No Uraian Pada resep No Uraian Pada resep

Incriptio Incriptio
1 Nama dokter 1 Nama dokter
2 SIP dokter 2 SIP dokter
3 Alamat dokter 3 Alamat dokter
4 Nomor telfon 4 Nomor telfon
5 Tempat dan tanggal penulisan resep 5 Tempat dan tanggal penulisan resep
Invocatio Invocatio
6 Tanda resep (R/) 6 Tanda resep (R/)
Prescriptio Prescriptio
7 Nama obat 7 Nama obat
8 Jumlah obat 8 Jumlah obat
9 Kekuatan obat 9 Kekuatan obat
Signatura Signatura
10 Nama pasien 10 Nama pasien
11 Umur pasien 11 Umur pasien
12 Jenis kelamin pasien 12 Jenis kelamin pasien
13 Berat badan 13 Berat badan
14 Alamat pasien 14 Alamat pasien
15 Aturan pakai obat 15 Aturan pakai obat
16 Iter/tanda lain 16 Iter/tanda lain
Subscriptio Subscriptio
17 Tanda tangan/paraf dokter 17 Tanda tangan/paraf dokter