Ceklist Monitoring SPO Sign In di Kamar Operasi

NO PROSEDUR YA TIDAK Keterangan

1 Petugas menerima pasien dengan rencana

pembedahan di kamar operasi

2 Petugas menyiapkan ceklist keselamatan pasien

operasi.
3 Petugas menanyakan identitas pasien yang
meliputi nama, tanggal lahir kepada pasien
apabila kondisi pasien memungkinkan untuk
menjawab atau memberi keterangan.
4 Petugas menuliskan identitas dan nomor RM
pasien pada ceklist keselamatan pasien operasi

5 Petugas melakukan konfirmasi atau verifikasi

identitas kepada pasien dengan mengidentifikasi
kecocokan penulisan pada gelang pasien.
6 Petugas melakukan konfirmasi kepada pasien
atau keluarga pasien mengenai informasi bahwa
rencana operasi, jenis operasi, lokasi operasi dan
penjelasan prosedur tindakan operasi sudah
diberikan.
7 Petugas melakukan identifikasi apakah sudah
dilakukan penandaan luka operasi.
8 Petugas melakukan konfirmasi kepada tim
anestesi mengenai kesiapan peralatan dan obat
anestesi yang akan digunakan

9 Petugas memastikan pasien sudah terpasang

oksimetri dan berfungsi dengan baik.
10 Petugas memastikan riwayat alergi pasien dan
menuliskan pada kolom yang tersedia apabila
ada riwayat alergi serta menyampaikan kepada
tim anestesi

11 Petugas melakukan konfirmasi kepada tim

anestesi apakah pasien mengalami hambatan
jalan nafas atau beresiko terjadi aspirasi, jika
 ada hambatan atau beresiko maka petugas
memastikan tersedianya alat bantu atau rencana
solusi untuk mengatasi masalah tersebut.
12 Petugas melakukan konfirmasi kepada tim
anestesi apakah pasien beresiko mengalami
perdarahan lebih dari 500 ml selama tindakan
operasi, jika beresiko maka harus konfirmasi
ketersediaan cairan atau darah untuk resusitasi
dan pemasangan infus dua jalur apabila
diperlukan

13 Petugas memberikan tanda centang pada ceklis

sesuai dengan item yang sudah dilaksanakan.

Keterangan :

Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung. Petugas evaluator adalah kepala sub
bagian kamar operasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan hal-hal yang dinilai
 Ceklist Monitoring SPO Time Out di Kamar Operasi

No Prosedur Ya Tidak Keterangan

1 Semua tim operasi berkumpul dalam satu ruangan

tempat operasi akan dilakukan

2 Koordinator tim operasi mempersilakan setiap

orang di ruang operasi untuk memperkenalkan
nama dan peran atau tugasnya masing-masing

3 Koordinator tim operasi menyebutkan nama

pasien, jenis tindakan dan dimana lokasi luka
pembedahan, kemudian mempersilakan tim
operasi untuk konfirmasi langsung secara verbal
jika ada informasi yang tidak tepat mengenai
penyebutan nama pasien, jenis operasi, lokasi luka
pembedahan dan memastikan bahwa tidak terjadi
salah pasien atau salah lokasi pembedahan

4 Koordinator tim operasi memastikan pemberian

antibiotik profilaksis dengan menanyakan kepada
anggota tim operasi lainnya mengenai jenis
antibiotik yang telah diberikan

5 Koordinator tim operasi mempersilakan kepada

dokter operator untuk memberikan ulasan
mengenai keadaan kritis yang mungkin dapat
terjadi, tahapan operasi yang tak terduga, durasi
tindakan yang akan dilakukan, dan antisipasi jika
terjadi perdarahan

6 Koordinator tim operasi mempersilakan kepada

anggota tim operasi untuk menyampaikan hal –
hal yang memerlukan perhatian khusus yang
berkaitan dengan pasien.
7 Koordinator tim operasi memastikan sterilitas
ruangan dan peralatan yang digunakan kepada tim
perawat

8 Koordinator tim operasi memastikan penjelasan

 dan hal – hal penting yang telah disampaikan
tercatat dalam ceklist keselamatan pasien operasi

9 Koordinator tim operasi memastikan hal – hal

yang sudah disampaikan diberi tanda centang
pada ceklist keselamatan pasien operasi.

Keterangan :

Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung. Petugas evaluator adalah kepala sub
bagian kamar operasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan hal-hal yang dinilai
 Ceklist Monitoring SPO Sign Out di Kamar Operasi

NO Prosedur Ya Tidak Keterangan

1 Luka operasi telah selesai ditutup

2 Petugas kamar operasi menyebutkan jenis

tindakan operasi yang telah dilakukan
kemudian mempersilakan anggota tim operasi
untuk mengklarifikasi

3 Petugas kamar operasi menanyakan kepada

perawat instrumen mengenai kelengkapan
jumlah dan jenis alat yang telah digunakan

4 Petugas kamar operasi menanyakan kepada

perawat asisten operator mengenai kesesuaian
jumlah kassa yang telah digunakan dan
memastikan tidak ada benda yang tertinggal
dalam tubuh pasien.
5 Petugas kamar operasi memastikan
pemberian label pada spesimen atau jaringan
yang diambil, meliputi identitas nama pasien,
nomor rekam medis, tanggal lahir dan alamat
pasien.
6 Petugas kamar operasi menanyakan kepada
tim operasi adakah masalah terkait peralatan
yang perlu dilaporkan

7 Petugas kamar operasi memastikan

kelengkapan dokumentasi tindakan operasi.
8 Petugas kamar operasi menanyakan kepada
tim operasi mengenai hal penting yang perlu
diperhatikan untuk pemulihan dan perawatan
pasien selanjutnya, dan menuliskannya dalam
lembar ceklis keselamatan pasien operasi.
9 Petugas kamar operasi menuliskan tanggal
operasi dan jam operasi dilakukan, kemudian
meminta koordinator tim operasi untuk
menandatangani ceklist keselamatan pasien
operasi.
Keterangan :

Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung. Petugas evaluator adalah kepala sub
bagian kamar operasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan hal-hal yang dinilai
 Ceklist Monitoring SPO Penandaan Luka Operasi

NO Prosedur Ya Tidak Keterangan

1 Dokter memastikan identitas pasien melalui

identifikasi gelang pasien dan konfirmasi lisan.

2 Dokter menjelaskan diagnosa penyakit dan

rencana tindakan yang akan dilakukan

3 Dokter menjelaskan prosedur persiapan tindakan

operasi

4 Dokter menjelaskan maksud pemberian tanda

luka operasi yang akan dilakukan

5 Dokter menjelaskan bahwa pasien tidak

diperkenankan menghapus tanda atau merusak
tanda yang sudah diberikan

6 Dokter meminta persetujuan pasien tentang

penandaan luka operasi

7 Dokter mendokumentasikan dalam rekam medis

apabila pasien menolak dilakukan penandaan
luka operasi

8 Dokter menyiapkan spidol marker/tinta khusus

sebagai alat penandaan jika pasien menyetujui
dilakukan penandaan luka operasi.

9 Dokter memastikan lokasi yang akan dilakukan

insisi atau pembedahan

10 Dokter Memberikan tanda lingkaran (O) pada

daerah yang akan dilakukan insisi atau
pembedahan

11 Dokter melakukan evaluasi terhadap pemberian

tanda yang telah dilakukan
Keterangan :

Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung. Petugas evaluator adalah kepala sub
bagian kamar operasi, UGD dan Rawat Jalan, Rawat Inap. Hasil dari evaluasi berupa data dalam
bentuk persentase pelaksanaan kegiatan sesuai dengan hal-hal yang dinilai.