser identificada como
herida de entrada con certeza en dos casos:

Capitulo 10 87
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

- Cuando existe una sola herida.


- Cuando existe documentación histológica de
quemaduras de pólvora alrededor de la herida
(tatuaje) porque los gases queman la piel.

Hay multiplicidad de factores que influyen en la


apariencia de una herida de bala y es muy
aventurado decir que una herida es de entrada y
otra es de salida solo por la forma por cuanto
puede ser que se trate de dos heridas de entrada y
por lo tanto de 2 proyectiles.

En las armas civiles generalmente la herida de


entrada es redonda u ovalada, con un tatuaje de
uno a dos milímetros y abrasión por el giro de la
bala. La herida de salida generalmente es
estrellada (1,2).

Referencias:

1. Colegio Americano de Cirujanos. CURSO AVANZADO DE


APOYO VITAL EN TRAUMA PARA MÉDICOS, 349-35O.
Chicago. 1994
2. Asociación Nacional de Técnicos de Urgencias Médicas.
APOYO VITAL PREHOSPITALARIO EN TRAUMA
Segunda edición. 59-79.Ohio 1993
3. Rodríguez, A. Ferrada R. Sociedad Panamericana de
Trauma. TRAUMA.141. Colombia 1997.
4. Tintinalli, J. Krome, R. Ruiz, Emest. and American College of
Emergency Physidans. MEDICINA
DE URGENCIAS. Ternera edtn. 227-238 México 1992.
5. Moore, E, Mattox kenneth, Feliciano David.
TRAUMA, 2 edición USA 1991.
6. Tintinalli, J Ruiz, E. Krome, and American College of
Emergency Physicians MEDICINA DE URGENCIAS.
Cuarta edición 1-44 México. 1997
7. Consumo de España. MANUAL OS ATENCIÓN MÉDICA
DE EMERGENCIA EN SITUACIONES DE DESASTRES
NATURALES O PRODUCIDOS POR EL HOMBRE. 25-40
Madrid. 1989.
8. Karolys,IEfrnm.Astudillo, Darwin. Rosero, Codos.
PROTOCOLOS QUIRORGICOS EN TRAUMA
Megaeditores. Quito 1995
9. Jimenez, M.Montero J. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN
MEDICINA DE URGENCIAS. Mosby y Ooyma.187-172.
Barcelona.1994.

Capitulo 10 88
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 11

TRAUMA: MANEJO INICIAL

Dr. Fabricio Gonzáles.


Dr. Paúl Carrasco S.
INTRODUCCION
El cuidado médico ideal para las víctimas
El trauma es la tercera causa de muerte en la traumatizadas y politraumatizadas es por tanto,
población mundial pero, la primera en la un sistema que deberá asegurar la llegada de los
población menor de cuarenta años, lo que la cuidados al paciente de la manera más rápida y
convierte primariamente en una enfermedad de la eficiente.
población joven, siendo responsable de pérdidas
económicas para el estado, por los altos costos En el Ecuador la epidemia del trauma no difiere
que genera la atención de estas víctimas y la de los países desarrollados. Los accidentes de
pérdida de su productividad. tránsito se han convertido en una de las
principales causas de mortalidad en el país.
Como ejemplo, basta citar que en Quito durante
el año de 1.994, en promedio, una persona ha
muerto o ha resultado herida cada día.

Este proceso comienza con una serie de normas


y principios estipulados en el capítulo Principios
de Acción para Emergencia.

La muerte por trauma ocurre por tres


Figura 12-1: Impacto Peatón vs. Vehículo. modalidades:

A esto, deben sumarse los sobre costos por mal


manejo, pues se estima que el 20% de los 1. A los primeros minutos, la víctima muere
pacientes traumatizados sufren lesiones o por laceración del cerebro, bulbo raquídeo,
muertes prevenibles originadas en defectos del sección alta de la médula, rotura de grandes
sistema o falta de preparación de las personas vasos y paro cardíaco. La muerte es casi
encargadas de su manejo (1). instantánea, la posibilidad de atención es casi
nula y el paciente fallece antes de recibir
En 1966 la Academia Nacional de Ciencias de los alguna forma de tratamiento.
Estados Unidos definió al trauma como "la
enfermedad negligente de la sociedad moderna", 2. A la primera hora de ocurrido el
esto generó la creación de programas que accidente, por hemorragias intracerebrales,
solucionen este problema, entre los cuales se lesiones torácicas (hemo-neumotórax),
desarrolló lo que actualmente se conoce como la ruptura del bazo o del hígado, fracturas
cadena de socorros, que no es más que una pélvicas, trauma múltiple con hemorragia. Es
secuencia lógica y eficiente en la atención en esta primera hora en la que la atención de
adecuada y precoz del politrauma (2). emergencia debe administrarse, por ello se a
denomina la "HORA DORADA", sobre todo
El politrauma, es la coexistencia de lesiones para resaltar la importancia de una atención
traumáticas múltiples, producidas por un mismo oportuna.
accidente, que tengan, aunque solo sea una de
ellas, riesgo vital para el paciente. 3. Varios días después, generalmente
mueren por complicaciones, como
La disminución de la morbimortalidad está ligada infecciones, o por la llamada falla orgánica
además a la rapidez con que el cuidado médico multisistémica. La atención de estas víctimas
es provisto desde el sitio del accidente hasta la será administrada sobre todo en la unidad de
atención definitiva, con la introducción de terapia cuidados intensivos. La razón de esta muerte
adicional que complementa el manejo anestésico tardía puede ser la severidad de las lesiones
quirúrgico, tales como fármacos y cuidados o bien la demora en estabilizar al paciente en
intensivos (3).

Capitulo 11 91
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

los primeros minutos después de un trauma o • Limpieza de cavidad oral y rectificación


un proceso médico agudo (4,13). de la tráquea.
DIAGNOSTICO
• Si es urgente, realizar intubación
Para efectos de detectar lesiones potencialmente endotraqueal con inmovilización manual
mortales, se consideran situaciones de atención alineada de la cabeza
especial a las siguientes:
• Si el paciente está agitado o muerde,
• Caída de más de seis metros de altura pero respira adecuadamente, colocar
cánula orofaringea de Guede o Berman.
• Salida de un vehículo en movimiento
B. Cuantificación de la frecuencia
• Choque con un vehículo a más de 60 Km./h respiratoria

• Accidentes en motocicleta C. Oxigenación en alto flujo con mascarilla.


• Lesión de columna cervical, dorsal o lumbar
SEGUNDA PRIORIDAD
• Fractura de pelvis o de fémur
a. Evaluación de la actividad cardiaca:
• Herida penetrante de cráneo, cuello, tórax,
abdomen • Palpar pulso femoral y carotídeo
• Iniciar RCP si es necesario
• Quemadura de segundo grado mayor al 30 % • realizar monitoreo electrocardiográfico
o de tercer grado mayor al 10% • controlar la presión arterial

• Quemadura eléctrica de cualquier magnitud b. Administración de líquidos intravenosos


• Estado de choque
TERCERA PRIORIDAD
• TCE con Glasgow de 10 o menos
a. Colocar collar cervical si el paciente está
En términos generales, aún en situaciones inconsciente o se sospecha de trauma
normales, hay pacientes con lesiones irreparables cervical.
en quienes no debe realizarse ninguna medida de
reanimación como son la destrucción cerebral b. Utilizar las escalas de valoración del trauma
masiva o el PCR presenciado con más de 20
minutos de duración. c. Control de hemorragia
Los demás casos requieren un máximo esfuerzo d. Inmovilización y estabilización de fracturas
de reanimación por parte de quienes atienden a la
víctima, con el establecimiento de las maniobras e. Comunicar al centro asistencial.
adecuadas que apoyan la respuesta del mismo
organismo ante el trauma (5).

SOPORTE VITAL BASICO


PRIORIDADES DE LA ATENCION
El manejo inicial del paciente traumatizado
Se han establecido tres prioridades básicas ;
(6)
comprende las acciones de soporte cuyo objetivo
para brindar la atención en el escenario: es el suministro de oxígeno al cerebro, corazón y
órganos vitales, mientras se lleva a cabo la
conducta definitiva. Esta conducta tiene
PRIMERA PRIORIDAD preponderancia debido a que después de pocos
minutos, la falta de oxigenación cerebral provoca
la muerte de este órgano y, por lo tanto el
paciente tiene pocas probabilidades de sobrevivir
A. Control de la vía aérea íntegramente a pesar de todos los esfuerzos que
se hagan (6,7).

Capitulo 11 92
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

3. Técnicas avanzadas:
Para efectos nemotécnicos el soporte básico de
trauma se lo dividido en cinco acciones: Intubación orotraqueal
Intubación nasotraqueal
ABC DE ATENCIÓN DEL TRAUMA VTP. (Ventilación Transtraqueal Percutánea)
Cricotiroidotomía por punción
A Vía aérea con control de la columna Cricotiroidotomía quirúrgica
cervical.
B Respiración y ventilación
C Circulación con control de hemorragia
D Déficit neurológico
E Exposición total

A VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA


COLUMNA CERVICAL

La vía aérea debe ser revisada primero para


determinar que este permeable. En caso de que
exista cualquier tipo de obstrucción en la vía
Figura 11-2: Fijación alineada de la cabeza.
respiratoria, no puede haber un adecuado
intercambio de oxígeno.
B RESPIRACIÓN
Este tipo de urgencia requiere atención inmediata
La sola permeabilidad de la vía aérea no asegura
por el paramédico o médico de primer contacto,
una ventilación satisfactoria. Para una eficiente
que lo liberaran del objeto causante mediante
ventilación se requiere una adecuada función
maniobras específicas (maniobra de Heimlich). La
pulmonar, y la integridad de la pared torácica y
falta de oxigenación cerebral se caracteriza por la
diafragma.
opresión, la angustia y la falta de colaboración.
Esto puede crear confusión en el que presta
Las tres condiciones traumáticas más frecuentes
asistencia.
que alteran la ventilación son: neumotórax a
tensión, neumotórax con herida soplante y el
Toda maniobra que se realice para la apertura de
tórax inestable con contusión pulmonar.
la vía aérea debe ser hecha protegiendo la
columna cervical, para esto se utilizan dos
técnicas principales la elevación del mentón o el La ausencia de respiración espontánea o los
levantamiento de la mandíbula hacia arriba y trastornos de la misma deben ser atendidos
hacia adelante, hay que evitar movimientos de prioritariamente. Si no respira debemos iniciar la
hiperextensión, y rotación de la cabeza y cuello. respiración artificial (Véase RCP)
Son útiles también para mantener una vía
permeable las cánulas orofaringeas. Todo paciente politraumatizado grave necesita
oxígeno complementario a razón de 10 a 15 litros
El manejo definitivo de la vía aérea se logra por minuto por mascarilla(11,12)
mediante intubación oro o nasotraqueal.

En este tipo de pacientes la limitación del En resumen:


movimiento con collares cervicales semirriguidos
y tablas cortas y largas de columna es 1. Chequear campos pulmonares (observar,
preponderante para disminuir el trauma del percutir, auscultar)
transporte (8,9).

En resumen: 2. Punción con catéter 14 en segundo


espacio intercostal a nivel de línea media
1. Inmovilizar la Columna. axilar si hay sospecha de neumotórax

2. Técnicas Básicas: 3. Orificios del tórax: cerrar con apósito y


esparadrapo
Aspiración de secreciones
Levantamiento del mentón
Subluxación de la mandíbula C CIRCULACIÓN CON CONTROL DE
HEMORRAGIA

Capitulo 11 93
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Entre las causas de mortalidad, la que es capaz Se debe desvestir al paciente por completo para
de responder al tratamiento en forma adecuada el examen, pero se lo debe cubrir con frazadas
está la hemorragia. Toda hipotensión que siga a para evitar la hipotermia. En paciente
un trauma es por hipovolemia hasta que se traumatizados en la que pueden ser requeridos
demuestre lo contrario. Son de gran utilidad el grandes volúmenes de líquidos es conveniente
verificar el estado de conciencia, el color de la piel calentar las soluciones cristaloides de 39 a 41
y el pulso. grados centígrados a fin de evitar la hipotermia.
No deben calentarse dextrosas, plasma, ni
a. Estado de conciencia: La pérdida de sangre.
más 30% del volumen sanguíneo nos dará
alteraciones como somnolencia, obnubilación EMPAQUETAMIENTO
y estupor. La inconsciencia se produce con
pérdidas de alrededor de 50% de la volemia.
Para el transporte del paciente y si se ha
determinado por cinemática la probable lesión de
b. Color de la piel: la pérdida del 30% del la columna se deben seguir los siguientes pasos:
total del volumen sanguíneo nos dará una piel
fría de coloración cerezo grisáceo. 1. Posición manual alineada de la cabeza.
2. ABCD y reanimación si es necesario.
c. Pulso: más de 100 pulsaciones por 3. Colocación del collar cervical
minuto en un adulto, 120 en un escolar, 140 en 4. Coloque la tabla larga de columna.
un preescolar o 160 en un lactante puede ser 5. Inmovilización del tronco con los seguros
un signo temprano de hipovolemia. La 6. Almohadillado debajo de la cabeza si es
presencia de un pulso irregular puede adulto o debajo del tronco si es niño.
encontrarse en contusión cardíaca y la 7. Inmovilización mecánica de la cabeza.
ausencia de pulso central en un paro cardíaco. 8. Inmovilización de las extremidades inferiores.
9. Sujete los brazos a la tabla.
Por tanto toda víctima que este fría y taquicárdica
está en hipovolemia hasta que se demuestre lo
10. Revalué el ABCDE y la circulación en las
contrario. 4 extremidades(11).

Se debe colocar al menos dos catéteres


intravenosos de grueso calibre (16 o 14), e iniciar
una terapia vigorosa con líquidos de soluciones
electrolíticas balanceadas como lactato Ringer .
La colocación de grandes cantidades de solución
salina podría ocasionar trastornos del pH (11,12).

D DÉFICIT NEUROLÓGICO

Se debe valorar el nivel de conciencia en forma


rápida y práctica para lo cual utilizamos el
EXAMEN MINI-NEUROLOGICO, con las siglas
AVDI ( AL-VO-DO-IN): Figura 12-3: víctima empaquetada.

A Alerta HISTORIA PREVIA


V Responde a estímulos verbales
D Responde a estímulos dolorosos Es importante la recolección de algunos datos
I Inconsciente. que ayudarán en el tratamiento final y definitivo
de la víctima. El Colegio Americano de Cirujanos,
Debemos además valorar el tamaño y la reacción ha elaborado una lista de preguntas
pupilar. Toda víctima con trastorno de conciencia, mnemotécnicas que se deberán realizar siempre,
trastorno de pupilas y déficit motor tiene una para completar la historia y estas son:
masa ocupativa intracraneal hasta que se
demuestre lo contrario. Lo cual tiene una gran A alergias.
importancia en este tipo de pacientes. Si el M medicamentos.
operador tiene experiencia podrá utilizarse la P patologías previas.
escala de coma de Glasgow. L libaciones y últimos alimentos.
A ambiente y sucesos relacionados al trauma.
E EXPOSICIÓN CON CONTROL AMBIENTAL

Capitulo 11 94
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

TRANSPORTE
12. Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias
Medicas. CURSO BÁSICO Y AVANZADO DE APOYO
En la mayor parte de los casos, los pacientes solo VITAL PREHOSPITALARIO EN TRAUMA. Segunda
requieren transporte oportuno, para atención edición. México. 1993
médica urgente, siendo víctimas estables. En un
porcentaje moderado requieren además cuidado
médico y paramédico antes y después del
transporte (10).

Está demostrado que rara vez la velocidad de la


ambulancia es determinante para salvar una vida,
la vida se salva por las acciones que se realizan
en el lugar del accidente y durante el traslado, y
no como resultado de la velocidad del vehículo
(12).

El transporte de cualquier paciente exige el


control de las siguientes condiciones:

• Ventilación adecuada.
• Volumen apropiado.
• Inmovilización de fracturas con riesgo.

Referencias:

1. American Academy of Orthopaedic surgeons;


"EMERGENCY CARE AND TRANSPORTATION",
Cuarta Edición, Illinois, USA, 1987

2. Vargas Zeidy, "MANUAL DEL ASISTENTE DE


PRIMEROS AUXILIOS PARA EL INSTRUCTOR,
PRONEM, Edit. Prolitsa, San José, Costa Rica, 1993

3. Cruz Roja Colombiana; "MANUAL DE PRIMEROS


AUXILIOS", Segunda Edición, Edit. Presencia, Bogotá, 1988

4. Caroline Nancy; "TECNICAS DE REANIMACION Y


PRIMEROS AUXILIOS", Manual para Instructores en
general, LSCR y Federeción Mundial de Sociedades de
Anestesia, Ginebra, 1984

5. Moskowitz M.,Osband E.; "THE COMPLETE BOOK OF


MEDICAL TESTS", Edit. Fawcett Columbine Book, New
York, 1986

6. American Heart Association; "TEXTO DE RCP


AVANZADO", Edit. Imprenta Vozandes, Quito, 1993

7. American Red Cross, "RCP-BASIC LIFE SUPPORT FOR


THE PROFESSIONAL RESCUER", Workbook,
Washington, 1988

8. Spirgi Río; "MANUAL DE ATENCION MEDICA DE


EMERGENCIA", Ministerio de Sanidad y Consumo, España,
1989

9. Gómez G. et al; "EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO",


CIB, Primera Edición, Medellín-Colombia, 1991

10. Díaz F.,"CURSO DE ENTRENAMIENTO BASICO


PARA TECNICOS EN EMERGENCIAS MEDICAS",
Programa de Lecciones para el Instructor, Depto.de
11. Transporte de los EE.UU., Segunda Edición, Washington
DC.

Capitulo 11 95
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 12

TRAUMA: ENFOQUE REGIONAL

Dr. Fabricio González

TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO MECANISMOS DE PRODUCCION

Los traumas de cráneo se deben a lesiones por


EPIDEMIOLOGÍA:
golpe directo o por fenómenos de aceleración y
desaceleración.
En los últimos años ha aumentado notoriamente
la incidencia de los politraumatismos, a causa sin
La aparición de fractura dependerá de la fuerza y
duda del progreso tecnológico que trae consigo
dirección del impacto, del área golpeada y del
mayor número de vehículos automotores y
espesor del cráneo. Pueden también producirse
fenómenos sociales de diversa índole. Dentro de
lesiones a distancia por distorsión ósea como
estos traumatismos el Trauma cráneo-encefálico
fracturas lejanas al sitio de impacto, u
(T.C.E.) ocupa un importante lugar por su
ocasionadas por la onda de choque como las
volumen, morbilidad y mortalidad (1).
lesiones por contragolpe.

Las lesiones pueden también ser ocasionadas por


CLASIFICACION DEL T.C.E.:
fuerzas inerciales donde la aceleración del cráneo
es diferente a la del cerebro produciéndose así
Los T.C.E. se clasifican de diferente forma. ruptura de las venas puente, contusiones por
contragolpe y daño al tejido cerebral con lesión
axonal difusa.
MECANISMO

Cerrado FISIOPATOLOGIA
Penetrantes
El daño primario se debe a lesión celular con
disrupción axonal y desplazamiento del núcleo.
GRAVEDAD Esto puede ser seguido de disolución total de la
célula o de una mejoría luego de un tiempo
Leve Glasgow 14-15 variable. Hay además disrupción vascular con
Moderado Glasgow 9-13 microhemorragías.
Grave Glasgow 8 o < 8
No es claro el fenómeno que ocurre cuando hay
contusión, pero se sabe que se rompe la barrera
MORFOLOGÍA hematoencefálica parcialmente durante un tiempo
breve.
- Factura de cráneo
En última instancia el trauma produce una
Bóveda alteración en el metabolismo celular. El cerebro
De Base
depende por completo del aporte de glucosa y
oxígeno. Sólo pesa el 2% del peso total del
- Lesiones intracraneales cuerpo pero consume del 15 al 20% de todo el
oxígeno y la glucosa y, a su vez la sustancia gris
Focales se consume el 80% de esos nutrientes.

• Epidurales. El edema cerebral de tipo vasogénico produce


• Subdurales. una expansión del espacio extravascular
• Intracraneales. especialmente en la sustancia blanca. El edema
de tipo citotóxico ocurre predominantemente en
Difusos los astrocitos de la sustancia gris. Ocurre así un
aumento del volumen y comienza el
• Concusión. desplazamiento del tejido, produciéndose
• Daño axanal difuso.

Capitulo 12 97
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

herniaciones que comprometen la circulación y la visuales auditivas, diplopía, equimosis, Glasgow


isquemia resultante genera más edema. 14-15/15.

Los fenómenos mencionados llevan a un c) Trauma cráneo-encefálico moderado:


aumento de la presión intracraneana que es Perdida de conciencia, otorragia, otorraquia,
especialmente nocivo en un tejido cerebral amnesia etc.
traumatizado. Este aumento es compensado
inicialmente con desplazamiento del LCR Signos vitales normales, Glasgow 9/13.
ventricular, aumentando su absorción y con
disminución del volumen venoso intracraneal. En d) Trauma cráneo-encefálico grave: Signos
esta fase es de gran ayuda la elevación de la vitales alterados, Glasgow 8 o <8, anisocoria,
cabeza y la hiperventilación. Especial énfasis se hemiplejía.
debe dar a la elevación de la cabeza que debería
ser una medida rutinaria para todos los pacientes Hematomas: Ocurren en el 44% de todos los
con T.C.E. (1,2) pacientes que se hospitalizan por trauma de
cráneo (4).

Signos y síntomas generales: Se clasifican de acuerdo con su localización y con


el tiempo de evolución. Así pueden ser
epidurales, subdurales, intraparenquimatosos los
1. Dolor de cabeza en ocasiones por hematomas subdurales pueden ser agudos, si su
hemorragia que distienden las meninges. evolución es menor de 24horas, subagudos si se
1. Angustia. diagnostican entre uno y siete días luego del
2. Trastorno de conciencia (letargo, TCE, y crónicos si han transcurrido mas de 7
obnubilación, estupor, coma). días.
3. Trastornos de la respiración.
4. Trastornos de los órganos de los sentidos. a. Hematomas epidurales: llamados también
5. Trastorno de la sensibilidad. extradurales, son el 34% de los hematomas. Son
6. Trastorno de los signos vitales causados generalmente por traumas de baja
7. Hemorragias (otorragía, epistaxis, etc.) velocidad y se originan en la arteria meníngea
8. Trastornos motores (paresias, plejías). media, en senos durales o en el diploe óseo.
9. Trastorno de los reflejos. Clásicamente hay una breve alteración de la
10. Relajación de los esfínteres. conciencia por conmoción, seguida de un período
11. Otros como vómito, otorraquia, rinorraquia, lúcido (llamado intervalo libre) de 30 minutos a
etc. varias horas, y luego presentación de la
somnolencia incrementada, con alteraciones
focales por compresión y aparición de afectación
Algunas formas de T.C.E.: (3) del III par craneal por herniación uncal. Esta
evolución clásica se presenta en un 40% de los
pacientes.
a) Concusión clásica: se caracteriza
clínicamente por una breve pérdida de conciencia b. Hematomas subdurales: son el 30% de los
con un breve período de amnesia seguida de hematomas. Su causa son traumatismos de alta
recuperación total, sin signos neurológicos velocidad y están originados en vasos corticales,
focales. venas puente o senos venosos, cuya sangre se
acumula por debajo de la duramadre. A causa de
Signos y síntomas: Cefalea moderada, puede o la severidad del impacto se acompañan de
no haber inconsciencia, angustia, signos contusión cerebral y de lesiones de diferentes
neurológicos focales negativos, Glasgow 15/15. partes del organismo, que agravan el cuadro.
Tienen una aparición más tardía después del
b) Trauma cráneo-encefálico leve: se produce trauma. Hay una inconsciencia inicial a causa de
por contacto entre la superficie cerebral y el la contusión, seguida de agravamiento del estado
interior del cráneo, sobre todo en los polos neurológico.
frontales y temporales.
c. Hematomas intraparenquimatosas:
Cefalea, pérdida de conciencia (obnubilación, conocidos también como intraparenquimatosos.
estupor), puede tener heridas en cuero cabelludo, Se producen básicamente por el contragolpe
incluso hasta fracturas asociadas, alteraciones (mecanismo de desaceleración). Se comportan

Capitulo 12 98
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

clínicamente como otras lesiones que ocupan La región cervical y lumbar son las dos zonas
espacio, produciendo daño al parénquima más vulnerables de la columna vertebral, pues no
nervioso directamente. Existe sangrado masivo a cuentan con el apoyo de otras estructuras óseas.
nivel intracerebral lo que nos dará una sinología
muy florida. Fracturas, desgarros, esguinces y luxaciones son
las lesiones a las que generalmente se ve más
El manejo del TCE debe ser un proceso rápido, expuesta esta estructura.
eficiente y progresivamente complejo.
Entre las principales causas tenemos:
MANEJO PRE-HOSPITALARIO
• Los accidentes de tránsito (fenómeno del
1. Manejo de la vía aérea y ventilación, todo latigazo)
procedimiento de maneja de vía aérea • Accidentes por "clavados" en el agua
realizando una inmovilización neutral • Levantamiento de pesas con técnicas
alineando la cabeza para mantener la vía inapropiadas
abierta levantando la mandíbula elevada. • Caídas desde más de 2 metros de altura
2. Oxígeno al 100% de manera continua
3. Inmovilizar la columna cervical colocando un Cualquier daño a nivel de la columna vertebral se
collar cervical y una tabla de inmovilización debe considerar como grave, y requiere sumo
dorsal cuidado en su manejo, ya que puede complicarse
4. Canalizar una vía IV y administrar solución y producir lesión de la medula espinal (6).
salina al 0.9%. Nunca administrar soluciones
glucosadas al 5% porque pueden aumentar el La ubicación de la lesión y la pérdida de las
edema cerebral. funciones en las extremidades tienen directa
5. Valorar con la escala de Glasgow, si tiene relación con los nervios que se ramifican a través
valor de 8 o menos se hará entubación de la médula.
endotraqueal
6. Examen físico de la cabeza y columna. Esta parálisis tiene la característica de darse por
7. Valorar los signos vitales y las respuestas niveles, o sea que una sección a nivel de las
pupilares. vértebras cervicales paralizará todos los
8. Colocación de Sonda nasogástrica y vesical músculos y habrá disminución o ausencia de la
9. Administrar analgésicos para aliviar el dolor y sensibilidad desde el cuello para abajo, mientras
disminuir el metabolismo cerebral. que una lesión a nivel lumbar con sección
completa, producirá pérdida motora y sensitiva de
la cintura hacia abajo (7).
TRAUMA DE COLUMNA VERTEBRAL
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
La columna vertebral es una estructura ósea,
localizada en la parte posterior del cuerpo, e 1. Sospeche que hay lesión de columna
integrada por una serie de pequeños huesos de cervical en todo paciente que ha sufrido un
forma irregular llamadas vértebras. Tiene como traumatismo por arriba de la clavícula, que
propósito brindar soporte a la cabeza y a la parte este inconsciente o que haya sufrido un
superior del cuerpo, así como servir de protección accidente de transito.
a la médula espinal, la cual es parte del sistema
nervioso central (5). 2. Sospeche lesión de columna también en
todo paciente que después de un trauma
La columna vertebral se divide en cinco regiones: presente:

- Región cervical - Trastornos respiratorios


- Región dorsal - Priapismo
- Región lumbar - Pérdida del control de esfínteres
- Región sacra - Parálisis de un miembro, unilateral o
- Región coccígea bilateral
- Alteraciones de la sensibilidad
- Hipotensión arterial

MECANISMO DE LA LESION Y 3. En situaciones donde sospeche que hay


FISIOPATOLOGIA; lesión de la columna y necesite abrir la vía

Capitulo 12 99
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

aérea, utilice la técnica de traccionar la 1. Posición manual alineada de la cabeza.


mandíbula hacia adelante o elevar el mentón. 2. ABCD y reanimación si es necesario.
3. Colocación del collar cervical
4. Si al intentar realizar el reconocimiento 4. Coloque la tabla larga de columna.
primario se encuentra con alguna de las 5. Inmovilización del tronco con los seguros
situaciones mencionadas en el punto 1, 6. Almohadillado debajo de la cabeza si es
proceda a inmovilizar el cuello para evitar adulto o debajo del tronco si es niño.
movimientos bruscos que puedan agravar 7. Inmovilización mecánica de la cabeza.
aún más la lesión. De igual manera, 8. Inmovilización de las extremidades inferiores.
inmovilice la columna utilizando una férula 9. Sujete los brazos a la tabla.
larga de espalda.
10. Reevalué el A, B, C, D, E y la circulación
5. Cuando se encuentre ante un paciente en las 4 extremidades.
del que se sospecha que sufre lesión de
columna, vigile cuidadosamente sus signos
vitales, pues puede presentar complicaciones
como paro respiratorio y el shock
neurogénico.

DESCRIPCION REGIONAL DE LAS LESIONES:

a) COLUMNA CERVICAL:

Causado por el movimiento de aceleración y


desaceleración (látigo), o por traumatismo
craneal. Anteriormente indicamos que debemos
sospechar en lesión de columna cervical en toda
víctima inconsciente, o que haya sufrido un
accidente de transito o un trauma por sobre las
clavículas. Ante esta sospecha debemos actuar
inmediatamente, cuidando de no usar una TRAUMA DE TORAX
maniobra de apertura de la vía aérea que incline
la cabeza. Debemos utilizar para disminuir el El tórax está formada por un conjunto de huesos
movimiento en el transporte collares cervicales y músculos, cuya finalidad es dar protección a
semirrigidos. estructuras vitales, tales como: corazón,
pulmones, grandes vasos, tráquea y esófago.
b) COLUMNA DORSAL:
Los huesos que estructuran la caja torácica son:
Son menos frecuentes por la presencia de la caja las clavículas, las costillas, el esternón, las
torácica. Si se asocia con lesión medular puede escápulas y las vértebras dorsales. Todas estas
encontrarse dificultad para respirar. Podemos estructuras están expuestas a sufrir lesiones,
además encontrar deformidad dorsal e intenso tanto de tipo muscular, óseo, o de los órganos
dolor. internos (8,9).

c) COLUMNA LUMBO - SACRA: Las principales lesiones traumáticas son:

Podemos encontrar dolor, dificultad para el • Fractura de costillas


movimiento, o sensación de corriente en • Tórax inestable
extremidades (parestesias), así como relajación • Incrustación de objetos
de esfínteres. • Heridas penetrantes

Empaquetamiento FRACTURA DE COSTILLAS

Para el transporte del paciente y si se ha Generalmente suelen ser provocadas por el


determinado por biomecánica de las lesiones la impacto contra un objeto romo o por compresión
probable lesión de la columna se deben seguir los del tórax. Las causas más comunes son golpes o
siguientes pasos: caídas fuertes sobre el tórax, accidentes de
tránsito o aplastamiento.

Capitulo 12 100
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Signos y síntomas • Ansiedad


• Signos de shock
• Deformidad • Dolor a la palpación y/o movilización
• Equimosis • Disnea
• Posición característica • Dolor al respirar
• Tos
• Dolor localizado Manejo:
• Respiración difícil y dolorosa
• Hundimiento o deformidad costal 1. Determine la respiración
2. Administre oxígeno humedecido a través de
Manejo: una cánula nasal
3. No administre nada por vía oral
1. Determine el estado de conciencia del 4. Determine la ubicación exacta de la lesión
paciente 5. Estabilice la parte inestable del tórax
2. Determine la efectividad de la respiración mediante la aplicación de un apósito
3. Administre oxígeno humedecido y con abultado
mascarilla 6. Fije el apósito al pecho con cinta adhesiva o
4. Coloque en posición semifowler gasa en rollo.
(semisentado) 7. Coloque al paciente en posición semifowler.
5. No administre nada por vía oral 8. Controle los signos vitales (especialmente la
6. Monitoree los signos vitales respiración)
7. Traslade al paciente a un centro hospitalario 9. Traslade al paciente a un centro quirúrgico.

TORAX INESTABLE OBJETOS INCRUSTADOS

Es el nombre que recibe la relajación normal de Cualquier objeto incrustado en el cuerpo debe
un área de la pared torácica, como consecuencia dejarse en el lugar; esto con el fin de no agravar
de un trauma severo a nivel del tórax asociado a aún más la lesión o de provocar una hemorragia
fracturas costales múltiples. severa. El objeto debe ser retirado en un centro
quirúrgico por especialistas.
Las lesiones que con más frecuencia originan un
tórax inestable son: Las causas mas comunes son los accidentes de
tránsito, las caídas y la violencia civil (10).
• Fracturas múltiples de costillas
• Desprendimiento del esternón con la parrilla Signos y síntomas
costal
• Objeto visible.
Ambas lesiones producen disnea, principalmente • Sangrado externo (no siempre)
por la pérdida parcial del movimiento de • Hemoptisis
expansión y contracción del tórax, así como por el • Signos de shock
dolor que esto le ocasiona al respirar. • Burbujeo por la herida
• Respiración difícil y dolorosa
La presencia de hipoxemia se debe generalmente
a contusiones pulmonares lo cual aumenta su Manejo:
gravedad.
1. Determine la respiración
Las causas más comunes son los accidentes de 2. Administre oxígeno humedecido con
tránsito (como resultado de un golpe violento mascarilla
contra el volante), caídas de más de 2 metros de 3. No administre nada por vía oral
altura, aplastamiento, impactos bruscos contra 4. Descubra de ropajes la herida
objetos contundentes. 5. No remueva el objeto incrustado
6. Controle el sangrado externo
Signos y síntomas 7. Aplique un apósito abultado, rodeando el
objeto y asegúrelo.
• Respiración paradójica 8. Controle periódicamente los signos vitales
• Equimosis en la zona afectada 9. Coloque al paciente en posición de
• Deformidad de la pared semifowler, si no compromete la estabilidad

Capitulo 12 101
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

del objeto. expiración, pero impida el paso del aire al


10. Traslade al paciente a un centro quirúrgico. momento de la espiración.
12. Tome periódicamente los signos vitales.
13. Vigile constantemente la calidad de la
HERIDAS PENETRANTES respiración
14. Traslade al paciente a un centro quirúrgico.
Podemos definirlas como la perforación de la
pared torácica, lo que hace perder la continuidad Las heridas por arma de fuego ocasionalmente
de la piel y expone la cavidad. traspasan la cavidad torácica, lo que da origen a
un ruido de succión que produce un incremento
Este tipo de lesión se puede presentar de dos en la insuficiencia respiratoria.
maneras diferentes: cuando la pared torácica es
penetrada por un agente externo, o bien, cuando
se produce desde el interior de la pared, por COMPLICACIONES
ejemplo cuando hay costillas fracturadas y
movilizadas de su posición normal.
1. PULMON PERFORADO
Las heridas penetrantes en el tórax generalmente
son producidas por proyectiles de armas de fuego Tanto las heridas penetrantes como las fracturas
o por armas cortopunzantes. múltiples de costillas pueden ser causa de
perforación de órganos y vasos sanguíneos.
Signos y síntomas
En situaciones normales, los pulmones tienen una
• Signos de shock elasticidad característica que les permite
• Hempotisis expandirse y contraerse; pero en caso de lesión,
• Sangrado leve o moderado se pierde tal elasticidad y se produce un colapso
• Respiración paradójica del pulmón lesionado, con el consecuente
• Cianosis trastorno de la capacidad para continuar con el
• Respiración difícil y dolorosa proceso respiratorio.
• Dolor en el sitio lesionado.
Signos y síntomas
Manejo:
• Herida penetrante en el tórax
1. Determine el estado de conciencia del • Hemoptisis
paciente • Respiración difícil y dolorosa
2. Determine la efectividad de la respiración • Hipoxia
3. Administre oxígeno humedecido con • Cianosis bucal
mascarilla simple • Signos de shock
4. No administre nada por vía oral • Ansiedad
5. Descubra el tórax • Alteración de la conciencia (posteriormente)
6. Coloque la cabeza ligeramente a mayor altura
que el resto del cuerpo.
7. Inspeccione el tórax, tanto anterior como 2. NEUMOTORAX
posterior, por si existe orificio de entrada y
salida. La cavidad pleural está formada por dos capas:
8. Si hay sangrado limpie la región. una exterior, que está en contacto con la pared
9. Coloque un apósito de gasa estéril con el fin torácica (pleura parietal) y una interior, que
de detener el sangrado. mantiene estrecha relación con los pulmones
10. Aplique un elemento de material aislante (pleura visceral) (11,12).
oclusivo (plástico, puede usarse la funda de
las soluciones). Asegúrese que quede En el momento en que el aire empieza a
suficiente espacio entre el borde del material acumularse en la cavidad pleural, que por
y la herida. consiguiente se expande y aumenta la presión
11. Fije el plástico con cinta adhesiva, de interior, el pulmón del lado lesionado inicia un
manera que sólo tres lados del apósito proceso de colapso y hasta de desplazamiento, lo
queden sellados; esto, con el fin de que el cual provoca disminución en el suministro de
cuarto permita la salida de aire a la hora de la oxígeno a los tejidos e insuficiencia respiratoria.

Capitulo 12 102
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

traumatismos contusos del corazón con rotura del


En conclusión, el neumotórax se define como la miocardio (11).
entrada y acumulación de aire en la cavidad
pleural. Este puede ser abierto o cerrado.
MANEJO PRE-HOSPITALARIO DE LAS
Signos y síntomas COMPLICACIONES

• Pulso débil y acelerado


• Hipotensión 1. Realice el ABC de la reanimación y
• Ansiedad permeabilice la vía aérea.
• Ingurgitación yugular 2. Determine el estado de conciencia
• Desviación de la tráquea 3. Desnude al paciente y valore la expansión
• Presencia de heridas, con burbujas si es torácica
abierto 4. Inspeccione el tórax anterior y posterior en
• Presencia de enfisema subcutáneo. busca de orificios de entrada y salida, la
• Diaforesis presencia de heridas penetrantes, para
• Disnea determinar si hay algún ruido succiónante.
• Nausea 5. Limpie la zona lesionada. Coloque un apósito
• Alteración de la conciencia estéril para controlar el sangrado, si lo
hubiera.
Neumotórax hipertensivo o neumotórax a 6. Aplique un apósito oclusivo en el orificio (u
tensión orificios).
7. En neumotórax a tensión se puede
• En ciertos casos de heridas pulmonares y/o descomprimir con una aguja en el segundo
de la pared torácica la lesión que deja espacio intercostal, línea media clavicular.
escapar el aire tiene un efecto de válvula 8. Realice un monitoreo periódico de los signos
unidireccional, permitiendo que el aire entre vitales.
en el espacio pleural durante la inspiración, 9. Vigile el estado de conciencia y la respiración.
pero que no salga durante la espiración. El 10. De soporte emocional y tranquilice al paciente
resultado será una acumulación progresiva y 11. Traslade al paciente a un centro quirúrgico.
rápida de aire bajo presión en el espacio
pleural. El pulmón del hemitórax izquierdo
será comprimido, el mediastino se desplazará TRAUMATISMO ABDOMINAL
hacia el lado opuesto con compresión del
pulmón no lesionado en dicho lado, lo signos Estos procesos son cada vez más frecuentes en
mas comunes son: Hipotensión, la vida moderna y constituyen una verdadera
urgencia médico-quirúrgica, puesto que los
Ingurgitación yugular, desviación de la tráquea agentes traumatizantes producen cada vez
mayores daños anatómicos en las vísceras
3. HEMOTORAX abdominales. En el Ecuador son la tercera causa
de consulta hospitalaria de emergencia (13).
Ocurre en caso de traumas abiertos o cerrados,
en que se produce laceración de la pared
torácica, de los grandes vasos sanguíneos, Clasificación:
incluso del pulmón, lo que provoca la entrada de
sangre a la cavidad pleural. El trauma abdominal se lo ha clasificado como
CERRADO, CONTUSO o NO PENETRANTE y,
A menudo, aparece simultáneamente con el los traumatismos ABIERTOS o PENETRANTES,
neumotórax, y presenta la misma sintomatología. que son los que determinan una comunicación de
la cavidad abdominal con el exterior.
4. TAPONAMIENTO CARDIACO
Trauma cerrado:
Lesiones penetrantes del corazón son en general
mortales, pero ocasionalmente una lesión La lesión inadvertida del abdominal sigue siendo
cortopunzante o por proyectil de baja velocidad una causa frecuente de muerte y suele estar
pueden provocar un sangrado en el espacio enmascarado, por lesiones de cabeza, tórax y
pericardial, que producirá un taponamiento fracturas. El tratamiento adecuado depende de
cardíaco. Otras causas son la rotura de la aorta o una valoración global y completa del paciente.

Capitulo 12 103
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Mecanismos de producción: estos pacientes se debe hacer una exploración


sistemática.
Las lesiones pueden ser de alta o de baja
energía. Los procesos fisiopatológicos que
intervienen son: 2. Heridas por armas de fuego:

a. Aumento brusco e intenso de la presión La incidencia de lesiones viscerales en pacientes


abdominal creada por fuerzas externas que con armas de fuego es de al menos un 90%, en
pueden provocar la rotura de una víscera contraste con el 30 a 40% de pacientes con
hueca o el estallido de un órgano sólido. heridas por arma blanca. La lesión es directa y
depende del impacto, velocidad, distancia,
b. La compresión de vísceras abdominales trayectoria, tipo de proyectil disparado, calibre del
entre la fuerza aplicada a la pared anterior y arma, entre otras.
la jaula torácica posterior o la columna
vertebral, que puede ser causada por El daño se produce por dos fenómenos, la
aplastamiento. dispersión que es directamente proporcional a la
distancia y, la energía cinética que genera el arma
c. Fuerzas bruscas de deslizamiento que en sí. Las complicaciones más frecuentes son la
pueden provocar desgarros de órganos o de hemorragia interna y el shock y, las infecciones.
pedículos vasculares. Pueden causar lesiones multiorgánicas en un 80
a 90% de los casos.
Examen Físico:
Es importante realizar una investigación
• Es importante observar el contorno del sistemática de tórax, puesto que heridas que se
abdomen antes de proceder a la palpación y localicen debajo del cuarto espacio intercostal y
auscultación. La presencia de equimosis por dentro de la línea axilar anterior pueden
habla de una posible hemorragia. interesar el abdomen.

• La palpación de las 6 últimas costillas En el trauma penetrante por arma de fuego es


inferiores izquierdas y derechas es importante buscar el orificio de entrada y de
indispensable, puesto que las fracturas de las salida del proyectil, así como determinar la
mismas pudo haber provocado lesiones trayectoria, con el fin de valorar otros órganos
esplénicas en un 20% y lesiones hepáticas en comprometidos.
un 10%.

• Hay que palpar los flancos y comprimir la 3. Evisceración:


cresta ilíaca y la sínfisis del pubis para
establecer la posibilidad de una fractura de Consiste en la exposición de vísceras
pelvis. abdominales, sean sólidas o huecas a través de
una herida penetrante.
• De ser necesario valoraremos la integridad
del esfínter rectal y del meato uretral para Las causas más comunes son las agresiones,
buscar otras lesiones. caídas, explosiones, impactaciones e
incrustaciones.
Trauma penetrante.-
Los signos más importantes son la visualización
El diagnóstico de las lesiones abdominales de los órganos protruídos, los signos de shock, el
penetrantes es menos complejo que los no vómito, el sangrado y las heridas asociadas a la
penetrantes. Las lesiones están en relación lesión. El paciente puede adoptar adopta una
directa con el mecanismo traumático, así: posición de protección al abdomen (posición
fetal), refiere dolor abdominal generalizado y
1. Heridas por armas corto-punzantes: nausea.

La lesión depende del tamaño, dirección, tipo de Es importante señalar que, por ningún motivo se
instrumento utilizado. En la mayoría de los casos debe tratar de regresar a su sitio el órgano
producen lesiones localizadas y, tan sólo en un protruído, pues aumentaría el riesgo de infección
15% lesiones multiorgánicas. La complicación y la gravedad de la lesión (14).
más importante son las infecciones. En todos

Capitulo 12 104
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

La exploración sistemática y la clínica de los 3. Grandes fracturas, como las de fémur


pacientes pueden indicarnos que un paciente que pueden acumular hasta 2 litros de
requiere cirugía en uno de los siguientes casos: sangrado en cada muslo.
4. Grandes hemorragias con shock.
• Signos físicos de lesión peritoneal
• Choque inexplicado LESIONES ESPECÍFICAS MAS FRECUENTES
• Ausencia de ruidos intestinales
• Evisceración de epiplon u otros órganos
• Presencia de sangre en estómago • Fracturas
(hematemesis, melenas), vejiga (hematuria) • Luxaciones
o recto (proctorragia) • Luxo-fracturas
• Signos de lesión visceral como • Torceduras/ esguinces
neumoperitoneo • Desgarros musculares
• Abdomen en tabla, rígido, doloroso • Aplastamientos
• Lesiones de tejidos blandos
• Avulsiones
MANEJO PRE-HOSPITALARIO • Amputaciones.

• Realizar el ABC de la reanimación. SIGNOS Y SÍNTOMAS


• Valorar la función hemodinámico. Debe
canalizar una vía y administrar solución salina Deformidad, dolor, sangrado, crepitación ósea y
al 0.9% o Lactato de Ringer por vía IV. actitud de defensa.
• Si se trata de un trauma penetrante descubra
el abdomen, Se deben sospechar de lesiones óseas cuando
• NO SE DEBE INTRODUCIR LAS VISCERAS. encontremos dolor a la palpación o movimientos,
• Se debe cubrir las vísceras con apósitos inflamación comparativa, crepitación, disminución
estériles y húmedos. Los apósitos se deben de los movimientos, aumento de la movilidad
humedecer con suero fisiológico. articular, disminución de la sensibilidad distal,
• Hacer una evaluación general del compromiso disminución de la perfusión distal, lesiones
multiorgánico. Se debe colocar una sonda importantes de tejidos blandos. La ausencia de
nasogástrica o una sonda vesical. alguna de las situaciones señaladas NO
• Transporte inmediato de la víctima. Valorar DESCARTA LESIÓN OSTEO-ARTICULAR:
sucesivamente los signos vitales.
Toda lesión sospechosa debe ser
TRAUMA DE EXTREMIDADES
considerada como fractura y manejada
como tal
Aunque son lesiones menores ocasionalmente
ponen en riesgo la vida de las personas.
Cuando se tratan estas lesiones se deben realizar
Siempre debemos recordar que no se debe pasar procedimientos en orden de importancia que
en alto las siguientes consideraciones: consideren:

• No omitir lesiones graves • Condiciones que amenacen la vida.


• No distraerse con lesiones aparatosas • Condiciones que arriesguen un miembro
simples. • Tratar las demás condiciones.

EVALUACIÓN TRATAMIENTO GENERAL

Toda lesión de miembros para ser considerada 1. Detener el sangrado y el shock.


grave debe clasificarse en uno de los siguientes 2. Asegurarse de que la zona lesionada no este
grupos: bajo tensión.
3. Apoyar el área lesionada.
1. Hemorragias externas con fracturas 4. Inmovilizar con técnicas de ferulización.
expuestas o grandes lesiones de tejidos 5. Re-evaluar el pulso distal y el llenado capilar.
blandos.
2. Fracturas cerradas con efecto del tercer Las férulas se clasifican como: rígidas y
espacio, que es una formación de espacio moldeables. Las rígidas pueden ser tablillas
patológico no presente. (madera, metal o plástico) o inflables. Las

Capitulo 12 105
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

moldeables pueden ser férulas al vacío,


almohadas y sábanas, cartón y rejilla de alambre.

Al ferular debe considerarse:

• Almohadillar las férulas, mejorando el confort.


• Retirar ropas y ligaduras
• Evaluar la función neurovascular antes y
después del procedimiento.
• Inmovilizar la articulación proximal y distal a
la lesión.

Referencias:

1. American Academy of Orthopaedic surgeons;


"EMERGENCY CARE AND TRANSPORTATION", Cuarta
Edición, Illinois, USA, 1987
2. Vargas Zeidy, "MANUAL DEL ASISTENTE DE
PRIMEROS AUXILIOS PARA EL INSTRUCTOR,
PRONEM, Edit. Prolitsa, San José, Costa Rica, 1993
3. Cruz Roja Colombiana; "MANUAL DE PRIMEROS
AUXILIOS", Segunda Edición, Edit. Presencia, Bogotá,
1988
4. Caroline Nancy; "TECNICAS DE REANIMACION Y
PRIMEROS AUXILIOS", Manual para Instructores en
general, LSCR y Federeción Mundial de Sociedades de
Anestesia, Ginebra, 1984
5. Moskowitz M.,Osband E.; "THE COMPLETE BOOK OF
MEDICAL TESTS", Edit. Fawcett Columbine Book, New
York, 1986
6. American Heart Association; "TEXTO DE RCP
AVANZADO", Edit. Imprenta Vozandes, Quito, 1993
7. American Red Cross, "RCP-BASIC LIFE SUPPORT FOR
THE PROFESSIONAL RESCUER", Workbook,
Washington, 1988
8. Spirgi Río; "MANUAL DE ATENCION MEDICA DE
EMERGENCIA", Ministerio de Sanidad y Consumo,
España, 1989
9. Guzmán-P et al, “INDICES DE VALORACION PARA
PACIENTES CON TRAUMA”, Rev. Medicina Ecuatoriana
del Colegio Médico de Pichincha, febrero 1.996, 4(1): 24-
33.
10. Cifuentes-A, “ATENCION MEDICA DEL TRAUMA EN
EL ESCENARIO’. En: Karolys, Astudillo y Rosero,
Protocolos quirúrgicos en trauma, Megaeditores,
1ª.Edición, 1.996: 24-33.
11. González-F, Enríquez-L, Herrera-R, “CRITERIOS
QUIRURGICOS Y DE EMERGENCIA EN LA
APLICACION DEL TRIAGE HOSPITALARIO”,
Rev.Colegio Médico de Tungurahua, septiembe 1.997: 82-
88.
12. González F, Herrera R, Enríquez-L, “DIAGNOSTICO
DEL NIÑO CRITICO”, Rev.Ciecia, mayo-octubre 1.997;
1(2): 70-74.
13. González-F; “MANEJO DE VICTIMAS EN MASA”. En:
Curso de Atención de salud en Emeregncias,
Fac.CC.MM., Quito, mayo 1.994.

1.Rosero et al; “INDICES PRONOSTICOS EN TRAUMA”.


En: Egas,Guevara, López, Memorias H.CAM. 1.970-1.995,
Edit. Noción, 1.996: 97.

2.ATLS, 1997 America Colege of Surgoen. Programa


Avanzada de apoyo Vital en Trauma para Medicos ATLS,
Sexta edisión,1997.

Capitulo 12 106
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 13

LESIONES DE PARTES BLANDAS.

Dra. Charito Coronel Torres

Se conocen como partes blandas los tejidos Heridas superficiales son lesiones que afectan la
superficiales y de protección del organismo como piel y pueden llegar hasta la dermis o hasta el
son: piel, tejido celular subcutáneo, músculos y músculo sin atravesarlo.
facias.
Por su forma podemos clasificarlas en:
Las lesiones de partes blandas que acompañan
en la mayoría de traumatismos, en muchas Abrasiones o excoriaciones- Son aquellas
ocasiones es el único problema y en otras es causadas por fricción, en las cuales se pierde
únicamente un pequeño signo de un complejo de epidermis y parte de la dermis, presentan un
lesiones que necesitan tratamiento emergente es sangrado en forma de puntos y son muy
por esto que en ocasiones se minimiza la dolorosas por que lesionan terminaciones
importancia de un tratamiento oportuno de la nerviosas, la gravedad de éstas está relacionado
herida que luego se complica con procesos con la extensión ya que la evaluación y
infecciosos o cicatrizaciones anormales. tratamiento será similar a una quemadura de
segundo grado con ampollas (flictenas) abiertas.(1)
Mientras se realiza la evaluación secundaria de
un paciente existen momentos en que se puede Cortantes o incisivas.- Son heridas de bordes
efectuar la curación y protección de las heridas bien definidos causadas por objetos afilados
para disminuir la contaminación con una limpieza como son cuchillos, vidrios, etc., pueden
mínima y cubriendo el área afectada con afectar a vasos sanguíneos, tendones y
apósitos. nervios, dependiendo de su localización por
lo que su sangrado puede ser abundante.(1)
Las heridas son lesiones traumáticas de las
partes blandas con solución de continuidad de los Punzantes o penetrantes.- Son causadas al
tejidos afectados. Esta pérdida de la integridad penetrar un objeto puntiagudo a través de la piel y
se presenta por diferentes mecanismos y con otras estructuras. La herida puede presentarse
características distintas que ha permitido varias pequeña pero puede ser muy profunda
clasificaciones como son: aumentando el riesgo de infección . Puede en
algunas ocasiones quedar incrustado el objeto en
CLASIFICACION: la herida en este caso debe ser inmovilizado ya
que extraerlo puede aumentar la hemorragia y por
De acuerdo a la causa o mecanismo de tanto el riesgo de Shock.(1)
producción las lesiones de partes blandas pueden
ser: Avulsiónes.- Son heridas con pérdida
desgarrante de la piel, la misma que puede
- Mecánicas quedar colgando o separarse completamente se
- Químicas acompaña de sangrado abundante . Si este
- Térmicas colgajo queda unida al cuerpo debe recolocarse
- Por radiación en la posición anatómica normal para mejorar su
circulación.(1) Un ejemplo de estas heridas son
MECANICAS: los escalpes de cuero cabelludo y las lesiones
Comprenden agresiones físicas por cuerpos en similares son llamadas “heridas como escalpes”.
movimiento contra el organismo, por ejemplo un
golpe, compresión, heridas desgarradas,
perforaciones, mordeduras, etc. ocasionando
heridas de diferentes características como son:

HERIDAS ABIERTAS
Aquellas heridas visibles con sangrado evidente y
de acuerdo al tejido que afecte pueden ser
superficiales o profundas.

Capitulo 13 110
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Laceraciones: son desprendimiento de la piel de Heridas Profundas.- Son aquellas que


forma desigual pudiendo quedar parcial o comprometen piel, tejido celular subcutáneo y
totalmente separados dependiendo del objeto de músculo atravesándolo, pueden penetrar a una
agresión . Generalmente son heridas con mayor cavidad o localizarse en el trayecto de estructuras
riesgo de contaminación por ejemplo las vasculares o nerviosas, tienen similares
mordeduras de animales o humanos. características externas que las superficiales pero
con una mayor magnitud de su hemorragia
aumentando el riesgo del Shock y de infección
por lo que se conocen también como Heridas
Complicadas(7-8)

HERIDAS CERRADAS.-Son aquellas en que el


sangrado no es evidente a simple vista sino
por signos indirectos de Shock dependiendo
de la magnitud de la hemorragia.

Contusión es una herida cerrada con daños en


los tejidos que se encuentran bajo la piel sin
pérdida de continuidad de la epidermis pueden
manifestarse como equimosis o hematomas
Amputaciones.-Son aquellas lesiones con dependiendo del compromiso vascular y tisular.(5-6)
desprendimiento total o parcial (más del 50%
de la parte afectada) de una parte del Aplastamientos.- son ocasionadas por la carga
cuerpo. Generalmente ocurren en excesiva sobre alguna parte de organismos
accidentes industriales y automovilísticos, se contra una superficie rígida. Siendo de
acompañan de sangrado abundante y mayor riesgo cuando es sobre cavidades
eminente riesgo de Shock. .(1) como cráneo, tórax, abdomen o pelvis
provocando hemorragias internas que
afectan a órganos vitales.
Concomitantemente se presentan heridas
abiertas y cerradas de acuerdo a la
gravedad.

Los traumas químicos, térmicos y por radiaciones


se los trata en el capítulo de quemaduras.

Otra manera de clasificar a las heridas en relación


AL RIESGO DE INFECCIÓN tomando en cuenta
el tiempo transcurrido, la presencia de cuerpos
extraños y destrucción de los tejidos que nos
permite dar un pronóstico , es la siguiente:

Heridas Limpia- Contaminada: comprenden los


casos de heridas de bordes netos escasa
contaminación y que es reciente ( menos de una
hora de producida ).(2)

Capitulo 13 111
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Heridas Contaminadas.-son heridas de bordes


netos con escasa contaminación y que lleva
menos de 4 horas de producida.(2)

Heridas Sucias.- Son heridas con mucha


contaminación y destrucción severa de los tejidos,
pueden ser recientes o producidas hace más de 4
horas.

CICATRIZACIÓN
Gracias al proceso de autorestauración de
nuestra piel y demás tejidos todas estas heridas
inician su cicatrización en sus tres etapas(10,11) ETAPAS DE LA CICATRIZACION: (5)

1. Fase inflamatoria.- con mayor actividad en


Ver Anexo 1

los primeros cuatro días después de haberse TIPOS DE CICATRIZACION:


producido esta fase prepara a la herida para
la cicatrización por medio de actividad Cicatrización por primera intención. Cuando una
plaquetaria y de la fibrina que estimula la herida cierra prontamente con mínimo de tejido
neovascularización y el inicio de la cicatrizal se resuelven generalmente con sutura
fibroplastia. directa y dejan cicatrices lineales y estéticas, son
heridas limpias por ejemplo las heridas
2. Fase proliferativa o de fibroplasia.- los quirúrgicas.(4,5)
leucocitos y macrófagos despejan la herida de
materiales de desecho (células muertas y Cicatrización por segunda intención o por
bacterias) además los macrófagos producen granulación. En caso de heridas que no han sido
un potente factor de crecimiento que estimula suturadas o han presentado infección dan una
la replicación de los fibroblastos y formación cicatrización menos eficiente con mayor
de vasos . Por división celular y migración se consumo de recursos metabólicos (2)Este tipo de
produce la epitelización de la herida en las cicatrización generalmente se presenta en
primeras 48 horas y dura del quinto al heridas traumáticas contaminadas o sucias que
vigésimo día. dejan como secuela cicatrices hipertróficas
(cicatrices anchas, gruesas, que no sobrepasan la
piel) o queloideas (cicatrices acordonadas que
generalmente sobrepasa el nivel de la piel y se
acompañan de prurito) (3) .

Se observan áreas con fase inflamatoria y otras


con fase proliferativa

TÉCNICAS DE CURACIÓN
3. Fase de remodelado o maduración.- se
inicia en la tercera semana y puede durar
hasta seis meses durante este tiempo la Cuando la hemorragia ha sido controlada y la
herida gana fuerza tensil con patrón similar a circunstancia de atención en una emergencia lo
los tejido vecinos.(5) permite debemos realizar la curación y protección
adecuada de esa herida.

Para esto necesitamos de un equipo de


curaciones (pinza quirúrgica, pinza mosquito o
hemostática y tijeras) o guantes estériles, gasas

Capitulo 13 112
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

estériles, solución salina o agua destilada


estériles para el lavado, y un desinfectante (sería
a. En excoriaciones o abrasiones la
conveniente tomar una fotografía de un equipo de utilización de gasa vaselinada (Jelonet)
curación y soluciones básicas). sobre la herida y gasas secas sobre esta
luego su fijación en los borde con
esparadrapo para piel (de preferencia
1. Asepsia: La herida debe ser lavada con Micropore) no sobre la herida.
abundante solución salina estéril de dentro
hacia fuera o de arriba hacia abajo sin pasar
con la gasa dos veces por el mismo sitio
b. Las heridas cortantes limpias o
siempre sacando los cuerpos extraños o quirúrgicas idealmente deben ser
detritus (tierra, polvo, arena, hierbas, células suturadas y hasta su traslado para esto
muertas, etc) de la herida hacia fuera. se puede colocar adhesivos
estériles(Micropore o mariposas de
De forma ideal y cuando es necesaria la aproximación, etc.) sobre la herida
sutura primaria de esta herida, esta asepsia o uniendo los bordes, esto dependiendo la
lavado se realiza bajo anestesia.(3,5) magnitud de la hemorragia puede
cohibirla adecuadamente y mantenerla
En el caso de laceraciones con restos de piel protegida.
desvitalizados es mejor retirar este tejido
durante la asepsia. c. En heridas punzantes con el
objeto incrustado es importante evaluar el
2. Antisepsia: Al hablar de antisepsia cabe daño que se puede ocasionar al extraer el
hacer la diferenciación entre un desinfectante objeto y por el riesgo de aumentar la
y un antiséptico ya que los dos son hemorragia se debe inmovilizar el objeto
sustancias que destruyen a los con una rosquilla de inmovilización y un
microorganismos patógenos ( Bacterias, vendaje compresivo adecuado para
virus, hongos, etc) los primeros en superficies transportar a un centro médico que
inanimadas y los segundos en superficies de quirúrgicamente extraiga el objeto. En el
tejidos vivos.(8) caso de no haber objeto incrustado se
puede cubrir con gasas estériles.
Existen una multitud de antisépticos en el
comercio como son: mercurio cromo (el d. En las heridas avulsivas o
menos eficaz), zobenol, hexaclorofeno, amputaciones a nivel de atención de
alcohol yodado, yodóforos (prepodyne, emergencia la primera prioridad es el
isodyne, betadine, etc.)Clorhexidina y control de la hemorragia y la colocación
cetrimide (hibiscrup, hibicet).(8) inmediata de un vendaje compresivo
como cobertura. Dejando para un tiempo
La acción bactericida y esporicida varía de quirúrgico intrahospitalario el proceso de
unas a otras lo mismo que la duración de sus asepsia y antisepsia.(11,2)
principios de acción. Uno de los más eficaces
y baratos es el alcohol yodado pero se debe CRITERIOS PARA SUTURAR UNA HERIDA:
evitar en personas con antecedentes de
hipersensibilidad al yodo. Para facilitar la cicatrización de una herida la
mejor alternativa es la sutura así como también
El uso de los antisépticos son únicamente en algunos casos la colocación de puntos de
sobre la piel sana, se aplican de los hemostasia es la mejor forma de detener una
bordes de la herida hacia fuera sin pasar la hemorragia .Para esto las heridas deben cumplir
gasa dos veces por el mismo lugar.(2,3) ciertos requisitos:
El uso del agua oxigenada con su reacción de
oxidación facilita por acción mecánica la 1. La herida no debe tener más de 4 horas de
remoción de detritus tisulares, destruyendo contaminada caso contrario deben de
bacterias anaerobias, es útil en la asepsia de bridarse los bordes previa la sutura.
heridas sucias profundas .(8)
2. No debe ser causada por bala
3. Cobertura .- Dependiendo del tipo de
herida se recomienda:
3. Las heridas por mordeduras usualmente
contaminados de gérmenes muy virulentos

Capitulo 13 113
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

deben ser debridadas y aplicárseles una Cuando estos cuerpos extraños no están
asepsia y antisepsia minuciosa, incrustados en el ojo la mejor forma de extraerlos
antibióticoterapia y antitetánica, sólo se sutura es mediante un lavado ocular de la siguiente
si es necesario para realizar la síntesis manera: se coloca al paciente con la cabeza
primaria por razones estéticas especialmente inclinada hacia el lado del ojo afectado y con
en la cara suero fisiológico estéril a chorro desde el ángulo
interno del ojo se lo lava en forma abundante,
luego se cubre el ojo con gasa o un cono de
4. Debe tener bordes netos , de lo contrario es protección por 24 horas.
prudente que la sutura sea realizada por un Si persiste la molestia debe ser evaluada por un
cirujano plástico oftalmólogo para la extracción del cuerpo extraño
y terapia antibiótica.
5. No estar asociada con patología compleja
Cuerpos extraños en Nariz:
como fracturas múltiples de huesos de la
cara o componentes vasculonerviosos
La sintomatología inicial suele ser de obstrucción
y dolor moderado pero ocasionalmente se puede
6. No es aconsejable suturar heridas manifestar como rinorrea purulenta y fetidez luego
puntiformes por la dificultad de la limpieza y de varios días de obstruido.
debridamiento adecuado del fondo de la
herida.(2) Luego de constatar la presencia de un cuerpo
extraño se debe averiguar que tipo de cuerpo es,
Las suturas se inician de la profundidad a la ya que las semillas por ejemplo suelen hidratarse
superficie, cada plano por separado evitando la y aumentar el tamaño.
interposición de un tejido en otro de esta manera
se evitan espacios muertos y complicaciones Una técnica útil para su extracción es el presionar
como son los hematomas y seromas. sobre la fosa nasal permeable hasta obstruirla,
cerrar bien la boca y provocar una espiración
La elección del material de sutura absorbible forzada por la fosa nasal que contiene el cuerpo
(catgut, catgut crómico, poliglactin (Vicryl), Acido extraño. En los niños en que este mecanismo se
poliglicólico (Dexon) para tejido internos y no dificulta y como no representa una emergencia
absorvibles (seda, algodón, metálicos, respiratoria siempre deben ser remitidos a un
monofilamento, nylon, poliéster, polipropileno) especialista para evitar complicaciones.
para tejidos externos, es importante para la
cicatriz final.(4,5) Si el objeto no sale podemos utilizar una pinza
larga roma, una horquilla o un clip doblado en asa
LESIONES MÁS COMUNES EN PARTES y en gancho previa la aplicación de un
BLANDAS: vasoconstrictor (epinefrina, Neosinefrina al 1%)y
la limpieza por aspiración de las fosas nasales
CUERPOS EXTRAÑOS que nos permita una adecuada visualización del
En forma accidental o en ocasiones en forma objeto , introducimos el gancho bordeando el
voluntaria especialmente en niños o en enfermos septum nasal, tratamos de enganchar el objeto
psiquiátricos algunos cuerpos extraños por por detrás y con un movimiento rápido en forma
ejemplo: botones, plastilina, perlas, insectos, circular hacia la izquierda en la fosa derecha y
semillas , piedrecillas, canicas, etc. pueden hacia la derecha en la fosa nasal izquierda se
afectar órganos como son los ojos, nariz, oídos. extrae el cuerpo extraño. Esta técnica debe
Que deben ser removidos adecuadamente para realizarla únicamente personal capacitado.
evitar complicaciones.
Los objetos difíciles de enganchar o que se
Cuerpos extraños en Ojos: encuentran en la región posterior necesitan de
una rinoscopía anterior o posterior a nivel
El contacto de nuestros ojos con polvo, tierra, intrahospitalario.
limallas, insectos, pestañas , etc. ocasionan dolor,
ardor, lagrimeo y congestión ocular variable. Se Cuerpo extraño en el oído:
debe evitar la fricción de nuestros ojos con las
manos, paños , toallas, etc porque aumentan la Se puede manifestar como una simple molestia o
irritación y el riesgo de infección. con un cuadro de intenso dolor con vértigo
incapacitante especialmente cuando son objetos
animados o vivos (garrapatas, insectos, larvas de
mariposas, etc.).

Capitulo 13 114
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Entre los signos y síntomas que podemos


Para su extracción el paciente tiene que encontrar tenemos: dolor que aumenta a la
encontrarse sentado, se tomará el pabellón presión, amortiguamiento o tumefacción en uno o
auricular en los adultos a nivel del helix los dos bordes de la uña, debajo del pliegue
fraccionándolo hacia atrás y hacia arriba y en los ungueal se puede presentar un granuloma rojizo
niños tomándolo del lóbulo hacia atrás. con un volumen intermedio y puede presentar pus
a través del surco ungueal.
Cuando el objeto que se encuentra en el oído
está vivo debe inmovilizárselo o matarlo, para Cuando no hay infección la elevación simple de la
extraerlo, esto se consigue con gotas de aceite uña a este nivel y la extracción de este fragmento
mineral o gotas de analgésicos (éter, agua como una pequeña cuña de la porción encarnada
destilada o suero fisiológico, lidocaína al 2%) con la aplicación de calor local y evitar la presión
instilada en el conducto auditivo externo. sobre el pie por lo general soluciona el cuadro
agudo.
Siempre y cuando no exista una perforación
timpánica podemos realizar un lavado auditivo Cuando entre los signos y síntomas encontramos
utilizando una jeringuilla de 50cc y agua tibia a secreción purulenta, o el granuloma de infección
37o C para evitar la producción del vértigo de esta se debe tratar con antibiótico terapia (el germen
manera el agua choca con el fondo del oído y es es generalmente sensible a la penicilina), y la
rechazada arrastrando a su paso los elementos extracción (onisectomía) parcial o total de la uña
que existan en el conducto auditivo externo, esto afectada bajo anestesia regional y por personal
es de mayor utilidad cuando son objetos capacitado.(4,5)
pequeños.
Extracción de anillos
Cuando el cuerpo extraño es una semilla o
materia orgánica puede absorber el agua e Un dedo puede edematizarse por traumatismos,
hincharse provocando la obstrucción total del infecciones, o enfermedades crónicas dejando
conducto, en estos casos debe ser remitido a un atrapado un anillo en la base de la primera
especialista que mediante pinzas cortas falange y este dificulta progresivamente la
acodadas y otro instrumental realice la extracción circulación y produce daño nervioso , siendo
de forma más segura. necesaria su extracción.

Una técnica de lavado mal realizado puede Cuando no se cuenta con elementos para cortar
causar, vértigo, acúfenos, hipoacusia, ruptura del el anillo podemos recurrir a las siguientes
tímpano, laceración y hemorragia del conducto técnicas:
auditivo externo es por esto que debe ser
realizado por personal capacitado. TÉCNICA 1:

Uña encarnada (Onicocriptosis)


1. Con una seda trenzada gruesa No. 1 o 2 de
Las uñas encarnadas son conocidas en nuestro 60- 70 cm. Se pasa uno de los extremos por
medio como uñeros, ocurren cuando un debajo del anillo , con la ayuda de una aguja
segmento de la placa ungueal penetra en el surco curva.
de la uña y el tejido subcutáneo. Esto se debe a 2. Luego se asegura el extremo proximal del hilo
la curvatura de la placa ungueal y a menudo con un esparadrapo o con la presión del dedo
guarda relación con traumatismos externos, pulgar sobre la palma de la víctima.
tratamientos inadecuados por el propio paciente,
o el corte indebido de las uñas. 3. Se empieza a envolver el dedo con vueltas
firmes de la seda en dirección de proximal a
Este segmento actúa como cuerpo extraño y por distal es decir desde el anillo hacia la uña.
lo tanto ocasiona un proceso inflamatorio, edema 4. Se libera el extremo proximal y se desenrolla
e infección de la superficie externa o interna de la suavemente empujando el anillo de proximal
uña que si se asocia a patologías como la a distal.
diabetes, insuficiencia arterial, la celulitis y
necrosis acaban por originar la amputación del TÉCNICA 2:
dedo o infecciones severas del pie si no son
tratadas adecuadamente y a tiempo. El dedo más
frecuentemente afectado es el primer dedo del pie 1. Se corta un dedo de guante de látex
(dedo gordo) pero puede presentarse en del tamaño de la mano de la víctima y se lo
cualquier dedo. coloca en el dedo afectado.

Capitulo 13 115
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

2. Colocamos con la ayuda de unas


Luego de una contusión para prevenir la
formación de hematomas es conveniente la
pinzas curvas el borde del dedo de guante aplicación de frío local en las primeras 24 horas y
por debajo del anillo. posteriormente para la reabsorción de la
3. Se hala este borde por encima del equimosis es útil la aplicación de calor local.(5)
anillo y en dirección de proximal a distal
Drenaje de abscesos subcutáneos
extrayéndose el anillo.
En heridas con espacios muertos o en procesos
El látex comprime el dedo de manera uniforme
infecciosos en general la acumulación de detritus
hasta que el anillo puede pasar sobre el dedo de
(bacterias, piocitos, cuerpos extraños, etc)
guante, esto se facilita aún más si aplicamos una
conjuntamente con el proceso de celulitis forman
sustancia jabonosa en el látex.(7)
los llamado abscesos que por su localización en
el tejido subdérmico pueden ser evaluados y
Drenaje de hematomas subcutáneos
drenados hacia el exterior.(4)
En heridas cerradas en que la ruptura de vasos
Suelen surgir con los pinchazos de agujas o
subdérmicos han formado una colección de
espinas, flictenas por el trabajo manual intenso y
sangre que se conoce con el nombre de
se manifiestan con edema , eritema, dolor intenso
hematoma puede evidenciarse una tumoración
y la presencia de una pápula blanca amarillenta.
palpable, delimitada, renitente , dolorosa y fija,
En la fase inflamatoria para favorecer el
que en algunos casos dependiendo del vaso
encapsulamiento (maduración)es útil la aplicación
lesionado puede aumentar de tamaño mientras
de calor local (4).
no se detenga la hemorragia.(4)
Para la resolución de los abscesos además de
Estos hematomas pueden ser drenados en forma
antibióticoterapia y analgesia adecuada
temprana en las primeras horas de producidos
dependiendo de los gérmenes más comunes que
mediante asepsia y antisepsia del área y la
afectan las diferentes regiones del cuerpo
punción con una aguja No.14 o 16 y jeringuilla
debemos realizar el drenaje y curación de este,
estéril en el sitio más renitente para absorber el
mediante la siguiente técnica:
contenido hemático y luego se debe mantener
presión constante sobre este sitio de tal manera
que no se vuelva a formar. 1. Con un equipo de curaciones, un bisturí
No.11, guantes estériles, abundantes gasas,
Cuando han pasado más de ocho horas los agua oxigenada, suero fisiológico y un
procesos de coagulación en el hematoma forman antiséptico.
coágulos que deben ser drenados con la
siguiente técnica: 2. Se efectúa un lavado con suero
fisiológico y jabón (savlón, hibiscrup, etc) del
1. Asepsia y antisepsia del área afectada y 5 cm absceso y 5cm alrededor de este y aplicamos
a su alrededor. un antiséptico.
2. Con guantes estériles y una hoja de bisturí 3. Realizamos una pequeña incisión con la
No.11 se realiza una incisión en el sitio más hoja de bisturí en el sentido de las líneas de
renitente de aproximadamente 1cm siguiendo la piel de aproximadamente 1cm dependiendo
las líneas de la piel. de la magnitud del absceso.
3. Con gasa estériles se presiona de afuera 4. Presionamos de afuera hacia dentro con
hacia dentro evacuando los coágulos de gasas y guantes estériles favoreciendo la
sangre hasta que salga un líquido salida del contenido purulento hasta que
serohemático. salga sangre.
4. Se realiza un lavado con suero fisiológico a
presión en la herida ya drenada
5. Se debe realizar la asepsia de esta
5. Se aplica un antiséptico en los bordes de la cavidad ya drenada con suero Fisiológico
herida estéril a presión, agua oxigenada y
nuevamente suero fisiológico hasta que no se
6. Se cubre con una gasa vaselinada y evidencie salida de detritus
abundantes gasas estériles a presión 6. Se aplica un antiséptico ( alcohol
yodado ) en los bordes de la herida y
Estas curaciones deben hacerse diariamente
hasta la resolución total.
7. Se aplica una sustancia bactericida o
bacteriostática tópica (Rifocina, Furacin o
Garamicina en crema) en la herida.

Capitulo 13 116
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

8. Se cubre con gasa estéril abundante y coleccione líquidos, pero cuando se saturan
fija a presión. pueden convertirse en tapones que evitan su
evacuación.
Estas curaciones se deben realizar diariamente o
dos veces al día dependiendo de la cantidad de Una técnica de drenaje con succión continua útil
secreciones que emana la herida, esto se valora es la siguiente:
observando las gasas o apósitos que la cubren.(4-
z) 1. Con una sonda o manguera de un equipo de
venoclisis previamente perforado en sus
Drenes y Drenajes caras laterales de forma intercalada por una
longitud que variará de acuerdo a la cavidad
Son medios mecánicos que se emplean para que se desea drenar,
evacuar el contenido indeseable (sangre, suero, 2. Colocarla dentro del espacio a drenarse sin
pus, etc) de una cavidad corporal o de un tejido. que quede fuera de la herida ninguna
perforación.
Pueden ser utilizados en forma profiláctica o 3. Se cierra a la herida dejando abierto
terapéutica. únicamente el sitio del dren, y se lo fija con un
punto de sutura en anillo sin perforar el dren.
PROFILÁCTICAMENTE:
4. Se conecta este dren a una jeringuilla de 10cc
Cuando se sospecha que pueda acumularse y se aspira y evacua la secreción, se repite
líquidos después de un procedimiento por este proceso hasta que sólo salga aire, una
ejemplo: vez conseguido esto se mantiene la fuerza de
aspiración colocando un émbolo de una
jeringuilla de 5cc como trampa de aire.
• Heridas operatorias en las que queda 5. Se aplica un vendaje compresivo y se fija la
espacio muerto donde se acumula sangre jeringuilla por fuera del vendaje de tal manera
(hematoma) o suero (seroma), favoreciendo que la manguera o sonda no se doble o se
la aparición de infecciones por ejemplo en obstruya y en la posición más cómoda para el
cirugías hepáticas, esplénicas, de páncreas, paciente.
etc.
• Cuando se han realizado colgajos es 6. Se evacua la jeringuilla cada vez que ésta se
importante la colocación de un dren tanto por llene y se realiza nuevamente los puntos 4 y
el riesgo de infección como por el riesgo de 5.
pérdida del colgajo. 7. Se retira el dren a las 24 o 48 horas si la
• Cuando se tiene dudas de una anastomosis cantidad que ha drenado es menor a 2 cc.
intestinal. 8. Para retirar el dren , se corta el punto de
• En cirugías del cuello ya que un hematoma fijación del mismo y con succión continua
podría ocasionar la compresión de la vía manual se extrae lentamente.
respiratoria.

TERAPÉUTICAMENTE:

Cuando se requiere evacuar colecciones ya


formadas como son los abscesos subcutáneos,
apendiculares, subfrénicos, etc.

TIPOS DE DRENES:

Existen drenes prefabricados como los de


Penrose , Drenes colectores , drenes de doble
luz o de triple luz para la conexión a fuentes de COMPLICACIONES:
aspiración dependiendo de la zona que se
drenará. Entre las complicaciones más frecuentes
tenemos: Infecciones profundas, infecciones de la
El las heridas de piel con frecuencia no requieren herida quirúrgica, infecciones en trayecto del dren
drenaje sino de una adecuada hemostasia y necrosis de órganos por compresión, introducción
sutura. Las gasas pueden ser utilizadas accidental del dren a la cavidad abdominal, rotura
únicamente en heridas que se desea evitar que del dren al retirarlo.(10,11)
se cierren primero en la superficie , antes que en
las partes más profundas evitando que se Referencias:

Capitulo 13 117
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

1. Cruz Roja Mexicana, MANUAL DE TÉCNICOS EN


URGENCIAS MÉDICAS Nivel Básico, Comité Nacional
de Técnicos de Urgencias Médicas. 1995, Tercera
Edición.

2. Ferrada,R , Echavarria, A.Kestenberg, MANUAL DE


URGENCIA QUIRÚRGICAS, Universidad del Valle,
Colombia,Hospital Universitario, 1991

3. L.Jiménez, Murillo ,J.Montero, MANEJO URGENTE DEL


PACIENTE POLITRAUMATIZADO, Protocolos de
Actuación en Medicina de Urgencias, Unidad Funcional
de Urgencias, Mosby –Doyma, Libros,Barcelona, 1995.

4. Schartz , Shires , PRINCIPIOS DE CIRUGÍA, Vol .II,


Quinta Edición, 1991, Interamericana.

5. F. Coiffman M.D., FACS, TEXTO DE CIRUGÍA


PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA Y ESTÉTICA, Tomo I,
Salvat-Editores, Barcelona, 1995.

6. W. Grabb.M.D:, CIRUGÍA PLÁSTICA, Salvat-,1990.


7. Tintinalli, J. Ruiz, E. Krome, and American College
of
Emergency Physicians,MEDICINA DE URGENCIAS,
Cuarta Edición , 1-44 México , 1997.

8. Samaniego, E.Escaleras, R. FUNDAMENTOS DE


FARMACOLOGÍA CLINICA, Cuarta Edición ,Editorial
U.C.Quito, 1992.(p.1162).

9. Sociedad Argentina. TERAPIA INTENSIVA. Ed. Médica


Panamericana 2da edición. 1995.

10. J.C. Mc. Carthy, M.D., PLASTIC SURGERY,


General Principles,Volume 1 WB Saunders
Company,1990.

11. P. N. Mason , CIRUGIA PLASTICA, La Cara, Tomo


I, Editorial Médica Panamericana, Primera Edición,
Argentina, 1992.

Capitulo 13 118
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 1.

ETAPAS DE CICATRIZACIÓN.

AGENTE TRAUMATIZANTE

HERIDA ESTADO DE INFLAMACIÓN AGUDA


Acción defensiva y limpieza
Vasoconstricción capilar
Diapédesis leucocitaria, etc.

Hemorragia
Coagulo
ACUMULACIÓN DE MATERIALES
PARA LA REPARACIÓN
Fibroblastos, Colágena, Miofibroblastos,
Neocapilares, etc.

Epitelización

TEJIDO DE GRANULACIÓN

CONTRACCIÓN DE LA HERIDA

CICATRIZ

MADURACIÓN DE LA CICATRIZ

Capitulo 13 1
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 14

QUEMADURAS

Dr. Paúl Carrasco S.


Dra. Charito Coronel

Son los daños sufridos en los tejidos por efecto violenta de los corpúsculos o terminaciones
de agentes físicos, eléctricos, químicos o nerviosas de la piel. De manera que las primeras
eventualmente biológicos. Entre el 80 y 90% de dos horas desde transcurrido el accidente
las lesiones térmicas se producen en el hogar y presentan indiscutible gravedad.
pueden ser evitables. La permeabilidad capilar aumenta tanto en las
zonas quemadas como en las zonas vecinas,
Entre los agentes físicos más importantes permitiendo la salida de líquidos y proteínas, lo
tenemos calor, frío, electricidad y radiación. que determina hipovolemia y hemoconcentración,
en consecuencia el shock será hipovolémico,
Entre los elementos químicos están los ácidos y peligro que se extiende durante las primeras 24
álcalis(1). horas.

Entre los agentes biológicos están seres vivos Todo esto por cuanto la injuria térmica produce
como insectos , medusa ( aguas vivas), peces liberación de histamina, adrenalina y
eléctricos y sapos que al contacto con los tejidos noradrenalina. La histamina activa la
provocan lesiones irritativas idénticas a las hialuronidasa que actúa polimerizando el ácido
quemaduras.(11) hialurónico que constituye el cemento de las
células del endotelio vascular, tornando
FISIOPATOLOGIA permeable la pared de los vasos y provocando
perdida de líquidos.
El órgano más afectado es la piel por ser la
cubierta cutánea la que primero recibe la agresión La hemoconcentración es resultante de la fuga de
térmica. Está constituida por la epidermis que se líquidos plasmáticos(1).
presenta al microscopio como una serie de
estratos superpuestos que de la superficie a la FACTORES DE GRAVEDAD
profundidad son estrato córneo, lúcido, granuloso,
espinoso, germinativo, inmediatamente por La gravedad de una quemadura depende de la
debajo se encuentra la dermis formada por la extensión, profundidad y localización.
capa papilar y la capa reticular y donde se
encuentran los folículos pilosos, las glándulas 1. La extensión o tamaño de la quemadura
sebáceas, y sudoríparas además de las determina la mayor o menor pérdida de líquidos.
terminaciones nerviosas sensitivas (corpúsculos La determinación se lo realiza de acuerdo a un
de Meissner sensación del tacto, Corpúsculos de sistema porcentual (Esquema de Wallace o de los
Ruffini (calor), corpúsculos de Krause (frío) y el nueves). Esto tiene gran importancia en la
dolor por un plexo nervioso) (11). reposición de líquidos.

La piel tiene varias funciones que se afectan


cuando es producida la lesión. Entre estas están:

- Recubrimiento anatómico.
- Defensa contra gérmenes.
- Impermeabilidad al agua.
- Termorregulación.
- Defensa frente a la luz.
- Excreción de sebo.
- Eliminación de toxinas.

El primer efecto nocivo resultado de la injuria


externa es el dolor tan intenso, es este que Figura 13-1: Esquema de Wallace
produce shock neurogénico por estimulación

Capitulo 14 123
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

a.- Cabeza y cuello 9%


b.- Extremidad superior 9% (x2)=18%
c.- Tronco delante 18%
d.- Espalda y nalgas 18%
e.- Extremidad inferior 18% (x2)=36%
f.- Perineo y genitales 1%

Este porcentaje varia de acuerdo a la edad


debiendo considerarse diagramas específicos
como la regla de los 5 que permite establecer el
porcentaje de cada zona topográfica del cuerpo
en niños y Lactantes.

Otra forma de evaluar la extensión de la


quemadura es mediante “La regla de la palma de
la mano” que indica que la superficie
correspondiente al tamaño de la palma de la
mano de la víctima equivale al 1%, esto permite
Figura 13-2: Quemadura de 1 grado.
estimar la superficie que se desea calcular (11)

Cuando la superficie quemada es muy extensa se Segundo grado


valora la parte no quemada y se resta del
total(1-,3,,7). Hay Inflamación cutánea con levantamiento de la
epidermis y desarrollo de vesículas llenas de
De acuerdo a la extensión de las quemaduras se serosidad (flictenas)(11).Destruye la capa
determina las perdidas de líquidos corporales y superficial de la dermis, conserva folículos y
riesgo de shock (1). glándulas, es de color rojizo y hay hiperestesia
por la irritación y compresión de las terminaciones
2. De acuerdo a la profundidad existen algunas nerviosas
clasificaciones entre ellas la clasificación de
Boyer en 1893 que detalla los distintos tipos de Cuando destruye gran parte de la dermis,
destrucción clasificándolos en tres grados que conserva sólo parte de los folículos y glándulas,
son: es color blanquecino y hay hipoestesia

Primer grado. Signo del pelo en segundo grado para funda en


cuero cabelludo
Afectan la epidermis destruyendo
fundamentalmente su capa cornea, la única
alteración local es la vasodilatación del plexo
vascular superficial que da la característica de
enrojecimiento de la zona afectada, hay flictenas
intra-epiteliales que no son visibles a simple vista.
Como consecuencia de esta congestión hay
irritación de las terminaciones nerviosas
provocando prurito, escozor, y a veces dolor.

La curación es espontánea, con una fase de


hiperpigmentación local que desaparece con la
descamación.

Figura 13-3: Quemadura de 2 grado superficial

Tercer grado

Hay destrucción total de la piel con trombosis


vascular que da una coloración gris o negruzco
(escaras) acompañada de anestesia por la

Capitulo 14 124
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

destrucción completa de las terminaciones a) La superficie de quemadura sea mayor de 10%


nerviosas cutáneas. Puede afectar a tejidos en niños.
profundos como el tejido celular subcutáneo,
músculos, hueso. b) La superficie de quemadura sea mayor de 20%
en adultos.
El signo del pelo es útil para el diagnóstico de la
profundidad en el cuero cabelludo.
c) Quemaduras eléctricas
De acuerdo a la localización tomamos en cuenta
la importancia funcional, estética o ambas siendo Para esto se utiliza:
las zonas de mayor riesgo las siguientes: Cara,
cuello, nuca, axila, pliegue del codo, manos, Formula de Parkland (mas 15%
genitales, hueco poplíteo, y pies. de la superficie corporal)

PRONOSTICO : Lactato Ringer (4ml/Kg/% de la


La formulación del pronóstico vital de una superficie Corporal Quemada.)
quemadura se basa en la evaluación conjunta de
la extensión de la lesión en la superficie corporal,
de las profundidades respectivas en cada una de Pasar la mitad del volumen en las primeras 8
las zonas afectadas dividiendo a los quemados horas y la otra mitad en las siguientes 16
en “pequeños y grandes” tomando como horas(1,2).
referencia que los de menos de 15% no
ocasionan trastornos generales capaces de hacer La medición del volumen urinario cada hora
peligrar la vida y los que superan el 15 % mediante una sonda foley es de gran utilidad
determinan alteraciones humorales que pueden ayuda para determinar las necesidades hídricas
llevar a la muerte. especial-mente si la superficie corporal quemada
sobrepasa el 30%(5,6).
La gravedad por secuelas se determina por una
valoración de la profundidad y localización de las 3. Control del Dolor
lesiones (11).
Mediante el uso de analgésicos.
La edad del paciente influye directamente en la
sobrevida del paciente ya que los muy pequeños 4. Cuidados de la Herida
y los más viejos responden pobremente a los
tratamientos . Conservación de flictenas si no hay
contaminación y son pequeñas. Caso contrario
Tratamiento de urgencia retirarlas.

1. Vía Aérea y Respiración • Lavado con suero fisiológico estéril


• No aplicar antisépticos, corticoides o gasa
Debe realizarse la apertura de la vía aérea vaselinada.
manualmente o mediante los dispositivos • Aplicar cremas hidrosolubles como
orofaringeos o tubos endotraqueales si es sulfadiazina de plata o Nitrofurazona (furacin).
necesario a fin de protegerla y conseguir una • Vendaje si es ambulatorio. Si la
oxigenación y ventilación adecuadas (véase RCP quemadura es de gran tamaño cubrir el
y Manejo inicial del trauma)(1,2,4). cuerpo con una sábana limpia y seca. En este
paciente la utilización de agua fría puede
inducir a la hipotermia.
2. Circulación • Todos los pacientes que han sufrido
quemaduras deben ser conducidos a centros
• Clasificación y cálculo superficial (Regla asistenciales donde se realice, profilaxis
de los 9 y del 5) antitetánica, antibióticoterapia si es necesario
y hospitalización en área estéril si amerita(1,2,8).
• Hidratación.

Debe utilizarse líquidos intravenosos cuando:


QUEMADURAS QUIMICAS

Capitulo 14 125
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Son problemas frecuentes en laboratorios y hidrosoluble; en este caso se utiliza alcohol etílico
fábricas industriales. de entrada.

El daño a los tejidos se debe a: Nunca deben utilizarse soluciones alcalinizantes


antes de irrigación copiosa con grandes
• Potencia o concentración del agente. cantidades de agua, dada la intensa reacción
• Tipo de contacto. exotérmica que sigue a la irrigación con
• Cantidad del agente. soluciones neutralizantes en presencia de
• Duración del contacto. cantidades importantes de ácido. De esta manera
• Mecanismo de acción. podría producirse aumento indebido a la
• Magnitud de penetración. extensión y profundidad de la quemadura(5,7).

Las lesiones causadas por estos agentes son QUEMADURAS ELECTRICAS


similares a las causadas por el calor. De hecho
los efectos lesivos de los productos químicos a Se producen por una fuente de energía eléctrica
veces dependen en parte del desarrollo de calor. que hace contacto con el cuerpo del paciente.
Las lesiones producidas por el agente químicos Con frecuencia este tipo de quemaduras son más
van desde zonas centrales de necrosis hasta graves de lo que aparentan en la superficie. El
zonas periféricas de hiperemia. cuerpo sirve como conductor de la energía
eléctrica y el calor que se genera produce la
Las quemaduras por alcalinos son causadas por lesión térmica tisular. La diferencia en perdida de
hidróxido sódico, hidróxido potásico u oxido de calor desde la superficie hasta los tejidos
calcio. Estos ejercen su efecto patológico en tres profundos es la causa de que la piel relativamente
formas: saponificando la grasa, extrayendo agua normal coexista con necrosis muscular profunda.
de las células por su carácter higroscópico y La rapdomiolisis causa liberación de mioglobina la
disolviendo las proteínas de los tejidos y cual puede producir insuficiencia renal aguda.
uniéndose a ellas para formar proteinatos
alcalinos. Si el trayecto del choque eléctrico es a través del
cráneo o del corazón puede provocar un paro
Las quemaduras por álcalis deben tratarse cardiaco o respiratorio Estas quemaduras
inicialmente mediante lavado con grandes producen un mayor daño en los puntos de
volúmenes de agua. entrada y de salida de la corriente. Se debe
considerar que son de extrema gravedad las
Pasar el agua por encima de la sustancia química producidas por corrientes de más de 5000 V.
permite que el líquido se lleve el exceso de Tanto por las lesiones locales como por la
agentes alcalinos así como el calor de la repercusión general.(11)
disolución.
El manejo inmediato de un paciente con
En las quemaduras por cal sodada, ésta deberá quemadura eléctrica significativa incluye atención
eliminarse con un cepillo antes de lavar para que de la vía aérea y la respiración, el establecimiento
el oxido de calcio no se una con el agua formando de una línea intravenosa, monitoreo
hidróxido, reacción que produce gran cantidad de electrocardiográfico, y la colocación de una sonda
calor. vesical. Si la orina esta oscura se debe suponer la
presencia de hemocromogenos.
Los ácidos concentrados extraen agua de las
células y precipitan las proteínas para formar Se debe aumentar la administración de líquidos
proteinatos ácidos. Los más frecuentes agentes para asegurar la eliminación de por lo menos 100
ácidos que causan quemaduras son: Ácido ml/h en el adulto(5,7).
sulfúrico, ácido nítrico, el fenol ácido clorhídrico y
ácido tricloroacético. Referencias:

Las quemaduras por ácidos deberán tratarse 1. Bracho-J. y Col. “QUEMADURAS”; Imprenta Terán.
diluyendo o suprimiendo el ácido lo más Quito- Ecuador 1994.
rápidamente posible, generalmente por lavado
con grandes volúmenes de agua. Después de 2. Terán J; Terán-C; "BUSCANDO REMEDIO”;
OPS/OMS; 1ª. Edición, Quito, Ener-1994,505 pp.
suprimir la cantidad máxima posible de ácido el
resto puede neutralizarse mediante una solución 3. Varios Autores; “GOLDEN HOUR” Manual
débil de bicarbonato de sodio. El fenol no es Urgencias Pediatría; 1ª.Edición.Mosby-Year Book.

Capitulo 14 126
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

4. Ministerio de Sanidad y Consumo de España.


MANUAL DE ATENCION MÉDICA DE EMERGENCIA;
Madrid - España. 1991.

5. Tintinalli-J; MEDICINA DE URGENCIAS; American


College of Emergency Physicians.; Ed. Interamericana,
3ª.edición,1993

6. Colegio Americano de Cirujanos, Manual ATLS,


Chicago - USA . 1994

7. Cruz Roja Colombiana, "MANUAL DE PRIMEROS


AUXILIOS", Segunda edición, Edit. Presencia, Bogotá
1988

8. Caroline, Nancy; "TECNICAS DE REANIMACION Y


PRIMEROS AUXILIOS",

Manual para instructores, IFSNCR y Federación


Mundial de Sociedades de Anestesia, Ginebra 1984

9. Moskowitz M, Osband,E; "THE COMPLETE BOOK


OF MEDICAL TESTS", Edit. Fawcett Columbine Book,
New York, 1986

10. Cruz Roja Española; "SOCORRISMO BASICO",


Edit. Grijalbo, Barcelona, 1987.
11. Felipe Coiffman M.D., TEXTO DE CIRUGÍA
PLASTICA , RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA, Tomo I ,
Salvat Editores.A, Madrid, 1995.

Capitulo 14 127
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 15

EL PARTO DE EMERGENCIA

Dr. Paúl Carrasco S.

El Parto es el proceso de nacimiento de un niño.


Se produce a las 40 semanas o 280 días luego de
la fecundación(1,2), gracias a tres factores:

1. Fuerza motriz dada por el útero.

2. Tamaño adecuado de la pelvis de la


madre.

3. Posición adecuada del niño.

La necesidad de atender un parto fuera de un


pabellón obstétrico hospitalario es relativamente
infrecuente, pero cuando sucede es un
acontecimiento que causa una angustia intensa
tanto al personal de atención cuanto a la pareja.
La razón de esto puede ser el no reconocer los
dolores como indicativo del parto, falta de Figura 15-1: Anatomía del embarazo tomado del CD-ROOM
transporte, residencia en sitios distantes, temor BODY 5.
de llegar al hospital demasiado pronto o en falsa
alarma, miedo al nacimiento en transito y parto A fin de determinar la realización de un parto
prematuro (1). normal debemos realizar un adecuado
interrogatorio y examen físico a la futura madre.
Terminología Anatómica del Embarazo:
ANAMNESIS.
Feto: Ser que se esta desarrollando y creciendo
en el útero.
1. Datos Personales: Averiguar nombre y
Útero: Órgano muscular dentro del cual se edad de la paciente.
desarrolla el feto. Este es el órgano que se
contrae durante la labor de parto y empuja al feto (Transmitir por radio estos datos.)
hacia la salida.

Cervix: Nombre que recibe el cuello del útero y


2. Control Médico: Preguntar si su
por donde el feto debe pasar para entrar a la embarazo esta siendo controlado por un
vagina. médico. Si es así, solicitar a la central de radio
se contacte telefónicamente a fin de
Vagina: Canal por donde el feto es conducido determinar si el parto va a ser normal o si se
hacia el exterior para nacer. prevee alguna complicación(3).

Saco amniótico: Saco de fluidos (líquido 3. Edad gestacional: La calculamos en


amniótico) que se forma en el interior del útero, base a la fecha de la última menstruación
alrededor del feto, para protegerlo. (F.U.M.), contando los días transcurridos hasta
la fecha actual y dividiéndolo para 7, para
Placenta: Órgano especial, formado durante el obtener el número de semanas de
embarazo, constituido por tejidos de la madre y gestación(2,8). Si la fecha de ultima
del feto que permiten que el oxígeno y nutrientes menstruación fue del 10 de febrero y la fecha
pasen de la sangre de la madre a la sangre del a levar es el 9 de noviembre, contamos los
feto. días transcurrido, así,

Cordón umbilical: Medio por el cual se unen la Febrero 19 días


circulación de la madre con la del feto(3). Marzo 31 días
Abril 30 días

Capitulo 15 129
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Mayo 31 días irregulares indica que va ha empezar el


Junio 30 días trabajo de parto.
Julio 31 días
Agosto 31 días 8. Contracciones: Hora de inicio de las
Septiembre 30 días contracciones.
Octubre 31 días Servirá de referencia para el cálculo de la
Noviembre 9 días hora aproximada del parto.

273 días dividido para 7 = 39 semanas de 9. Hidrorrea: Es la salida del líquido amniótico
gestación o agua de la fuente.

• La edad gestacional según el embarazo Preguntar a qué hora sucedió; si han pasado
puede ser: más de 12 horas hay peligro de infección(2).
Normalmente es de color claro transparente
• Atémino de las 37 a las 41 semanas o ligeramente lechoso, si sale de color café-
verdoso puede indicar sufrimiento fetal pues
• Prematuro o pretermino de las 20 a las 36 la hipoxia determina relajación del esfínter
semanas. anal y la salida del meconio o primera
deposición al líquido amniótico.
• Post maduro o postermino si sobrepasa
de las 41 semanas. 10. Pujo: Sensación de dilatación anal y
deseos de deposición. Se produce minutos
• Aborto o amenaza de aborto si es de antes de la salida del niño.
menos de 20 semanas.
EXAMEN FÍSICO.

4. Número de gestas, partos, abortos y 1. Fondo uterino


cesáreas Determinar la altura del fondo uterino nos permite
calcular la edad gestacional así, a las 12
Datos de suma importancia para determinara semanas el fondo alcanza el pubis de la madre, a
si el parto va ha ser normal o por cesárea, las 20 semanas el ombligo, a las 38 semanas el
así como el tiempo aproximado hasta el reborde costal, y a las 40 semanas un poco por
parto. El tiempo aproximado de la etapa de debajo de este nivel.
Labor en una multípara luego de iniciadas las
contracciones es de 7 a 10 horas y en las 2. Contracciones
primíparas de 10 a 20 horas(2). En los Debemos observar la frecuencia y la duración de
antecedentes de cesáreas probablemente se las contracciones.
tenga que recurrir a la misma vía en esta
ocasión. • Frecuencia.- Contar cuántas contracciones
se presentan en 10 minutos, el parto se
5. Sangrados: Normalmente no debe haber realizará cuando sean muy frecuentes (4 a 5
sangrados importantes antes del en 10 minutos).
desprendimiento de la placenta. La presencia
de san-grados antes de la salida del niño • Duración.- Determinar cuanto tiempo se
puede deberse a la presencia de una mantiene contraído, el parto estará cerca
placenta previa o a un desprendimiento cuando éstas duren de 45 a 60
normo-placentario o, si el sangrado es antes segundos(2,3,8).
de las 20 semanas puede tratarse de
amenaza de aborto o de un aborto en curso. 3. Situación
Es la relación entre el eje longitudinal del niño con
6. Movimientos fetales: La presencia de el eje longitudinal de la madre. La situación
movimientos fetales nos da información normal es la longitudinal; si el niño está
sobre la vitalidad del producto. “atravesado” la situación es transversa. Esto es
muy difícil de evaluar durante la labor.
7. Eliminación del tapón mucoso:
Cuando sale el tapón mucoso y la mujer 4. Posición
empieza a tener contracciones suaves e Es la relación del dorso del niño con el abdomen
de la madre, puede ser posición izquierda o

Capitulo 15 130
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

derecha. Esto es muy difícil de evaluar durante la Figura 15-2: Salida del bebé, muñeca simulador de parto.
labor.
3. Alumbramiento.- Es la salida de la placenta.
5. Presentación Luego de 5 o 10 minutos después del nacimiento
Relación de un polo del niño (cabeza o pies ) con del niño comienzan nuevamente con-tracciones y
la pelvis de la madre puede ser presentación un sangrado que indica el desprendimiento de la
cefálica o podálica. Esto es muy difícil de evaluar placenta. El alumbramiento espontáneo debe
durante la labor. realizarse hasta 45 minutos luego del parto.

6. Pujo
Se puede determinar por una dilatación del
esfínter anal. Su presencia indica inminencia del
parto.

ETAPAS DEL PARTO

El parto tiene tres etapas:

1. Etapa de Labor
2. Etapa expulsiva
3. Alumbramiento
Figura 15-3: Salida de la placenta muñeca simulador de
1. Etapa de labor.-Se caracteriza por las parto.
contracciones uterinas. Comienza con el inicio de
las contracciones hasta que hay una dilatación La placenta tiene dos caras, una materna
del cuello del útero de 10 cm. y un borramiento adosada al útero de la madre que es sangrante y
del 100%. Etapas: donde encontramos los cotiledones y una cara
En una multípara dura aproximadamente de 7 a fetal, que tiene el cordón umbilical y es de color
10 horas y en una primípara de 10 a 20 horas (2). blanco nacarado.

La dilatación y borramiento se determina por tacto ATENCIÓN DEL PARTO


vaginal, que deben ser realizados sólo por un
facultativo y en el menor número de veces por el 1. La persona que va a ayudar al parto debe
peligro de infección que representan. tomar en cuenta lo siguiente:

2. Etapa expulsiva.- Comienza con una • Asegure la privacidad de la paciente.


dilatación de 10 cm. Y borramiento del 100%, y
termina con la salida completa del niño y el corte • Colóquela en posición adecuada, esta puede
del cordón umbilical, dura normalmente 1 a 2 ser la ginecológica o la elegida por la
paciente (semisentada o en cunclillas)(2).
horas en las primíparas, siendo en las multíparas
• Evitar al máximo los tactos vaginales.
en menor tiempo(2); aquí se rompe la fuente
saliendo un líquido claro con grumos
2. Coloque todo el material necesario a mano
blanquecinos (liquido amniótico) por la vagina,
(paquete de atención de parto)
pero puede haber salido normalmente en la etapa
Colóquese guantes estériles, una bata y gafas de
de labor. protección (4,5).

3. Explíquele a la madre lo que hará y como lo


hará, dígale que lo que esta pasando es normal y
que trate de tranquilizarse.

4. Colocar una sábana o toalla limpia debajo de


las nalgas de la paciente, otra en el periné, otra
cubriendo cada una de las extremidades
inferiores y otra sobre el abdomen.

5. Pídale que puje (como si fuera a defecar)


solamente cuando tenga contracciones y que deje
de hacer fuerza cuando termine la misma(2).

Capitulo 15 131
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

9. Una vez que el niño ha salido, se deben limpiar


Si el saco amniótico no se ha roto use cualquier las secreciones de la boca y de la nariz con una
objeto sin filo para punzar la membrana. Rasgue perilla para facilitar la respiración.
la bolsa con los dedos si fuese necesario(3).
Mantenga al niño a la misma altura de la madre o
6. Cuando es posible visualizar la cabeza del niño un poco mas abajo.
se debe proteger el periné presionándolo con un
apósito a fin de evitar desgarros. 10. Antes de cortar el cordón umbilical coloque
una pinza, o amarre con un nudo cuadrado
usando gasa estéril o trapo limpio hervido a 15
cm del ombligo del niño, y otra pinza a 8 cm de la
primera. Luego corte en el medio de las dos
pinzas o nudos, con una tijera estéril o similar(2).

Figura 15-4: Protección del perine en un parto.

7. Una vez que ha salido la cabeza, limpiar la


boca y la nariz con una perilla o envolviendo un
dedo con gasa limpia.
No hale la cabeza del niño para acelerar la salida,
esto podría producir lesiones irreparables. Figura 15-6: Pinzando el cordón umbilical.

Si al salir la cabeza observamos la presencia del 11. Proceda a secar al niño para reanimarlo y
cordón alrededor del cuello, intente resbalarlo evitar el enfriamiento.
suavemente por encima de la cabeza del niño. Si
hay más de una vuelta, pinzar y cortarlo 12. Anotar la fecha y hora del nacimiento
inmediatamente(2,3).
13. Esperare la salida espontánea de la placenta.
Si luego 45 minutos no ha salido, remita
inmediatamente a un centro asistencial. NO hale
del cordón.

El desprendimiento de la placenta se reconoce


por ligeras contracciones, hemorragia y el
descenso que experimenta el extremo del cordón.

La placenta debe salir completa. Al salir recíbala y


determine si faltan cotiledones mediante zonas
con sangrado persistente en la cara materna o
sangrados vaginales que no cesan en la
Figura 15-5: Corte de emergencia por cordón enredado en el parturienta.
cuello.
14. Variaciones en la presentación del niño, una
8. Posteriormente el cuerpo del niño girará labor demasiado prolongada, retenciones de
ligeramente determinando un hombro superior y placenta u otra alteración debe ser trasladado
otro inferior. Se descenderá con cuida-do la urgentemente al centro médico más cercano.
cabeza del niño para permitir la salida del hombro
superior y se subirá posteriormente para facilitar
la salida del hombro inferior, saliendo con esto ATENCION INMEDIATA AL RECIEN NACIDO
fácilmente el resto del cuerpo.
1. Limpieza de secreciones

Capitulo 15 132
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

niño. Apartar la pared del canal del


2. Aspirar o limpiar las secreciones de la boca y nacimiento de la cara del niño. Si no se
nariz con una perilla de caucho o con gasa puede completar este proceso, tratar de
estéril envuelta en un dedo colocar un dedo dentro de la boca del niño y
apartar la pared del canal del nacimiento con
los otros dedos.
3. Secar al niño para evitar que pierda calor por
evaporación. • Mantener la vía aérea. Una vez que se haya
creado una vía aérea para el niño, debe
4. Valorar: Como respira, color de la piel, tono mantenerse. NO JALAR AL NIÑO. Permitir
muscular y movimientos, si tiene algún que el nacimiento siga evolucionando, seguir
defecto, etc. sosteniendo la cabeza y el cuerpo del niño.

5. Aplicar el puntaje de APGAR al minuto y a los • Si la cabeza no ha salido en tres minutos, el


5 minutos de haber nacido. transporte debe ser inmediato. Mantener la
vía aérea permeable durante toda la etapa de
6. Trasladar al niño a un centro de salud para transporte.
que le realice cuidado de los ojos con nitrato
de plata al 1%, pesarlo, medirlo, administra Prolapso del cordón umbilical.
vitamina K, etc.(2,6).
Cuando durante el trabajo de parto, el cordón
APGAR umbilical es lo que sale primero, se ha producido
un prolapso del cordón.
La escala de APGAR debe valorarse al primer
minuto y a los cinco minutos de haber • No tratar de empujar el cordón dentro de la
nacido(2).Un puntaje bajo (inferior a 6) se vagina.
considera como asfixia neonatal. • No tratar de colocar la mano dentro de la
vagina.
SIGNOS 0 1 2 • Ayudar a la madre a ponerse de rodillas y
Frecuencia
Ausente
Lenta (<100
>100l/m
piernas sobre la camilla, apoyándose en
Cardiaca l/m) manos y codos. Esta posición permite aliviar
Lentas, Buenas,
Respiración Ausente
irregulares llanto
la presión en el cordón umbilical. Se requiere
Tono Movimientos transporte inmediato. Envuelva el cordón con
Flácido Algo de flexión apósitos para mantenerlo caliente.
muscular activos.
Irritabilidad
refleja: Sangrado excesivo pre – nacimiento.
(sonda en
nariz, Sin Tos,
Mueca Si durante la etapa del embarazo, la mujer
estornudo, respuesta estornudo.
llanto comienza a tener un sangrado excesivo por la
estimulación vagina, es muy probable que pueda perderlo. Si
táctil)
Cuerpo rosado ocurre durante la labor de parto o en etapa muy
Azul o con Totalmente avanzada de embarazo el problema
Color
pálido extremidades rosado probablemente este relacionado con la placenta.
azules Hay que:

COMPLICACIONES DEL PARTO • Alertar al S.E.M.


• Colocar a la paciente sobre su costado
Presentación de Nalgas. izquierdo
• Prevenir el shock
Las nalgas o los pies pueden salir primero. Si la • Colocar una toalla sanitaria o algo parecido
cabeza no sale en los siguientes tres minutos de limpio sobre la abertura vaginal, sin colocar
haber salido las nalgas o los pies, se debe: nada dentro de ella. Reemplazar las toallas si
se empapan. Guardar las toallas y todo el
• Crear una vía aérea para el niño. Decirle a la tejido expulsado.
madre lo que se va a hacer y por qué. Con • Prestarle atención a la paciente y vigilar sus
los dedos de una mano mantener sin signos vitales.
compresiones el cordón umbilical. Insertar la
otra mano dentro de la vagina con la palma
hacia la cara del niño. Formar una “V” OTROS SITUACIONES POSIBLES
colocando un dedo a cada lado de la nariz del

Capitulo 15 133
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Nacimientos Múltiples 6. United States Department of Transportation National


Standard EMT- Ambulance curriculum. Whashington D.C.
US, Government printing office,1984.
Después de que un niño ha nacido, comienzan 7. United States Department of Transportation National
otra vez las contracciones de labor. Se sigue el Standard EMT- Inmediate curriculum. Whashington D.C.
mismo procedimiento de atención para la madre y US, Government printing office,1986.
8. United States Department of Transportation National
los niños. Se recomienda especialmente pinzar o Standard EMT- Paramedic curriculum. Whashington D.C.
atar el cordón umbilical del primer niño antes que US, Government printing office,1986.
nazca el segundo.
9. Tintinalli,J. Krome, R. Ruiz, Ernest. and American
Nacimientos Prematuros College of Emergency Physicians. Medicina de
Urgencias. Tercera edición. 227-238 Mexico. 1992.

Los niños que nacen antes de las treinta y siete 10. MSP. Acuerdo Ministerial N.2309. Septiembre 7
semanas o antes del noveno mes del embarazo, 1995.
se consideran prematuros. También se considera 11. Comité Interinstitucional de la Red de Emergencias
prematura cualquier niño que nazca con menos Médicas. Estatutos. 1-6. Quito, Septiembre, 1998.
12. Cruz Roja Ecuatoriana. Centro Nacional de Capacitación.
de 2.5 kilos o 5.5 libras. Además de los Boletín Informativo. Quito,1998.
procedimientos para un parto normal, el principal 13. Universidad Central del Ecuador. Instituto Superior de
cuidado es el mantenerlos calientes (entre 36 a Graduados. Prospecto. Quito, 1998.
37ºC), sin taparle la cara. 14. Central de Coordinación de Emergencias 911.
Hoja informativa. Quito.1998.
Aborto
15. FASBASE. Estudio para la Ampliación del Diseño
Expulsión del feto, antes de que pueda sobrevivir Organizativo y Funcional del Subsistema de
por sí solo. Transporte de la Ciudad de Quito. Programa Piloto de
Mejoramiento de los Servicios de Emergencias
Médicas. 1-45. Quito. 1998.
El tratamiento prehospitalario incluye:
16. Cruz Roja Ecuatoriana. Sistema de preparación
• Prevenir el shock para desastres. Serie 3000. Modulo Salud en desastres.
Manual Procedimiento de clasificación de lesionados-
• Colocar una toalla sanitaria o algo parecido Triage. 3-9. Quito 1995.
sobre la abertura de la vagina. No colocar
nada dentro de la vagina. 17. Carrasco, P. González, F. Moreno A. Atención
• Guardar todas las toallas ensangrentadas y Prehospitalaria de Emergencia. Cruz Roja Ecuatoriana.
Primera edición. 1998.
cualquier tejido expulsado.
• Brindar soporte emocional

Nacimiento de un niño muerto

Existen casos en los cuales los niños nacen


muertos o mueren al nacer.
No intentar reanimar a un niño que ha muerto
horas antes del nacimiento. Brindar apoyo
emocional a la madre y los familiares presentes (3).

Referencias:

1. Tintinalli, J. Ruiz, E. Krome, and American College of


Emergency Physicians. Medicina de Urgencias. Cuarta
edición. 1-44. México. 1997.

2. Larrey,D. Memoirs of a military surgeon. Classics of


surgery library Birmingham. Ala, Toseph Cushing.
3. Moore, E, Mattox K., Feliciano D.. Trauma, Second
editión. Appleton & Lange. 99-107. California.1991.

4. Karolys, E. Astudillo, D. Rosero, C. Protocolos


quirúrgicos en trauma. .magaeditores. Quito 1995

5. Gómez, M. Neira, J. Comisión de Trauma de la


Asociación Argentina de Cirugía. Atención Inicial de
Pacientes Traumatizados. Segunda edición. 15-27.
Buenos Aires. 1996.

Capitulo 15 134
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 16

INTOXICACIONES AGUDAS

Dr. Paúl Carrasco S.

Se define como intoxicación aguda al síndrome


clínico que aparece como consecuencia de la
• Antecedentes personales relacionados con
patología psiquiátrica y /o intoxicaciones
introducción de un tóxico en el organismo, bien de
previas.
forma intencionada o accidental(1).
Examen Físico.
Los intentos de suicidio son los responsables de
las
intoxicaciones más graves y mortales, las • Medición de los signos vitales.
estadísticas indican que el 5% de los ingresos a • Valoración de la función cardio-respiratoria,
las unidades de cuidados intensivos y hasta un auscultación cardiaca y pulmonar en busca
30% de los ingresos psiquiátricos son víctimas de de arritmias y signos de edema pulmonar.
intoxicaciones.
• Valoración neurológica: nivel de conciencia,
tamaño y reactividad pupilar.
A diferencia de los adultos, el 85% al 95% de las
intoxicaciones se dan en niños menores de 5
Valoración del aparato digestivo: olor
años y son accidentales(2).
característico en el aliento, exploración de la
cavidad bucal en busca de restos del tóxico o
Debe sospecharse este diagnóstico en todo
lesiones cáusticas. Palpación abdominal para
paciente comatoso, con convulsiones, con
descartar abdomen agudo.
insuficiencia renal, hepática o medular agudas(3).

Se recurrirá a todas las fuentes disponibles para Manifestaciones clínicas de intoxicación


determinar la naturaleza exacta del tóxico de aguda
ingestión o de la exposición.
Las manifestaciones clínicas de un paciente
Los signos vitales y la exploración cardiovascular intoxicado son característicos de cada tóxico. Sin
y neurológica constituyen el objetivo inicial del embargo es frecuente encontrar una o más de los
examen al paciente intoxicado. siguientes: debilidad, olor inusual, dolor
abdominal, náusea, vómito, dificultad respiratoria,
VIAS DE PENETRACION: cianosis, quemaduras en boca y garganta,
convulsiones, signos y síntomas de shock,
Digestiva. Es la vía de intoxicación más alteraciones de conciencia que van desde leves
frecuente. alteraciones hasta la inconciencia y el coma.

Respiratoria.- El efecto es inmediato gracias a TRATAMIENTO GENERAL


que los pulmones tienen una gran superficie de
absorción (aproximadamente 150m2). Frecuente Los objetivos al tratamiento son: mantener los
en intoxicaciones con tóxicos industriales. signos vitales, evitar la absorción del tóxico,
favorecer la eliminación, administrar antídotos
Piel.- La absorción es mayor si la piel está específicos si los hubiera y evitar nuevas
lesionada o si el tóxico tiene gran afinidad por las exposiciones.
grasas cutáneas.
1. DECONTAMINACIÓN
Mucosas.- Por contacto con los ojos, boca,
mucosa nasal etc(1,2,3). Son medidas destinadas a disminuir la exposición
a tóxicos, prevenir la lesión y reducir la absorción.
Anamnesis. Una de contaminación precoz previene la lesión y
Se interroga al propio paciente y si es posible a la absorción, y puede salvar la vida del paciente.
sus familiares. Es fundamental conocer: Debe realizarse solamente después de
estabilización cardiorrespiratoria, soporte vital y
• Nombre del tóxico y cantidad aproximada. oxigenoterapia en un paciente crítico (9).
• Tiempo transcurrido desde su administración Se lo hará en función de la vía de ingreso del
tóxico al organismo.
• Vía de entrada.

Capitulo 16 137
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

• Riesgo de convulsiones.
Decontaminación digestiva • Inestabilidad hemodinámica.
• Cirugía reciente.
Emesis (Vómito).
Carbón activado
Es un método no invasivo, simple, reproduce un
mecanismo fisiológico y puede aplicarse en El carbón activado adsorbe las moléculas del
cualquier medio. Se indica en pacientes tóxico disminuyendo su absorción gastrointestinal.
concientes con ingestión reciente de tóxicos no Se obtiene por pirólisis controlada de cuescos de
corrosivos ni volátiles (9). coco, madera, turba que se activa por
Se puede inducir por estimulación del reflejo calentamiento a vapor a 600- 900 grados, luego
nauseoso (método mecánico), uso de agua de lo cual se lava y se seca. Se indica en
albuminosa (6 claras de huevo en un litro de pacientes con ingestión reciente de dosis tóxicas,
agua), agua con mostaza, o mediante que se encuentren concientes y con protección de
administración de jarabe de ipecacuana en las la vía aérea.
siguientes dosis:
El carbón activado debe ser finamente
1 a 12 años 15cc pulverizado y administrarse en lo posible en los
Adultos 30cc primeros treinta minutos.
Se lo utiliza por vía oral o por sonda nasogástrica
Anexo 1: Cuadro por edades. a una dosis de 1g/Kg. de peso o como dosis
estándar en adulto 50 g diluido en 300 cc de
Normalmente el paciente vomita entre 15 y 20 agua(1,3,5).
minutos. Si no repetir una vez (9).
Esta contraindicado en tóxicos cáusticos e
La emesis no vacía el contenido gástrico en forma hidrocarburos(*).
efectiva (9).
En el Ecuador la Escuela Politécnica Nacional de
NO PROVOCAR VOMITO EN: Quito elabora carbón activado de excelente
calidad que esta siendo utilizado por el servicio de
• Ácidos o álcalis fuertes. ambulancia y medicina prehospitalaria de la Cruz
• Derivados del petróleo (hidrocarburos). Roja
• Quemaduras alrededor de la boca del
paciente. Ecuatoriana (SAMPRE) así como en algunos
• Depresión de la conciencia. hospitales para el tratamiento de este tipo de
• Riesgo de convulsiones. pacientes con excelentes resultados.
• Inestabilidad hemodinámica.
Decontaminación respiratoria
En estos casos existe el peligro de aspiración a Ventile el lugar o traslade al paciente a un lugar
las vías respiratorias lo que puede producir con aire puro. Administre oxígeno con mascarilla
complicaciones por bronco aspiración como a alto flujo.
neumonitis química complicando el cuadro.
Decontaminación ocular
Lavado gástrico Se irriga el ojo afectado durante 15 a 30 minutos
La eficacia del lavado gástrico es controvertida con suero fisiológico o agua entre 15 y 35 grados,
por cuanto no vacía en forma efectiva el a baja presión y aproximadamente 1 litro por cada
estomago de su contenido. La efectividad con ojo (9).
sobredosis de fármacos aumenta si se la realiza
en los primeros 60 minutos. No se recomienda Decontaminación cutánea
prehospitalariamente y siempre debe efectuarlo Lave el sitio afectado con abundante agua a 30
personal entrenado. Antes de proceder al lavado -35 grados centígrados y jabón. Realice lavado de
debe realizarse aspiración gástrica. cabellos, uñas y pliegues cutáneos. Proceda a
retirar la ropa y colóquela en una bolsa
No debe ser realizado en: plástica(1,3,5).
• Ácidos o álcalis fuertes.
• Derivados del petróleo (hidrocarburos). Si el tóxico ingreso por vía parenteral.
• Quemaduras alrededor de la boca del La actuación es difícil puesto que el tóxico
paciente. penetra directamente al torrente sanguíneo. Las
• Depresión de la conciencia. medidas que se deben aplicar para retardar su

Capitulo 16 138
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

difusión pueden consistir en la aplicación local de Fósforos domésticos


frío y/o la colocación de un vendaje compresivo Gomas
proximal a la zona de inoculación. Grasa
Jabón
2. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Jabón para baño de burbujas
Lápices (de grafito, de colores)
Maneje las vías respiratorias, succione Laxantes
secreciones si es necesario, trate la dificultad Loción de calamina (Caladryl, Histacalm)
respiratoria con oxígeno, trate el shock, o las Loción de manos
convulsiones si existieran. No permita que se Lubricantes
duerma. Marcadores de punta porosa
Marcadores de tinta indeleble
3. ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS Marcadores mágicos
Masilla para vidrios (menos de 2 onzas)
Maquillaje (para los ojos, etc)
Son sustancias que contrarrestan los efectos del
Oxido de zinc (en talcos para bebe)
tóxico.
Pasta dental (con o sin flúor)
Periódico
Cada país debe tener un banco de antídotos a fin
Perfumes
de disponerlos en forma inmediata y estos deben
Plastilina
estar presentes dentro de su cuadro básico de
Píldoras anticonceptivas
medicamentos. Ejemplos de antídotos son:
Anexo 2: antídotos específicos. Pintura (látex o de interiores)
Rouge (colorete o blush) (13)
SUSTANCIAS NO TOXICAS CUANDO SE
INGIEREN EN PEQUEÑAS INTOXICACIONES ESPECÍFICAS
CANTIDADES
(En orden alfabético) ALCOHOLES
ALCOHOL ETÍLICO (ETANOL)
Abrasivos
Aceites lubricantes Es el embriagante que más se consume y del que
Aceite mineral más se abusa en la mayor parte de sociedades.
Acuarelas Esta relacionado o es causa de accidentes de
Aceite para después del baño tráfico, de trabajo y violencia civil y doméstica. Se
Acondicionador corporal metaboliza en el hígado por el alcohol
Aditivos para peceras deshidrogenasa a acetaldehído y por el aldehído
Agua de inodoro deshidrogenasa a folato (10).
Agua oxigenada (3%)
Antibióticos Requieren ingreso hospitalario solamente los
Anticonceptivos pacientes graves, con coma etílico, sin respuesta
Arcilla de cerámica a ningún tipo de estímulo y con abolición del
Blanqueadores de hogar (cloro 5%) reflejo tusígeno y nauseoso o que la intoxicación
Caramelos pueda descompensar una enfermedad de base
Cemento de contacto como pe. la diabetes mellitus (1).
Champú líquido Hay que tener precaución de descartar fracturas
Cigarrillos o cigarros de cualquier localización e indagar la posibilidad
Colonia de traumatismo cráneo encefálico, muy frecuente
Corticoesteroides
en los estados de embriaguez en los que la
Cosméticos
valoración neurológica es ciertamente difícil. (1)
Crayones (marcados con AP o CP en la etiqueta)
Crema de afeitar
Crema bronceadora Manifestaciones clínicas
Desecantes (silica gel)
Desinfectantes iodófilos Son bien conocidas: lenguaje cercenado,
Desodorantes conducta desinhibida, depresión del sistema
Desodorizantes nervioso central, descoordinación motora,
Detergente (fosfato) hipotensión arterial, depresión respiratoria,
Detonantes para pistolas de juguete hipotermia (10).
Engrudos
Fertilizantes (excepto combinados con Tratamiento
insecticidas o herbicidas)

Capitulo 16 139
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

• Observación hasta que este sobrio. Puede encontrarse: náusea, vómito, diarrea,
• Tratar las lesiones relacionadas. dolor de garganta, prurito ocular y conjuntivitis si
• Tiamina 100 mg. IM. entra en contacto con los ojos, dermatitis y
• En casos graves hidratación y glucosa (10). sensibilización cutánea, bronco-espasmo,
hematuria, coma y shock (12).
La administración de tiamina es de especial
importancia en pacientes con etilismo crónico en Tratamiento
los que la perfusión de glucosa puede agotar sus
escasas reservas de vitamina y desencadenar la • Decontaminación mediante emesis o lavado
encefalopatía de Wernike (1). gástrico con solución de almidón al 1%.
• Oxígeno por mascarilla a alto flujo
ALCOHOL METÍLICO (METANOL) • Bicarbonato de Na. IV. 1 meq/Kg.(uso
hospitalario).
Es un solvente en la industria, esta presente en el
alcohol de quemar, licores adulterados, PLAGUICIDAS
disolventes, barnices, aditivos de combustibles,
etc(1). Este tipo de intoxicación se debe ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
fundamentalmente en nuestro país a adulteración
de licores con metanol. Todos los pacientes con Son ejemplos de órganofosforados: el malatión y
sospecha de este tipo de intoxicación deben ser el palatión. Se utilizan en agricultura
trasladados a un centro asistencial. presentándose esta intoxicación en fumigadores,
cosechadores y por el consumo de alimentos
Se absorbe mediante la ingestión gastrointestinal, contaminados. Se absorben por todas las vías y
dérmica y pulmonar(10). producen graves signos de toxicidad en el 80 %
de los pacientes(10). Son productos que se pueden
El metanol se metabóliza a nivel hepático por la
absorber por diferentes vías, y la intoxicación
alcohol deshidrogenasa en formaldehído a través
puede ser aguda o crónica, en esta última la vía
de la aldehído deshidrogenasa se transforma en
de absorción puede ser la piel o la respiratoria en
formato. La sal de este último, el ácido fórmico, es
el caso de fumigaciones sin protección. Estos
el responsable de la intoxicación (4,10).
tóxicos actúan inhibiendo la colinesterasa y
produciendo una acumulación de acetilcolina en
Manifestaciones clínicas
las terminaciones nerviosas determinando
Podemos encontrar: cefalea, mareos, náusea,
reacciones de tipo parasimpático(1).
vómito, visión borrosa y pérdida progresiva de la
visión, fotofobia, contracciones musculares
La diferencia entre los órganofosforados y
bruscas, dolor abdominal, disnea, convulsiones,
carbamatos (pe. Baygon) radica en que la unión a
inconciencia y midriasis sin reacción a la luz.
la olinesterasa es permanente con los
órganofosforados y es reversible con los
Tratamiento
carbamatos. Además los carbamatos penetran
menos en el sistema nervioso central, los efectos
• Decontaminación mediante emesis o lavado
son menos tóxicos, tienen una evolución clínica
gástrico. La adsorción al carbón activado es
breve y benigna (10).
mínima(10)
• Oxígeno por mascarilla a alto flujo
Manifestaciones clínicas
• Tiamina 100mg IV
• Alcohol etílico VO. Carga 350cc. Podemos encontrar: cefalea, mareo, vómito,
mantenimiento 40 a 60 cc. /h. En tolerancia visión borrosa, debilidad, salivación, tos
duplicar dosis. productiva, bradicardia, miosis, cólicos
• Bicarbonato de Na. IV. 1 meq/Kg. abdominales, temblores musculares, calambres,
incoordinación, parálisis muscular, delirio,
FORMALDEHÍDO (FORMOL) confusión, convulsiones y coma.

El formaldehído puede ingresar por vía oral, Tratamiento


respiratoria o cutánea. Se metaboliza y se
transforma en el organismo en ácido fórmico(10) • Decontaminación. Baño y retiro de ropa,
emesis, lavado gástrico o carbón
Manifestaciones clínicas activado (véase tratamiento general)
• Manejo de vías aéreas con succión de
secreciones

Capitulo 16 140
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

• Oxigenación productos conocidos popularmente como


• Hidratación parenteral diablillos.
• Atropina IV. Adultos 1mg Niños 0.01-0.03/Kg.)
cada 5-15 minutos(1,3,6). Manifestaciones clínicas
• Pralidoxima (uso hospitalario). Podemos encontrar inicialmente: diarrea, dolor
epigástrico severo, vómito fosforescente en la
CLORINADOS DDT oscuridad y aliento aleaceo (a ajo).

Son ejemplos de este grupo el DDT, el aldrín, el Luego de 12 a 24 horas puede cesar esta
dieldrín y el clordano. Actualmente de uso sintomatología pero posteriormente comienza el
restringido en la agricultura y en humanos para período de complicaciones especialmente
eliminar parásitos como piojos. Son productos hepáticas y renales con ictericia, petequias,
solubles en grasas. convulsiones, coma y muerte.

Manifestaciones clínicas Tratamiento

Podemos encontrar: náusea, vómito, diarrea, • Decontaminación mediante emesis,


excitación motora, delirios, convulsiones, lavado gástrico o carbón activado. Para el
depresión, cianosis, decaimiento, paro lavado gástrico debe utilizarse agua
cardiorrespiratorio y coma. oxigenada al 2% o Permanganato de
potasio 1:5000(1,2,4).
Tratamiento • Hidratación parenteral
• Tratamiento sintomático
• No administre sustancias grasas como la
leche, aceite etc. HIDROCARBUROS
• Decontaminación mediante emesis,
lavado gástrico o carbón activado (Véase Se utilizan como disolventes de productos
manejo general). agrícolas o industriales, quitamanchas y
disolventes de pinturas, colas y barnices. Se
• Hidratación parenteral(1,3,6). incluyen el tetracloruro de carbono,
• Tratamiento sintomático tetracloroetileno, tetracloroetano, tricloroetileno,
benceno, tolueno, xileno, acetona, butano,
INTOXICACION ATROPINICA cloroformo, éter, gasolina, etc.
La intoxicación puede ser por inhalación o
Intoxicación frecuente en los páramos de nuestro ingestión.
país por la ingestión del conocido shanshi. Tiene
efecto anticolinérgico. Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas Podemos encontrar: euforia, alucinaciones


visuales y auditivas iniciales, somnolencia,
Podemos encontrar: piel roja, seca y caliente, dificultad para caminar, convulsiones, arritmias
fiebre, visión borrosa, midriasis intensa, cardíacas, hepatotoxicidad y nefrotoxicidad.
convulsiones, alucinaciones, excitación motora,
arritmias cardíacas y coma. Tratamiento:

Tratamiento • Decontaminación mediante ventilación y


oxigenación con mascarilla. No utilizar
emesis, lavado gástrico o carbón activado.
• Decontaminación mediante emesis, lavado • Hidratación parenteral.
gástrico o carbón activado (véase manejo • Tratamiento sintomático.
general).
• Bajar la temperatura por medios físicos INTOXICACIÓN POR CAUSTICOS
• Hidratación parenteral (1,5,6).
La exposición accidental o intencional a agentes
FOSFORO BLANCO (diablillos) cáusticos representa una importante causa de
morbilidad y mortalidad.
Utilizado frecuentemente para intentos de
suicidio, en nuestro país lo encontramos en Pueden encontrarse ácidos y bases fuertes en los
contextos hogareño e industrial.

Capitulo 16 141
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

• No se recomienda neutralizar con ácidos


ACIDOS FUERTES débiles porque la reacción que genera
producirá más daño (10).
Los ácidos fuertes o corrosivos se caracterizan • No vómito, ni lavado gástrico
por tener un pH menor de 2. Entre los más • No carbón activado porque los cáusticos no
comunes están ácido sulfúrico y clorhídrico en son captados (10).
productos para el hogar como limpiadores de
baño. Producen necrosis por coagulación y MONÓXIDO DE CARBONO
formación de escaras (10).
Es un gas muy tóxico que resulta de la
Manifestaciones clínicas combustión incompleta de carbón, madera, leña,
gas natural, gasolina, etc. En escapes de
A la ingestión producen: dolor epigástrico, vehículos, incendios, motores, estufas,
quemaduras faciales, dolor bucofaríngeo, calentadores, etc. Se liga a la hemoglobina con
disfagia, babeo, disnea, arcada, vomito, ronquera, una afinidad 200 a 300 veces mayor a la del
hematemesis y melenas. oxígeno, desplazando a este y originando
hipoxia(1).
Tratamiento
Manifestaciones clínicas
• Diluir con agua.
• No se recomienda neutralizar con álcalis Podemos encontrar: cefalea, náusea, vómito,
débiles porque la reacción que genera mareo, trastornos visuales, dificultad respiratoria y
producirá más daño(10). piel de color cereza brillante.
• No vómito, ni lavado gástrico.
• No carbón activado porque los cáusticos no Tratamiento
son captados (10).
• Evacuar a sitios ventilados
ÁLCALIS O BASES FUERTES • Decontaminación mediante la administración
de oxígeno (véase manejo general).
Los más conocidos son el hidróxido de sodio e • Hidratación (1,2,4).
hidróxido de potasio.
RATICIDAS
Provocan graves lesiones gastrointestinales y pH
de 12.5 o mayor producen necrosis. Cuando son WARFARINA
partículas sólidas se pegan a la mucosa
bucofaríngea, en cambio si es líquido es mas fácil Contenido en los conocidos Racumín, Rata-
de deglutir pero lesiona más el esófago. La Campex, Ramix, Actosín, Promar, Criborat,
destrucción de tejidos se realiza por Ramortal raticidas de efecto anticoagulante y de
saponificación de las grasas y proteínas uso masivo en el Ecuador (12).
produciendo necrosis y muerte celular. Los
blanqueadores en el hogar son los cáusticos que Manifestaciones clínicas
mas se ingieren (hipoclorito de sodio al 5%) pero
no es un cáustico potente, ha dado problemas Podemos encontrar especial-mente en niños
solo en grandes cantidades. pequeños: epistaxis, hemorragias gingivales,
hemorragias internas y shock hipovolémico.
Manifestaciones clínicas
Tratamiento

A la ingestión producen: dolor epigástrico, • Decontaminación mediante emesis,


sensación de quema-duras, quemaduras faciales, lavado gástrico o carbón activado(Véase
dolor bucofaríngeo, eritema mucoso, disfagia, manejo general).
babeo, disnea, arcada, vomito, ronquera, • Administrar vitamina K (1,2,4).
hematemesis y melenas (10). • Hidratación parenteral

Tratamiento INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS

Frecuentemente este tipo de intoxicación incluye


• Diluir con agua
Acetaminofen (tempra, tylenol, finalín, napafén),

Capitulo 16 142
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Salicilatos (aspirina, asawin, inyesprin) y


Benzodiacepinas (valium, ativán, librazolam, Manifestaciones clínicas
urbadán).
Pueden producir: somnolencia, mareo, visión
ACETAMINOFEN O PARACETAMOL. borrosa, fatiga, sialorrea, incoordinación
motora, confusión mental, excitación
Es un analgésico y antipirético de uso común, paradójica, depresión, insomnio,
ingresa al organismo por vía digestiva, se alucinaciones, disartria, amnesia
metaboliza en el hígado y en intoxicaciones retrograda, bradicardia e hipotensión (11).
puede provoca necrosis hepática mortal la dosis
mínima tóxica en adultos es 7.5 g y en niños 140 Tratamiento
mg / Kg.(10).

Manifestaciones clínicas
• Decontaminación mediante emesis, lavado
gástrico o carbón activado (Véase manejo
general).
Podemos encontrar: náusea, vómito, dolor • Hidratación parenteral
hepático, oliguria, ictericia leve, complicaciones
• Tratamiento sintomático
hemorrágicas y muerte(10).
• Flumazenil. 0.3mg bolo IV cada 30 segundos
Tratamiento hasta un máximo de 30 mg. (1). Antídoto
específico de uso hospitalario.

• Decontaminación mediante emesis, lavado INTOXICACIÓN POR ALIMENTOS


gástrico o carbón activado dentro de las 4
primeras horas(10)(véase manejo general). Se origina por la ingestión de alimentos que están
• Hidratación parenteral contaminados o es en sí mismo el alimento
• Tratamiento sintomático tóxico. Puede causar enfermedad por 3 formas
N-acetil-cisteína (uso hospitalario)(10) diferentes (6):

SALICILATOS 1. Por su contaminación con micro


organismos o sus productos (toxinas). La más
Son fármacos utilizados como analgésicos, frecuente.
antipiréticos y antiinflamatorios. Se absorbe por 2. Por contaminación con sustancias
vía oral, se metaboliza en el hígado y se elimina químicas. Por ejemplo podemos citar el
por vía renal. glutamato monosódico responsable del
“síndrome de restaurante chino” o algunos
Manifestaciones clínicas preservantes como el nitrito de sodio que es
el causante de la “cefalea de salchicha”(6).
Podemos encontrar: vómito persistente, dolor 3. Por ingestión de plantas o animales
epigástrico por irritación gástrica, taquipnea, venenosos (hongos y mariscos)
abdomen agudo por perforación gástrica,
confusión, convulsiones, paro respiratorio, La vía de ingreso es digestiva y produce
arritmias cardíacas, edema agudo de pulmón, generalmente gastroenteritis con manifestaciones
coma, muerte cerebral. intestinales altas y bajas. El período de
incubación es variable de acuerdo al tipo de
Tratamiento agente (6):

• Decontaminación mediante emesis, lavado PERIODO DE INCUBACIÓN


gástrico o carbón activado (véase manejo
general). < 2 horas
• Hidratación parenteral Toxina de mariscos
• Tratamiento sintomático Toxina de hongos

Benzodiacepinas 2 a 7 horas
Stafilococus aureus
Se utilizan como tranquilizantes y ansiolíticos. Bacillus cereus
Potencializan el efecto depresor del alcohol en el Toxina de hongos (tardía)
sistema nervioso central (1).
>14 horas
Vibrio cholera

Capitulo 16 143
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

E. coli
Shigella
13. Proaño. Carlos, y Cols. EMERGENCIAS MEDICAS.
Primera edición. Quito, 1996.
C. botulinum
V. parahaemolyticus Salmonella

Manifestaciones clínicas

Se puede encontrar: náusea, vómito, dolor


abdominal, diarrea, fiebre, cefalea y escalofríos.
Rubor, cefalea, mareo, urticaria y prurito
especialmente en casos de mariscos y hongos (6).

Tratamiento

• Decontaminación mediante emesis, lavado


gástrico o carbón activado (véase manejo
general).
• Hidratación oral (sales de rehidratación oral) o
parenteral si es necesario
• Tratamiento sintomático

Referencias:

1. Jiménez, M. Montero, J. PROTOCOLOS DE ACTUA-


CIÓN EN MEDICINA DE URGENCIAS. Mosby y Doyma.
167-172. Barcelona.1994.

2. Terán-J; Terán-C. "BUSCAN-DO REMEDIO"; OPS /


OMS; 1ª. Edición, Quito, Enero,1994.

3. Varios Autores; “GOLDEN HOUR” Manual Urgencias


Pediatría; 1ª.Edición. Mosby-Year Book.1992.

4. Morales Soto N. URGENCIAS EN MEDICINA INTERNA.


Segunda parte. Lima Perú,1990.

5. Samaniego, E. Escaleras. R. FUNDAMENTOS DE


FARMA-COLOGÍA CLÍNICAS. Tercera edición. Editorial
U.C. Quito. 1987.

6. Cecil, TRATADO DE MEDICINA INTERNA, Editorial


Panamericana, 17ª.Edición, vol. 1. 868-871. México DF,
1988.

7. Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA; 12ª.


Edición, España 1992

8. Ministerio de Sanidad y Consumo de España. MANUAL


DE ATENCION MÉDICA DE EMERGENCIA; Madrid -
España. 1991.

9. Programa Internacional de seguridad Química (IPCS).


Antidote Series. Vol. IX. AAPCCT / EAPCCT. Position
statements.

10. Tintinalli, J. Ruiz, E. Krome, and American College of


Emergency Physicians. MEDICINA DE URGENCIAS.
Cuarta edición. México. 1997.

11. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. GUÍA


TERAPÉUTICA DEL CUADRO NACIONAL DE
MEDICAMENTOS BÁSICOS. Segunda edición. 53-55
Quito, 1992.

12. Muñoz, Hernán, y col. MANUAL DE


INTOXICACIONES AGU-DAS. 46-47. Cuenca. 1999.

Capitulo 16 144
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 1.

CUADRO DE ADMINISTRACIÓN DE
JARABE DE IPECACUANA:

EDAD DOSIS
6 a 12 meses 5 a 10 ml
1 a 12 años 15cc
Adultos 30cc

Anexo 2.

CUADRO DE ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS.


TOXICO ANTÍDOTO ESPECIFICO
Alcohol metílico alcohol etílico
Alcohol etílico tiamina
Warfarina vitamina K
Opiáceos naloxona
Benzodiacepinas flumazenil
Organofosforados atropina- pralidoxima
Atropina fisostigmina-neostigmina
Mordedura de serpientes suero antiofídico
Acetaminofen N-acetil-cisteína

Capitulo 16 147
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 17

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

Dr. Roddy Camino


Dr. Andrés Moreno

Antes de la administración de un fármaco se debe • La acción de enzimas digestivas.


tomar en cuenta lo siguiente: • El pH ácido del estómago que
disminuye la absorción de varios
1. Incapacidad del individuo para tolerar una fármacos.
vía de administración, lo cual obliga a • Efecto de primer paso: es la
usar otra vía. metabolización de una droga al pasar por
el hígado antes de llegar a la circulación
2. La enfermedad en tratamiento. general, retrasando o disminuyendo su
efecto.
3. Las vías disponibles para administrar el
producto específico ( no todos los 2. Sabor desagradable de algunos fármacos.
fármacos pueden administrarse por todas 3. Es la vía más lenta de absorción.
las vías ).( 1,2,3)
Los medicamentos se presentan en forma líquida
(jarabes) tabletas,(aspirina), cápsulas,
( cloranfenicol) polvos( talco medicinal) y granos
( vitaminas).

a.2) VIA SUBLINGUAL:


La mucosa de la boca permite la absorción de
varios fármacos liposolubles, es una vía eficaz y
de rápida absorción. Tiene la ventaja de pasar
Figura 20-1: Medicamentos. directamente a la circulación general, sin pasar
por el hígado. Ej. Nitroglicerina sublingual.
Las vías son:
a.3) VÍA RECTAL :
a. Vía enteral: oral , sublingual y rectal Permite el paso de fármacos a la circulación a
través del recto.
b. Vía parenteral: intramuscular, intravenosa,
subcutánea, intra-dérmica, intra ósea, VENTAJAS:
intraarterial e intratecal
• Se absorbe más rápido que por vía oral.
c. Vía inhalatoria • Se evita la irritación gástrica.
• Se evita el efecto de primer paso. (los
d. Tópica y mucosa. fármacos se absorben a través de la mucosa
rectal y colónica terminal, hacia las venas
a.) VIAS ENTERALES. (1,2,3) hemorroidales inferiores e hipogástricas y de
ahí a la circulación general sin pasar por el
a.1) VIA ORAL: hígado. )
Esta vía permite el paso de medicamentos a la • Se puede utilizar en pacientes con vómito y
circulación sistémica a través del tracto digestivo. estados de inconciencia .
( 1,2)

DESVENTAJAS:
VENTAJAS: Es la vía más común, relativamente
segura, cómoda, e indolora, requiere poca • Es una vía desagradable e incómoda para el
supervisión medica. paciente.
• La absorción puede ser incompleta al
DESVENTAJAS: estimularse el reflejo de defecación.
1. La cantidad de absorción del medicamento • Pueden irritar la mucosa rectal.
puede variar por:

Capitulo 17 148
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Estos medicamentos se presentan en forma de DESVENTAJAS:


supositorios o enemas, para favorecer su
retención es necesario que el paciente • Puede variar su absorción, y enlentecer la
permanezca acostado sobre el vientre de unos 10 administración de una solución oleosa.
a 20 minutos. • Puede ser dolorosa.

b.) VIAS PARENTERALES Técnica Medicación Intramuscular

Es la introducción de un fármaco en el organismo 1. Verifique el equipo y prepare la medicación.


a través de la piel . ( 2) 2. Seleccione el sitio. Este debe ser en el medio
del cuadrante superior externo del glúteo.
b.1) VIA INTRADERMICA: 3. Realice la antisepsia con una torunda con
alcohol.
El medicamento se administra por debajo de la 4. Introduzca la aguja en ángulo de 90°; aspire
superficie de la piel hasta producir una en busca de sangre; en caso de ser así
prominencia(19) seleccione otro sitio.
5. Introduzca el medicamento.
Se usa para administrar un volumen inferior a 6. Coloque una torunda, retire la aguja y NO de
1ml. Se usa para algunos anestésicos, pruebas masajes en el sitio.
de sensibilidad y vacunas. Ej vacuna B.C.G. (19).
b.4) VIA INTRAVENOSA:
b.2) Vía subcutánea o hipo-dérmica, se Es la introducción de un fármaco al organismo a
administra la droga en el tejido celular través de una vena.
subcutáneo. Ej. Vacuna del sarampión o para
administrar insulina ( 19). Es la opción mas acertada y con mayor beneficio
la utilización de vías venosas periféricas a nivel
VENTAJAS: prehospitalario, pero si en el sitio del accidente se
dificulta la técnica y se esta cerca a un hospital es
• Absorción más rápida que por vía oral, se preferible la evacuación rápida.
puede administrar volúmenes de hasta 2ml.
El sitio anatómico de elección fuera del hospital
• Se puede aplicar en la cara supero externa de es la M venosa del pliegue del codo, luego se
los brazos, antebrazos, región anterior de los entablillara y se inmovilizara el miembro . En los
muslos y abdomen. niños el vaso elegido de emergencia es la yugular
externa( 1) .
DESVENTAJAS:
VENTAJAS VIA VENOSA:( 1,2,3,19)
• No se puede usar en pacientes con shock por
la vasoconstricción subcutánea. • Permite la administración de fármacos que se
necesita de su acción inmediata.
b.3) VIA INTRAMUSCULAR: • Administración de grandes volúmenes y por
tiempo prolongado.
Es la administración de fármacos mediante la • Mantener una concentración constante del
punción de tejidos corporales hasta llegar al fármaco.
músculo.
DESVENTAJAS:
VENTAJAS:
• Puede producir reacciones indeseables del
• Varios sitios de punción: Deltoides, glúteo y fármaco si no se administra en la dosis
vasto externo del muslo, la región glúteo es la exacta.
zona más utilizada. Se realiza la punción en • Puede salir el medicamento fuera de la vena
el cuadrante superior externo, la aguja provocando traumatismo.
ingresa perpendicularmente y debe • Puede producir sepsis o infección local de los
introducirse más del 50% de su longitud. vasos afectados.
• Absorción rápida por tener buena irrigación. • En el área prehospitalaria se dificulta la
• Se puede administrar grandes volúmenes técnica debido a la presencia de factores
más de 2ml. externos y/o a la condición de destrezas y
aptitud sicológica del técnico encargado.

Capitulo 17 149
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

efecto es local, y es necesario que sea altamente


Técnica Medicación Intravenosa liposoluble.

1. Verifique el equipo y la medicación a d.2) ADMINISTRACION EN MUCOSAS:


administrar. Prepare el medicamento. Estos fármacos se aplican en mucosas:
2. Seleccione el sitio.
3. Coloque el torniquete • Ojos ( conjuntiva ) Ej. Colirios
4. Con una torunda con alcohol realice • Vía nasal Ej. descongestionantes
antisepsia • Sublingual
5. Introduzca la aguja en ángulo de 25° y aspire • Vagina Ej.- Óvulos vaginales
hasta obtener sangre. • Uretra. Ej.- Jaleas anestésicas y lubricantes.
6. Afloje el torniquete
7. Introduzca lentamente la medicación. Estos medicamentos están en forma de líquidos,
8. Coloque una torunda, retire la aguja y realice cremas aerosoles, polvos, supositorios, óvulos y
una leve presión hasta que deje de sangrar otros.

b.5) VIA INTRAARTERIAL: Son de fácil aplicación y su efecto es local y


Se usa para procedimientos de diagnóstico por sistémico, deben ser fármacos liposolubles.
imágenes (arteriografía) o el tratamiento de
ciertas enfermedades (vasodilatación arterial) Referencias:
(NO ES UTIL FUERA DEL HOSPITAL).
1. Samaniego - E.; Escaleras -R;.”FUNDAMENTOS DE
FARMACOLOGIA CLINICA”; 3ª. Edición, Edit.U.C.
b.6) VIA INTRAOSEA: Quito-Ecuador, 1987.
Se usa en lactantes realizando una punción sobre 2. Rosales–S.;Reyes–E.; “FUNDA-MENTOS DE
la cara anterior de la tibia, se pueden administrar ENFERMERIA”; Edit.El Manual Moderno, México, 1991.
3. Goodman y Gillman. LAS BASES FARMACOLÓGICAS
grandes volúmenes de fármacos o de líquidos.
DE LA TERAPÉUTICA.; 8ª. Edición, INTERAMERICANA
. MEXICO 1991
b.7) VIA INTRATECAL: 4. Katzung, B. FARMACOLOGÍA BASICA Y CLÍNICA. 4ª.
Se coloca el fármaco o droga en las meninges, Edición,.El Manual Moderno, México, 1991.
5. Cherny N. y R. Portenoy . THE MANEGMENT OF
por fuera de la duramadre (peridural) o por dentro CANCER PAIN CA CANCER; J CLIN, 44: 262-303,
de ella (intraraquídea). Se la usa para tener 1994.
acciones regionales. Anestesia raquídea por 6. Rosentein E. DICCIONARIO DE ESPECIALIDADES
FARMACÉUTICAS . 22ª. Edición; PLM. 1.994.
ejemplo. 7. WAGNER, JG.: FARMACOCINÉTICA, Clínica de
Roverte, España, 1993.
c.) VIA INHALATORIA: 8. Gracia Guillén y col. . HISTORIA DEL MEDICAMENTO.
Edict. DOYMA.. ESPAÑA 1984.
Es la administración de un fármaco a través de la
9. Levine, R.. FARMACOLOGÍA, 2ª.Edición. SALVAT
mucosa y del epitelio del aparato respiratorio. Se EDITORES. Barcelona,1.982.
emplea esta vía previa intubación traqueal 10. Bevan, J. FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGÍA. 2ª.
Edición,. .HARLA, MEXICO,1982.
11. X CONGRESO LATINO-AMERICANO DE
VENTAJAS : FARMACOLOGÍA Y TERAPÉUTICA . LIBRO DE
RESÚMENES. Edit. Universitaria. Quito, 1984.
• Es la más veloz en absorción y por tanto 12. Litter M: FARMACOLOGÍA EXPERIMENTAL Y
efecto rápido. CLÍNICA.6ª.Edición,.ElAteneo,Buenos Aires – Argentina.
1980.
• Se pueden administrar fármacos en forma de 13. Avery, G.: FRAMACOLOGÍA CLÍNICA Y
gas, líquidos volátiles ( éter, halotano ), TERAPÉUTICA. Salvat. Barcelona, 2ª.Edición, 1.983.
oxígeno o fármacos a través de un tubo 14. Mardones.: FARMACOLOGIA , 2a. Edición,
Interamericana, Buenos Aires, 1.979.
endotraqueal ( adrenalina, lidocaína o atropina 15. Samaniego E..: CRONOLOGÍA MÉDICA
), nebulizadores o través de sondas nasales o ECUATORIANA. Casa de la Cultura Ecuatoriana. 1977.
mascarillas. 16. Velásquez, Bl.: TERAPÉUTICA CON SUS
FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGÍA EXPERIMEN-
TAL , 11ª. Edición, Edit. Científioo-Médica, Barcelona,
d.) APLICACIÓN TOPICA: (1) España,1970.
17. González A., Peláez D., lopera Lotero. MANUAL DE
d.1) ADMINISTRACION DERMICA: TERAPEUTICA, 7ª.Edición, En: FUNDAMENTOS DE
MEDICINA.. 1995.
Se aplica directamente en la piel en forma de 18. Harrison, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Mack
líquidos pomadas, cremas, pastas. Se necesita Graw-Hill, 13ª.Edición. NEW YORK 1994
técnicas de asepsia previa antes de aplicar el 19. Terán J., Terán C.: BUSCANDO REMEDIO
OPS- OMS 1ra Edición,. Quito,1994
fármaco, su absorción es relativamente lenta,

Capitulo 17 150
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 18

EMERGENCIAS CLINICAS

Dr. Andrés Moreno Troya

EMERGENCIA MEDICA: Son aquellas expresarse de forma similar por ejemplo, el dolor
situaciones clínicas provocadas por una amplia de origen esofágico y el coronario.
variedad de enfermedades cuya causa no incluye
violencia y/o trauma sobre la víctima.(12)
PRINCIPIOS GENERALES DEL DOLOR
PRINCIPIOS GENERALES: TORÁCICO

• Toda victima que presente deterioro de 1. Puede tratarse de un problema banal o ser
expresión de una enfermedad potencialmente
sus signos vitales en forma atípica debe
letal en breve período de tiempo.
asumirse que se trata de una emergencia
2. Hay poca relación entre la duración del dolor
médica.(12)
y la gravedad del proceso.
3. Los datos objetivos como las alteraciones en
• Una frecuencia de pulso por encima de 100 y el EKG en un dolor de origen coronario
por debajo de 60 por minuto indica una pueden estar presentes únicamente en el
posible emergencia medica en un adulto momento del dolor.
• Una frecuencia respiratoria mayor de 20 y 4. En algunos casos pueden coexistir en el
menor de 12 por minuto indican una posible mismo paciente varios procesos capaces de
emergencia médica en un adulto. originar dolor torácico. Ej.: cardiopatía
isquémica y espasmo esofágico.
• Una cifra de tensión arterial sistólica por
encima de 140 mm de Hg y cifras de tensión Prehospitalariamente la anamnesis es la
arterial diastólica por debajo de 60 mm de Hg herramienta más eficiente para la toma de
en un adulto indican una posible emergencia decisiones y orientación diagnóstica.
médica.
DIAGNÓSTICO

Historia clínica
DOLOR TORÁCICO AGUDO Debe valorarse:

DEFINICIÓN a. Localización e irradiación:


Retroesternal.
Precordial.
Se define a toda sensación dolorosa localizada en Costal.
la zona situada entre el diafragma y la fosa En la espalda.
supraclavicular, constituyéndose en un desafío b. Intensidad.
diagnóstico por lo que resulta imprescindible una c. duración.
correcta interpretación de la etiología y el d. calidad.
significado de este síntoma. Opresivo.
Punzante.
Para facilitar la valoración y el tratamiento los Urente.
pacientes con dolor torácico agudo deben ser Migratorio.
encuadrados en dos categorías: e. factores desencadenantes:
Esfuerzo
1. Con alteraciones hemodinámicas. Frío.
2. Hemodinámicamente estables. Respiración.
Tos
FISIOPATOLOGÍA Deglución
Muchas de las estructuras en las que se originan Presión
(corazón, aorta, pleura, esófago) son inervadas Cambios posturales
por fibras sensitivas correspondientes al mismo Trauma, etc.
segmento espinal, lo que hace que procesos de f. factores que alivian:
origen y pronósticos muy diferentes pueden Reposo

Capitulo 18 153
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Inmovilización Crepitantes unilaterales (neumonía típica,


Ingesta infarto pulmonar)
Analgésicos Crepitantes bilaterales (insuficiencia
Antiácidos cardiaca, iam)
Nitritos, etc. Disminución o abolición del murmullo
g. Síntomas acompañantes o factores vesicular (derrame pleural, hemotórax,
asociados: Neumotórax)
Cortejo vegetativo (vómitos, sudoración, Roce pleural (pleuritis)
piloerección, sequedad de boca Tipo de expectoración
Disnea f. Exploración abdominal:
Palpitaciones Realizarlo en forma rutinaria, buscando un posible
Inestabilidad origen infradiafragmático de dolor abdominal.
Síncope

Además son importantes para la valoración del CLASIFICACIÓN


dolor torácico la edad, antecedentes familiares y
personales y factores de riesgo de enfermedad De origen cardiovascular:
cardiovascular.
• Estenosis subaórtica
• Enfermedad coronaria
Exploración física • Estenosis aórtica severa
• Regurgitación aórtica severa
a. Constantes vitales: • Hipertensión pulmonar severa
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Tensión arterial • Hipertensión sistémica severa
Diuresis • Embolia coronaria
b. Inspección y palpación del tórax: • Hipoxia severa
Contusiones • Espasmo coronario
Fracturas costales • Arteritis
Lesiones dérmicas (herpes zoster) • Disección de aorta
Condritis • Pericarditis
Palpación dolorosa (sugierelesión • Cardioiopatías
mecánica) • Prolapso mitral
Patología cervical y de columna en
• Estenosis subaórtica
general
• Enfermedad coronaria
c. Auscultación cardiaca:
Soplos (valvulopatías) • Estenosis aórtica severa
Ruidos sobreañadidos (iam) • Regurgitación aórtica severa
Ritmo de galope (insuficiencia aórtica) • Hipertensión pulmonar severa
Frote pericárdico (pericarditis) • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Trastornos del ritmo • Hipertensión sistémica severa
d. Exploración vascular: • Embolia coronaria
Palpar pulsos periféricos y centrales • Hipoxia severa
constatando algún déficit a algún nivel • Espasmo coronario
(aneurisma disecante de aorta)
• Arteritis
Diferencias tensionales en las
• Disección de aorta
extremidades (coartación de aorta)
Pulso saltón (insuficiencia aórtica) • Pericarditis
Pulso paradójico (taponamiento cardíaco) • Cardioiopatías
Trombosis venosa periférica • Prolapso mitral
Edemas, etc.
e. Exploración respiratoria • De origen no cardiovascular:
Se buscan datos de insuficiencia respiratoria:
Aleteo nasal - Pulmonar:
Taquípnea
Utilización de músculos accesorios • Embolismo pulmonar
Cianosis • Pleuritis
Dísnea • Traqueobronquitis
Taquicardia • Neumotórax
Sudoración

Capitulo 18 154
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

El objetivo principal en el ambiente prehospitalario


es determinar si el paciente con dolor torácico
- Gastrointestinal agudo presenta una patología que puede ser:
1. Patología potencialmente grave: con riesgo
• Espasmo esofágico vital y requiere tratamiento inmediato
• Reflujo esofágico (cardiopatía isquémica, disección aórtica,
• Ulcera péptica tromboembolia pulmonar, edema agudo de
• Coledicolitiasis pulmón, neumotórax atensión, perforación
esofágica, etc.)
- Neuromusculoesquelético
2. Patología no vital: no tiene carácter urgente
• Enfermedad degenerativa articular pero amerita vigilancia médica (pericarditis,
cervical o dorsal neumonía, derrame pleural)
• Ruptura de disco cervical
3. Patología banal: sin riesgo vital (dolor
• Costocondritis osteomuscular, costocondritis, dolor de origen
• Espasmo muscular psicógeno)
• Fractura o tumor óseo
Principio básico de tratamiento: Los datos
- Emocional clínicos que indican gravedad, manejo urgente y
transporte inmediato son: disnea, síncope,
• Ansiedad hipotensión o hipertensión arterial, cortejo
• Depresión vegetativo, signos de bajo gasto cardíaco y
trastornos del ritmo cardíaco.
• Pánico
• Bolo histérico
Test diagnosticoterapeútico:

DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN INCIERTO. • Administrar nitritos por vía sublingual: alivian el
dolor anginoso en uno o dos minutos y puede
Hasta un 50 a 70% de los casos no puede mejorar el dolor del espasmo esofágico.
establecerse con certeza la etiología del dolor
torácico agudo. • Administrar antiácidos y antihistamínico H2
(ranitidina): calman en minutos las
Frecuentemente pacientes con ansiedad, epigastralgia de origen péptico diferenciándola
depresión, pánico u otros estados psiquiátricos de la cardiopatía isquémica.
manifiestan síntomas de dolor torácico que • Los salicilatos y AINES mejoran el dolor de
pueden confundir. tipo osteomuscular y pericárdico.
• Los ansiolíticos alivian el dolor psicógeno.
Apoyan al diagnóstico los siguientes criterios:
Cuando un paciente presenta alguno de los
- Disnea inespecífica o sensación de signos enunciados en el principio básico de
sofocación. tratamiento aplicar:
- Sensación de estrangulamiento.
- Palpitaciones o taquicardia. 1. El ABC
- Dolor torácico y molestias. 2. Tratamiento para shock
- Inespecífica. 2. Oxigenoterapia con mascarilla 5l/min.
- Sudoración. 3. Transportarlo semisentado
- Mareos, emociones inexplicables. 4. Tratar en forma específica según el
- Rubor o escalofríos. diagnóstico
- Temblor.
- Náusea o malestar abdominal. 5. Vía venosa con solución salina o LR de
- Despersonalización. acuerdo a la hemodinámica.
- Sensación de adormecimiento. 6. EKG de 12 derivaciones
- Miedo a morir.
- Miedo a padecer enfermedad psiquiátrica.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
1. DEFINICION

Capitulo 18 155
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Es un síndrome clínico que engloba a todo dolor 4.3. Lentamente progresivo: Tarda horas en
abdominal de instauración reciente con carácter instaurarse, es inespecífico no bien delimitado
urgente y que debe ser diagnosticado con referido como incomodidad, pesadez y malestar.
prontitud para evitar complicaciones posteriores o Típico de procesos inflamatorios localizados.
la oportuna resolución quirúrgica. Ejemplo es la colecistitis aguda.
2. TIPOS DE DOLOR

2.1. PERITONEAL: Cuando se afecta el 5. TOPOGRAFIA E IRRADIACIÓN


peritoneo parietal ya sea por irritación de este
debido a una perforación de visera hueca o por 5.1. Invariable y mantenido desde el inicio: El
contacto de este con un órgano abdominal dolor es referido a los cuadrantes abdominales.
inflamado. Esta siempre presente es intenso y
continuo y se acompaña de contractura muscular 5.2. Cambiante con ubicación final en uno de
involuntaria de la pared abdominal. los cuadrantes. Frecuente en procesos
inflamatorios localizados. Ej. Apendicitis aguda.
2.2. CÓLICO: De carácter intermitente
espasmódico propio de las viseras huecas que 5.3. Irradiación del dolor según si etiología:
aumentan su peristaltismo gracias a la presencia
de la fibra muscular lisa en su estructura. Puede
acompañarse de nausea, vomito, meteroris y falta
• Dolor Biliar a: Hipocondrio y escápula
derecha
de expulsión de gases.
• Dolor Pancreático a: Zona periumbilical e
2.3. MIXTO: Presenta signos y síntomas del tipo hipocondrio izquierdo a mas de presentarse el
peritoneal y cólico. típico dolor en cinturón.

2.4. VASCULAR: Dolor de inicio súbito e intenso


• Dolor Frenito a: Hombros y puntos de
inserción diafragmática.
progresivo y terebrante que se acompaña con
signos de shock. • Dolor Aórtico a: Zona sacra y raíz de los
muslos.

3. ORIGEN DEL DOLOR


• Dolor Urológico a: hipogastrio, zona ano-
rectal y /o genitales externos.
3.1. Visceral: De carácter inespecífico y mal
5.4. Topografía del dolor según la víscera
localizado, suele percibirse en la línea media, a
afectada:
menudo se acompaña de fenómenos vegetativos.
Puede ser tipo cólico o urente.
• Hipocondrio derecho: Vesícula y vía biliar
3.2. Somático o parietal: Originado en el
peritoneo parietal o en las paredes abdominales.
• Hipocondrio izquierdo: Bazo
Suele ser agudo, intenso y bien localizado. • Flanco derecho: Uréter, colon.
• Flanco Izquierdo: Uréter, colon.
4. FORMA DE INSTAURACION. • Mesogastrio: Intestino delgado.
• Fosa ilíaca derecha: Apéndice, ovario.
En general el dolor de más de 6 horas de
evolución debe considerarse quirúrgico hasta que • Fosa Ilíaca izquierda: Sigma, ovario.
se demuestre lo contrario. Según el tiempo que
tarde en establecerse se clasifican en:
6. CAMBIOS PROGRESIVOS DE LA
4.1. Brusco: tarda segundos en alcanzar su NATURALEZA DEL DOLOR
máxima intensidad. El pacte. Suele recordar el
momento exacto de su aparición ubicándolo con Cuando un dolor tipo cólico se convierte en
la punta del dedo. Como ejemplos se tiene la continuo y fijo debe interpretarse como una
isquemia intestinal aguda e irritaciones complicación grave y hay tres procesos que lo
peritoneales. cumplen

4.2. Rápidamente progresivo: Tarda minutos en 6.1. Apendicitis aguda


alcanzar su máxima expresión suele ser bien 6.2. Colecistitis
localizado y se debe a distensión de la fibra 6.3. Oclusión completa de arteria mesentérica
muscular lisa. Ejemplo de este el cólico biliar. tras un periodo de oclusión incompleta.

Capitulo 18 156
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

7. CARACTERÍSTICAS DEL VOMITO.


• Dolor irradiado a hombro con irritación
peritoneal, una vez excluida enfermedad
torácica.
• PRECEDIENDO AL DOLOR. Suele
• Modificación de dolor de discontinuo a
observarse en las primeras fases de las
continuo.
gastroenteritis agudas.
• Detección de gas y heces durante un mínimo
• SIGUIENDO AL DOLOR. Común en cualquier de 24 hs.
proceso abdominal agudo.
• Signos locales o generalizados de irritación
• MODIFICANDO LA INTENSIDAD DEL peritoneal.
DOLOR. Aliviando tras el vomito cuando es de • Situación de shock.
origen de distensión de la fibra muscular lisa o
empeorándolo cuando el origen es un proceso
inflamatorio abdominal. 10. PRINCIPIOS GENERALES:
• FRECUENCIA: Los vómitos repetidos orientan
hacia una obstrucción intestinal, cólico biliar, 1. Ante toda epigastrialgia de origen incierto
pancreatitis. debe realizarse un EKG para descartar la
posibilidad de cardiopatía isquémica aguda
• ASPECTO BILIOSO: Dolor cólico por ( angor / infarto)
distensión de fibra lisa, esto descarta la 2. La presencia de fiebre mayor a 39 C, ante
estenosis pilórica. dolor abdominal agudo de inicio súbito sugiere
• HEMATICO: perforación de una ulcera afección extrabdominal ( neumonia, infección
sangrante en estómago , ruptura de varices de vías urinarias)
esofágicas (por hipertensión portal) y desgarro 3. La presencia de fiebre y dolor abdominal de
esofágico por vómitos a repetición ( SD. de larga data sugiere la presencia de un cuadro
Mallory Weiss) séptico.

• FECALOIDE: Típico de obstrucción intestinal 4. Ante un cuadro de dolor


baja. abdominal agudo no dar analgésicos.

5. Ante un cuadro de dolor abdominal agudo no


8. HALLAZGOS DE INTERÉS EN LA dar antibióticos.
INSPECCIÓN DE UN PACIENTE CON DOLOR
ABDOMINAL AGUDO:
11. TRATAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINAL
ICTERICIA: Colédoco litiasis, pancreatitis aguda, AGUDO:
Colecistitis, crisis de anemia hemolítica, hepatitis.
• Nada por vía oral
PALIDEZ ACUSADA SIN HEMORRAGIA
EXTERNA APARENTE: Hemoperitoneo, rotura
• Canalización de vía venosa periférica, a
mantenimiento 3000 a 4000 cc/ 24 hs (50 cc/
de bazo, hepatoma fisurado.
Kg.) con solución salina 0.9%, la dosificación
variara de acuerdo a la condición
MANCHAS EQUIMÓTICAS PERIUMBILICALES
hemodinámica del paciente.
Y EN FLANCOS: Pancreatitis
• Descompresión gastrointestinal si es
necesario con sonda nasogástrica al vacío.
• PRESENCIA DE HEMATOMAS • No dar analgésicos.
EVOLUCIONADOS: Rotura hepática,
esplénica o muscular. • Si es posible hacer un diagnóstico diferencial.

Emergencias Médicas Cardiovasculares:


9. CRITERIOS DE TRANSPORTE Y PRIORIDAD
DE ATENCIÓN ANTE DOLOR ABDOMINAL • Infarto agudo de miocardio.
AGUDO: • Angina de pecho.

• Dolor de inicio súbito, intolerable, generalizado


INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO:
con fracaso del tratamiento analgésico.
• Dolor de comienzo insidioso, continuo, que DEFINICIÓN: lesión de tejido de músculo
aumenta progresivamente de intensidad hasta cardíaco por privación súbita de irrigación
hacerse intolerable.

Capitulo 18 157
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

sanguínea, que puede llegar a la muerte • El riesgo vital es máximo en las


(necrosis) del tejido. (1-2) • Primeras horas

Es el déficit de perfusión coronaria, con • La mayoría de los fallecimientos en ese


desequilibrio entre la oferta y demanda de período son de origen arrítmico, pero
oxigeno por el miocardio(3). evitables.
• Es urgente procurar al paciente donde sea
FISIOPATOLOGÍA: es producido, por la posible la monitorización ECG
obstrucción total de una arteria coronaria mayor o (electrocardiografía) y el tratamiento eléctrico
una de sus ramas, siendo el resultado de una de las arritmias.
serie de procesos que involucran a la enfermedad • La terapéutica trombolítica reduce la
arterioesclerótica ( vasoespasmo, ruptura de mortalidad en torno al 25%.
placa, activación plaquetaria y trombosis. ) (3) • La reducción es más importante cuanto más
precozmente se aplique dicha medida.
FACTORES DE RIESGO: • Es necesario situar al paciente donde se lo
pueda administrar ese tratamiento lo más
a) Dependientes: precozmente posible.
a.1. Obesidad
• Debe acortarse el tiempo en el que el
a.2. Sedentarismo
paciente recibe tratamiento correcto:
a.3. Tabaquismo
objetivo asistencial fundamental.
a.4. Ingesta excesiva de grasa en la alimentación.
a.5. Estrés
DIAGNÓSTICO DEL IAM
b) No dependientes:
b.1. Genética La anamnesis es la herramienta básica a
b.2. Raza adoptarse en las decisiones iniciales del
b.3. Sexo tratamiento en pacientes con cardiopatía
b.4. Edad isquémica. Desde el punto de vista clínico IAM
puede dividirse en tres grandes categorías(2,5,7)
Cuadro clínico, signos y síntomas(1,2,3,5,7)
a. IAM con sintomatología anginosa
• Dolor torácico tipo opresivo compresivo, característica
intenso, postrante invalidante e inespecífico, b. IAM con manifestaciones distintas de dolor
que no cede al reposo , es de larga duración torácico
y por lo general se presenta por la mañana. c. IAM subclínico
• Sensación de desconfort.
• Nausea Hay que considerar la posibilidad de un IAM
• Sensación de malestar estomacal. ante todo proceso doloroso torácico o
• Dificultad para respirar. epigástrico agudo. (1,2,3,4,7)
• Insuficiencia respiratoria.
• Debilidad. Las características más habituales del dolor en el
• Inquietud y angustia. IAM son(1,2,3,4,,8)
• El dolor se localiza en la región precordial o
retroesternal y se irradia a la espalda, cuello , • La localización más frecuente retroesternal y
hombros, brazos (e incluso en dedos ) y en orden decreciente es epigástrica,
abdomen. mandibular o cervical, los límites del área
• Sudación profusa. dolorosa son mal definidos.
• Palpitaciones. • El dolor es de instauración progresiva.
• Palidez, piel fría. • Su intensidad no es máxima desde el principio
• Pulso rápido y filiforme. • Habitualmente es percibido como de
importante intensidad pero puede presentarse
con cualquier grado.
PRINCIPIOS GENERALES • La irradiación más característica es la cara
interna del brazo y antebrazo izquierdo.
• La mortalidad del IAM depende del tamaño de • No se influye por cambios posturales ni
la necrosis movimientos respiratorios.
• El tamaño de la necrosis no está • Su calidad suele definirse como sensación de
definitivamente preestablecido desde el peso o presión, angustia o quemazón.
principio del proceso.

Capitulo 18 158
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

• Casi siempre se trata de adultos en edad Posterior V1, V2


media o avanzada y varones. Inferoposterior DII, III, aVF.V1, V2
• Es inhabitual en mujeres pre-menopáusica Ventrículo derecho DII, III, aVF, V3R, V4R
Auricular PQ
Debe considerarse el diagnóstico del IAM incluso
en ausencia de dolor torácico ante:
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL
IAM(2,3,4,5,7,9)
• Insuficiencia cardiaca sin antecedentes de
cardiopatía o agravamiento de la misma.
• Síncope o arritmias.
1. ANALGESIA: En el tratamiento el dolor
es prioritario pues induce a un estado de
• Cuadro agudo de origen digestivo ante dolor o
ansiedad que agrava la evolución. La morfina
malestar epigástrico con nauseas y vómitos.
es el analgésico de elección por su potente
acción antiálgica e importante efecto
ansiolítico con una acción hemodinámica
DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO:(2,4)
directa reduciendo la precarga y la poscarga.
El registro electrocardiográfico continua siendo el
Se usará por vía intravenosa tres miligramos
examen complementario que más puede
cada quince minutos o aparición de efectos
contribuir al diagnóstico prehospitalario del IAM y
secundarios (depresión respiratoria,
el único que se debe practicar, siempre que
hipotensión, bradicardia)
pueda hacerse de inmediato sin inducir retraso en
la toma de decisiones.
2. OXÍGENOTERAPIA: Suele practicarse
Las tres alteraciones electrocardiográficas por cánula nasal en dos o cuatro litros por
elementales que acompañan al IAM se ponen en minuto o según los requerimientos del
relación con los distintos grados de afectación paciente. En ningún caso se demorará el
isquémica del miocardio y estas son: traslado en espera de disponer de oxígeno.

a. Onda Q patológica (anchura superior a 40


milisegundos y profundidad superior de al 3. ASPIRINA: En ausencia total de
25% de la R subsiguiente) como expresión de contraindicaciones debe administrarse en
necrosis. todo IAM por vía oral y a dosis de 200 a 300
b. Elevación del segmento ST relacionada con mg masticada y luego deglutido con agua.
lesión celular
c. Inversión de la onda T, consecuencia de la
4. VÍA INTRAVENOSA: Se mantendrá
dosis de mantenimiento con lactato de Ringer
isquemia.
o solución salina, o si requiere la dosis será
de acuerdo al estado hemodinámico del
De manera precoz (primeros minutos) se produce
paciente.
solo elevación de la onda T; enseguida aparece la
elevación del segmento ST que caracteriza al
infarto en sus primeras horas de evolución. Por 5. ISORDIL SUBLINGUAL: Se administrará
último tiene lugar la aparición de honda Q. al paciente siempre y cuando su TAS sea
mayor de 110 mmHg o su TAM sea mayor de
100.
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DEL IAM SEGUN
EL EKG: (2)
6. ATENCIÓN PSICOLÓGICA: Es
Cara anatómica Derivación alterada 257644muy importante tener informado al
Anterior V3, V4 paciente sobre la naturaleza del proceso y
Septal V1, V2 explicar las medidas que se van adoptando.
Anteroseptal V1 a V4 El estrés intenso hay que reducirlo por todos
Lateral alto D1 a VL los medios.
Anterior extenso V! a V6 , D1 a VL
Apical
Anterioapical
V5, V6
V3 a V6
7. REPOSO: Absoluto y confort durante
Inferior DII, III, aVf todo el traslado (SEMI-SENTADO).
Inferoapical DII, III, aVF, V5, V6

Capitulo 18 159
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

8. MONITOREO CONSTANTE: de signos


DIAGNÓSTICO
vitales y electrocardiograma de doce
derivaciones. • Debe sospecharse siempre ante todo infarto
de cara inferior.
• La triada de hipotensión, pulmones limpios e
9. ARRITMIAS: Tratarlas según los ingurgitación yugular es altamente específica.
algoritmos del ACLS. • Signos clínicos de galope ventricular derecho
y la insuficiencia tricuspídea.
Como conclusión final, con vistas al proceso de • Puede haber ingurgitación yugular sóla.
tomas de decisiones debemos insistir en que • En el EKG se demuestra supradesnivel del
cuando nos encontramos ante un paciente con segmento ST mayor de 1mm en la derivación
dolor torácico sugestivo de anginoso el EKG nos V4r, lo cual dura sólamente diez horas desde
podrá ayudar a objetivar el origen si presenta el inicio de los síntomas.
alteraciones diagnósticas, pero si no están • La derivación V4r debe ser tomada de rutina
presentes en el contexto clínico descrito, tenemos en todos los infartos inferiores. Otros hallazgos
obligación de seguir considerando al paciente pueden ser bloqueos de rama derecha o
como efecto de isquemia miocárdica aguda y por bloqueos AV completos
tanto obrar según lo encontrado.

INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO (2) TRATAMIENTO


• El tratamiento de infarto del ventrículo derecho
incluye el asegurar una adecuada precarga a
DEFINICIÓN: Es el compromiso de la pared del éste, reducir la postcarga, apoyo inotrópico y
ventrículo derecho secundario a isquemia, el cual reperfusión temprana.
puede producir manifestaciones hemodinámicas
de acuerdo a su extensión
• Mantenimiento de la precarga incluye: cargas
de volúmen con solución salina las cuales
pueden resolver la hipotensión y mejorar el
PRINCIPIOS GENERALES:
gasto cardíaco.
• Pronta cardioversión eléctrica-farmacológica
• Puede acompañar hasta el 50% de los infartos
en caso de fibrilación auricular y también tratar
agudos inferiores
todar arrítmia que se presente según los
• Su sintomatología va desde el infarto leve a
protocolos del ACLS.
sintomático hasta el shock cardiogénico.
• Oxigenar el paciente con mascarilla al 50%.
• Si después de perfundir dos litros de solución
• Se asocia con una alta mortalidad del 25 al
salina no se restaura la hemodinámia, debe
30%
iniciarse soporte farmacológico inotrópico.
• La mayoría de pacientes vuelven a recuperar
• Evitar el uso concomitante de: nitratos,
la función ventricular derecha en un período
diuréticos y-o morfina.
de semanas a meses.

ANGINA DE PECHO (2,4)


FISIOPATOLOGÍA (2,4,7,11)
DEFINICIÓN: Son manifestaciones clínicas de
• El riego del ventrículo derecho está suplido en enfermedad coronaria oclusiva desencadenada
su mayor parte por la coronaria derecha, la por esfuerzo o en reposo siendo un síndrome
arteria marginal irriga su pared lateral, la intermedio entre la angina estable y el infarto de
arteria descendenteposterior irriga la pared miocardio con síntomas prolongados de isquemia
posterior y el séptum interventricular posterior más de treinta minutos pero sin evidencia de
y la arteria conal y ramas de la descente infarto.
anterior irrigan su pared anterior. El flujo
coranario en este ventriculo ocurre tanto en La angina inestable comparte con el IAM
sístole como en díastole. similitudes en la fisiopatología y en el tratamiento.
• Por tratarse de un problema neto de bomba la
sintomatología constirá en un tipo de shock
cardiogénico y/o de insuficiencia cardíaca FISIOPATOLOGÍA
derecha.
• Se caracteriza por la presencia de placas
arteroescleróticas vulnerables.

Capitulo 18 160
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

• Las placas se fisuran con la formación supradesnivel del ST; en trazo normal o
trastorno inespecífico en 41%.
secundaria de un trombo suboclusivo en una
arteria coronaria lo que da los síntomas o
- Algunos pacientes con angina inestable
llegar a la estenosis completa.
muestran elevación del segmento ST
• Los trombos son ricos en plaquetas y no en causado por obstrucción coronaria transitoria
fibrina o por vasoespasmo.

SIGNOS Y SÍNTOMAS (2,4,3,7) EPIDEMIOLOGÍA (2,4,6,7)

• Los síntomas son iguales al de IAM


cumpliendo con las mismas características • La mayoría de los pacientes se estabiliza en la
excepto el tiempo de evolución. fase intrahospitalaria; 10% presenta IAM o
mueren a pesar del tratamiento.
• El dolor de la angina inestable suele durar
menos de treinta minutos, habitualmente entre • El 50% de los pacientes infartados habían
15 y 20 minutos. presentado previamente episodios de angina
• En ocasiones puede ser interpretada inestable, deduciéndose que muchos infartos
equivocadamente como de larga duración son prevenibles.
cuando realmente corresponde a varios
episodios cortos intermitentes con períodos de
remisión. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO (2,3,4,5,6,7,11)
• Presenta el dolor torácico clásico y puede o no
ser aliviado con nitritos • Básicamente es similar al tratamiento del IAM.
• La aspirina y la heparina es el tratamiento más
• En ocasiones los pacientes presionan o
importante en el tratamiento de la angina
masajean su precordio mientras el episodio se inestable, reduciendo la muerte y el infarto en
acompaña de ansiedad, palidez, diaforesis y un 71%.
sensación de muerte y vasocontricción.
• El beneficio de esta dualidad terapéutica se
• Pueden estar normotensos y reflejamente limita a los primeros cinco días.
hacer hipertensión o hipotensión, o estar
• Se administra un bolo inicial de heparina de
hipertensos por patología previa.
5.000 unidades y se continúa con 1000
• Puede auscultarse arritmias S3 o S4. unidades por vía venosa cada hora.
• La auscultación pulmonar suele ser normal. • Dar aspirina 300 mg por vía oral para que el
paciente la mastique una vez diagnosticado la
angina.
DIAGNÓSTICO
• La ticlopidina (ticlid) es una alternativa si hay
contraindicación para usar aspirina.
• El diagnóstico es clínico, siendo la descripción • Administrar isordil sublingual bajo las mismas
del dolor torácico la clave la de su diagnóstico indicaciones del IAM .
diferencial. • Administrar tratamiento para shock si éste se
• Clínicamente tiene las siguientes presentase.
características que la diferencian de la angina • Oxígeno por cánula nasal 3l/min.
estable o de esfuerzo: • Realizar EKG de 12 derivaciones seriado
verificando cambios si se presentasen hasta la
- Es una angina progresiva en frecuencia, llegada al hospital.
duración y severidad de los episodios. • El transporte debe ser semisentado, con el
- El dolor de tipo anginoso se puede presentar cabezal elevado de 30 a 45 grados.
en reposo o precipitando por actividad física o
psíquica mínima. Referencias:
- Es de reciente comienzo, definida así, como
la angina de reposo o con mínimos esfuerzos 1. C.D.Jorbes W.F. Jackson, Atlas en color y texto de
“Medicina Interna”. 1994
que se presenta en los dos últimos meses. 2. Alonso Merchan, “Urgencia Cardiovascular” manual de
diagnóstico y tratamiento. Fundación clinica SHAIO 2ra
• Electrocardiografía: la angina inestable puede 3.
ed. Vol 2.
M. Ruano, N. Perales; “Manual de Soporte Avanzado.
coexistir con un EKG normal. En un 30% hay Plan Nacional de Resucitación cardiopulmonar sociedad
infradesnivel del ST; en un 25% negativización española de medicina interna y unidades coronarias.
Primera impresión. 1995.
o pseudonormalizacón de la onda T; en un 4% 4. A. Villazon Urgencias Graves en Medicina
Interamericana. Mc Graurill, 1995.

Capitulo 18 161
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

5. J. Raad. A. Editor, 50 años Tema documento editado en


el VI congreso paramedicano ibérico de medicina critica y
terapia intensiva. Primera edición. 1999.
6. Wyugaardem y Smith tratado de medicina interna 18va
edición Vol 1 (Mcgran-Hill).
7. Sociedad Argentina. Terapia Intensiva. Ed. Medica
Panamericana 2da edición. 1995.
8. Mereces Country medical education foundation, Texto de
Procedimientos Avanzados de Resucitación, 1994
(AHA).
9. benilacquia, Jausen, Bensoussan, Spilola:
FISIOPATOLOGÍA CLINICA. ATENER 4ta edición. 1992.
10. R. Suarez, N. Valdivieso, G Guerra, W. Baez
URGENCIAS CARDIO-RESPIRATORIAS Y
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA, Primera edición
1997.
11. SHOIMAKER; tratado de medicina critica y terapia
intensiva 3ra 199.
12. OFDA/metrodade FIRE departament, El SME y el APAA;
Manual de Instructor del curso APAA, 4ta Edición, enero
1997.

Capitulo 18 162
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAUSAS NO CARDIOVASCULARES DE DOLOR TORACICO

LOCALIZACIÓN R/TA. A
CARACTERÌSTICA IRRADIACIÒN HISTORIA EXAMEN FÌSICO DURACIÒN E.K.G.
DEL DOLOR NITRATO
GASTROINTESTINAL
Espasmo Esofágico Retroesternal Opresivo punzante No irradia Disfagia, reflujo No contribuye Variable Si Negativo
No irradia.
Ulcera péptica Epigástrico Ardor, quemante. Relación con comidas Sangre + en material fecal > 30 min. No Negativo
A veces a espalda.
Espasmo
coledocolitisis Cuadrante derecho Fatiga, dolor agudo infraescapular postprandial Dolor a la palpación. No Negativo
> 30 min.
PULMONÍARES
Reposos S1, Q3, T3.
Punzante. largo en cama. Taquicardia, polìpnea, forte Sobrecarga
Embolismo pulmonar Focalizado No irradia > 30 min. No
Pleurítico Cirugía. pleural, estertores, derrame. derecha.
trauma Taquicardia.
Tos productiva.
Fiebre, estertores,
Neumonía Focalizado Pleurítico No irradia Antecedentes > 30 min. No Taquicardia
consolidación o derrame.
de estado gripal.
Desviación traquia y sonidos
Neumotórax Variable Pleurítico súbito No irradia Trauma Agudo No Taquicardia
pulmonares disminuìdos

Capitulo 18 163
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAUSAS NO CARDIOVASCULARES DE DOLOR TORACICO II

LOCALIZACIÓN R/TA. A
CARACTERÌSTICA IRRADIACIÓN HISTORIA EXAMEN FÌSICO DURACIÒN E.K.G.
DEL DOLOR NITRATO
MUSCULO ESQUELETICO
Focal en pared del Incrementa con la Trauma. Dolor producido por > 30 min. Negativo
Espasmo muscular No irradia No
tórax movilización del tórax Aumenta de actividad la movilidad del tórax variable
Punto doloroso en No pleurítico. Dolor a la palpación Negativo
Costocondritis No irradia No ayuda > 30 min. No
articulación Agudo condroesternal.
Quemazón. Puede ser
El dermatoma Lesiones en piel. Negativo
Herpes Zoster pleurítico. No irradia Varicela > 30 min. No
correspondiente Dolor a la palpación.
No pasa línea media
Tórax Dolor producido Negativo
Trauma de tórax Difuso pleurítico. No irradia Trauma > 30 min. No
por palpación y respiración.

Capitulo 18 164
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAUSAS CARDIOVASCULARES DE DOLOR TORACICO

LOCALIZACIÓN R/TA. A
CARACTERÌSTICA IRRADIACIÓN EXAMEN FÌSICO DURACIÒN E.K.G.
DEL DOLOR NITRATO
Cuello, maxilar < 30 min. O al
Retroesternal Opresivo. Ardor. Galope por S4. Altera el ST-T
Angina inferior, cara suspender Sì y rápida
Precordial Tipo peso Arritmias.
interna brazos. ejercicio
Cuello, maxilar Palidez,
Retroesternal Variable > 30 Eleva ST por caras.
Infarto de miocardio Opresivo. Ardor. Tipo peso inferior, cara Sudoración No predecible
Precordial min.
interna brazos. Intranquilo. S3-S4
Retroesternal Opresivo. Ardor con Taquicardia. Frote Eleva ST
Pericarditis No irradia Variable No
precordial inspiración o decúbito pericárdico.
Soplo sistólico con
Ocasional al
irradiación a vasos
Estenosis aòrtica Retroesternal Opresivo cuello, maxilar < 30 min. Hipotensión HVI en 85%
del cuello. Pulso
inferior y brazos.
débiles tardíos.
Ocasional al
Insuficiencia Soplo de insuficiencia Si
Retroesternal Opresivo cuello, maxilar > 30 min. HVI en 75%
Aórtica aórtica. Pulso saltón.
inferior
Pulsos disminuidos o
Retro esternal ausentes. TA varía.
Normal o cambios isquémicos.
Severo y constante. irradiado a Soplo diastólico Variable > 30
Disección aórtica Anterior o espalda No Infarto asociado en 2%
Comienzo súbito espalda, cuello y aórtico. min.
brazos. Forte pericárdico.
Soplo carotídeo.

Capitulo 18 165
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 19

ESCALAS DE VALORACIÓN

Dr. Fabricio González

Hablar de escalas de valoración no es un tema complejidad de las lesiones; por ejemplo,


sencillo, sin embargo, su utilidad es grande en la una victima intoxicada deberá ser
atención de pacientes críticos Existen una gran transportada aun Centro de
cantidad de dificultades para determinar la real Intoxicaciones, la víctima de un accidente
gravedad de una persona, esto obligó a que vanos de tránsito con TCE, deberá evacuarse a
investigadores estudiaran los fenómenos que un hospital con un servicio de
servían para catalogar la gravedad y diseñaran las Neurocirugía (véase capitulo del Triage).
ESCALAS DE Valoración, también conocidas • Estimar la posibilidad de muerte a su
como INDICES DE GRAVEDAD. admisión y pronóstico. Esto se traducirá
en una atención más especializada y
Todo INDICE DF GRAVEDAD debe cumplir con técnica.
cuatro características importantes: • Evalúan lesiones fisiológicas, anatómicas
y posibilidad de sobrevida.
1. Ser fácilmente comprensible para todos • Se han utilizado con buenos resultados
2. Ser aplicable en la mayoría de las en el triage con víctimas en masa, en las
circunstancias situaciones de desastres naturales o
3. Ser un método eficiente y eficaz conflictos armados.
4. Debe manejar el mismo lenguaje para • Evalúan la calidad de la atención de los
todos los usuarios SEM y se usan para la investigación
clínica y aplicada en este campo.
Estas escalas nos ofrecen muchas ventajas entre
ellas nos han permitido racionalizar los recursos, En resumen, los objetivos de los Índices de
orientar el diagnóstico y pronóstico del paciente, Trauma son
mejorar los tiempos de respuesta en la atención
1. Cuantificación de alteraciones fisiológicas
médica y por ende aumentar los niveles de calidad
2. Cuantificación de lesiones anatómicas
de la atención al paciente Al hablar de enfoque
3. Estimación de probabilidad de sobrevida
racional en el paciente, sobre todo en el
4. Triage de pacientes a centros de trauma
traumatizado, nos referimos a establecer
5. Investigación clínica
prioridades adecuadas de atención, determinado
6. Evaluación institucional
por el grado de severidad de la lesión, la
7. Control de calidad
estabilidad hemodinámica y la disponibilidad para
8. Epidemiología
realizar pronto un tratamiento definitivo.
9. Prevención y control de violencia
10. Reembolso de costos de seguros
La uniformidad y la estandarización de la
terminología es quizás uno de los factores mas CLASIFICACION
importantes en la aplicación de las escalas. Hablar Los índices de trauma se agrupan de acuerdo con
el mismo lenguaje, facilita las buenas relaciones y el parámetro utilizado para su cálculo como índices
el trabajo mancomunado así como nos permite ser fisiológicos, índices anatómicos e índices que
mucho más objetivos en nuestras apreciaciones. determinan la probabilidad de sobrevida.

De todas las escalas de gravedad, algunas de ESCALAS ANATOMICAS


ellas son aplicables directamente en el Están basadas únicamente en la severidad de las
traumatizado Dichos índices tienen los siguientes lesiones anatómicas. Se usan para correlacionar la
usos: severidad de la lesión con la evolución. No tienen
utilidad en la APII. Entre ellas tenemos: Escala
• Referir a Centros de Trauma según Abreviada de Trauma (AIS), Índice de Severidad

Capitulo 19 166
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

del Trauma (ISS), Perfil Anatómico (AP), Índice de escala ha demostrado un alto nivel de correlación
Trauma Penetrante (PATI y PTTI). Estos índices se entre los médicos y los paramédicos Usa la simple
utilizan a nivel hospitalario y los citamos aquí a observación clínica de tres variables: apertura
manera de información general. ocular (oculopalpebral), respuesta verbal y
repuesta motora.
INDICES FISIOLÓGICOS
Se basan en los signos vitales, el nivel de Para obtener una respuesta se debe utilizar
conciencia y algunos otros datos fisiológicos. La primero un estimulo verbal ordenando al
información se obtiene fácilmente respecto a la paciente que ejecute alguna acción como
magnitud y localización de lesiones porto cual no levantar un miembro o abra los ojos; luego se
se retrasa el transporte al hospital si se aplican con realiza el estímulo doloroso realizando una
habilidad. Nos permiten hacer la evaluación de los presión sobre el arco superciliar, a nivel del
pacientes directamente en el terreno, en esternón o en los pezones. Si el paciente tiene
condiciones adversas, lo que nos facilita su una hemiparesia importante se deberá
aplicación estimular en el lado sano De preferencia la
escala de Glasgow, debe acompañarse de una
Para nuestro estudio y con fines de la aplicación valoración del tamaño pupilar y de la respuesta
directa en la APH estudiaremos los siguientes al estimulo luminosos (reflejo fotomotor).
índices fisiológicos: CRAMS, Escala de Coma de
Glasgow (GS), Escala Esta escala debe ser aplicada cada hora con el fin
de determinar la evolución, el pronóstico y la
Revisada de Trauma (RTS) y Escala de Trauma posibilidad de recuperación funcional.
Pediátrico (PTS).
Todos los pacientes alcoholizados con TCE no
ESCALA DE CRAMS valorable al momento de la emergencia deberán
por regla ser observados por 24 horas, ya que se
Fue diseñada en 1.82 por Gornican. Está ha observado que el alcohol puede confundir el
destinada casi exclusivamente para evaluar a cuadro clínico con mucha facilidad.
víctimas en masa de desastres naturales o
conflictos armados. También es considerada como En caso de pacientes con tubo orotraqueal se
un método simple para diferenciar en el triage a coloca en verbal 1 (porque no puede responder),
víctimas de trauma mayor (grave) o de trauma pero se añade la letra T de tubo. En pacientes con
menor (leve) sin otra especificidad. Algunos edema de los párpados que impida su apertura, se
autores refieren que tiene una falta importante en apuntará en apertura ocular l E (edema)
identificar el trauma mayor o grave. Puede ser
utilizada con facilidad por cualquier persona con Todo paciente politraumatizado con puntuación de
entrenamiento básico (voluntarios, paramédicos); 10 o menos, deberá ser transferido a un hospital
aunque en muchas ocasiones está condicionada a que tenga Servicio de Neurocirugía. Aquellos con
la subjetividad de cada individuo, una valoración entre 11 y 14 deberán ser
Puede ser complementaria al triage, ya que observados por 24 horas.
identifica las prioridades de atención y facilita la
remisión de lesionados a los servicios de salud A continuación citamos la GS:

Las siglas CRAMS significan los componentes que El valor mínimo que se obtendrá es 3/15 Todo
evalúan y son circulación, respiración, abdomen, valor que se obtenga con menos des es
motor, palabra (S de Speech) A cada componente considerado Coma.
se le dio un valor de 0-1-2; siendo el O normal,
ESCALA REVISADA DE TRAUMA (RTS)
1medianamente normal y 2 severamente anormal.
En 1980 Howard Champion diseñó una serie de
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GS) escalas que fue valorando con el tiempo, entre
ellas el Trige Index, el Triage Score, luego de
Fue desarrollada por Jennet y Teasdale en 1.974
varias pruebas finalmente diseño el RTS.
como un medio de cuantificar la conciencia
después de un trauma craneoencefálico Esta

Capitulo 19 167
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

EL RTS tiene como componentes la Escala de 10. MSP. Acuerdo Ministerial N.2309.
Glasgow, la presión arterial sistólica y la frecuencia Septiembre 7 1995.
respiratoria. Su aplicación directa la observarán en
el capitulo de Triage. 11. Comité Interinstitucional de la Red de
Emergencias Médicas. Estatutos. 1-6. Quito, Septiembre,
1998.
ESCALA DE TRAUMA PEDIÁTRICO (PTS) 12. Cruz Roja Ecuatoriana. Centro Nacional de
Capacitación. Boletín Informativo. Quito,1998.
13. Universidad Central del Ecuador. Instituto Superior de
Ya que no existía una escala de trauma Graduados. Prospecto. Quito, 1998.
desarrollada para usar en el niño traumatizado la
escala PTS fue desarrollada como un medio de
14. Central de Coordinación de Emergencias
911. Hoja informativa. Quito.1998.
proveer una rápida y segura forma de evaluar el
trauma pediátrico Los componentes del PTS son el 15. FASBASE. Estudio para la Ampliación
peso del paciente, el estado de la función de la vía del Diseño Organizativo y Funcional del Subsistema
de Transporte de la Ciudad de Quito. Programa Piloto
aérea y su manejo inicial, la presión sistólica, la de Mejoramiento de los
función del SNC, la presencia de una herida Servicios de Emergencias Médicas. 1-45. Quito. 1998.
abierta y trauma del sistema esquelético. A cada 16. Cruz Roja Ecuatoriana. Sistema de
componente se le asigna un valor de 1 a 3 grados: preparación para desastres. Serie 3000. Modulo Salud
+2 (sin lesión o lesión mínima), +1 (lesión potencial en desastres. Manual Procedimiento de clasificación de
lesionados- Triage. 3-9. Quito 1995.
mayor o menor) y -1 (mayor o lesión que
compromete la vida inmediatamente) 17. Carrasco, P. González, F. Moreno A.
Atención Prehospitalaria de Emergencia. Cruz Roja
Ecuatoriana. Primera edición. 1998.
A continuación anexamos la HOJA DE REPORTE
DE VICTIMAS utilizadas por todas las
ambulancias de la CIREM. En las mismas
incluimos las escalas citadas en este capitulo para
su aplicación con el paciente traumatizado.

Referencias:

1. Tintinalli, J. Ruiz, E. Krome, and American College of


Emergency Physicians. Medicina de Urgencias. Cuarta
edición. 1-44. México. 1997.

2. Larrey,D. Memoirs of a military surgeon. Classics of


surgery library Birmingham. Ala, Toseph Cushing.
3. Moore, E, Mattox K., Feliciano D.. Trauma, Second
editión. Appleton & Lange. 99-107. California.1991.

4. Karolys, E. Astudillo, D. Rosero, C. Protocolos


quirúrgicos en trauma. .magaeditores. Quito 1995

5. Gómez, M. Neira, J. Comisión de Trauma de la


Asociación Argentina de Cirugía. Atención Inicial de
Pacientes Traumatizados. Segunda
edición. 15-27. Buenos Aires. 1996.

6. United States Department of Transportation National


Standard EMT- Ambulance curriculum. Washington D.C.
US, Government printing office,1984.

7. United States Department of Transportation National


Standard EMT- Inmediate curriculum. Washington D.C.
US, Government printing office,1986.

8. United States Department of Transportation National


Standard EMT- Paramedic curriculum. Washington D.C.
US, Government printing office,1986.

9. Tintinalli, J.Krome, R. Ruiz, Ernest. and American


College of Emergency Physicians. Medicina de
Urgencias. Tercera edición. 227-238 México. 1992.

Capitulo 19 168
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 1.

ESCALA DE CRAMP
PARÁMETRO RESULTADO PUNTAJE
Circulación Llenado capilar normal o presión sistólica> 100 mmHg 2
Llenado capilar Lento o presión sistólica entre 85 y 100 mmHg 1
Sin llenado capilar o presión sistólica <85 mm Hg 0
Respiración Normal 2
Anormal: diseña, taqu¡pnea 1
0
Ausente: paro respiratorio no presenciado
Abdomen/ Tórax No doloroso no comprometido 2
Abdomen doloroso, trauma no penetrante 1
0
Inestable, rígido. trauma penetrante
Motilidad Respuesta motora completa 2
Respuesta motora incompleta 1
0
Sin respuesta a estímulos
Palabra Normal coherente 2
Confuso, incoherente 1
0
Sin palabras, inteligible
Interpretación (véase también capitulo de Triage)

PUNTAJE VALORACIÓN TARJETA ASIGNADA


0-1 Crítica NO recuperable Negro
2-6 Crítico recuperable Roja
7-9 Diferible Amarilla
10 Ambulatorio Verde

ESCALA DE GLASGOW
PARAMETRO VARIABLE PUNTAJE
Apertura Ocular Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al estimulo doloroso
Sin respuesta 2
1
Respuesta Verbal Orientado 5
Confuso 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
Respuesta Motora Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retira al dolor 4
Flexión Anormal 3
Extensión 2
Sin respuesta 1

TRAUMA SCORE-REVISADO. (RTS)


Escala de Glasgow PA sistólica Frecuencia respiratoria Valor asignado
13 a 15 >89 mm.Hg 10 a 20 rpm 4
9a12 76a89 >29 3
6a8 50a75 6a9 2
4a5 1 a 49 1a5 1
3 0 0 0

Capitulo 19 170
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Factores de corrección

RTS = (O.936S x Glasgow) - (O.7326 x PA sistólica) - (O.29OS x Frecuencia Respiratoria)

ESCALA DE PTS (ESCALA DE TRAUMA PEDIATRICA)


PESO 2 1 -1
VÌA AEREA 2 1 -1
P. SISTÓLICA 2 1 -1
SNC 2 1 -1
HERIDAS 2 1 -1
FRACTURAS 2 1 -1

2 Sin lesión o mínima.


1 menor o potencialmente Mayor.
-1 Mayor o compromete vida.

Capitulo 19 171
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 1.

ESCALA DE CRAMP
PARÁMETRO RESULTADO PUNTAJE
Circulación Llenado capilar normal o presión sistólica> 100 mmHg 2
Llenado capilar Lento o presión sistólica entre 85 y 100 mmHg 1
Sin llenado capilar o presión sistólica <85 mm Hg 0
Respiración Normal 2
Anormal: diseña, taqu¡pnea 1
0
Ausente: paro respiratorio no presenciado
Abdomen/ Tórax No doloroso no comprometido 2
Abdomen doloroso, trauma no penetrante 1
0
Inestable, rígido. trauma penetrante
Motilidad Respuesta motora completa 2
Respuesta motora incompleta 1
0
Sin respuesta a estímulos
Palabra Normal coherente 2
Confuso, incoherente 1
0
Sin palabras, inteligible
Interpretación (véase también capitulo de Triage)

PUNTAJE VALORACIÓN TARJETA ASIGNADA


0-1 Crítica NO recuperable Negro
2-6 Crítico recuperable Roja
7-9 Diferible Amarilla
10 Ambulatorio Verde

ESCALA DE GLASGOW
PARAMETRO VARIABLE PUNTAJE
Apertura Ocular Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al estimulo doloroso
Sin respuesta 2
1
Respuesta Verbal Orientado 5
Confuso 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
Respuesta Motora Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retira al dolor 4
Flexión Anormal 3
Extensión 2
Sin respuesta 1

TRAUMA SCORE-REVISADO. (RTS)


Escala de Glasgow PA sistólica Frecuencia respiratoria Valor asignado
13 a 15 >89 mm.Hg 10 a 20 rpm 4
9a12 76a89 >29 3
6a8 50a75 6a9 2
4a5 1 a 49 1a5 1
3 0 0 0

Capitulo 19 170
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Factores de corrección

RTS = (O.936S x Glasgow) - (O.7326 x PA sistólica) - (O.29OS x Frecuencia Respiratoria)

ESCALA DE PTS (ESCALA DE TRAUMA PEDIATRICA)


PESO 2 1 -1
VÌA AEREA 2 1 -1
P. SISTÓLICA 2 1 -1
SNC 2 1 -1
HERIDAS 2 1 -1
FRACTURAS 2 1 -1

2 Sin lesión o mínima.


1 menor o potencialmente Mayor.
-1 Mayor o compromete vida.

Capitulo 19 171
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 20

TRIAGE

Dr. Paúl Carrasco S.

Es la relación existente entre el número de calificados. No existen criterios perfectos para


heridos y los recursos disponibles. efectuar este triage. El esquema de decisión de
triage, desarrollado por el Dr. Champion (3) y
Triage es una palabra francesa y originariamente publicado por el Comité de Trauma del American
un término militar que significa ordenar o separar. College of Surgeons (A.C.S.), efectúa un
El término triage ha sido tradicionalmente usado sobretriage en aproximadamente un 30% de
en situaciones de desastre con víctimas en masa pacientes. En esencia esto significa que como
con criterios de proveer atención de acuerdo a la resultado de este procedimiento se envía un 30%
probabilidad de supervivencia y no a la severidad en exceso de pacientes accidentados a los
del trauma, utilizando para esto códigos de centros de trauma, ya que luego se demostrará
colores estandarizados internacionalmente. que estos pacientes no tienen lesiones que
ocasionen peligro vital (2). En nuestro país no
Los criterios de selección de los pacientes en el existen hasta la presente Centros de Trauma,
área prehospitalaria difieren de acuerdo a si se sino que funcionan como parte de los
trata de una emergencia en una situación departamentos de emergencia de los hospitales
normal o si se trata de una situación de generales de nivel III.
desastre con víctimas en masa.
Anexo I8.1: Esquema de decisión De triage (2,3).
Sin embargo en la actualidad el término triage ha
sido adoptado por el Colegio Americano de TRIAGE EN SITUACIONES CON VICTIMAS EN
Cirujanos en situaciones de emergencias MASA
cotidianas para la referencia de pacientes hacia
áreas hospitalarias de acuerdo al nivel de La localización de nuestro país, sus accidentes
complejidad (2 ,3). geográficos, volcanes, riesgos de inundaciones y
sobre todo la vulnerabilidad de la población ante
SITUACIÓN NORMAL los desastres, hacen que el personal de salud
Pocas víctimas deba estar cada vez mejor preparado ante estas
Recursos suficientes eventualidades.
Prioridad :
El más grave Se ve por tanto la necesidad de que todas las
personas involucradas en los desastres como
médicos, paramédicos y socorristas tengan un
SITUACIÓN DE DESASTRE vasto conocimiento y experiencia sobre los
Muchas víctimas sistemas de clasificación (triage) e identificación
Recursos insuficientes (tarjeteo) de las víctimas en masa que pueden
Prioridad : resultar de un desastre (4).
Mayor probabilidad de
Recuperación Este triage clasifica a las víctimas en categorías
de acuerdo a la probabilidad de recuperación y no
a la severidad del trauma. Cuando el tiempo, el
TRIAGE EN EMERGENCIAS COTIDIANAS personal y los recursos humanos y materiales son
insuficientes para afrontar las necesidades de una
El objetivo de este triage es el trasladar a los situación de desastre en que hay gran cantidad
heridos al centro hospitalario mas adecuado para de víctimas, el triage es el único método para
solucionar sus problemas, este triage se basa proveer un máximo de beneficio a la mayoría de
principalmente en la urgencia y secundariamente víctimas o heridos en masa (1).
en la posibilidad de supervivencia(5).

En condiciones óptimas, los pacientes deben ser


seleccionados en el sitio del accidente para
facilitar el transporte rápido de aquellos que
presentan lesiones de peligro vital, los mismos
que deben ser llevados a centros de trauma

Capitulo 20 172
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

categorizado para determinar variaciones de su


estado o para corregir errores de los niveles
anteriores convirtiéndose en un proceso dinámico
de evaluación, categorización y destino de
víctimas.

La utilización de tarjetas (Tarjeteo) para la


identificación y clasificación de heridos es la
puesta en práctica del triage y éstas llevarán a
más de la categoría, la prioridad de evacuación,
diagnóstico inicial, medicamentos aplicados, la
hora de colocación del torniquete como último
recurso de hemostasia, etc. desde los niveles
anteriores del triage (1).

Las tarjetas se codifican en base a varios colores


que en general deben mantener los lineamientos
internacionales:

Prioridad I
ROJO
Figura 22-1: Tarjeta de Triage utilizada por Cruz Roja
Ecuatoriana.
Aquellas víctimas que necesitan atención médica
inmediata o que su atención oportuna modificará
Se clasifica a los heridos en 3 categorías: los que
el pronóstico. Están en este grupo el paro cardio-
necesitan atención urgente, los que pueden
respiratorio, neumotórax a tensión, hemorragias,
esperar para ser atendidos y los que no tienen
esperanza de salvarse en situación de desastre. choque, quemaduras de más del 20 % del
cuerpo, heridas máxilo-faciales que compliquen
En el caso de heridos en masa no es racional vías aéreas, etc.
atender a los lesionados sin esperanza de
sobrevivir pues esto iría en detrimento de Prioridad II
aquellos heridos que se pueden salvar, como AMARILLO
sería el caso de bloquear un equipo operatorio
completo y quirófano por varias horas con una Son aquellos pacientes que corren poco riesgo si
operación tóraco-abdominal con un paciente se difiere razonablemente su tratamiento a este
crítico cuando en el mismo tiempo se pueden grupo pertenecen lesiones viscerales sin choque,
haber realizado diez o veinte intervenciones lesiones torácicas sin asfixia, lesiones vasculares
urgentes como pueden ser RCP, detención de sin choque, quemaduras de menos del 20% con
hemorragias, drenaje pleural, etc. localización importante, traumatismo cráneo
encefálico cerrado sin alteración de la conciencia,
La clasificación puede realizarse tanto en el nivel etc.
prehospitalario como en el hospitalario, en el
primero se realizará en un nido o en una estación Prioridad III
de heridos cerca del sitio de desastre, puede ser VERDE
realizado por personal médico o paramédico
entrenado en este tipo de situaciones y debe Son pacientes con lesiones leves y que no
estar en lo posible en los mismos lineamientos del requieren hospitalización, el tratamiento a sus
triage hospitalario. Este último se realizará en un lesiones se hará en forma ambulatoria. A este
área específica de recepción de heridos del grupo pertenecen: las lesiones de tejido blando,
hospital, por el médico emergenciologo o cirujano fracturas no complicadas, quemaduras de menos
de trauma de mayor experiencia en este tipo de del 20% sin localización importante, etc.
trabajo(1-4).
Prioridad 0
En el nivel prehospitalario, el triage sirve también NEGRO
para determinar de acuerdo a las lesiones el lugar
de referencia del paciente, esto por la diferencia Los muertos, moribundos o heridos tan
de complejidad de los centros hospitalarios. En gravemente lesionados en los que no exista
cada nivel el paciente debe ser nuevamente probabilidad razonable de sobrevivencia en

Capitulo 20 173
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

situación de desastre. En este grupo se


encuentran: Paro cardio-respiratorio no • 60mm Hg pulso carotídeo palpable
presenciado o que su atención dure mas de • 70mm Hg pulso femoral palpable
veinte minutos, quemaduras graves que afecten • 80mm Hg pulso radial palpable
mas del 60% de la superficie corporal, lesiones
craneales con salida de masa encefálica e De acuerdo con esto un paciente con hipotensión
inconciencia, pacientes de edad avanzada con (shock), tiene un pulso no palpable y es una
lesiones graves, etc. (1,4). prioridad ROJA. El tratamiento incluye el control
de cualquier hemorragia grave.
TRIAGE START
Es un sistema desarrollado en USA, fue creado VALORAR NIVEL DE CONCIENCIA : Si se
por el Hospital Hoag y los bomberos de Newport encuentra una respuesta verbal inadecuada; no
Beach en California. START son las siglas de obedece órdenes sencillas, está estuporoso o
“Simple Triage and Rapid Transport”. El sistema somnoliento o sólo responde al dolor, es una
requiere que se valoren 3 ítems: respiración, prioridad ROJA.
circulación y nivel de conciencia.
Siempre que se determine la prioridad de
Se clasifican las víctimas en tres niveles de atención de una víctima se debe proceder a
acuerdo a la severidad de las lesiones y la valorar a la siguiente víctima. No se debe emplear
necesidad de atención en : inmediato, diferible y un tiempo mayor de 1 minuto por cada paciente.
fallecido / no recuperable.
Este proceso se usa cuando la demanda de Al terminar de aplicar el sistema START las
atención supera a la capacidad de respuesta. víctimas clasificadas como rojas son las
Esto puede ser con un número que va entre 5 y siguientes :
100 pacientes. Se usa los mismos colores del
sistema anterior es decir rojo, amarillo, verde y • Aquellas que requieren mantener despejada
negro. la vía aérea.
• Aquellas que presentan una frecuencia
Para el éxito del sistema START se requiere que respiratoria mayor a 30 respiraciones por
los primeros rescatadores evacuen de la zona de minuto.
impacto a todas las víctimas que se puedan • Tienen respiración normal pero el pulso no es
desplazar por sus propios medios a una zona de palpable.
seguridad, para realizar más rápidamente el • Respiración y pulso normales pero con
proceso del triage, con sólo los pacientes que no alteraciones del estado de conciencia.
puedan desplazarse y que posiblemente
requieren atención médica avanzada. Este El sistema START clasifica como víctimas que
sistema es muy útil, en especial, si el sitio es requieren atención diferible aquellas que
inseguro y se requiere una evacuación rápida. presentan respiración, pulso y nivel de conciencia
adecuados, pero que no pueden movilizarse de la
El proceso que se aplica es el siguiente: zona de impacto por sus propios medios por
fracturas, lesiones de tejidos blandos, etc.;
VALORAR RESPIRACION. Nos preguntamos, si clasifica como muertos / no recuperables a
la víctima respira, si no respira, se debe despejar quienes no presentan respiración a la maniobra
la vía aérea ; si esto es suficiente para reanudar de despejar las vías aéreas (6).
la respiración se marca al paciente con prioridad
roja, si no responde al tratamiento prioridad Anexo 2: Flujograma Start (6).
negra. Después valoramos la frecuencia
respiratoria clasificando como prioridad roja una Referencias:
frecuencia respiratoria mayor a 30 respiraciones
por minuto; si es menor a 30 respiraciones por
minuto. pasamos al segundo nivel.
1. Serie 3000 - Cruz Roja Ecuatoriana; “MANUAL DE
MANEJO DE DESASTRES”; 1994, Quito-Ecuador.

VALORAR PULSO. Se evalúa usando el llenado 2. O.P.S ADMINISTRACIÓN SANITARIA DE


capilar. Cuando el llenado capilar es mayor de 2 EMERGENCIA CON POSTERIDAD A LOS DESASTRES
segundos significa una perfusión inadecuada. En NATURALES; 1981 Washington D.C.
casos de mala iluminación se debe usar el pulso. 3. Ministerio de Sanidad y Consumo de España.
Se debe tomar en cuenta que un pulso sólo es MANUAL DE ATENCION MÉDICA DE EMERGENCIA;
palpable si la presión arterial sistólica es mayor Madrid - España. 1991.
que un determinado valor ; dependiendo del lugar
donde sea tomado el pulso. 4. Serie 3000 - Cruz Roja Colombiana: MANUAL DE
MANEJO DE DESASTRES ; 1993, Bogotá-Colombia.

Capitulo 20 174
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

5. Serie 3000 - Cruz Roja Mexicana : MANUAL DE


MANEJO DE DESASTRES; 1992 México D.F, México.

6. CONTROL DE VECTORES CON POSTERIDAD A


LOS DESASTRES NATURALES, Washington D.C. 1982.

7. PREPARACION EN CASO DE DESASTRES Y


DESARROLLO SOSTENIBLE, spi, sl,1992
7pp.

8. PROGRAMA DE EDUCACION COMUNITARIA


SOBRE PREPA-RATIVOS DE SALUD PARA
SITUACIONES DE DESASTRE, spi, San José - Costa
Rica, 1988, 21pp.

9. Cruz Roja Mexicana, CURSO BASICO EN


DESASTRES, spi, México, 1987, sp.

10. ASISTENCIA INTERNACIONAL DE SOCORROS


SANITARIO, Reco-mendaciones aprobadas en la reunión
de San José, Costa Rica,10-12 de marzo de 1986,spi, San
José- Costa Rica, 1986, 10 pp.

Capitulo 20 175
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 1
ESQUEMA DE DECISIÓN DE TRIAGE ( 2-3)
Medir signos vitales y Evaluar Nivel de
Paso 1 Conciencia

GCS –14 PA Sistólica -90


FR –10 O +29 RTS -11
PTS -9

SI NO
Paso 2 Llevar a centro de trauma Evaluar lesiones anatómicas

Fractura de pelvis
Tórax inestable
Dos o más fracturas de huesos proximales
Combinación de trauma y quemadura de 10 % o lesiones por inhalación
Todas las lesiones penetrantes de cabeza, cuello, tórax y extremidades proximales a codo y rodilla
Parálisis de miembros.
Amputación proximal de muñeca y tobillo

SI NO
Llevar a centro de Trauma Evaluar según mecánica de
Paso 3 Lesión e impacto alta energía.

Eyección Fuera del automóvil


Muerte de pasajero en asiento
Atropellamiento de peatón
Colisión de automóvil a alta velocidad
Velocidad inicial > 60 km/h
Cambio de velocidad > 30 km/h
Deformidad mayor del automóvil > 50 cm
Intrusión al compartimiento del pasajero > 30 cm
Tiempo de rescate > 20 min.
Caídas > 6m.
Volcamiento
Lesión automóvil – peatón con impacto significativo > 8 km/h
Colisión de motocicleta > 30 km/h con separación del tripulante y la motocicleta.

SI NO
Paso 4 Llevar a centro de Trauma

Edad < 5 o > 55 años


Enfermedad cardiaca conocida; enfermedad respiratoria; o psicóticos tomando medicamentos.
Diabéticos que usan insulina; cirrosis; enfermedades malignas; obesidad; o coagulopatía.

SI
Contactar con control médico y NO
considerar traslado a un centro Re-evaluación y control médico
médico.

Nota: ¡CUANDO EXISTA DUDA, TRASLADARLO A UN CENTRO DE TRAUMA!

Capitulo 20 177
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 2
FLUJOGRAMA START(6)

Pacientes Ambulatorios
RESPIRACIONES

NO SI
Lesiones Menores
VERDE

Vía Aérea
<30 min >30 min

NO SI

Inmediato
ROJO
Muerto Inmediato
NEGRO ROJO

PERFUSION

Pulso Radial

Ausente Presente
o Llenado capilar >2 seg o Llenado capilar <2 seg

Controle Hemorragias ESTADO DE CONCIENCIA


ROJO

Inmediato
ROJO
No puede cumplir Puede cumplir
órdenes simples órdenes simples

Inmediato Diferido
ROJO AMARILLO

Capitulo 20 178
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Anexo 3

ROJO AMARILLO

• Paro cardio-respiratorio presenciado. • Lesiones viscerales sin Choque.


• Neumotórax a tensión. • Lesiones torácicas sin asfixia.
• Hemorragias externas. • Lesiones vasculares sin Choque.
• Choque. • Quemaduras <20% con localización
• Miembros del grupo de socorristas. • Importante.
• Histeria que interfiera con el trabajo en la escena. • T.C.E. cerrado sin alteración de conciencia.

VERDE NEGRO

• Paro cardio-respiratorio no presenciado.


• Paro cardio-respiratorio de más de 2 minutos
• Lesiones tejidos blandos de atención.
• Fracturas sin complicaciones • Quemaduras graves de más 60%.
• Quemaduras <20 % sin localización importante. • T.C.E. con salida de masa encefálica e
inconciencia.
• Edad avanzada mas lesiones graves.

Capitulo 20 179
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 21

EVACUACIÓN Y TRANSPORTE
Dr. Fabricio González

CONSIDERACIONES GENERALES PARA de sus ropas por la parte del cuello y los
REALIZAR TRANSPORTES DE TIPO MANUAL hombros.
5. A veces, es más fácil colocar a la víctima
1.No se debe mover al paciente hasta que esté listo sobre una manta y tirar de ella fuera del
para transportarlo al hospital. lugar del accidente.
6. Estos movimientos sólo se los efectúa en
2. Se debe mover al paciente sólo si corre un una emergencia, no protegen realmente
peligro inminente, es decir: la columna vertebral de la víctima

a. Si hay fuego o peligro de incendio, MOVIMIENTO NO EMERGENTE DE


b. Si la situación incluye explosivos u otro TRANSPORTE (Cuando no haya amenazas para
material peligroso, la vida de la víctima) (3)
c. Si no es posible proteger la escena del
accidente, Debemos considerar dos principios básicos:
d. Si es imposible tener acceso a otras
víctimas que necesitan primeros auxilios 1. Se debe inmovilizar y proteger lo más
en el vehículo (1). posible todas las partes lesionas del
paciente antes de moverlo. Por norma,
DEBEMOS RECORDAR UN PRINCIPIO BÁSICO en todo paciente traumatizado se debe
MOVER A LAS VCTIMAS LO MENOS POSIBLE. colocar un collar cervical.
2. Además se debe proteger es partes
Al trasladar al paciente, la velocidad con la que se lesionadas del paciente durante su
lo haga dependerá de la razón que motiva el transporte,
transporte:
CONSEJOS DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
a) Movimiento de evacuación de emergencias si DEL PERSONAL
hay fuego, debe retirarse a la víctima de la
zona del fuego tan pronto sea posible. A fin de protegerse a sí mismo, el personal médico
y técnico debe observar los siguientes principios
b) Movimiento cuando no hay emergencia: Si es de acción en situaciones de este tipo (4):
necesario mover al paciente para tener acceso
a otras victimas en el vehículo, es necesario a) Tenga en cuenta sus limitaciones físicas,
tomar en cuenta sus lesiones antes de no trate de manejar una carga
moverlo y durante el traslado (2). demasiado pesada. Si no cree poder
hacerlo, pida ayuda.
MOVIMIENTOS DE MERGENCIA (Cuando la b) No trate de levantar a la víctima si siente
víctima este en peligro): que no puede hacerlo.
c) Mantenga el equilibrio mientras realiza
1. EL mayor peligro al mover al paciente es la estas tareas.
posibilidad de una lesión de la columna. d) Mantenga los pies sobre una base firme.
2. Se debe hacer todo lo posible para no e) Mantenga un agarre firme y constante.
mover al paciente a lo largo del eje f) Levántese y agáchese doblando las
vertical del cuerpo, para dar más piernas. No doble la espalda; manténgala
protección a la columna vertebral. lo más derecha posible en todo
3. No es posible retirar rápidamente a une momento, doble las rodillas y levántese
víctima de un vehículo y protegerle la con un pie delante del otro.
columna vertebral al mismo tiempo. g) Cuando sujete o transporte al paciente,
4. Si el paciente se encuentra en el piso, se mantenga la espalda derecha y ponga el
le puede arrastrar lejos del peligro tirando esfuerzo en los hombros y las piernas.

Capitulo 21 180
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Contraiga los músculos del abdomen y de levantar y está diseñada para llevar
glúteos. rodando, Algunas otras poseen un
h) Cuando efectúe una tarea que requiera mecanismo para levantar automáticamente la
tirar para arriba) mantenga derecha la camilla del piso
espalda y tire utilizando los hombros y
los brazos.
i) Efectúe todas estas tareas de forma
lenta pero fluida) a la par con la persona
que le ayuda.
j) Mueva el cuerpo gradualmente, no de
tirones ni se retuerza mientras está
realizando las tareas de manejo del
paciente. Figura 20-1: Camilla pela-scoop stretcher
k) Cuando maneje al paciente, mantenga
los brazos lo más cerca posible del b. Camilla portátil, del tipo que se puede
cuerpo, para mantener el equilibrio levantar fácilmente Un ejemplo son las
l) No mantenga contraído los músculos por camillas militares, las mismas que son
mucho tiempo livianas, firmes y plegables.

c. Silla de subir y bajar escaleras1 que están


EXTRACCION DE UNA VÍCTIMA DEL INTERIOR diseñadas para manejar al paciente por las
DE UN VEHICULO: (5) escaleras, a través de pasillos, lugares
estrechos y áreas reducidas. Poseen
manubrios y travesaños que permiten
a. Se requerirá de habilidad y de mucho
elevarlo.
ingenio.
b. El paciente puede ser capaz de efectuar
d. Tablas dorsales, diseñadas para inmovilizar
algún movimiento, y cooperar con el técnico en
al paciente con posible lesión en la columna.
su retiro del vehículo.
La tabla corta sirve como intermedio para
c. Con los pacientes totalmente incapaces de
sujetar a paciente que se encuentren en una
moverse, el técnico deberá pedir ayuda y
posición que no les permita pasar
mover al paciente lo mejor que pueda dentro
directamente a la tabla larga, como por
de las circunstancias particulares de la
ejemplo a las víctimas que se encuentren
situación.
sentados en el asiento de un vehículo.
d. En este tipo de pacientes son útiles las
tablas dorsales cortas, así como collares
e. Camillas de tipo recogedor (pala-scoop
cervicales semirrigidos y chalecos de
stretcher), sirven para inmovilizar a los
extracción rígidos.
pacientes con posibles lesiones de la
e. Para lograr acceso a la víctima podemos
columna, la posición del paciente debe ser
seguir algunos de los siguientes pasos:
supina.

Protección a la víctima, cortar el cinturón de 2. Colocación del paciente:


seguridad, buscar el acceso primario a través de la a) El paciente con ataque al corazón o
puerta, luego realizar un ensanchamiento de la problemas respiratorios, debe estar en
abertura de las puertas Retirar el volante del posición semireclinada (semifowler) a 45
vehículo y retirar los pedales. Apagar el incendio grados
del vehículo. Buscar el acceso por el parabrisas

TRANSPORTE EN CAMILLAS

1. Tipos:

a.- Camilla con ruedas, es aquella camilla


normal que lleva una ambulancia. No es fácil

Capitulo 21 181
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

Figura 20-2: Víctima en posición semifowler socorristas ya deben estar erguidos la


espalda, y estarán sosteniendo al paciente
b) El paciente que ha perdido el conocimiento con el pecho y los brazos).
o tiene TCE, debe estar en decúbito • Al dar una señal, los operadores se
dorsal, con la cabeza elevada a 30 grados. levantan y llevan al paciente hasta una
c) Si se sospecha de una posible lesión en la camilla
columna, se mantendrá al paciente en la • Para volver a colocar al paciente en el
posición decúbito dorsal, se colocará un suelo o en una camilla baja, habrá que
collar cervical y se realizarán movimientos proceder a la inversa La camilla siempre se
en bloque desliza por debajo de la víctima.
d) Se deben elevar las piernas de la víctima
para evitar el estado de choque, siempre y
cuando no haya lesión en cabeza y TRANSPORTE POR LAS EXTREMIDADES:
fractura en miembros inferiores
En caso de no haber fracturas, o que estén
entablilladas. El trabajo lo realizarán dos
operadores, así;

1. Un rescatador se arrodilla a la cabecera


del paciente, el otro al lado a la altura de
las rodillas
Figura 20-3: Posición de piernas flexionadas
2. El socorrista de la cabecera coloca las
manos bajo los hombros del paciente,
mientras que el otro agarra los antebrazos
TRANSPORTE EN BLOQUE (LEVANTAMIENTO del paciente, en su porción distal.
DIRECTO DESDE EL SUELO) 3 El que ha cogido los antebrazos, tira de
ellos hasta colocar al paciente en la
En caso de no existir una posible lesión de posición de sentado: el que está a la
columna. El trabajo lo realizarán dos o tres cabecera le ayuda empujando hacia arriba
socorristas de la siguiente forma (6) los hombros del paciente y utilizando su
propio cuerpo para respaldar la espalda y
• Los operadores se colocan en fila aun lado del cuerpo del paciente
paciente. 4 El que está en la cabecera desliza las
• Los operadores ponen una rodilla en el piso manos bajo los brazos del paciente y
(de preferencia la misma rodilla) en el le agarra las muñecas
suelo. 5 El que está a los pies desliza las manos
• Se colocan los brazos del paciente bajo la rodilla del paciente.
doblados sobre su pecho (si es posible) y 6. Ambos socorristas, se colocan en cuclillas
El operador que está a la cabecera del sobre ambos pies
paciente, colocará el brazo bajo el cuello y 7. Los dos se levantan simultáneamente y se
el hombro del paciente. trasladan con el paciente hasta la camilla.
• El mismo auxiliador, coloca su otro brazo
por debajo de la parte baja del paciente. Hay que recordar que la marcha con una
• El segundo auxiliador, coloca un brazo víctima siempre debe ser elástica con
debajo de las rodillas del paciente y el otro movimientos sincronizados. De igual forma,
por debajo del glúteo. Si hay un tercer debe haber una vigilancia constante de los
operador, coloca ambos brazos en el área lesionados
de la cintura, y entonces los dos primeros
deslizan los brazos hasta la mitad de la
espalda o hasta el glúteo del paciente, INMOVILIZACION SOBRE TABLAS
según sea apropiado. DORSALES (largas y cortas) (7,8)
• Al dar una señal, los socorristas levantan al
paciente hasta la altura de la rodilla, y lo 1. Sujete la cabeza del paciente.
hacen rodar hacia el pecho (aquí, los 2. Inmovilice el cuello con un collar cervical.

Capitulo 21 182
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

3 Coloque la tabla dorsal corta detrás del 2 POR SU AMBITO DE SERVICIO:


paciente. O bien, deslice la tabla dorsal
larga debajo del paciente •Ambulancias de traslado simple (sólo
4 Almohadille la tabla de la manera más transporte)
apropiada, asegure las cintas de sujeción • Ambulancias asistenciales: Soporte Básico
5 Cerciórese que el paciente ha quedado y Soporte Avanzado
bien asegurado. • Ambulancias especializadas: cuidados
coronarios, UCI, neonatales, pediátricas
3 POR SU ESTRUCTURA FÍSICA

• Tipo I: Móvil con cabina y furgón


independiente
• Tipo II: Móvil tipo Van
• Tipo III: Con cabina y furgón sin
separación, se puede transitar caminando
entre la cabina y el furgón.

Figura 20-4 Víctima colocada en una tabla corta


SELECCIÓN DEL TRANSPORTE

TRANSPORTE EN AMBULANCIAS (a) Diagnóstico y estabilidad clínica del paciente


(complicaciones)
Es muy importante para todos aquellos que (b) Urgencia de atención
trabajan administrando atención prehospitalaria médica
poseer conocimientos sobre los vehículos de (c) Necesidad de atención
emergencia, en particular las ambulancias (9) especializada o mayor.
(d) Distancia y duración del
La ambulancia es mucho más que un medio de transporte
transporte, la ambulancia plenamente equipada se (e) Geografía del terreno
convierte en un brazo del médico especialista a la (f) Transportes disponibles
distancia, se convierte en una extensión de la sala (g) Mantenimiento y dotación del vehículo.
de emergencias (10).

AMBULANCIA: vehículo autorizado por las leyes y AMBULANCIAS TERRESTRES


normas locales, para transitar a velocidades
mayores a las normales y acondicionado de VENTAJAS
manera especial para el transporte de pacientes
críticos o con limitación. 1. Puerta a puerta
2. Parar cuando necesite
DEBE GUARDAR CRITERIOS TECNICOS 3. Entrenamiento fácil
ADECUADOS 4. Disponibilidad en corto tiempo
5. Facilidad de ubicar otra ambulancia.
6. No restricciones / clima
7 Costos bajos
CLASIFICACION DE LAS AMBULANCIAS 8. Remisión hospitalaria

DESVENTAJAS:
1 POR EL AMBITO DE ACCION:
1. Movimientos bruscos
• Ambulancias de transporte terrestre 2. Acceso limitado paciente
• Ambulancias de transporte fluvial 3. Tráfico, rutas de acceso y zonas de
• Ambulancias de transporte aéreo construcción.
4. Recorridos prolongados
5. Salto y bamboleo perjudiciales - dolorosos

Capitulo 21 183
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

6. Aceleración / desaceleración. dificultan lectura


de equipos. Debemos percatamos que toda ambulancia debe
contar como requerimientos lo siguiente (11,12):
AMBULANCIAS TERRESTRES SEGÚN SU
ESTRUCTURA FÍSICA 1. Espacio suficiente para dos operadores y
hasta dos lesionados, a uno de los cuáles
se le pueda administrar soporte avanzado
En la actualidad y, de acuerdo al tipo de vehículos
de vida.
se reconocen tres tipos de ambulancias
2. Espacios diseñados especialmente para
almacenar material y equipo necesario;
• TIPO I: Consta de cabina en chasis pick up, al
algunos vehículos cuentan con sistemas
cual se la adapta un módulo de ambulancia, lo
modulares. Estos compartimentos deben
que permite cambiarlo tantas veces como sea
ser seguros y suficientes para almacenar
necesario.
todo el material.
3. Un sistema de radio que permita la
comunicación, tanto con una central de
despacho, como con los Servicios de
Emergencias hospitalarios La gran mayoría
de ambulancias cuenta con sistemas VHF.
Auxiliares visuales, como son el color blanco
de la ambulancia con franjas en color
Figure 20-5 Ambulancia tipo 1 tomada del manual contrastante se debe colocar la palabra
de equipos de emergencia. AMBULANCIA en ambos costados y en la
parte posterior de la unidad. En la parte
anterior se colocará la palabra ambulancia en
forma invertida, para ser leída por el espejo
• TIPO II: Ambulancia Van. En este tipo la cabina retrovisor de los automóviles. Todo vehículo de
y el cuerpo de la ambulancia forman una sola emergencia debe estar correctamente
unidad Se utiIiza chasis Van y hay identificado, en función a la institución a la cual
comunicación entre la cabina y el área de pertenezca.
atención 4. Deberá portar barras de luces frontales con
color blanco y rojo o luces rotativas,
intermitentes de color rojo. Debemos
recalcar que aunque la normativa existe,
esta nos e la aplica.
5. Auxiliares auditivos como son el claxon ola
sirena.
Figura 20-6: Ambulancia tipo tomada del manual
PARAMEDIC TEAM
EQUIPAMIENTO BASICO IDEAL DE UN
AMBULANCIA TIPO II:
• TIPO III: Este tipo de ambulancia tiene una
cabina delantera de control y un cuerpo 1. Un aspirador electromecánico, fijo ata
integral, que generalmente es más ancho unidad y otro tipo de portátil.
contando con acceso entre el chasis y el 2. Juegos de cánulas orofaríngeas
cuerpo de la ambulancia. 3. Juego completo de laringoscopio con hojas
curvas y rectas
4. Cánulas endotraqueales de varios
tamaños.
5. Apoyos mecánicos de ventilación, (B.V.M.)
bolsa-válvula-mascarilla, así como
ventiladores mecánicos de transporte, de
Figura 20-7: Ambulancia tipo III, tomada del fácil manejo y movilización
manual PARAMEDIO TEAM 6. Tanque fijo y portátil de oxigeno, al que se

Capitulo 21 184
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

pueda adaptar indistintamente ventilador • LONGITUD: entre 4.3 mts y 5.5 mts (del
volumétrico, humidificador y nebulizador. guardachoque delantero al trasero).
7. Esfingomanómetro aneroide y estetoscopio • ANCHURA: 1.7 mts y 2.3 mts sin retrovisores
biauricular. • ALTURA: 1.95 mts a 3.2 mts incluyendo
8. Collares cervicales de varios tamaños, balizas
semirigidos. • DISTANCIA AL SUELO: mínimo de 40 cms,
9. Férulas rígidas, neumáticas y de tracción. con un ángulo de salida de 150, cargado al
10. Camillas rígidas, tablas de columna largas máximo.
y cortas, o camilla recogedor (Scoop
stretcher)
11. Cojinetes de inmovilización para cráneo. CARACTERISTICAS DEL MOTOR
12. Chaleco de extracción, semirígido.
13. Equipo de atención de parto y recién •TIPO DE MOTOR: equipados par
nacido. combustible de gasolina, con alimentación
14. Material estéril para quemaduras. del aire volumétrico o atmosférico
15. Casas y vendajes, y soluciones • PUESTA EN MARCHA: Únicamente podrá
antisépticas. efectuarse desde el puesto del conductor.
16. Dos frazadas o cobertores, como mínimo. • REFRIGERACIÓN: por aire o agua,
17. Soluciones intravenosas (Lactato Ringer de funcional.
preferencia) • IMPERMEABILIDAD: soportará un chorro
18. Monitor desfibrilador, o cardioversor de agua pulverizada de 7 mm durante 10
minutos con 10 de presión a 4 mts
• ESTABILIDAD: no vibraciones, ni
CARACTERÍSTICAS DE LAS UNIDADES movimiento de equipos 870 kmlh durante 50
MOVILES TERRESTRES km de pista

Toda ambulancia debe ser evaluada en los


siguientes aspectos: diseño general, dimensiones CARACTERÍSTICAS DEL CHASIS
exteriores, motor, chasis, sistema eléctrico, colores
• Transmisión estándar trasera o delantera, y
identificación, equipo y herramientas y camilla.
de ser posible, tracción en las 4 ruedas.
• Amortiguación primaría de acuerdo al peso
neto vehicular, más los cuatro puntos de la
DISEÑO DEL AMBIENTE
camilla (apoyo).
• TEMPERATURA: mantener entre ~ y 450 en • Sistema de frenos doble delantero y trasero
6h independiente del disco, y servoasistido.
• RUIDOS: el interior debe sonorizarse • Suspensión neumática (4 ruedas)
adecuadamente • Dirección servoasistida opcional.
• CALEFACCION: sistema integrado para
calentar +150 en 20 minutos, circulando a 40
LUCES DE PRIORIDAD
km/h (afuera -50)
• COMPORTAMIENTO: capacidad de arranque
• Mínimo luz giratoria halógena de 3600 con 2
en pendiente mínima del 25%, en base al peso
faros en la parte delantera y luz intermitente
bruto vehicular (combustible, equipo y máximo
en cada extremo del techo.
de carga)
• Ambulancias asistenciales deben tener
• AUTONOMÍA DE COMBUSTIBLE: autonomía
balizas rotativas con destellos entre 120 a 160
de marcha de al menos 300 km a 90 km/h.
min, y una duración del destello de 0,6 f
• FRENOS: se detendrá en 40 metros a 70 km/h
• Los faros deben ser halógenos entre 60 a
• PARACHOQUES: delantero y trasero de acero
40Ow.
y sobrepasar en 50 mm las verticales
• Pueden llevar altavoz de sirena o iluminación
adicional.
• Sirena bitonal; de 50w con perifoneo
DIMENSIONES EXTERIORES
obligatorio.
• Deben tener 4 a 6 lámparas interiores y, una

Capitulo 21 185
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

central con control y apagado independiente. masa del cuerpo y al tipo de aceleración, pero en
sentido inverso Dichas fuerzas , actúan con
diferente intensidad según la postura que adopte el
SEÑALIZACION ADECUADA sujeto durante el transporte, siendo modificadas a
su vez por la aceleración y desaceleración.
• PRINCIPAL: blanco, visible e identificable
• ROTULACION: institución a la que pertenece
Los efectos mecánicos que actúan sobre el cuerpo
y palabra “AMBULANCIA” en todos los lados
humano son:
y el techo.
• INTERIOR: leyendas “UNO FUME y USE
1. Cambios en la gravedad (acción gravitacional)
CINTURON DE SEGURIDAD"
2. Cambios en la presión corporal interna
• PANELES: (presión hidrostática)
3. Distorsión de las partes blandas (movimiento

AZUL: Sistema respiratorio tejidos elásticos)

ROJO: Sistema circulatorio 4. Vibraciones
• AMARILLO: Pediátrico 5. Agresiones acústicas.
• VERDE: quirúrgico y
accesorios
Todo paciente deberá ir acostado y con la cabeza
CAMILLA DE LA AMBULANCIA
la dirección de la marcha, con el fin de evitar los
• MATERIAL: metálico o sintético (rígida, efectos citados, más aún cuando la situación de la
resistente y ligera) víctima es inestable.
• RESPALDO: reclinable de 08750, con
bloqueo Si durante el transporte, el vehículo se detiene
bruscamente (desaceleración), los órganos
corporales siguen en movimiento y, pueden sufrir
DIMENSIONES desinserción y roture, aún sin trauma directo. Este
efecto puede ser mayor si los pacientes y
• LONGITUD: 2 mts como máximo ocupantes no están sólidamente sujetos al mismo.
• ANCHURA: 50a 60cm/barandas
• ALTURA: entre 0.25a 13bmts Los efectos de las vibraciones son variables en
• PESO: resistente a 180kg profundidad Es erróneo aumentar la suspensión
• ANCLAJE: asegurado al porta camillas del vehículo dos o tres veces más, ya que
con guías metálicas, que no permita pensando en mejorar el confort de la victime,
movimientos aumenta el nivel de vibraciones a nivel dele camilla
• CORREAS DE SUJECION: del paciente, endoso tres veces mas-
longitudinales
Por otro lado, suelen ocurrir accidentes dentro del
mismo vehículo, cuando el material cae sobre el
PRINCIPIOS DE LA FISIOLOGÍA DEL
paciente o los ocupantes. De ahí que todo el
TRANSPORTE
equipo y el material deben estar sujetos o
Toda persona que es transportada en una anclados al fuselaje o carrocería del vehículo.
ambulancia terrestre está sujeta a dos fenómenos
importantes: el efecto de la gravedad de nuestro Los frenazos, aceleraciones, conducción en 8,
planeta /efecto gravitatorio) Y la velocidad de sirenas continuas, cambios de luz continuos,
desplazamiento, la misma que si es constante, no maniobras inapropiadas producen estrés, ansiedad
produce alteraciones sobre los sistemas y empeoramiento del paciente.
biológicos.

Todo individuo que se encuentre en el interior de ACTUACIÓN DEL TEM DURANTE EL


un vehículo sometido a los das efectos TRANSPORTE
mencionados: efecto gravitatorio y aceleraciones I
desaceleraciones (arranques y frenados); el
cuerpo humano desarrolla mecanismos de - Todo paciente debe ir acostado y con la
respuesta como la inercia, que es proporcional a la cabeza en dirección a la marcha.

Capitulo 21 186
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

- Asegurar y cubrir al paciente durante el


trayecto DESVENTAJAS
- Vigilar que la camilla este anclada y, las
correas de sujeción de la víctima 1. Aeropuertos o pistas
aseguradas. 2. Múltiples traslados (avión-ambulancia-hospital)
- Conducir el vehículo con prudencia, no realizar 3. Condiciones climáticas
maniobras inapropiadas 4. Problemas de altitud
- Mantener la asistencia del paciente 5. Limitaciones técnicas
durante todo el trayecto. 6. Interferencia con monitores del paciente.
- Recordar que la ambulancia es un 7. Costo muy alto
8. No operaciones nocturnas
vehículo de transporte de pacientes, no
tiene que ser readecuado como vehículo
de carga. SELECCIÓN OEL PERSONAL PARA
AMBULANCIAS AÉREAS
- No se debe permitir la entrada de
acompañantes en el interior del vehículo, Para seleccionar el personal que labore en un
con excepción, de niños discapacitados y vehículo de emergencia debemos observar:
enfermos mentales, que necesariamente experiencia del personal, condición física general,
requieren una persona que los cuide agilidad física, requisitos de peso y estatura,
- Todo el personal que viaje dentro del vehículo respuesta al estrés, habilidad para manejo de la
deberá utilizar cinturón de seguridad. fatiga, discreción y sensibidad, buenas
comunicaciones, entusiasmo, motivación y
OTROS TIPOS DE AMBULANCIAS dedicación.

HELICÓPTEROS AMBULANCIA Referencias:

VENTAJAS 1. Tintinalli, J. Ruiz, E. Krome, and American College of


Emergency Physicians. Medicina de Urgencias. Cuarta
edición. 1-44. México. 1997.
1. Rapidez del transporte (1/6 tiempo terrestre)
2. Telecomunicaciones sofisticadas aire-tierra- 2. Larrey,D. Memoirs of a military surgeon. Classics of
surgery library Birmingham. Ala, Toseph Cushing.
hospital.
3. Moore, E, Mattox K., Feliciano D.. Trauma, Second
3. Menos vibraciones y rebotes editión. Appleton & Lange. 99-107. California.1991.
4. Pocas posibilidades de choques.
4. Karolys, E. Astudillo, D. Rosero, C. Protocolos
quirúrgicos en trauma. .magaeditores. Quito 1995
DESVENTAJAS
5. Gómez, M. Neira, J. Comisión de Trauma de la
c) Helipuerto o terreno Asociación Argentina de Cirugía. Atención Inicial de
d) Acceso hasta la cintura del paciente Pacientes Traumatizados. Segunda
edición. 15-27. Buenos Aires. 1996.
e) Condiciones climáticas
f) Problemas de altitud 6. United States Department of Transportation National
Standard EMT- Ambulance curriculum. Washington D.C.
g) Limitaciones técnicas US, Government printing office,1984.
h) Interferencia con monitores del paciente.
i) Costo alto 7. United States Department of Transportation National
Standard EMT- Inmediate curriculum. Washington D.C.
j) No operaciones nocturnas US, Government printing office,1986.

AVIONES AMBULANCIA 8. United States Department of Transportation National


Standard EMT- Paramedic curriculum. Washington D.C.
US, Government printing office,1986.
VENTAJAS
9. Tintinalli, J. Krome, R. Ruiz, Ernest. and American College
of Emergency Physicians. Medicina de Urgencias.
1. Rapidez del transporte Tercera edición. 227-238 México. 1992.
2. Recorrido de grandes distancias.
3. Telecomunicaciones 10. MSP. Acuerdo Ministerial N.2309. Septiembre 7
1995.
4. Menos vibraciones y rebotes
5. Puede ser presurizado 11. Comité Interinstitucional de la Red de Emergencias
6. Tamaño mayor de la cabina. Médicas. Estatutos. 1-6. Quito, Septiembre, 1998.

Capitulo 21 187
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

12. Cruz Roja Ecuatoriana. Centro Nacional de Capacitación.


Boletín Informativo. Quito,1998.
13. Universidad Central del Ecuador. Instituto Superior de
Graduados. Prospecto. Quito, 1998.

14. Central de Coordinación de Emergencias 911.


Hoja informativa. Quito.1998.

15. FASBASE. Estudio para la


Ampliación del Diseño Organizativo y Funcional del
Subsistema de Transporte de la Ciudad de Quito.
Programa
Piloto de Mejoramiento de los
Servicios de Emergencias Médicas. 1-45. Quito. 1998.

16. Cruz Roja Ecuatoriana. Sistema de preparación


para desastres. Serie 3000. Modulo Salud en desastres.
Manual Procedimiento de clasificación de lesionados-
Triage. 3-9. Quito 1995.

17. Carrasco, P. González, F. Moreno A. Atención


Prehospitalaria de Emergencia. Cruz Roja Ecuatoriana.
Primera edición. 1998.

Capitulo 21 188
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 22

ASPECTOS ETICOS Y LEGALES EN LA


ATENCION DE EMERGENCIA
Dr. Fabricio González.

ASPECTOS ÉTICOS el cuidado de emergencia sin que el proveedor


tenga que preocuparse de ser demandado.
Reflexiones iniciales Partimos de la norma que toda persona tiene la
En su acepción exacta, filosófica y semántica, Ética obligación moral de ayudar a otros (DEBER DE
no es sinónimo de MORAL ACTUAR). En servicio o fuera de él, los TEM.
están obligados.
MORAL (del latín moralis y de mores =
costumbre): Conjunto de facultades del espíritu Estas guías, que permitan brindar el cuidado de
que norman las acciones humanas en orden a su emergencia sin que el proveedor pueda ser
bondad o su malicia, concierne al fuero interno de demandado, se han basado en las leyes, órdenes
cada persona. Conjunto de reglas de conducta, administrativas y protocolos publicados por los
normas o comportamientos, propuestos por una Servicios de Emergencias Médicas (S.E.M.) y, por
determinada doctrina y que un grupo social otras organizaciones e instituciones. Constituyen
determinado suele aceptar como válidos en el una especie de Código de Conducta. Este estándar
comportamiento humano y social para todos los de cuidados permite que el proveedor pueda ser
miembros de esa sociedad o bien como evaluado, en relación a alguien con entrenamiento
característica inherente a uuna determinada y experiencia, trabajando en condiciones similares.
condición, aceptada por la misma sociedad.
• Conducta individual y colectiva de quién presta
ETICA: Ciencia que estudia los móviles de la la atención (comparación con otro)
conducta humana. Juzgamiento de nuestras • Normas impuestas por la ley
acciones, ¿por qué hago esto?, ¿por qué hago lo • Normas profesionales e institucionales
que hago? Reflexión sobre el ¿por qué? Reflexión
sobre los motivos que nos llevan a elegir e inventar Se debe mantener siempre un estándar de
nuestra forma de vida, optando por lo que nos cuidados que consiste en:
parece bueno, es decir, conveniente para nosotros
frente a lo que nos parece malo e inconveniente. 1. No exceder en dar cuidados que sobrepasan el
Es decir, “un cierto saber vivir” que nos permite entrenamiento.
equivocarnos menos frente a la sociedad y a 2. No maltratar o abusar del paciente
nosotros mismos. 3. Quien administra cuidados puede ser evaluado
para medir sus conocimientos y experiencia
BIOÉTICA: 4. El abandono del paciente está sujeto a
Estudio sistemático de la conducta humana en el acciones legales.
campo de las ciencias biológicas y la atención de la
salud, en la medida que esta conducta se examine INMUNIDAD:
a la luz de los valores y los principios morales. La ley no sanciona a quien brinda cuidados de
emergencia cuando existe una de las siguientes
• Ética médica, que surge de la relación médico- condiciones
paciente.
• Problemas de valores en todas las profesiones • Inmunidad gubernamental
de salud. • Ley del “Buen Samaritano”
• Aplicable a todas las investigaciones
biomédicas y del comportamiento. • Ética profesional del TEM
• Cuestiones sociales: salud ocupacional, salud • Observancia de licencia y certificación.
pública, control de natalidad.
• Vida de plantas y animales (experimentos, NEGLIGENCIA: Incumplimiento de los elementales
demandas ambientales). deberes correspondientes al arte o profesión.
Existen varias formas de negligencia como citamos
NORMAS ESTANDAR DE ATENCION MÉDICA a continuación:
Es frecuente escuchar que en muchos países las
personas están siendo demandadas porque se • No hace lo que se tiene esperado o, no lo hace
detuvieron a ayudar a alguien en un accidente. En cuidadosamente
algunos países existen guías que permiten brindar

Capitulo 22 191
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

• Tiene la obligación de asumir la sancionados por leyes penales. Se divide en delitos


responsabilidad del cuidado y no lo hace. y contravenciones.
• No se suministra el cuidado dentro del
DELITO: Violación real o presunta de una norma
Standard preestablecida, tiene como características: ley,
• Cuando lesiona al paciente como resultado de infracción, imputabilidad, sanción y acción penal.
cuidado inapropiado. Es una situación “típicamente antijurídica”.
IMPRUDENCIA: Apresuramiento en afrontar un DOLO: Intención positiva de causar daño a una
riesgo sin tomar las precauciones necesarias para persona o bienes.
hacerlo.
CULPA: Un hecho es culposo, cuando el sujeto
IMPERICIA: Falta de conocimientos técnicos en comete un acto que puede preverlo y que no lo
determinado arte o profesión. hace por negligencia o inobservancia de las leyes.
DERECHOS DEL PACIENTE DELITO PRETERINTENCIONAL: Es aquel que
excede en sus consecuencias a la intención
1. Solicitar y recibir atención prehospitalaria primaria.
calificada
2. Secreto sobre su condición y tratamiento. CONCAUSA: Relación causal entre el acto del
3. Denunciar y/o demandar agresor y el daño físico producido, es el
4. Rechazar la atención y/o cualquier tratamiento. fundamento de la responsabilidad. Puede ser pre-
existente (por ejemplo un aneurisma congénito) y
CONSENTIMIENTO IMPLICITO: Se asume en un sobreviniente (infección).
paciente inconsciente, confundido o seriamente
lesionado; o bien en un menor de edad que no En el proceso penal se establecen:
puede tomar decisiones.
FALSO TESTIMONIO: Ocultación de la verdad o,
CONSENTIMIENTO EXPLICITO: Es el que se la invención de la misma, se considera delito penal.
solicita al paciente, a un familiar o representante Tiene que haber dolo o mala fe. La alteración de la
legal (pacientes inconscientes, confundidos, verdad por ignorancia o error no constituye un
seriamente lesionados, menores de edad o delito doloso.
pacientes con retardo mental).
COHECHO: Es el acto de recibir dinero u otras
RECHAZO DE LA ATENCION dádivas o promesas para hacer o dejar de hacer
La actitud del TEM debe ser: algo relativo a las funciones encomendadas.

• No discuta con el paciente I. EL TRAUMA PRODUCIDO POR VIOLENCIA


• No entrar en discusiones por temas si sus
Es un fenómeno mayormente urbano, frecuente en
razones son de tipo religiosos o políticos.
las sociedades densamente pobladas, como
• No toque a los pacientes si no es autorizado.
resultado final de condiciones de pobreza, falta de
• Mantenga la calma y el profesionalismo educación. Entre las situaciones más conocidas
• Informe al despachador tenemos el homicidio, suicidio y los accidentes.
• Muestre su preocupación al paciente
• Pida a otro que ofrezca ayuda HOMICIDIO: Es el acto de quitar la vida a otra
• Si es posible, que firme su rechazo. persona, puede ser intencional o accidental. Puede
tener condiciones AGRAVANTES entre las que
PRINCIPIOS DE MEDICINA LEGAL citamos la personalidad del agredido (provocación),
personalidad del agresor (violento), los medios y
La Medicina Legal es la medicina aplicada, que métodos utilizados. Factores
coordina y sistematiza técnicas especiales y
conceptos establecidos para cumplir la misión ATENUANTES como la emoción violenta llamada
encomendada por un juez. Es un poderoso auxiliar vulgarmente como “exceso de iras”, los aspectos
de la aplicación de la ley. psíquicos del agresor (esquizofrenia),
arrepentimiento del acto, razones que motivaron el
CONCEPTOS JURIDICOS BASICOS hecho (violación a familiar). EMOCION VIOLENTA
es una reacción excesiva de tipo psíquico o un acto
INFRACCION: Destrucción y/o alteración de las que hiere en lo más íntimo.
normas estatuidas por la sociedad. El Código
Penal dice que, son actos imputables a un sujeto y

Capitulo 22 192
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

SUICIDIO: Cuando una persona se quita la vida a


sí mismo. ESTUPRO: Cópula con una mujer honesta,
empleando la seducción o engaño para alcanzar su
ACCIDENTE: Evento súbito que afecta la vida consentimiento.
humana asociado a múltiples factores de riesgo.
Una consecuencia importante de la violencia es lo VIOLACION: Acceso carnal, con introducción del
que se denominan pené en erección, con persona de uno u otro sexo,
siempre que cumpla con cualquiera de las
LESIONES GRAVES. siguientes condiciones:
LESION: Es cuando existe una alteración
anatómica o funcional provocado por trauma • Víctima menor de 12 años, aún cuando hubiera
violento que causa enfermedad o incapacidad su consentimiento.
física para el trabajo. Se consideran lesiones • Cuando la persona ofendida se encontrare
graves las siguientes: privada de la razón o el sentido.
• Cuando por enfermedad o por cualquier otra
• PEDIDA DE LA PALABRA: palabra es la cosa no pudiera resistirse.
expresión verbal del pensamiento, lenguaje • Cuando se usare la fuerza o la intimidación.
interior y articular. Es un componente vital en el
desarrollo psicosocial del individuo. INTENTO DE VIOLACION / ABUSO
DESHONESTO: cuando hubiera solo tocamiento o
• DEFORMIDAD PERMANENTE DEL coito perineal.
ROSTRO: es la intención de desfigurar la cara,
llamada también marca o barbijo; como
consecuencia de un deseo de venganza.
EL TEM ANTE LOS DELITOS SEXUALES
• INCAPACIDAD POR EL TRABAJO:
Incapacidad para realizar las ocupaciones 1. Mantenga el profesionalismo y la tranquilidad
diarias, otro oficio habitual, o el trabajo psíquico 2. Reporte el acontecimiento y solicite presencia
y mental. policial.
3. Si se está cometiendo el delito, trate de ayudar
• MUTILACION DE ORGANOS: Pérdida de un
a la víctima, pero no exponga su seguridad.
conjunto armónico y equilibrado de tejidos o de
4. No se debe examinar a la víctima. Debe ser
su función. De acuerdo al órgano afectado, es
transportada al Servicio de Medicina Legal de
la pena o reclusión.
la policía.
• PELIGRO DE VIDA: Gravedad de la lesión por 5. Si las lesiones amenazan la vida de la víctima,
sí misma, que puede causar la muerte. Hay administre la atención necesaria pero solicite al
que considerar la falta de atención oportuna. familiar y/o policía que lo acompañe durante el
tratamiento.
• Además podemos citar a la asfixia, sofocación,
estrangulación, sumersión o ahorcadura, cuya 6. Mantenga la seriedad y prudencia al hacer el
causa primaria es una obstrucción de las vías interrogatorio. No haga ninguna acusación, ni
aéreas, como lesiones graves. Pueden ser juzgamiento. Anote las condiciones del hecho
accidentales o criminales. ya que puede ser llamado a declarar.

CONDUCTA DEL TEM ANTE EL TRAUMA


VIOLENTO III. LOS PROBLEMAS MEDICO LEGALES DEL
EMBARAZO Y LA FILIACION.
1. Mantenga el profesionalismo y la tranquilidad
2. Reporte el acontecimiento y solicite presencia Son todos aquellos que tienen que ver con la mujer
policial embarazada durante todas sus etapas.
3. Si se está cometiendo el acto de violencia,
trate de ayudar pero no exponga su seguridad. FILIACION: Relación de sangre y de derechos que
4. No toque las armas ni los objetos de la escena. tiene una persona con sus padres. El Código Civil
5. Solicite a un familiar que lo acompañe durante considera a los hijos legítimos e ilegítimos.
el tratamiento.
NACIMIENTO: El nacimiento de una persona, fija
el principio de su existencia legal siempre que viva
II. EL TRAUMA POR LOS DELITOS SEXUALES 24 horas como mínimo. La ley protege la vida del
que está por nacer. ABORTO: Interrupción
Son todos aquellos problemas que tienen que ver provocada del embarazo, con muerte del feto, fuera
con el abuso sexual de la mujer, hombre y los de las excepciones legales. Se exceptúan el
niños. ABORTO TERAPEUTICO, que se realiza cuando

Capitulo 22 193
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

la vida de la madre está en riesgo o hay una También debemos citar los FENOMENOS
malformación congénita vital determinada y sea CADAVERICOS TARDIOS que son:
realizada por un médico y; el ABORTO
EUGENICO, el cual proviene de la violación o • ENFRIAMIENTO CADAVERICO: disminuye un
estupro siempre y cuando la madre sea una grado centígrado por hora.
demente o idiota (retraso mental). • RIGIDEZ: alcanza la máxima intensidad entre
La muerte provocada de un niño menor a las 24 las 4 a 7 horas.
horas se conoce como • LIVIDECES CADAVERICAS: aparecen entre 3
a 6 horas, se fijan a las 5 horas.
INFANTICIDIO, cuando ésta es causada por la • ESPASMO CADAVERICO: aparece en forma
madre, los abuelos y, siempre que haya una honra inmediata a la muerte, y muestra la última
que defender. Si el niño ha vivido más de 24 horas actitud del individuo.
y muere se considera homicidio. • PUTREFACCION: aparece a las 24 horas en
climas calurosos y, a las 48 horas en climas
EL TEM ANTE LOS PROBLEMAS LEGALES fríos.
DE ORIGEN OBSTETRICO
CONDUCTA DE LOS TEM ANTE LA PRESENCIA
1. Mantenga el profesionalismo y la tranquilidad. DE UN CADAVER
2. Reporte el acontecimiento y solicite presencia
policial. 1. Mantenga el profesionalismo y la tranquilidad.
3. Serene a la madre y brinde apoyo psicológico. 2. Reporte el acontecimiento y solicite presencia
4. Es importante establecer si hubo o no el policial.
aborto, si fue espontáneo o provocado, y 3. Trate de retirar a los curiosos del hecho.
determinar la edad gestacional. 4. Verifique la muerte.
5. El Código Penal sanciona tanto al practicante 5. En caso de algún problema, solicite ayuda al
del aborto como a quien se lo realiza. No se radiodespachador.
oponga a la acción legal, siempre y cuando la
víctima esté estable y su vida no se encuentre Referencias:
amenazada.
6. Siempre solicite a un familiar y/o policía que lo 1.- Código de Procedimiento Penal, Edición Jurídica,
acompañe durante el tratamiento. Quito. 1998.
7. puede ser llamado y declarar. 2.- Código Civil, de Procedimiento Civil, “Ediciones
jurídicos, Quito, 1998.
3.- Carrillo, Van Reckow, “Notas de medicina legal”, Edit.
Fac. CC.MM., Univ. Central, 1995.
IV. ASPECTOS MEDICO LEGALES CON 4.- OFDA/USAID; Manual de Instructor APAA, 1997.
CADAVERES 5.- SAMPRE, Experiencias del personal.

Para dicho estudio, nos valemos de la


TANATOLOGIA que analiza todas las cuestiones
relacionadas con la muerte y el cadáver. Lo primero
es determinar si la persona está fallecida. Para ello
enunciaremos algunos criterios para determinar la
MUERTE REAL:

1. Ausencia de ruidos cardíacos por más de 20


minutos en forma continúa.
2. Ausencia de respiración, frecuencia
respiratoria, y ventilación.
3. Ausencia de movimientos y sensibilidad
4. Disminución de la tensión intraocular.
5. Opacificación corneal.
6. Ausencia de reflejo corneal y palpebral.
7. Apergaminamiento de la piel y excoriación de
la misma.
8. En el ECG se encuentran ondas negativas o
cero.

Capitulo 22 194
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

CAPITULO 23

SUFRIMIENTO EMOCIONAL EN
SITUACIONES DE EMERGENCIA
Dr. Juan José Monard J.

El ser humano en cada una de sus actividades se Los sujetos que presentan este trastorno suelen
encuentra sujeto a múltiples tensiones, que en el acudir a las unidades de emergencia describen el
año de 1936 Hans Seyle, denomino como Estrés, miedo como intenso y refieren que en aquel
término utilizando en mecánica para designar a la momento crían que estar a punto de morir o de
presión o tensión que sufre un material cuando perder el control de sí mismo, el de “volverse loco”,
sometido a una fuerza extrema. de sufrir un infarto cardíaco o un ACV, se
acompaña de un deseo incontrolable de abandonar
La respuesta que una persona puede tener frente a el sitio donde se encontraba.
una situación de gran tensión física como
emocional, ante una catástrofe o una pérdida El paciente con crisis de angustia (ataque de
importante es variada y depende tanto de la cultura pánico) ha acudido a la consulta de emergencia o
como de las condiciones sociales y del estado de de varios médicos refiriendo quejas físicas, por
ánimo en que se encuentre en ese determinado ejemplo dolor torácico, desmayos, ahogos,
momento. Estas respuestas dependen del número, palpitaciones, etc. Y en cada ocasión la
intensidad, frecuencia, duración y demanda de exploración ha resultado negativa y no ha recibida
prioridades a que se ve sometidos los mecanismos ningún diagnóstico definitivo ni tratamiento
de defensa del individuo. específico.

La reacción del individuo ante situaciones que DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


generan tensión emocional varían de acuerdo ha:
El diagnóstico diferencial del trastorno de angustia,
• Intensidad resulta difícil de realizarlo ya que es la
• Estado de salud manifestación clínica de múltiples enfermedades de
• Sistema de apoyo comunitario tipo orgánico se hará el diagnóstico diferencial con:
• Apoyo familiar
• Patrones de interacción del sujeto 1. Hipertiroidismo. Se diferencia en el
temblor fino, las palmas de las manos están
Para describir los trastornos del humor o el calientes y rosadas, disminución del peso con
sufrimiento emocional de un sujeto que se apetito normal e intolerancia al calor,
encuentra en situaciones de emergencia, taquicardia que no aparece con el reposo.
tomaremos en cuenta la totalidad afectiva o
vivencias de dolor y angustia que estas generan en 2. Taquicardia Paroxística
el individuo, pudiendo manifestarse como: Pupraventricular. En la TPSV encontramos
frecuencias cardíacas que superan 150 latidos
• Crisis de angustia por minuto, pudiendo en el curso de estas
• Ansiedad reactiva presentar ansiedad, se presenta en forma
• Trastorno de ansiedad brusca y súbita sin que medie
generalizada desencadenantes ambientales, encuentra
• Trastorno de estrés postraumático también repleción del cuello y diseña, dolor
• Reacción de duelo isquémico subesternal, en estos casos el
• Depresión menor (reactiva) paciente presenta vértigo, desvanecimiento y
síncope, se acompaña de baja presión y
CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUE DE PÁNICO) poliuria, el ECG y la monitorización durante 24
horas darán el diagnóstico.
La característica principal de una crisis de angustia 3. Feocromocitoma. Causado por la
es la aparición aislada y temporal de miedo o excesiva secreción de catecolamina,
malestar de carácter intenso, iniciándose en forma sustancias que puede provocar que se
brusca, alcanzando una gran intensidad en menos presente sintomatología similar a la que
de 10 minutos, con una duración de 30 minutos, se presenta un paciente con crisis de angustia
acompaña de la sensación de muerte inminente o generalizada, pero se diferencia por que en el
peligro y de una urgente necesidad de escapar por paciente encontramos, dolor abdominal o
lo general aparece dos veces por semana. torácico, asociado con aumento de la presión
arterial, faltando la vivencia sicológica de

Capitulo 23 196
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

pánico ya que el paciente manifiesta la 3. Descartar que los síntomas son producidos por
sensación “como si estuviera ansioso”, los abstinencia a sustancias estimulantes o
antecedentes familiares de feocromocitoma o sicotropas.
de neurofibromatosis, manchas “café con 4. Establecer una relación de confianza entre el
leche” o masas abdominales, siendo el paciente y el personal de emergencia.
diagnóstico definitivo la realización de pruebas 5. Buscar un ambiente tranquilo.
de catecolaminas séricas y en orina. 6. Informar al paciente y familiares que no existe
4. Hipoglucemia. En pacientes que
un riesgo de muerte.
7. Permitir que el paciente verbalice sus
presentan crisis posprandiales tardías, inquietudes y temores.
sensación de hambre durante las crisis o 8. La utilización de sicofármacos se realizará
antecedentes de cirugía gástrica. previa la autorización de un MÉDICO, siendo
5. Prolapso de la Válvula Mitral. En el PVM, los de primera elección el Alprazolam,
Clonacepán o el Loracepán, se puede iniciar
uno de los síntomas que presenta el paciente
con dosis bajas.
es el pánico similar al ocasionado por el
9. Es necesario demostrar al paciente que el
trastorno de angustia, siendo el diagnóstico
tratamiento es efectivo.
realizado por eco cardiografía o en el ECG
10. Remitir al paciente al especialista explicándole
donde se encuentra una onda T aplanada o
la necesidad de continuar con un tratamiento
invertida.
sistematizado.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
TRASTORNO DE ANSIEDAD REACTIVA
De acuerdo al DSM IV para considerar una crisis
La ansiedad es un estado de temor que se
de angustia o ataque de pánico debe ser de
acompaña de signos somáticos indicativos de
aparición temporal y aislada de miedo o malestar
hiperactividad del sistema nervioso vegetativo,
intenso acompañado de cuatro o más de los
frecuentemente es una emoción normal, se torna
siguientes síntomas:
patológico cuando la respuesta del sujeto es
desproporcionada frente a la amenaza real y
1. Palpitaciones
resulta desadaptiva.
2. Sudoración
3. Temblores o sacudidas
Se caracteriza por:
4. Sensación de ahogo
5. Sensación de atragantarse
1. Tener una causa identificable o una
6. Opresión o malestar torácico
situación vinculada temporalmente a la
7. Náuseas o molestias estomacales
aparición de los síntomas.
8. Inestabilidad, mareo o desmayo
2. Las manifestaciones clínicas pueden
9. Sensación de irrealidad (Desrealización) o la
hacer sospechar que se trata de una
sensación de estar separado de uno mismo
enfermedad.
(Despersonalización)
3. Se manifiesta por síntomas físicos como
10. miedo a perder el control o el de “volverse loco”
síquicos.
11. Miedo a morir
4. Los síntomas más sobresalientes son:
12. Parestesias
inquietud, preocupación, temor por algo que va
13. Escalofríos o sofocaciones
ha pasar, sudoración, palpitaciones,
sofocamientos, insomnio, dolor de cabeza,
EVALUACIÓN Y MANEJO
malestar gástrico o cardíaco.
El paciente que sufre una crisis de angustia se
MANEJO Y TRATAMIENTO
debe considerar los siguientes puntos:
El paciente que presenta trastorno de ansiedad
1. Descartar posibles causas físicas, se deberá
reactiva para su manejo y tratamiento se debe
realizar un adecuado examen físico, ECG,
considerar en primer término que no se trata de
exámenes de laboratorio incluyendo
una afección física por lo que es importante una
electrólitos, hemograma, pruebas de función
evaluación clínica profunda, luego se considera el
tiroidea, renal y hepática.
ubicar al paciente en un lugar tranquilo apartado
2. Descartar síntomas de enfermedad siquiátrica
del conflicto que genero la angustia, en estas
como depresión, fobias, trastorno obsesivo
condiciones se procederá a calmar al paciente e
compulsivo o trastorno de estrés
indicarle que no hay riesgo de muerte, se permitirá
postraumático.
que el paciente exteriorice sus sentimientos, sin
que sean cuestionados o refutados por el
examinador, siempre previa AUTORIZACIÓN

Capitulo 23 197
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

MÉDICA, se puede administrar una 5. Estas alteraciones no se deben al efecto


benzodiazepina, se buscará apoyo comunitario o del consumo de sustancias sicotropas o
familiar, si los síntomas son muy intensos y el alcohol o por una enfermedad médica así
pánico inmoviliza al paciente o si tiene una como en el curso de un trastorno sicótico o del
conducta descontrolada y peligrosa se deberá desarrollo.
considerar su ingreso o remitir el caso a un
especialista.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Para el manejo del paciente con ansiedad reactiva
hay que descartar la posibilidad que el paciente 1. Es necesario descartar la presencia de una
use drogas o consuma alcohol ya que su enfermedad médica, realizar una anamnesis y
abstinencia puede producir síntomas de ansiedad. examen física adecuados.
2. Descartar que el paciente se encuentre
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA tomando medicamentos que como efecto
secundario produce ansiedad o angustia.
Es un trastorno que se caracteriza por la presencia 3. Investigar si el paciente consume grandes
de preocupación exagerada durante un período cantidades de cafeína.
superior a los seis meses, en la que el individuo 4. Se debe descartar que el paciente no consuma
tiene dificultad para controlar este estado de sustancias sicotropas o si tiene dependencia al
preocupación manteniéndose constante y alcohol.
asociándose con tensión motora, se acompaña de 5. En el manejo farmacológico los fármacos de
inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse, elección son las benzodiacepinas, se puede
irritabilidad, tensión muscular y trastornos del utilizar también la buspirona y antidepresivo
sueño, se debe considerar la presencia del tricíclicos.
trastorno de ansiedad generalizada (TAG) cuando 6. En caso de toxicómanos las benzodiacepinas
encontramos en un paciente adulto tres de estos se encuentran CONTRAINDICADAS, pudiendo
síntomas y en los niños cuando encontramos uno utilizarse Beta Bloqueadores como el
de estos síntomas. En estos enfermos Propranolol.
encontramos hiperactividad neurovegetativa e 7. La psicoterapia en los pacientes con crisis de
hipervigilancia, además experimentan angustia ansiedad generalizada, acompañado de terapia
que puede asociarse con depresión. de relajación ayuda a disminuir los síntomas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TRASTORNOS DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Tomando del CIE 10 los criterios para diagnosticar Se trata de un trastorno que surge como respuesta
el TAG se debe considerar por lo menos la tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a
presencia de cuatro de los siguientes síntomas: una situación duradera de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrófica que
1. Ansiedad y preocupación excesiva que se causaría por sí mismo malestar generalizado en
prolonga por más de seis meses. casi todo el mundo. Se considera como factor
2. Le resulta difícil controlar la preocupación. etiológico la exposición al estímulo estresante pero
3. Se asocia con los siguientes síntomas: se debe tomar en cuenta que existen muchos otros
factores que va a favorecer la aparición del
3.1. Inquietud trastorno por estrés postraumático (TPET), la
3.2. Fatigabilidad respuesta que cada individuo da al estímulo, sé
3.3. Dificultad para concentrarse vera influenciado por factores sicosociales, factores
3.4. Irritabilidad biológicos, experiencias posteriores al trauma, etc.
3.5. Tensión Muscular También encontramos factores predisponentes
3.6. Alteración del Sueño como:

Para los adultos se debe considerar para el 1. Presencia de trauma infantil


diagnóstico tres de los síntomas anteriores y en 2. Rasgos de personalidad Limite
los niños solo se considerará uno de los 3. Sistemas de Apoyo inadecuado
síntomas arriba anotados.
4. Vulnerabilidad genético constitucional
ante la enfermedad siquiátrica
4. La ansiedad, preocupación o los síntomas 5. Cambios estresantes en la vida
físicos provocan malestares clínicamente cotidiana
significativos o deterioro social, laboral o en 6. Percepción de un locus de control
otras actividades del individuo. externo más que de un interno
7. Reciente consumo excesivo de alcohol.

Capitulo 23 198
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

incluidos los que se presentan al despertar


CUADRO CLINICO o al estar intoxicado.
• Intensa angustia psicológica ante la
El TPET puede desarrollarse en cualquier exposición a indicios internos o externos
momento luego de haber sido expuesto al estímulo que simbolizan o se asemejan a un
estresante, existe inclusive una forma tardía en que aspecto del episodio traumático.
se presenta hasta 30 años después del hecho • Reactividad fisiológica ante la exposición a
traumático. indicios internos o externos que simbolizan
o se asemejan a un aspecto del episodio
La primera manifestación del trastorno es la traumático.
reviviscencia del hecho traumático, encontrándose
el paciente con una hiperexcitación, al examen
mental se encuentran sentimientos de culpa, C. Evitación persistente de estímulos
rechazo y humillación pudiendo también el paciente asociados con el trauma y compromiso de la
presenta estados disociativos o crisis de angustia, capacidad general de respuesta (no-presente
acompañadas de ilusiones o alucinaciones, antes del trauma), según lo indicado por tres o
asociado con cierto grado de déficit de la memoria más de los siguientes aspectos:
y de la atención. Los sentimientos asociados
pueden ser agresión, violencia, control deficiente • Esfuerzos por evitar pensamientos,
de los impulsos, depresión y trastorno relacionado sentimientos, o conversaciones
con el consumo de sustancias, presentando relacionados con el trauma.
puntajes elevados en las diferentes pruebas para • Esfuerzos por evitar actividades, lugares o
determinar el grado de ansiedad que presente. personas que recuerden el trauma.
• Incapacidad para recordar un aspecto
DIAGNOSTICO importante del trauma
• Marcada disminución de interés por o en
Según los criterios diagnósticos del DSM IV para actividades significativas.
que se considere que un paciente presenta TPET • Sensación de distanciamiento o
debe cumplir con lo siguiente: extrañamiento de otros
• Rango de afecto limitado
• Sensación de no tener futuro.
A. El individuo estuvo expuesto a un
episodiotraumático con la presencia de estos D. Síntomas persistentes de excitación aumentada
factores: (no presentes antes del trauma), según lo
indicado por dos o más de los siguientes
aspectos:
• Experimentó, fue testigo o se enfrento a
un episodio o episodios con riesgo o • Dificultad para dormirse o permanecer
amenaza de muerte o heridas severas o dormido
una amenaza para su integridad física o • Irritabilidad o arranques de ira.
la de otros.
• Dificultad para concentrares
• Respondió con temor, sensación de • Hipervigilancia
impotencia y hoffor intensos. • Exagerada respuesta de sobresalto

Nota: En niños esto puede estar expresado por E. Duración del trastorno superior a un mes
comportamiento desorganizado o agitado. (síntomas en criterios B, C y D).
F. El trastorno causa angustia o deterioro
B. El episodio traumático es revivido clínicamente significativo en áreas de
persistentemente de una o más de las desempeño social laboral u otras áreas de
siguientes maneras: interés.

• Recuerdos angustiantes recurrentes e MANEJO Y TRATAMIENTO:


intrusivos del episodio, incluidos imágenes,
pensamientos o percepciones 1. Establecer una relación de confianza con el
• Sueños angustiantes recurrentes del paciente
episodio. 2. Invitar al paciente a que hable de su
• Activar o repetir como si estuviera experiencia
ocurriendo el episodio, inclusive sensación 3. Ayudar a elaborar el trauma, repitiendo
de revivir la experiencia, ilusiones, imaginariamente, al tiempo que se le hace
alucinaciones y "pantallazos" disociativos relajar y tranquilizar.

Capitulo 23 199
Cruz Roja Ecuatoriana
Atención Prehospitalaria

4. Establecer sistemas de ayuda familiares y / o pudiendo durar esta fase meses e incluso años
comunitarios. pero en forma atenuada.
5. PREVIO la autorización de un médico se 3. Fase III, en esta fase se describe como un
puede utilizar ansiolíticos o hipnoinductores. periodo de desorganización y desesperación,
6. Es conveniente que el paciente sea remitido a comenzando a instaurarse la realidad de la
un especialista para su posterior tratamiento y pérdida, la persona que se encuentra en duelo
seguimiento. parece desarraigada e indiferente, se presenta
insomnio, disminución del peso, así como la
sensación de que la vida ha perdido sentido, se
presentan recuerdos de la persona fallecida,
REACCION DE DUELO que causan una sensación de desconsuelo.

El duelo es el sentimiento que surge por la pérdida


4. Fase IV, en esta etapa del duelo el individuo
de un ser querido, que como resultado de la muerte comienza a reincorporarse a su vida cotidiana,
o pérdida, presenta una serie de síntomas que los síntomas más dolorosos del duelo
cumplirían con el criterio diagnóstico de una comienza a disminuir o desaparecen, sé
depresión mayor, considerándose el estado de internaliza la imagen de la persona fallecida y
ánimo depresivo como una respuesta normal del se la recuerda con un sentimiento ambivalente
individuo frente a la situación que al momento le de alegría y tristeza.
tocó vivir , sin embargo si la sintomatología es
intensa o persiste más de 3 meses con igual MANIFESTACIONES:
intensidad que en el primer momento requiere de
apoyo por parte del personal de salud. • Sensación de aturdimiento, entumecimiento y
perplejidad
El término duelo suele usarse como sinónimo de • Expresiones de sufrimiento y malestar general
luto, aunque el luto se refiere al proceso mediante • Sensación de debilidad, disminución del apetito
el cual se resuelve el duelo, realizando una serie • Problemas para concentrarse hablar, respirar.
de practicas de carácter social y que se encuentra • Alteraciones del sueño
marcada de acuerdo con la cultura del individuo y • Revive experiencias compartidas con el difunto
el grupo al que se pertenece. • Retirada de interés del mundo
• Descuido en su cuidado personal
El duelo es el sentimiento característico que surge • Reacción de cólera
por la muerte de un ser querido, aunque
• Formas de negación
idealmente la palabra duelo debe ser utilizada para
• Momificación de objetos
referirse a los sentimientos y afectos subjetivos
producidos o precipitados por una pérdida. No se
CARACTERÍSTICAS
tiene un tiempo definido de la duración del duelo
sin embargo se considera que puede ser para
algunos autores de 4 a 8 semanas y otros autores 1. Tener una causa.
consideran que su duración puede ser de 1 o 2 2. Los síntomas mantienen una relación con la
años 5. causa.
3. Son comprensibles psicológicamente.
Los síntomas que experimenta la persona que se 4. No deja secuelas