Diagnosis, pengobatan, dan tindak lanjut kehamilan pada

luka bekas sesar

Tujuan: Diagnosis dan pengobatan bedah kehamilan pada luka bekas sesar (CSP,
cesarean scar pregnancy) adalah menantang. Tujuan penelitian ini adalah
mengevaluasi metode diagnostik, perawatan, dan tindak lanjut jangka panjang
CSP.
Studi Desain: Ini adalah serangkaian kasus retrospektif 26 pasien antara 6-14
minggu postmenstrual diduga memiliki CSP dirujuk untuk diagnosis dan
pengobatan. Diagnosis dikonfirmasi dengan ultrasound transvaginal. 19 dari 26
pasien, kantung kehamilan disuntik dengan 50 mg metotreksat: 25 mg ke area
embrio/janin dan 25 mg ke area plasenta; dan tambahan 25 mg diberikan secara
intramuskular. Serial penentuan serum gonadotropin chonionic manusia diperoleh.
Volume kantung gestasional dan vaskularisasi dinilai dengan ultrasound tiga
dimensi dan digunakan untuk memantau resolusi lokasi yang disuntikkan dan
hasil.
HASIL: 19 kehamilan yang dirawat diikuti selama 24-177 hari. Tidak ada
komplikasi yang diamati. Setelah perawatan biasanya terdapat peningkatan awal
pada konsentrasi serum gonadotropin chorionik manusia serta pada volume
kantung kehamilan dan vaskularisasi mereka. Setelah periode waktu, variabel
yang disebutkan di tempat lain nilainya menurun seperti yang diharapkan.
KESIMPULAN: Gabungan pengobatan injeksi methotrexate intramuskular dan
intragestational berhasil dalam mengobati CSP ini.
Kata kunci: akreta, operasi caesar, kehamilan pada bekas luka operasi caesar,
kehamilan ektopik, methotrexate, prosedur invasif minimal, plasenta, kehamilan,
tusukan, USG

Sejak tahun 1996, tingkat kelahiran sesar (CD, cesarean delivery) di Amerika

Serikat meningkat sekitar 40%, dan pada tahun 2007, tingkat kelahiran sesar

adalah 31,8%. Ini terutama disebabkan dengan peningkatan CD primer (dari 12,6-

20,6%) dan penurunan persalinan vagina setelah CD (28-9,2%). Tingkat

1
pengulangan CD sekarang sekitar 91%. Kecenderungan peningkatan tingkat CD

dilaporkan di negara lain. CD sebelumnya meningkatkan risiko plasenta

bersamaan secara patologis (accreta, increta, dan percreta) dan besarnya risiko

meningkat dengan setiap CD tambahan. Resiko yang sama dilaporkan terjadi pada

kehamilan pada luka bekas sesar (CSP, cesarean scar pregnancy).

Komplikasi kehamilan tertentu setelah CD adalah implantasi kantung

kehamilan dengan bekas luka histerotomi, yang dikenal sebagai “kehamilan luka

bekas sesar” (cesarean pregnancy pregnancy/CSP). Kondisi ini menggunakan

beberapa istilah termasuk “kehamilan ektopik sesar” atau hanya “ektopik luka

bedah caesar.” Beberapa istilah lain termasuk “ektopik.” Istilah “kehamilan luka

bekas kelahiran sesar” juga telah digunakan. Karena sebagian besar laporan

menggunakan “kehamilan luka bekas caesar,” (CSP) kita akan menggunakan

istilah ini di artikel. CSP bukanlah kehamilan ektopik menurut definisinya

(walaupun tidak ada definisi resmi untuk mereka yang telah disepakati) karena

sebagian besar kehamilan termasuk plasenta ada dalam niche atau pada bekas luka

yang menghadap rongga rahim dan merupakan bagian dari hal ini.

Kejadian CSP diperkirakan berkisar antara 1/1800-1/2500 dari semua CD yang

dilakukan. Diagnosisnya seringkali sulit, dan diagnosis negatif palsu dapat

menyebabkan komplikasi besar termasuk histerektomi. Diagnosis didasarkan pada

menemukan kantung kehamilan di tempat CD sebelumnya berhadapan dengan

rongga rahim dan serviks kosong, serta miometrium tipis berdekatan dengan

kandung kemih. Metode pencitraan radiologis diagnostik yang berbeda dan

pilihan pengelolaan telah diajukan. Tetapi manajemen optimal tetap harus

2
ditentukan. Jika pasien memiliki ruptur uteri atau perdarahan hebat, pembedahan

tidak dapat dihindari. Pengelolaan pasien yang didiagnosis tetapi stabil merupakan

tantangan (pembaca dirujuk ke ulasan terbaru untuk rincian ini). Pada artikel ini,

kami menjelaskan penggunaan injeksi injeksi metotreksat (MTX) kantung

intragestasional sebagai perawatan berbasis kantor yang sederhana dan efektif.

Tindak lanjut pasien dijelaskan.

BAHAN DAN METODE

Ini adalah rangkaian kasus retrospektif 26 pasien antara usia pascamenstruasi 6-14

minggu yang dirujuk ke NYU Langone Medical Center selama periode 3 tahun

(2009 sampai 2011 dan dievaluasi pada tahun 2011) dengan didiagnosis atau

dicurigai memiliki CSP. Diagnosis, pengobatan, dan tindak lanjut semua pasien

dilakukan dalam fasilitas ultrasound tanpa anestesi. Dua puluh dua dari 26 pasien

memiliki aktivitas jantung janin yang dapat ditunjukkan pada saat pemeriksaan

ultrasound dalam institusi kami. Satu pasien dirujuk setelah menjalani terminasi

elektif kehamilan 7 minggu. Tetapi kami selanjutnya mendiagnosis bahwa

kehamilan belum ditemukan di dalam rongga rahim dan terletak pada bekas luka

histerotomi. Satu pasien dirujuk karena adanya malformasi arteriovenosa (AV,

arteriovenous) pada bekas luka CD. Dua pasien menunjukkan CSP dengan

embrio/janin tanpa aktivitas jantung. Dua pasien dirujuk untuk mendapatkan

pendapat kedua. Dua belas wanita telah diobati dengan berbagai dosis (25-50 mg)

MTX intramuskular sebelum dirujuk ke institusi kami. Karena MTX tidak efektif

dalam menyebabkan penghentian aktivitas jantung janin pada pasien ini, sehingga

mereka dirujuk untuk pengobatan tambahan.

3
 Dengan adanya tes kehamilan positif, CSP didiagnosis dengan ultrasound

transvaginal dengan menggunakan kriteria berikut:

1. Visualisasi dari rongga rahim kosong serta kanal kosong endoserviks (Gambar

1, A dan B).

2. Deteksi plasenta dan/atau kantung kehamilan yang tertanam dalam bekas luka

histerotomi (Gambar 1, C).

3. Pada kehamilan awal (<8 minggu), kantung kehamilan segitiga mengisi niche

bekas luka (Gambar 1, D); pada > 8 minggu postmenstrual, bentuk ini dapat

menjadi bulat atau bahkan oval.

4. Tipis (1-3 mm) atau tidak adanya lapisan miometrium antara kantung

kehamilan dan kandung kemih (Gambar 1, C).

5. Saluran serviks tertutup dan kosong.

6. Adanya kantung embrio/janin dan/atau yolk sac dengan atau tanpa aktivitas

jantung.

7. Adanya embrionik dan kadang-kadang pola pembuluh darah yang kaya pada

atau di area bekas luka CD dengan adanya tes kehamilan positif (Gambar 1,

EG).

Semua kriteria ini harus ada untuk mendiagnosis CSP. Beberapa kriteria di atas

berasal dari literatur (item 1, 4, dan 5) atau dihasilkan dan dimodifikasi oleh

kelompok kami (item 2, 3, 6, dan 7).

Diagnosis sonografi dan konsentrasi serum chorionic gonadotropin manusia

(hCG, human chorionic gonadotropin) ditentukan. Sebagai tambahan, set data

ultrasound 3 dimensi (3D) menggunakan probe transvaginal 4- sampai 8-MHz

4
(Voluson 730; General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI) diperoleh.

Volume situs kantung korionik dan kekuatan Doppler digunakan secara serial

setelah injeksi MTX dan dibandingkan dengan informasi dasar yang diperoleh

sebelum injeksi MTX lokal. Pengaturan Power Doppler adalah frekuensi

pengulangan pulsa 0,9 kHz dan filter 200 MHz (standar untuk semua ujian).

Volume kantung korionik dan vaskularisasi dianalisis secara offline dengan

menggunakan sistem perangkat lunak (4DView; General Electric Medical

Systems). Volume kompleks kantung plasenta/gestational (mL) dihitung dengan

menggunakan prosedur segmentasi manual (Virtual Organ Computer-Aided

Analisis [VOCAL] 4DView; General Electric Medical Systems) (Gambar 2, A).

Batas luar segmentasi atau dengan kata lain batas kantung kehamilan, diikuti

untuk menentukan ukuran kantung. Area/volume juga termasuk “cincin”

pembuluh darah. Enam langkah rotasi (60 derajat terpisah) digunakan untuk

menentukan volume kantung. Sensitivitas untuk menentukan indeks vaskularisasi

(VI) disebutkan di atas. VI dihitung dengan menggunakan perangkat lunak yang

sama (Gambar 2, B). VI adalah jumlah aliran warna mengandung voxels dibagi

dengan jumlah total voxels yang terkandung dalam volume dinyatakan sebagai

nilai persen (Gambar 2, C). Rata-rata VI untuk pasien yang menjalani

histerektomi dibandingkan dengan mereka yang tidak diobati dengan

histerektomi. Pemeriksaan sonografi diulangi selama 3 minggu pada interval

mingguan pada awalnya, dan selanjutnya dua bulan sekali, sampai situs kantung

itu nyaris tak terlihat dan VI menurun (biasanya <3%). Kita juga mewajibkan

bidang situs kantung gestasional tidak menunjukkan sinyal Doppler warna lagi

dengan frekuensi pengulangan pulsa serendah 0,3 kHz.

5
 Pasien diberi tahu tentang risiko kondisi dan alternatif pengelolaan, termasuk

potensi manfaat dan risiko (diketahui dan tidak diketahui). Kebutuhan untuk

mengikuti masa tindak lanjut telah ditentukan. Pasien menandatangani informed

consent untuk pengobatan.

Jika penanganan intervensi direkomendasikan sebagai pilihan, ini terdiri dari

tusukan yang dipandu ultrasound transvaginal real time dan injeksi MTX ke

dalam kantung korionik. Perangkat otomatis yang diangkut dengan air (Labotect

Co, Göttingen, Jerman) dilekatkan pada transduser transvaginal (SL400; Siemens,

Erlangen, Jerman). Prosedur tersebut merupakan sedikit modifikasi dari

pendekatan injeksi tusukan yang sebelumnya dilaporkan oleh penulis. Kami

menggunakan jarum 20-gauge. Di bawah bimbingan ultrasound, area jantung

embrio/janin diidentifikasi untuk penempatan ujung jarum.

Setelah mengkonfirmasikan penempatan jarum, 25 mg MTX dalam 1 mL

larutan disuntikkan secara perlahan. Dosis kantung intragestasional yang

diberikan adalah 25 mg, dan 25 mg tambahan disuntikkan di luar kantung

kehamilan saat jarum ditarik, sebaiknya tempat plasenta jika area itu berada di

saluran jarum.

Pasien menjalani pemeriksaan sonografis lainnya, 60-90 menit setelah prosedur

untuk mengkonfirmasi penghentian aktivitas jantung janin dan untuk

mengidentifikasi perdarahan lokal. Pasien juga menerima injeksi intramuskular

tambahan 25 mg MTX (untuk total dosis kombinasi 75 mg) sebelum keluar dari

unit kami. Pasien diminta untuk kembali dalam 24-48 jam untuk melakukan scan

tindak lanjut. Sedangkan jumlah CD sebelum CSP, dari 26 pasien, 15 memiliki 1,

9 memiliki 2, dan 2 memiliki 3 CD.

6
 Satu pasien memiliki 2 kantung korionik (gestasi kembar) pada bekas luka,

tetapi hanya 1 kantung gestasional yang memiliki aktivitas jantung embrionik

yang terdeteksi (injeksi intragestasional dilakukan dalam kantung dengan aktivitas

jantung) karena kantung lainnya tidak mengandung embrio yang layak. Satu

pasien memiliki 3 CSP berturut-turut. Semua, 3 pasien dirawat sesuai protokol

yang sama dan dihitung sebanyak 3 kasus terpisah.

Protokol tindak lanjut mencakup evaluasi hasil: (1) penentuan serum hCG

mingguan selama 3 minggu berturut-turut, dan 1 penentuan dua bulanan sampai

hormon ini tidak terdeteksi; dan (2) penentuan volume kantung kehamilan dan

vaskularisasi area pada interval di atas dengan menggunakan teknik yang telah

dijelaskan sebelumnya. Pasien diminta untuk tidak melakukan hubungan seks

vagina sampai resolusi CSP. Ini dinilai dari pemeriksaan sonografi.

Analisis data adalah sebagai berikut: nilai serum hCG, volume kantung, dan VI

ditabulasikan untuk setiap pasien yang dimasukkan ke dalam spreadsheet Excel

(Microsoft, Redmond, WA) pada hari mereka memperolehnya. Nilai ini

digunakan untuk menghasilkan representasi grafis, sebagai fungsi hari-hari setelah

perawatan.

Gambar 1. Kriteria sonografi transvaginal untuk diagnosis kehamilan pada

bekas luka caesar
A, Rongga rahim kosong dengan kantung kehamilan (panah) antara rongga dan
leher rahim (Cx). B, Power Doppler pembuluh darah sekitar kantung kehamilan.
C, Kantung gestasional tertanam pada bekas luka. Tipis (1-3 mm) atau kurangnya
miometrium (panah) antara kantung dan kandung kemih. D, Bentuk segitiga
kantung (pada bidang sagital) dengan asumsi bentuk niche. E-G, Area menonjol
kaya pembuluh darah pada lokasi bekas luka sesar sebelumnya disorot oleh Power

7
Doppler dalam penyajian pasien dengan perdarahan dan uji serum positif human
chorionic gonadotropin. Panah menunjuk ke malformasi vaskular.

Gambar 2. Evaluasi volume dan suplai vaskular kehamilan luka bekas sesar
Evaluasi menggunakan ultrasound transvaginal 3 dimensi (3D) dengan software
Virtual Organ Computer-aided Analysis (VOCAL) (General Electric Medical
Systems, Milwaukee, WI). A, segmentasi 3D kantung perimeter ditarik sekitar
batas-batas luar cincin warna dalam volume kantung. B, render angiografi 3D
vaskularisasi di sekitar kantung kehamilan. C, pengukuran angiografi 3D indeks
vaskularisasi mewakili aliran darah persen mengandung unit (voxels) melebihi
unit grayscale (abu-abut) diuraikan.

Hasil

Rincian klinis pasien dirangkum dalam Tabel 1. Dari 26 pasien, 2 dari mereka

(pasien 4 dan 15 pada Tabel 1) dirujuk ke kami untuk pendapat kedua. Mereka

masing-masing memiliki 1 CD sebelumnya dan dipresentasikan pada tanggal 9

dan 14 minggu. Setelah diagnosis CSP (Gambar 3) dan konseling, kedua pasien

memilih untuk melanjutkan kehamilan mereka (setelah mendapat informasi dari

risiko kemungkinan akreta plasenta). Kedua pasien mengalami ruptur uteri dengan

perdarahan hebat pada usia 15 dan 17 minggu, memerlukan transfusi darah masif

dan histerektomi.

Pasien 10 pada Tabel 1 dijadwalkan untuk memiliki injeksi MTX kantung

intragestational CSP 6 minggu dan 1 hari, tapi sedikit perdarahan sebelum

prosedur dijadwalkan. Pasien diobati dengan tamponade dengan kateter balon 5-

mL dimasukkan ke dalam serviks dan meningkat sampai pendarahan berhenti.

Keesokan paginya, tidak ada detak jantung janin terdeteksi, dan tidak ada

8
pengobatan tambahan diberikan. Enam minggu kemudian, involusi bekas luka

dicatat.

Pada hari rujukan, 2 pasien (pasien 23 dan 24 pada Tabel 1) memiliki aktivitas

jantung janin/embrio terdeteksi dan dijadwalkan untuk pengobatan, tapi hari

berikutnya (ketika prosedur dijadwalkan), aktivitas jantung janin berhenti. Tidak

ada perawatan diberikan. Pasien 23 menerima MTX intramuskular sebelum

rujukan, sedangkan untuk pasien 24, aktivitas jantung janin berhenti tanpa

pemberian MTX. Pasien-pasien ini ditindaklanjuti sesuai dengan protokol yang

dijelaskan di atas.

Pasien 9 dalam Tabel 1 Memiliki program klinis kompleks. Pasien berusia 33

tahun memiliki 6 kehamilan, 4 persalinan, dan 1 aborsi, dan dipresentasikan ke

ruang gawat darurat dengan pendarahan vagina 67 hari setelah percobaan

penghentian kehamilan pada usia kehamilan 7 minggu di institusi lain (laporan

patologi menggambarkan adanya chorionic villi). Pasien memiliki 2 CD

sebelumnya dan 2 persalinan normal pada saat kehamilan. Pada presentasi, serum

hCG adalah 55 mIU/mL, dan pemeriksaan sonografi di pusat kami menunjukkan

rongga kosong rahim, secara jelas dicitrakan pada histerotomi bekas luka niche

(Gambar 4, A), dan dinding anterior uterus kaya vaskularisasi (dua kali lipat

ketebalan dibandingkan dengan dinding posterior) (Gambar 4, B). Kami

menganggap bahwa gambar ini konsisten dengan diagnosis plasenta akreta atau

percreta yang tidak tersentuh selama prosedur penghentian. Kehamilan berada

pada dekat bekas luka histerotomi. Kami mengelola kondisi ini dengan pemberian

MTX intramuskular (80 mg) pada hari ke 81 setelah dilatasi dan kuretase awal (D

9
& C) pada hari pertama di bawah perawatan kami. Injeksi ini diberikan dengan

kecurigaan bahwa pasien mungkin memiliki penyakit trofoblas gestasional

residual. Pada tindak lanjut, konsentrasi serum hCG menjadi tidak terdeteksi 2

minggu (pada hari ke 100) sejak intervensi bedah awal. Volume VI dan plasenta

menunjukkan penurunan besar pada hari ke 105. Tetapi penderita mengalami

pendarahan vagina parah. Isolasi sistofrenia dan uterus dikeluarkan, tetapi ditolak

oleh pasien. Pemeriksaan sonografi ulang menunjukkan peningkatan pada VI.

Citra ultrasound mencurigakan karena adanya malformasi AV (Video Klip 1 dan

2). Perdarahan vagina berlanjut, dan pada embolisasi arteri uterus bilateral ke 155

dilakukan. Perdarahan vagina menurun, tapi terdapat persistensi pembuluh

terkemuka di dinding rahim anterior bawah (Gambar 4, C). Kecepatan puncak

sistolik dalam struktur vaskular adalah 45,3 cm/detik, konsisten dengan

malformasi AV vaskular (Gambar 4, D). Lima hari kemudian, pasien menjalani

histerektomi dengan pemulihan tidak lancar. Urutan kejadian diilustrasikan pada

Tabel 2.

Pasien 26 pada Tabel 1 dirujuk ke kami untuk perdarahan vagina dan tes

kehamilan positif. Pada USG transvaginal, malformasi A-V terlihat di lokasi CD

bekas luka sebelumnya (Gambar 1, EG). Pasien ini tidak memiliki intervensi

bedah untuk kehamilan ini dan segera diobati dengan embolisasi arteri uterus

darurat untuk menghentikan pendarahan. Dua pasien lain tidak memiliki aktivitas

jantung embrio/janin yang dapat dibuktikan pada hari injeksi MTX terjadwal

sehingga tidak ditangani sama sekali.

10
 Hanya 1 pasien (pasien 3 pada Tabel 1) adalah CSP hasil pembuahan in vitro

dan transfer 2 embrio. Sembilan pasien remaja (6-9 minggu masa kehamilan)

berhasil melakukan suntikan injeksi MTX sebesar 50 mg secara efektif dan

semuanya menunjukkan bukti aktivitas jantung embrio/janin. Satu pasien

memiliki 3 CD sebelumnya. Biasanya, pasien mengalami bercak vagina

berkepanjangan sebentar selama 2-3 minggu setelah prosedur. Selama masa

tindak lanjut, kebanyakan wanita melanjutkan menstruasi sebelum pemecahan

volume kantung dan vaskularisasi gestasional. Tidak ada efek samping terlihat

berkaitan dengan perawatan MTX.

Yang menarik, 1 pasien dengan 2 CD sebelumnya menjalani suntikan intrusi

injeksi MTX 50 mg pada 7 minggu pascamenstrual untuk CSP, dan kemudian

kembali 10 minggu kemudian dengan CSP kedua pada 6 minggu pasca

menstruasi. Dia menjalani injeksi MTX kantung intragestasional lagi. Perlu

dicatat bahwa CSP pertama adalah kehamilan kembar dichorionik dengan 1

kantong kosong (blighted ovum?), dan kantung gestasional mengandung embrio.

Pasien yang sama kembali lagi, 4 bulan setelah CSP keduanya diperlakukan sama

dengan CSP ketiga pada 5 minggu paska menstruasi dan 6 hari. Dia diperlakukan

lagi sesuai protokol yang kami jelaskan dengan hasil bagus.

Sejumlah kecil bekuan dari rongga rahim yang disedot pada hari ke 26 pada

pasien 25 setelah bercak terus menerus dilaporkan.

Berikut pengamatan dicatat mengenai konsentrasi serum hCG, volume kantung

kehamilan, dan VI:

11
1. Serum hCG: pada 13 dari 19 kasus yang disuntikkan setelah dataran awal atau

peningkatan sementara kecil dalam konsentrasi serum hCG, nilai-nilai menurun

perlahan-lahan dan menjadi tidak dapat dideteksi (cutoff adalah < 3 mIU/L) 41-

100 hari setelah injeksi MTX (Gambar 5).

2. Volume kantong gestasional: dalam 12 dari kasus volume kantung kehamilan

meningkat atau plateaued setelah injeksi MTX, dan ini diikuti oleh

keterlambatan penurunan volume (Gambar 6). Tetapi area involusi terlihat > 5

bulan pasca-perawatan.

3. VI: pada 14 kasus setelah kenaikan awal atau dataran tinggi singkat dalam VI,

penurunan lambat tapi stabil terpantau pada apa yang dianggap nilai minimal

(<3%). Doppler Warna tidak menunjukkan vaskularisasi 30-140 hari dari

injeksi MTX (Gambar 7).

Interkuartil berkisar untuk konsentrasi serum hCG, volume kantung, dan VI

disajikan pada Tabel 3.

KOMENTAR

Temuan utama penelitian ini

Pertama, diagnosis dini CSP dimungkinkan dengan menggunakan kriteria yang

diajukan dalam artikel ini. Kedua, pengobatan dimungkinkan dengan

menggunakan kombinasi injeksi kantung sistemik dan intragestasional dengan

MTX. Ketiga, suntikan lokal MTX ke kantung kehamilan sederhana dilakukan di

bawah panduan ultrasound dengan menggunakan panduan jarum, dan dalam

laporan ini, dilakukan secara trans-vaginal. Terakhir, riwayat alami konsentrasi

serum hCG, volume kantung kehamilan, dan VI setelah pengobatan MTX

sistemik dan lokal dijelaskan. Peningkatan kadar serum hCG dan volume kantung

12
gestasional secara konsisten diamati segera setelah perawatan, dan diikuti oleh

penurunan progresif sampai hCG tidak nampak dan kantung kehamilannya

memburuk. Manajemen optimal CSP terus memberikan tantangan.

Tantangan klinis kehamilan bedah sesar

Komplikasi kehamilan ini dapat hadir secara luas dalam 2 cara: (1) sebagai

keadaan darurat akut dimana pasien mengalami pendarahan, atau perut akut

karena pecah rahim – baik operasi darurat atau embolisasi arteri rahim dengan

radiologi intervensi dibutuhkan; dan (2) sonografi pada pasien dengan riwayat

CD, yang menjalani pemeriksaan ultrasound.

Setelah kenaikan awal, tingkat paling rendah turun ke tingkat yang tidak

terdeteksi pada hari ke 40-60.

Pengobatan optimal pasien pada trimester pertama kehamilan dengan diagnosis

sonografi CSP yang dicurigai tetap tidak pasti. Daftar modalitas pengobatan yang

diusulkan sudah lama dan melibatkan antara satu perlakuan utama saja atau

kombinasi dengan modalitas perawatan lainnya:

a. Kuretase

b. Histeroskopi

c. MTX sistemik saja

d. Laparotomi

e. Embolisasi arteri uterus

Secara umum, prosedur ini dapat dilakukan oleh ahli kandungan dan ginekolog

dengan keahlian di bidang ultrasound. Beberapa prosedur memerlukan

keterlibatan departemen radiologi.

13
Gambar 4. Plasenta percreta dalam kasus no.9 dari Tabel 1
A, Bagian sagittal rahim. Anatomi dijelaskan dengan garis putus-putus dan
anotasi menunjukkan lokasi plasenta, seksio sesarea (C/S), rongga uterus kosong,
dan kanal serviks. B, gambar vaskularisasi power Doppler 3-Dimensi. C, Setelah
140-144 hari, pembuluh darah melebar besar terlihat. Inlay merupakan warna
aliran pembuluh. D, kecepatan sistolik puncak 45,3 cm/detik diukur dalam bejana.
Gambar 5. Grafik serum hCG sebagai fungsi injeksi days post
Gambar 6. Grafik volume kantung kehamilan sebagai fungsi injeksi days post
Gambar 7. VI sebagai fungsi waktu setelah injeksi kantung intragestational
metotreksat
VI meningkat setelah injeksi dan terus turun setelahnya.

Diagnosis CSP

Pencarian literatur terbaru mengidentifikasi 751 kasus CSP. Yang menarik adalah

bahwa 13,6% (107/751) salah didiagnosis sebagai kehamilan serviks, aborsi

spontan sedang berlangsung (dalam perjalanan menuju ekspulsi), atau kehamilan

dengan kandungan intrauterin rendah. Mengingat potensi komplikasi serius CSP,

kriteria diagnostik andal diperlukan untuk diagnosis banding. Rute pemindaian

utama yang digunakan adalah transvaginal dengan frekuensi 5-12 MHz. Probe

transabdominal juga bisa digunakan. Tetapi karena kemampuan resolusi probe

transabdomi lebih rendah, rincian lokasi implantasi plasenta yang bagus, definisi

struktur embrio/janin dan ekstraembris terlihat lebih baik dengan menggunakan

probe ultrasound transvaginal. Alasan lain untuk menggunakan probe transvaginal

adalah bahwa sudut pandang dan sudut pandang probe identik pada diagnosis

maupun pada saat injeksi. Kriteria diagnostik yang digunakan dalam penelitian ini

disebutkan di bagian “Bahan dan Metode”.

14
 Adanya aktivitas jantung embrio/janin memudahkan diagnosis CSP,

ketidakhadirannya tidak mengecualikan diagnosis, karena dalam banyak kasus

mungkin terdapat penghentian aktivitas jantung, dan ini tidak menghilangkan

komplikasi yang berasal dari CSP. Pertimbangan lain adalah bahwa pasien

mungkin pernah diobati dengan MTX intramuskular dan mendapat perhatian unit

ultrasound setelah kematian janin terjadi. Karena waktu dan jumlah tepat, dalam

kasus tertentu, interval antara beberapa pemberian tidak dapat dipercaya dan tidak

akurat, kita hanya dapat mengatakan bahwa data ini tidak dapat dianalisis dengan

cara yang baik. Sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediktif yang tepat dari kriteria

ini perlu diuji secara prospektif. Tetapi kami telah mengusulkan kriteria ini setelah

pengalaman cukup besar dalam unit kami dan menyambut evaluasi utilitas klinis

mereka.

Pengobatan diagnosis dini CSP

Pengobatan CSP memberikan tingkat komplikasi signifikan. Dari 751 kasus, 331

(44,1%) diakhiri dengan komplikasi. Akibatnya, 36 histerektomi, 40 laparotomi,

dan 21 embolisasi arteri uterus dilakukan sebagai tindakan darurat untuk

mengatasi komplikasi. Perlakuan seperti MTX, D & C sistemik, dan embolisasi

arteri uterus membawa jumlah komplikasi tertinggi (masing-masing 62,1%,

61,9%, dan 46,9%).

Rata-rata indeks vaskularisasi untuk 3 pasien yang menjalani histerektomi pada

seri kami adalah 63,1% sedangkan untuk 16 pasien tanpa histerektomi rata-rata VI

adalah 17,8% (P<0,05). Tingkat komplikasi terendah dicapai dengan

menggunakan suntikan MTX atau kalium klorida intragestasional lokal serta

15
histeroskopi (9,6% dan 18,4%). Dalam merawat pasien kami dengan suntikan

MTX intragestasional, kami menerapkan pelajaran yang dipetik dari tinjauan

keseluruhan literatur yang ada tentang CSP. Dalam semua, kecuali salah satu

pasien yang dirujuk dengan injeksi MTX intramuskular oleh penyedia utama

gagal menghentikan aktivitas jantung. Semua kasus yang disuntik berhasil

ditangani (yaitu detak jantung dihentikan) dan memberikan hasil yang diharapkan

(misalnya tidak ada komplikasi yang dicatat). Komplikasi CSP dapat terjadi

dalam 2 cara: (1) sebagai keadaan darurat akut dimana pasien mengalami

pendarahan, atau memiliki perut akut karena ruptur uterus - baik pada operasi

darurat atau embolisasi arteri uterus dengan radiologi intervensi diperlukan; dan

(2) sonografi pada pasien dengan riwayat CD, yang menjalani pemeriksaan

ultrasound.

Harapan kami terhadap pengobatan didasarkan pada hasil penyuntikan

kehamilan ektopik yang dilaporkan sebelumnya serta kasus injeksi kantung

intragestasional pertama oleh Godin et al. Dalam kasus lanjutan (pasien 9 pada

Tabel 2) di mana D & C digunakan, tidak hanya melakukan prosedur gagal untuk

memberikan pengobatan yang diharapkan dan terakhir, tetapi mungkin

menyebabkan perkembangan malformasi AV. Dalam kasus sama, seperti dalam

beberapa kasus yang dilaporkan dalam literatur, embolisasi arteri rahim tidak

sepenuhnya efektif menyebabkan histerektomi. Ini penting untuk menyebutkan

bahwa pasien yang disajikan dengan perdarahan berat untuk gawat darurat kami

(pasien 26 pada Tabel 1) segera didiagnosis dengan malformasi AV dalam CD

16
dan dalam hal ini patologi berhasil diobati dengan embolisasi darurat arteri

uterina.

Karena injeksi kantung intragestasional dipandu ultrasound transvaginal (atau

transabdominal) real time dapat dilakukan dalam pengaturan kantor rawat jalan,

tidak membutuhkan anestesi diperlukan. Tidak satu pun dari 19 pasien kami

menjalani anestesi. Untuk melakukan injeksi kantung intragestasional, kami

menggunakan alat otomatis yang diikat dengan air yang dipasangkan dengan

probe ultrasound transvaginal. Teknik yang kami gunakan bukan satu-satunya

yang digunakan untuk perawatan semacam ini. Faktanya adalah hampir semua

produsen memungkinkan panduan jarum untuk dipasang pada pemeriksaan

transvaginal mereka. Mereka juga menampilkan jalur jarum layar elektronik

dengan tanda-tanda mendalam. Mengingat hal di atas, teknik penanganan dan

suntikan yang dipandu ultrasound transvaginal (atau dalam hal ini,

transabdominal) banyak tersedia. Penggunaan oosit bergantung pada teknik

penyisipan jarum yang sama selama bertahun-tahun. Keuntungan cukup besar dari

suntikan kantung intragestational dipandu ultrasound adalah bahwa hal ini dapat

dilakukan sebagai prosedur kantor. Ini berbeda dengan kebanyakan pendekatan

perawatan bedah yang dilakukan dengan anestesi, oleh karena itu, seseorang harus

mempertimbangkan hal ini sebagai sumber risiko tambahan, minimal seperti yang

mungkin terjadi. Semua kasus yang disuntik secara lokal oleh kami memberikan

penanganan akhir memadai tanpa komplikasi yang dihasilkan.

Kami harus mengatasi masalah pengobatan dengan MTX oleh situs pengarah

sebelum intervensi kami. Sepengetahuan kami, pasien disuntik dengan dosis MTX

17
dosis rendah (25-50 mg) dan dirujuk ke perawatan kami 7-10 hari kemudian

ketika kadar hCG serum gagal turun dan aktivitas jantung masih ada. Kami

menyarankan agar menunggu lebih dari 3-4 hari agar trofoblas menghentikan

fungsinya dan mengakibatkan produksi hCG menurun sehingga aktivitas jantung

berhenti membahayakan pasien. Selama periode menunggu hasil ini, masa gestasi

berkembang dan vaskularisasi meningkat, menghadirkan masalah manajemen

yang lebih menantang. Pendekatan kami untuk mengobati kehamilan dengan

suntikan MTX adalah bahwa hal ini seharusnya dianggap sebagai penyebab alasan

di atas.

Tindak lanjut dan resolusi

Mengenai resolusi CSP setelah perawatan lokal, jelas bahwa ini adalah proses

panjang yang diukur dalam beberapa minggu atau bulan. Waktu rata-rata resolusi

22 pasien yang tidak menjalani histerektomi atau embolisasi adalah 88,6 hari

(kisaran, 26-177). Literatur mengakui hal ini dan juga kenaikan awal serum hCG,

volume kantung, dan vaskularitas sebelum resolusi yang lambat.

Alasan kenaikan awal serum hCG tidak jelas. Lebih penting lagi, dalam kasus

ini, dilaporkan banyak perawatan sekunder (laparoskopi, histeroskopi, laparotomi,

dan embolisasi) tidak dipicu oleh perdarahan, tetapi dengan pengamatan

peningkatan paska pengobatan pada serum hCG, serta ukuran dan suplai darah

dari situs dengan perlakuan.

Tindak lanjut setelah suntikan MTX lokal intradestasional dan

intramuskular CSP

Pendekatan kami mencakup 3 parameter: (1) penentuan serum hCG serial; (2)

volume kantung kehamilan; dan (3) tingkat vaskularisasi. Alasan untuk memilih

18
kombinasi ini adalah hCG sebagai penanda kelangsungan hidup trofoblast.

Konsentrasi serum hCG digunakan untuk menindaklanjuti pasien dengan

kehamilan ektopik yang diobati dengan MTX, dan juga penyakit trofoblas

gestasional. Temuan konsentrasi hCG nondetectable (yang tidak terdeteksi) dalam

serum diterima secara luas sebagai bukti bahwa tidak ada trofoblas yang layak

dilakukan. Ini adalah indikasi masuk akal bahwa pengobatan injeksi MTX pada

kantung intragestasional berhasil dilakukan. Tetapi kami (dan lainnya) telah

mengamati komplikasi kehamilan ektopik pada pasien dengan hCG

nondetectable. Komplikasi semacam ini sering diakibatkan oleh terlepasnya

kantung kehamilan jaringan ibu. Untuk alasan ini, kami menggabungkan 2

parameter sonografi lainnya: perkiraan volume kantung kehamilan dan tingkat

vaskularisasi. Harapannya adalah bahwa pengobatan yang berhasil akan

menghasilkan pengurangan ukuran kantung kehamilan dan penurunan VI.

Fakta yang patut disebutkan: rata-rata VI pada 3 pasien yang diobati dengan

histerektomi lebih tinggi dari 23 pasien yang tidak memiliki uteri mereka (68,1%

vs 17,8%). Ini menyiratkan bahwa VI tinggi pada presentasi merupakan prediktor

komplikasi. Meskipun pasien 26 dengan malformasi AV tidak menjalani

perawatan bedah, ini sangat tinggi (65%) dan mengalami embolisasi arteri uterus.

Pengamatan menarik penelitian kami adalah bahwa setelah rejimen pengobatan

dilembagakan, konsentrasi hCG pada awalnya meningkat, volume kantung

kehamilan naik, dan VI juga meningkat. Pengamatan yang sama telah dilakukan

oleh peneliti lainnya. Salah satu penjelasan yang mungkin untuk ini adalah bahwa

setelah pemberian MTX, sel trofoblas mengalami nekrosis. HCG yang tersimpan

19
dalam sel trofoblas dapat dilepaskan ke dalam sirkulasi, dan peningkatan

konsentrasi serum hCG adalah nyata. Nekrosis trofoblas dapat menyebabkan

reaksi inflamasi peritrofoblastik lokal: ini menjelaskan peningkatan sementara

involume yang diamati dengan suara 3Dultra dan peningkatan VI. Setelah reaksi

inflamasi awal mereda dan CSP dalam proses penyelesaian, volume dan

penurunan VI. Perlu dicatat bahwa massa dapat bertahan pada beberapa pasien

untuk beberapa bulan - dokter harus menyadari pengamatan tertentu, dan jika

peningkatan sementara diamati, kami menyarankan manajemen hamil, yang telah

berhasil dalam kasus-kasus yang disajikan dalam seri ini.

Kami telah menggunakan USG 3D untuk memantau efek pengobatan terhadap

CSP. Alasan untuk ini adalah bahwa perangkat lunak VOCAL memungkinkan

perhitungan volume massa, dan VI adalah indeks tingkat vaskularisasi

berdasarkan kekuatan angiography dengan USG 3D. Apakah modalitas ini unggul

dibandingkan USG 2-dimensi dan warna sederhana dan power Doppler masih

harus ditentukan. Perbandingan dari 2 hal ini bukanlah tujuan penelitian ini.

Observasi subjektif dan tindak lanjut kepadatan pembuluh pada area yang

disuntikkan harus memandu mereka yang tidak menggunakan teknik angiografi

USG 3D.

Kesimpulan

CSP merupakan tantangan diagnostik dan terapeutik. Frekuensinya meningkat

karena lebih banyak CD dilakukan. Kami telah menggunakan seperangkat kriteria

diagnostik serta manajemen dan program tindak lanjut untuk pengobatan minimal

invasif komplikasi kehamilan. Kombinasi pemberian MTX pada kantung sistemik

20
dan intragestational relatif sederhana, dapat dilakukan sebagai prosedur kantor,

dan sangat berhasil dalam pengobatan CSP dalam seri kasus ini. Artikel terbaru

menunjukkan bahwa USG transvaginal dapat digunakan untuk memeriksa bekas

luka uterus pada trimester pertama dan kemungkinan plasenta akreta pada

trimester pertama.

21