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Sobre el autor.
Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano General y Cirujano Oncólogo.
Sitio Web: www.cirugiaOncologia.com (sin acentos y sin espacios). ESTE LIBRO ES SIN FINES
DE LUCRO. En este sitio se puede obtener gratis una versión electrónica de este libro, así
como material de las clases.
Perfil profesional
Estudios realizados:
- Graduado como Medico General de la Universidad Nacional de El Salvador en 1989.
- Graduado como Cirujano General del Hospital Militar Central de El Salvador en 1994.
- Graduado como Cirujano Oncólogo del Instituto Mexicano del Seguro Social, en el Centro Médico
Nacional Siglo XXI, México DF en 1997.
- Actualmente realizando estudios de INGENIERIA EN COMPUTACION, para desarrollar varios
proyectos de Cirugía Robótica y de Tecnología de Información Médica. Estos proyectos mejorarán
la calidad y bajarán los costos de la atención médica para todos.
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Indice.
Introducción. ....................................................................................................................................... 11
Maxilectomías. .................................................................................................................................... 32
SITIOS ANATOMICOS QUE PUEDEN ESTAR COMPROMETIDOS POR EL TUMOR. .................................. 32
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS DE LAS MAXILECTOMIAS. ......................................................... 35
INDICACIONES PARA LA EXCENTERACION ORBITARIA: .......................................................................... 35
TECNICA QUIRURGICA............................................................................................................................ 36
ANTRECTOMÍAS. .................................................................................................................................. 37
DEGLOVING CENTRO - FACIAL ............................................................................................................... 37
RINOTOMIA LATERAL. ............................................................................................................................ 37
ABORDAJES PARA ABARCAR SUPRA E INFRAESTRUCTURA.................................................................... 38
CLASIFICACION QUIRURGICA DE CORDEIRO. ......................................................................................... 38
Clasificación quirúrgica de CARRILLO. .................................................................................................... 39
OSTEOTOMIA MEDIAL............................................................................................................................ 40
OSTEOTOMIA SUBTOTAL. ...................................................................................................................... 40
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OSTEOTOMIA TOTAL. ............................................................................................................................. 41
Cáncer de vagina.................................................................................................................................. 66
Tipos histológicos: .................................................................................................................................. 66
Etapificación del cáncer de vagina. ........................................................................................................ 67
Modalidades de tratamiento: ................................................................................................................ 67
Opciones de tratamiento quirúrgicas: ................................................................................................... 68
Vaginectomía. ........................................................................................................................................ 69
Tratamiento por etapas. ........................................................................................................................ 70
TIPOS DE HISTERECTOMIA. .................................................................................................................... 70
Técnicas de reconstrucción vaginal........................................................................................................ 71
6
FACTORES PRONOSTICOS EN CANCER DE ENDOMETRIO. ..................................................................... 94
Tratamiento cáncer endometrio. ........................................................................................................... 95
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Cáncer de ovario. ............................................................................................................................... 130
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Cuadro Clínico. ..................................................................................................................................... 167
De acuerdo al tipo de enfermedad molar ............................................................................................ 167
Diagnóstico........................................................................................................................................... 168
Manejo: ................................................................................................................................................ 169
Quimioterapia. ..................................................................................................................................... 170
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Conceptos Generales de Oncología Quirúrgica. Parte I. © Copyright 2012
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Conceptos Generales de Oncología Quirúrgica. Parte I. © Copyright 2012
Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirujano Oncólogo.
Introducción.
Se proporciona un protocolo para cada una de las diferentes áreas de la Cirugía los cuales
deberán consultarse para un mejor plan de manejo. Sin embargo hay algunos estándares ya
universalmente aceptados que nos guiarán en la toma de decisiones quirúrgicas en los
pacientes oncológicos, los cuales se brindan a continuación a manera de resumen, esperando
que nos sean de utilidad para todos los cirujanos. Hay que recordar siempre que no se puede
considerar el diagnóstico de cáncer hasta que no haya sido confirmado por un patólogo.
a. Tumor primario desconocido. Ya que en este caso el paciente podría tener una
neoplasia que podría ser tratable (como linfoma por ejemplo)
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f. Cáncer del seno. Puede darse tratamiento con quimio y radioterapia.
2. La paliación sólo se hace cuando el paciente mismo la solicita (no cuando lo solicita la
familia)
o hay metástasis óseas (en serie ósea y por elevación de Fosfatasa alcalina)
Es importante PRIMERO hacer todos estos estudios para decidir si está en etapa IV o no.
Es cuando se extirpa un tumor en continuidad con sus ganglios EN UN SOLO BLOQUE. Esto es
lo ideal en oncología porque si se quita el tumor y en otra pieza se quita los ganglios se estaría
abriendo los trayectos linfáticos que hay entre el tumor y los ganglios y se estaría diseminando
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el tumor. No siempre puede hacerse así, pero si el tumor está en continuidad con su
correspondiente relevo ganglionar debe planearse una resección en bloque.
En los cánceres que tienen diseminación linfática se ha establecido para cada tumor un grupo
de ganglios que son la puerta de entrada del tumor para poder producir metástasis. En teoría
si se extirpa en bloque este grupo de ganglios con el tumor se logra el control local y regional
del tumor. En resumen los relevos ganglionares para algunos tumores son:
Cáncer de cavidad
Nivel 1, ganglios de la región suprahiodea
oral
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Control Loco-regional.
Ninguna cirugía por radical que sea puede lograr el control sistémico de un cáncer. Se ha
establecido que no hay ningún procedimiento quirúrgico en ningún tipo de tumor (excepto en
el carcinoma in situ en algunos casos) que pueda garantizar que no hayan quedado células
tumorales en el paciente. Por lo que se habla de que el cirujano sólo puede extirpar el tumor y
su primer relevo ganglionar. En cáncer gástrico los japoneses han propuesto la extirpación del
segundo y tercer relevo ganglionar pero no se ha demostrado grandes ventajas de estos
procedimientos tan extensos. En cáncer de mama se pueden extirpar los tres niveles
ganglionares de axila y en cuello se puede hacer una disección radical pero aún en estos casos
el cirujano solo está limpiando el primer relevo ganglionar. La única manera de lograr un
control a nivel sistémico es con la aplicación de quimioterapia, radioterapia y/o
hormonoterapia. Por lo que es sano que siempre después de operar un paciente lo sometamos
a la valoración de un quimioterapeuta.
En este término hay discrepancia en la literatura pero considero que es más práctico definirlo
como aquel cáncer en etapa IV en el que no se ha podido identificar el origen primario. Este
paciente debe ser admitido para estudio ya que puede tratarse de un tumor tratable con
quimioterapia o radioterapia, sobre todo cuando la biopsia de la metástasis reporta un tumor
indiferenciado (que suele ser un linfoma). Inclusive en éstos pacientes está justificada la
biopsia laparoscópica de ganglio retroperitoneal si es necesaria para hacer diagnóstico. En
estos casos el propósito de la cirugía será diagnóstico o paliativo, pero nunca curativo.
Irresecabilidad.
Se considera que un tumor es irresecable cuando la etapa avanzada del tumor no permite
extirparlo con cirugía aunque se realice cirugía radical. Esto se da en tumores en etapa IV o en
casos de carcinomatosis. La irresecabilidad no contraindica una cirugía ya que puede hacerse
con fines paliativos o de diagnóstico.
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Inoperabilidad.
Es cuando la condición física del paciente o el riesgo operatorio vuelven prohibitiva la cirugía,
como en pacientes ancianos, con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, respiratoria,
hepática, etc. En algunos pacientes la inoperabilidad se puede tratar y así el paciente se vuelve
operable.
Resección multiorgánica.
Se define cuando una resección radical compromete a más de tres órganos y es un criterio de
INOPERABILIDAD. Esta es una condición tratable porque en algunos tumores se puede dar
quimio o radioterapia para disminuir el volumen tumoral y así volverlo operable.
Estado nutricional.
Es la evaluación del paciente para determinar su capacidad de tolerar el metabolismo post-
quirúrgico. Es muy importante determinarlo en todo paciente que va a ser sometido a
cualquier tipo de cirugía, pero sobre todo en los pacientes oncológicos ya que la desnutrición
por el catabolismo que producen los tumores es muy frecuente. Este idealmente debe ser
determinado por el médico nutricionista. Pero cuando no se cuente con un especialista en esta
rama el cirujano puede hacer una estimación bastante exacta con los siguientes parámetros:
Existen más parámetros para determinar el estado nutricional pero con solo éstos tres que son
accesibles en casi todos los centros hospitalarios el cirujano puede justificar una cirugía.
Cuando el estado nutricional de un paciente indique criterio de inoperabilidad deberá
someterse al paciente a dieta suplementaria hasta que se corrija el número de linfocitos
totales y los niveles de albúmina sérica, lo cual generalmente requiere de suplemento dietético
(ensure 1 lata 3 veces al día) y dieta hipercalórica e hiperprotéica por un período de al menos
15 días.
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Procedimiento Oncológico Mínimo.
Ya están definidos en la literatura cuáles son los procedimientos quirúrgicos mínimos que se
deben realizar para ciertos tipos de neoplasias, para que la resección tumoral sea
oncológicamente válida. De los más frecuentemente utilizados diremos:
Cáncer gástrico
Gastrectomía sub-total. Necesaria para poder extirpar
en forma completa el primer relevo ganglionar.
Tumor de testículo
Orquiectomía radical por vía inguinal con extirpación
del cordón espermático. Nunca realizar biopsia ni
orquiectomía por vía trans-escrotal porque se estará
diseminando el tumor.
Márgenes de resección.
Es la distancia en centímetros que se deja entre el borde del tumor y el corte que se hace para
extirparlo. Para no correr el riesgo de dejar células tumorales siempre se debe extirpar una
cantidad determinada de tejido sano alrededor del tumor. Esta cantidad de tejido sano se
mide en centímetros y en la literatura ya está determinado cuántos centímetros de distancia
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debemos dejar desde el borde del tumor que se reseca. Esto debe medirlo en la pieza
quirúrgica en el mismo momento de la cirugía el patólogo para saber si es necesario ampliar
nuestra resección. Generalmente ningún tumor admite menos de 2 cm de margen para que la
resección sea oncológicamente válida.
Sirven para establecer el pronóstico de un paciente con cáncer y por lo tanto la conveniencia o
no de operarlo. No hay que confundirlos con los "factores de riesgo". Un factor de riesgo es
aquel antecedente de la historia personal o familiar que aumenta las probabilidades de tener
un cáncer, como por ejemplo: el antecedente de tabaquismo para cáncer de pulmón, el
antecedente de ingesta de anticonceptivos para cáncer de mama, etc. Los factores pronósticos
adversos son aquellos que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años en un paciente a
quien se le ha diagnosticado un cáncer. Estos varían de acuerdo al tipo de tumor que tenga el
paciente, y generalmente son determinados por el estudio patológico de la biopsia o de la
pieza quirúrgica. Hay factores pronósticos que son comunes a todos los cánceres como los
siguientes:
- La etapa del tumor. La clasificación más universal es la TNM. Como regla de oro se puede
generalizar que todo tumor que tenga invasión ganglionar más allá del primer relevo
ganglionar o que invada la capa muscular o la membrana serosa es de mal pronóstico. Ya
existen tablas que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años para cada tumor. Se ha
establecido que un procedimiento quirúrgico está justificado cuando la probabilidad de
sobrevida a 1 año es >= 15% (o sea si la mortalidad a un año es menor al 85%).
- El volumen tumoral. Este a veces puede determinarse por medición del volumen por TAC
(que se debe solicitar al radiólogo). Excepto en cáncer epitelial de Ovario y en Coriocarcinoma
se ha observado que un tumor cercano a 1 Kg es incompatible con la vida.
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con lo que se acorta la sobrevida del paciente. (En otros protocolos se utiliza además la triple
biopsia que incluye: biopsia ganglionar de ganglios paraórticos, biopsia de peritoneo parietal
en ambas goteras, biopsia en cuña esplénica y biopsia hepática, para determinar si hay
diseminación tumoral antes de realizar el procedimiento quirúrgico).
Adyuvancia y Neoadyuvancia.
Cirujano Oncólogo.
Pan-endoscopia
Mastografía (mujeres)
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Los 7 signos del cáncer.
Existen 7 signos o síntomas que nos advierten de que puede haber un cáncer. Se recuerdan
con las letras de la palabra PELIGRO.
Una nudosidad en cualquier parte del cuerpo que no duele y que persiste por más de un
mes.
Obscurecimiento de la piel o cambios en lunares sobre todo cuando tienen bordes mal
definidos y son planos.
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A continuación veremos procedimientos quirúrgicos oncológicos de uso frecuente abarcando
los siguientes aspectos:
anatomía quirúrgica,
puntos de referencia anatómicos,
sus indicaciones,
contraindicaciones,
consideraciones pre-operatorias,
criterios transoperatorios de irresecabilidad,
indicaciones post-operatorias,
sus particularidades
y los pasos detallados de cada procedimiento.
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7. Se separa la aguja de la jeringa, se desplaza hacia atrás el émbolo
nuevamente y se vuelve a colocar la aguja en la jeringa.
8. Se desplaza el émbolo hacia delante para ir depositando gota a gota todo el
material extraído sobre cada una de las láminas portaobjetos.
9. Posteriormente se extienden las preparaciones entre 2 láminas portaobjetos
y se aplica el fijador.
Es importante recordar que la citología por aspiración con aguja fina es uno de los métodos
diagnósticos más importantes y que debe preceder a cualquier otro.
www.cirugiaoncologia.com
• Maxilares • Vómer
• Unguis
• Palatinos
• Malares
• Cornetes inferiores
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Maxilar Superior.
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Forma parte de cuatro fosas o cavidades:
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Sus relaciones anatómicas con otras estructuras óseas son:
HUESO PALATINO.
25
El hueso palatino articula con el cuerpo y las apófisis pterigoideas del hueso esfenoidal.
Entre el cuerpo del esfenoides y la lámina vertical del palatino se conforma el conducto
esfeno-palatino que da paso a la arteria del mismo nombre rama de la arteria maxilar
interna.
La arteria maxilar interna se encuentra a cada lado de la cara y da 15 ramas a las partes
posteriores y superiores del macizo facial.
El hueso palatino articula con el maxilar superior para conformar el paladar óseo.
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FOSA PTERIGO-MAXILAR.
CORNETES.
El cornete inferior tiene una lámina que cierra el “ostium” del maxilar superior.
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HUESO VOMER.
Es en realidad el único hueso impar del macizo facial. Constituye junto con la lámina
perpendicular del etmoides el punto de apoyo del septum nasal (cartílago).
HUESO MANDIBULAR.
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En su superficie externa:
En su cara interna:
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CAVIDAD ORBITARIA.
Está conformada por el maxilar superior, el unguis (o hueso lacrimal), el hueso frontal, el
malar y las dos alas del esfenoides.
Entre las dos alas del esfenoides esta la hendidura esfenoidal que tiene una protuberancia
en el ala menor donde se inserta el tendón de Zinn.
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El tendón de Zinn tiene orificios a manera de ojal por los que pasan las siguientes
estructuras:
Por fuera del tendón pasan: la vena oftálmica, el nervio patético, frontal y lacrimal.
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Maxilectomías.
Seno maxilar.
Seno etmoidal.
Seno frontal.
Seno esfenoidal.
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La División de Sebilau permite planear mejor la cirugía que se debe realizar, separa en Supra,
Meso e Infraestructura. Utiliza dos planos horizontales, uno inferior a nivel del piso de la
fosa nasal y otro paralelo por debajo del piso de la órbita.
La invasión del seno esfenoidal requiere un abordaje cráneo-facial por su proximidad con la
silla turca de la hipófisis.
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Hay que tener presente que en la fosa infratemporal y en la pterigopalatina transcurre la
arteria maxilar interna con sus 15 ramas a casi todas las estructuras del macizo facial.
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CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS DE LAS
MAXILECTOMIAS.
Localización.
Tamaño.
Extensión.
Invasión.
Histología.
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD:
Invasión de la arteria carótida común o interna ( Tumor que rodea 270° o más).
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TECNICA QUIRURGICA.
Tipos de abordajes:
Endoscópico.
Rinotomía Lateral.
Transoral o transpalatino
Degloving mediofacial
Abordaje de Weber-Ferguson
Abordaje Craneofacial
Baja morbilidad.
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ANTRECTOMÍAS.
ABORDAJES DE LA INFRAESTRUCTURA.
Da una exposición adecuada de ambos antros maxilares y de la región sinonasal pero tiene
una exposición superior y posterior limitada.
RINOTOMIA LATERAL.
Se hace una Incisión lateral al ala nasal. Permite una adecuada exposición a la cavidad nasal,
al Seno maxilar, Piso de la órbita y pared medial del Maxilar (Maxilectomía medial).
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ABORDAJES PARA ABARCAR SUPRA E INFRAESTRUCTURA.
La Maxilectomia Total implica: Resección completa del maxilar, Huesos nasales, Etmoides, y
Contenido orbitario
En la Maxilectomía Radical se reseca la placa pterigoidea y está indicada cuando hay invasión
a la fosa pterigopalatina o infratemporal.
Maxilectomia Total.
Maxilectomia Radical.
Maxilectomia medial.
Frontoetmoidectomia craneofacial.
TIPO III (TOTAL): Involucra las 6 paredes del maxilar. Puede ser IIIA) sin exenteración
orbitaria y IIIB) con exenteración orbitaria.
TIPO IV (TOTAL): Incluye la órbita y las 5 paredes del maxilar (Dejando intacto el paladar).
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Clasificación quirúrgica de CARRILLO.
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OSTEOTOMIA MEDIAL.
OSTEOTOMIA SUBTOTAL.
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OSTEOTOMIA TOTAL.
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DR. ARMANDO RIVAS VALENCIA.
CIRUJANO ONCOLOGO.
WWW.CIRUGIAONCOLOGIA.COM
Para evaluar clínicamente un tumor de cavidad oral es necesario utilizar guantes de látex y
gaza. Se aplica lidocaína en spray antes del exámen. Se debe sujetar la lengua con gaza y
traccionarla.
Luego palpar con palpación bimanual dentro de la cavidad oral, piso de la boca, base de la
lengua, faringe, paladar.
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CONCEPTO DE PULLTROUGH.
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS.
Canceres epidermoides en etapas iniciales que exigen una excisión que comprometen la
funcionalidad son candidatos a radioterapia. La radioterapia tiene el mismo grado de
curación que la cirugía sin los efectos mutilantes de ésta. Los pacientes que van a ser
sometidos a radioterapia deben ser evaluados por odontología previo al tratamiento RT.
• Factores de riesgo:
Exposición solar.
Alcoholismo + tabaquismo.
• Lesiones pre-cancerosas:
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• Queilitis y Leucoplasia.
TECNICA QUIRURGICA.
Tener en cuenta que la irrigación depende de arterias y venas circunflejas que proceden de
la arteria facial. Tambien la inervación acompaña a los vasos a ambos lados de los labios.
Sensibilidad
Función esfinteriana
Apertura oral
Hermeticidad
Estética
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CRITERIOS PARA DECIDIR LA EXTENSION DE LA CIRUGIA.
el tamaño tumoral,
su localización,
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Se realizan colgajos incindiendo la comisura labio-nasal y labio-mentoniana. El colgajo se
libera incindiendo la piel, y los tejidos musculares hasta la mucosa, pero una vez se
identifican las arterias circunflejas solo se incinden los planos sin incindir la mucosa. Se
extirpa la tumoración con los márgenes adecuados y se rotan los colgajos.
Se puede necesitar:
MANDIBULECTOMIA MARGINAL
MANDIBULECTOMIA SEGMENTARIA
MANDIBULECTOMIA TOTAL
MANDIBULECTOMIA RADICAL
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PASOS DE LA MANDIBULECTOMIA MARGINAL.
Se prolonga luego la incisión hasta dividir el labio inferior en la línea media. A nivel de la
mucosa se secciona la línea del pliegue gingivo-labial y se dan márgenes adecuados
alrededor de la lesión a resecar.
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Se expone entonces la mandíbula y se realiza la resección. La extensión de la resección
puede variar dependiendo del grado de compromiso óseo. Se pueden realizar distintos tipos
de mandibulectomías parciales o segmentarias y hasta totales.
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Finalmente se reacomoda el colgajo suturando piel y mucosa.
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Esófago-gastrectomía + transposición de colon.
Correo: clinica@cirugiaOncologia.com.
Consideraciones pre-operatorias.
Debido al rico flujo linfático del esófago los márgenes mínimos que actualmente se
aceptan son de 10 cms por arriba y por abajo de los tumores que involucren el
esófago.
Para prevenir las consecuencias graves de una mediastinitis las anastomosis que se
realicen deben quedar fuera del mediastino (a nivel cervical o abdominal)
Generalmente estas cirugías están contraindicadas en pacientes de
más de 75 años de edad.
También se contraindica en pacientes con problemas pulmonares con
FEV1 de menos de 1.25 Litros. Lo mismo que en pacientes con fracción
de eyección ventricular en reposo de menos del 40%
Signos que señalan un estadío avanzado de la enfermedad son:
parálisis del nervio recurrente laríngeo,
Sindrome de Horner,
dolor dorsal,
parálisis diafragmática,
presencia de fístula esofágica
derrame pleural (en este caso hacer toracocentesis para determinar si hay células
malignas en el líquido pleural)
Factores pronósticos adversos:
tumores del esófago cervical,
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tumor de diámetro mayor superior a 9 cms,
51
La preparación ideal del colon debe ser con Fortrans dos días antes y antibióticos
orales un día antes de la cirugía.
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Pasos de la Cirugía.
Generalmente debe participar un equipo de 2 o tres cirujanos oncólogos.
1. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo en posición para toracotomía y utilizar tubo
endotraqueal de doble lumen para poder desinflar selectivamente el pulmón derecho.
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2. Realizar toracotomía póstero-lateral derecha.
3. Disección en bloque del esófago con todo y los ganglios mediastinales: paratraqueales,
subcarinales, paraesofágicos y parahiatales.
4. Se empieza por incindir la pleura parietal posterior en forma paralela a la vena Azygos y se
ligan todas sus tributarias y luego se secciona y liga el segmento expuesto de la vena azygos
para extirparla en bloque con los ganglios antes mencionados. La entrada de la vena azygos a
la cava superior se liga por último para minimizar el sangrado venoso durante la disección
mediastinal.
54
Los puntos de referencia anatómicos para delimitar esta disección son:
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5. También se reseca el ducto toráxico (se deben dejar bien ligados los muñones de éste), que
generalmente aparece por delante de la parte inferior de la vena azygos.
56
Tiempo abdominal y cervical.
7. Colocación del paciente en decúbito dorsal. Se cambia el tubo de doble lumen por un tubo
endotraqueal normal y se coloca el paciente con el cuello en hiper-extensión.
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Abordaje cervical.
9. Incisión oblícua izquierda por delante del músculo esternocleidomastoideo a nivel del cuello.
12. Tracción y división del esófago a nivel cervical poniendo puntos de reparo conforme se
secciona el esófago para evitar la retracción de la mucosa esofágica.
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Abordaje abdominal.
13. Laparotomía. Se coloca Balfour y valva con tracción a nivel del apéndice xifoides.
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17. Seccionar alrededor del hiato esofágico para llevarse un anillo de músculo de este junto
con la pieza.
20. Sección del estómago a nivel del antro distal dando un margen de al menos 10 cms. El
estómago se reseca junto con el omento mayor.
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21. Medir por delante del tórax del paciente si se puede hacer un ascenso gástrico.
22. Se fija una seda larga a la porción distal de la pieza quirúrgica (el estómago) para que
quede como guía a nivel transhiatal y se extrae la pieza quirúrgica por el lado cervical, dejando
la seda atravezando el mediastino.
Con esta seda se traccionará el estómago o el colon para hacer el ascenso y así se evitará
introducir las manos en el mediastino lo que puede favorecer una mediastinitis.
23. Si procede el ascenso colónico se inicia ligando los vasos cólicos medios, dejando la
irrigación a expensas de los vasos marginales. En este momento se verifica si la viabilidad del
colon es satisfactoria. Si hay alguna duda solo se cierra el muñón antral del estómago y se hace
esofagostomía cervical para posteriormente realizar la interposición de colon por vía sub-
esternal dos meses después.
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24. Se mide el segmento a utilizar del colon de modo que no exceda más de 10 cms. por
debajo del hiato una vez se haya colocado transmediastinal.
25. se introduce el colon a movilizar en una bolsa plástica o un guante estéril al que se lava el
talco y que se fija junto con el colon a la seda que se dejó como guía en el mediastino. El colon
debe envolverse en una bolsa plástica antes de pasarlo por el mediastino para minimizar la
contaminación mediastinal.
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27. El colon luego se fija con puntos individuales al orificio del hiato
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29. Se dejan drenajes de sistema cerrado (hemovac) en el lado abdominal y cervical.
Cirugía de tumores.
Correo: clinica@cirugiaOncologia.com.
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Cáncer de vagina.
Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.
NIVA.
Neoplasia intraepitelial vaginal.
Tipos histológicos:
Síntomas:
Diagnóstico:
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Etapificación del cáncer de vagina.
Modalidades de tratamiento:
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
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10,000 centiGrays en el foco tumoral y un incremento de 6,500 centiGrays en zonas
adyacentes.
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Vaginectomía.
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Tratamiento por etapas.
Multifocal - Radioterapia
TIPOS DE HISTERECTOMIA.
Como ya veremos más adelante, los tipos de Histerectomía son los siguientes:
PYVER I.
Histerectomía simple extrafacial. No se tocan los planos faciales musculares (del diafragma
pélvico).
PYVER II.
PYVER III.
PYVER IV.
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PYVER V.
Exenteración parcial. Además se reseca parte de los uréteres junto con la vejiga.
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Enfermedad de Paget.
Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.
ENFERMEDAD DE PAGET.
Aclaración:
Células de Paget.
Células grandes con citoplasma pálido y núcleos irregulares prominentes. Tienen coloración
positiva al ácido peryódico de Shiff. A veces se confunden con células de melanoma
amelanótico pero mediante inmunohistoquímica se puede identificar la presencia de Antígeno
Carcino Embrionario (ACE) en las células de Paget.
Tratamiento.
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Si hay persistencia o recurrencia el pronóstico empeora y se debe hacer un tratamiento más
agresivo. (DNA ploidy and expression of p53 and C-erbB-2 in extramammary Paget's disease
of the vulva. Scheistren, Trope et al. Gynecol Oncol 1997; 64(1): 88-92.)
Enfermedad de Paget de la
Afecta el Pezón.
mama
Enfermedad de Paget Afecta: "Huesos", Piel, Vulva, Vagina, Ano, Región perianal,
extramamaria. Pene, Escroto.
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Constituye un 1% entre los cánceres de la mama.
Síntomas:
Mecanismo:
Un cáncer de mama se disemina por vía intraductal hasta invadir la piel del pezón.
60% de los casos se asocian con tumor subareolar palpable.
en 20% de los casos el tumor puede estar alguno de los cuadrantes (no subareolar).
Factores pronósticos:
Cuando no hay tumor palpable el pronóstico es mejor ya que son raras las metástasis
ganglionares
El tumor palpable se asocia con metástasis ganglionares axilares en 50% de los casos
(con sobrevidas de 30% a 5 años)
Manejo:
74
mastectomía total o radical pues no se puede hacer una cirugía conservadora de la mama por
estar afectado el complejo areola-pezón.
Muy rara. Predomina en mujeres ancianas. Afecta áreas con glándulas apócrinas como:
Vulva
Región perianal
Escroto
Piel (hacer serie ósea pues se asocia 15% con sarcomas óseos)
Huesos
Vagina
Ano
Pene
Presentación clínica.
Cuando hay dolor óseo hay que hacer estudios radiográficos pues el 1% se asocian con un
sarcoma óseo.
labios mayores
cuerpo perineal
clítoris
Es más común en mujeres ancianas, de raza blanca. Se confunde con eczema o dermatitis de
contacto. Al contrario del Paget de la mama, sólo un 20% se asocia con cáncer. De las que
tienen cáncer 30% se asocia con otro tumor sincrónico ó metacrónico.
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Tratamiento.
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Cáncer cérvico-uterino (Ca Cu).
Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirujano Oncologo.
e-mail: clinica@cirugiaOncologia.com
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Etiología.
En 1917 se identifica la Virulencia del Papiloma. En 1980 se observan las partículas virales
(Koilocito). Hay más de 70 tipos de virus del papiloma humano. Los cancerígenos son los tipos
16, 18, 45 y 56 (16 y 18 tienen un 70% de relación con el CACU). El período de incubación es de
3 semanas hasta 8 meses. 90% de los casos con Ca Cu se ha encontrado el virus en el DNA.
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Tipos histológicos.
Cáncer escamoso.
Carcinoma verrucoso
Carcinoma Papilar escamoso
Tipo linfoepitelioma
Carcinoma verrucoso.
Tiene tendencia a recurrir localmente pero no da metástasis. Se relaciona con el subtipo 6 del
virus del papiloma. Tiene las mismas características que el Carcinoma verrucoso de vulva y de
vagina.
Es una variante muy rara. Se debe considerar un cáncer invasor por lo que requiere siempre
conización como tratamiento mínimo.
Adenocarcinoma.
Tiene varios tipos histológicos pero todos son DE MAL PRONOSTICO. El tratamiento mínimo es
histerectomía. 50% son exofíticos (polipoide o papilar). 15% de las pacientes no tienen lesión
visible porque se encuentra a nivel ENDOCERVICAL ---> tiene una diseminación en BARRIL (de
mal pronóstico). Un 35% son alargados o ulcerados.
79
Etapificaciones en cáncer de cérvix uterino.
80
Precancerous Lesions.
Cancerous Lesions.
Ia Microinvasive
Ib All other
II
IIa No parametrial involvement
III
IIIa No extension to the pelvic wall
IV
IVa Spread to adjacent organs (rectum or bladder)
81
Los tipos de Histerectomía que se utilizan son los mismos mencionados en el Cáncer de
vagina.
82
83
Protocolo de MANEJO QUIRURGICO DEL CACU.
(EXCEPTO LA EXENTERACION)
IA2 Pyver I
84
TRATAMIENTO COMBINADO (QT, RT Y CIRUGIA).
85
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE.
EN ADENOCARCINOMA:
86
Cáncer cérvico-uterino y embarazo.
MANEJO DE LA CITOLOGIA ANORMAL DURANTE EL EMBARAZO.
87
Manejo del Cáncer de Cérvix en el embarazo.
88
IVB hasta madurez fetal. - Cesarea.*4
- Colposcopia c/mes.*3 - RT Postparto
*1
Conizacion o traquelectomia en pacientes con paridad no satisfecha.
*2
Si no se da el aborto espontaneo tras la aplicacion de radioterapia se puede realizar
histerectomia o se puede evacuar el producto y aplicar braquiterapia.
*3
Se esta utilizando la RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA en el seguimiento de las pacientes.
*4
Emplear la incision "clasica".
89
Tumores del cuerpo uterino.
Cáncer de endometrio.
Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano Oncólogo
Correo: clinica@cirugiaOncologia.com
Obesidad
>30 lbs 3x
>50 lbs 10 x
Nuliparidad 2x
hipertensión 1.5 x
90
CLASIFICACION DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.
Típica:
Atípica:
Métodos de diagnóstico.
dilatación y curetaje
legrado uterino
Ultrasonografía: medición del eco endometrial (mide el grosor del endometrio).
91
CANCER DE ENDOMETRIO
Clasificación del carcinoma endometrial.
Adenocarcinoma endometrioide.
Papilar 80 %
Secretorio 2 %
Células ciliadas raro
Adenocarcinoma con diferenciación escamosa 10%
Carcinoma mucinoso
Carcinoma seroso
Carcinoma escamoso
Carcinoma indiferenciado
Tipos mixtos
Carcinoma misceláneo
Carcinoma metastásico
92
Etapificación de la FIGO. ETAPIFICACION CLINICA. Cánceres del cuerpo uterino.
Hallasgoz clínicos
FIGO
G1 Bien diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Pobremente diferenciado
93
CANCER DE CUERPO UTERINO. ETAPIFICACION QUIRURGICA. FIGO.
ETAPA CARACTERISTICAS
IA Limitado al endometrio
Empobrecen el pronóstico:
Mayor estadío
mayor grado tumoral
aneuploidía
fracción S > 10 %
94
Factores pronósticos en cáncer de endometrio.
I 93.4%
II 72.9%
III 48.1%
IV 25.4%
Etapa Manejo
II HR + ADYUVANCIA
95
STAGING LAPAROTOMY FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. ASSESSMENT OF PERITONEAL
SPREAD.
RANGOS DE POSITIVIDAD PATOLOGICA PARA SITIOS SOSPECHOSOS DE ACTIVIDAD
TUMORAL:
Ninguna biopsia al azar del peritoneo demostró tumor oculto POR LO QUE NO SE
RECOMIENDA.
La laparotomía etapificadora clásica es suficiente para identificar a todas las pacientes con
enfermedad extrauterina.
96
Cáncer gástrico.
CIRUJANO ONCOLOGO.
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PERIGASTRICOS:
1 Paracardiales derechos,
2 paracardiales izquierdos,
3 curvatura menor,
4 curvatura mayor (4a y 4b),
5 suprapilóricos,
6 infrapilóricos
EXTRA-PERIGASTRICOS:
7 arteria gástrica izquierda,
8 arteria hepática común,
9 arteria celíaca,
10 hílio esplénico,
11 arteria esplénica
RECORDEMOS SIEMPRE QUE ACTUALMENTE LA POSITIVIDAD DE LOS SIGUIENTES
GRUPOS GANGLIONARES SE CONSIDERAN METASTASIS:
12 hílio hepático,
13 retropancreáticos,
14 raíz mesentérica,
15 cólica media,
16 para-aórticos
97
SUBLOCALIZACIONES ANATOMICAS DEL CANCER GASTRICO:
1. CARDIAS
2. FONDO
3. CUERPO
4. ANTRO
CLASIFICACION T.N.M.
T1 HASTA SUBMUCOSA
T2 HASTA SUBSEROSA
T3 SEROSA
M1 METASTASIS
Epidemiología.
HISTOLOGIA.
EN LATINOAMERICA EL TIPO INTESTINAL ES MAS FRECUENTE QUE EL ADENOCARCINOMA LO
QUE DA UN MEJOR PRONOSTICO, YA QUE ES MENOS AGRESIVO EL TIPO INSTESTINAL.
98
Clasificación del cáncer gástrico por endoscopía.
Tipo I: Polipoide.
TRATAMIENTO.
GASTRECTOMIA SUB-TOTAL.
PASOS:
99
3. Desinsertar el epiplón mayor del colon transverso. Cuidado de no lesionar la arteria
cólica media en el mesocolon transverso.
4. EXPLORAR PARA DETERMINAR RESECABILIDAD de nuevo, ya que el cáncer puede
haber invadido hacia la transcavidad de los epiplones (esto no se ve en la laparoscopía)
5. Seccionar y ligar la arteria y vena gástrica izquierda lo más cerca de su origen posible
6. Seccionar y ligar vasos gástricos cortos, separando el estómago del bazo, LO MAS
CERCA DEL BAZO POSIBLE.
100
QUIMIOTERAPIA EN CANCER GASTRICO.
REGIMEN USADO RESPUESTA PARCIAL RESPUESTA COMPLETA RESPUESTA TOTAL SOBREVIDA MEDIA
Hay mala respuesta en los pacientes con carcinomatosis peritoneal o metástasis hepáticas.
101
Esquemas Propuestos.
RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA.
Se ha utilizado en los últimos 15 años en Japón, con electrones de alta energía. Los estudios
parecen mostrar que mejora la sobrevida en etapas avanzadas.
Se aplican derivados de hematoporfirina (Photophrin) que son captados por las células
tumorales y así son destruídas selectivamente al activar la sustancia por la luz láser de baja
intensidad.
CIRUJANO ONCOLOGO.
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102
Pancreático-duodenectomía.
Dr. Armando Rivas Valencia
Cirugía de Tumores
CANCER DE PANCREAS.
PANCREATO-DUODENECTOMIA CON PRESERVACION
PILORICA.
La preservación pilórica permite una mejor función del tracto digestivo y la sobrevida y el
índice de curación es igual al de la pancreato-duodenectomía estándar.
103
Indicaciones Whiple modificada:
El carcinoma de las células acinares pancreáticas es el tumor de PEOR pronóstico pero siempre
se debe operar ya que se mejora la sobrevida y el intervalo libre de enfermedad.
Las neoplasias malignas que tienen buena respuesta con cirugía:
104
carcinoma de células de los islotes pancreáticos
cistadenocarcinoma de páncreas
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD:
105
5. determinar si no hay invasión ganglionar (criterio de IRRESECABLIDAD)
6. desinsertar el epiplón mayor del colon y entrar a la transcavidad de los epiplones para
visualizar el páncreas
7. levantar el estómago liberando toda adherencia con el páncreas, asegurarse de
exponer bien la cabeza y cuello del páncreas.
8. Explorar en busca de actividad tumoral en:
ganglios del colédoco y el hepático común,
ganglios supra-pancreáticos,
de la arteria hepática,
del tronco celíaco,
de la arteria mesentérica superior
ganglios periaórticos
9. realizar disección roma detrás de la cabeza del páncreas para ver si el tumor invade los
vasos mesentéricos superiores.
106
11. disecar por disección roma los vasos mesentéricos despegándolos del proceso
uncinado del páncreas. Cuidado con los vasos cólicos medios.
12. buscar en el borde superior de la primera porción del duodeno a la arteria
gastroduodenal. Seccionarla y ligarla en su origen en la arteria hepática
13. despegar mediante disección roma la vena porta detrás del duodeno
14. despegar los vasos mesentéricos superiores detrás del páncreas mediante disección
roma. En este momento se debe haber despegado todo el cuello del páncreas
15. pasar un penrose para traccionar el cuello del páncreas
16. seccionar el ligamento de Treitz
17. pasar el yeyuno por debajo de los vasos mesentéricos superiores y por debajo de la
raíz del mesenterio
18. separar el duodeno de los vasos mesentéricos superiores seccionando y ligando las
ramas arteriales cortas que hay a éste nivel. El proceso uncinado del páncreas NO SE
LIBERA hasta que se halla seccionado el cuello de páncreas.
107
19. una vez pasado el yeyuno se secciona a nivel de la unión duodeno-yeyunal con clamps
intestinales.
20. ligar la arteria gastroepiploica derecha.
21. Seccionar el duodeno tres centímetros por debajo del píloro con clamps intestinales.
CUIDADO DE PRESERVAR EL NERVIO DE LATARJET!
22. realizar COLECISTECTOMIA.
108
23. seccionar el colédoco entre clamps VASCULARES. Ligar con seda el segmento distal de
la pieza colocar puntos de referencia con seda 3-0 en donde se va a realizar la sección
del cuello del páncreas.
24. Seccionar con bisturí el páncreas dejando dos puntos de referencia con seda 3-0 en el
extremo del páncreas que quedará.
25. disecar el PROCESO UNCINADO DEL PANCREAS retrayendo la cabeza del páncreas
hacia la derecha. Se debe despegar con cuidado de los vasos mesentéricos superiores
utilizando pinzas ángulo y ligadura. Hay que ligar varias ramitas arteriales y venosas.
26. Se remueve el espécimen y estamos listos para realizar las anastomosis que se realizan
en el siguiente orden:
pancreatico-yeyunostomía
colédoco-yeyunostomía
duodeno-yeyunostomía
109
PIEZA QUIRUGICA.
27. despegar un poco más el cuerpo del páncreas para poder hacer mejor la anastomosis
suturar el borde posterior de la boca del yeyuno en la parte posterior de la cápsula del
cuerpo del páncreas , con seda gastrointestinal 3-0 de manera que quede invaginado el
páncreas dentro de la luz del asa de yeyuno
28. fijar el páncreas dentro del asa de yeyuno utilizando los puntos de referencia que se
dejaron en el cuerpo del páncreas
110
29. colocar sonda de yeyunostomía dentro del ducto pancreático que se avoca por
yeyunostomía
luego dar puntos simples fijando el borde anterior de la boca del yeyuno en la parte
anterior de la cápsula del cuerpo del páncreas con seda gastrointestinal 3-0
111
Sarcomas Uterinos.
Dr. Armando Rivas Valencia.
correo: clinica@cirugiaOncologia.com
Epidemiología.
Etiología.
Radioterapia a la pelvis. 30% de las pacientes con sarcomas uterinos tienen este antecedente,
10 a 15 años antes. Aún con dosis de radiación de 100 cGy.
Vías de diseminación
Marcadores tumorales.
Pronóstico.
En general todos los sarcomas tienen un mál pronóstico, con sobrevidas de 30% o menos a 5
años.
112
Clasificación Histológica de los Sarcomas uterinos. Kempson y Bari.
Todos pueden a su vez ser HOMOLOGOS y HETEROLOGOS según se originen en tejidos del
útero o no.
Leiomiosarcoma 20%
Sarcoma del estroma
Sarcomas Puros
endometrial 15%
Tumor mesodermal mixto 10%
Es la misma que la que se usa para todos los tumores de cuerpo uterino.
Ia Limitado al endometrio
invade serosa,
IIIa anexos o
lavado peritoneal +
113
IIIb invade vagina
Factores pronósticos.
Leiomiosarcoma.
114
El Intervalo libre de enfermedad es en promedio de 6 meses.
Tratamiento.
La SOB se utiliza SIEMPRE para estos tumores. Excepto en mujer joven con leiomiosarcoma
(protege de recurrencia).
115
Histerectomías.
Tipos de Histerectomías.
Wertheim.
Histerectomía radical modificada.
Se reseca:
Meigs.
Histerectomía radical
Se reseca:
Se reseca:
PYVER IV la totalidad de los parametrios seccionándolos a nivel de
la pared pélvica
116
el tejido periureteral (se esqueletizan los uréteres)
Exenteración
Se resecan todas las vísceras pélvicas y se reconstruye con
Pélvica total.
conducto ileal y colostomía.
HISTERECTOMIA ABDOMINAL.
5) Aislar con compresas húmedas retrayendo el intestino por arriba de los ligamentos
redondos
6) Utilizar el retractor auto-estático o el balfor con un rodete para dar una ligera elevación a
nivel del pubis
7) Levantar el útero poniendo dos pinzas Cocher o Rochester rectas, lateralmente, que
abarquen los ligamentos redondos, ováricos y las trompas uterinas
8) Mantener todo el tiempo la tracción del útero para facilitar la visualización de los planos de
clivaje
117
9) Palpar espacios para-vesicales y para-rectales, fondos de saco anterior y posterior para
determinar si no hay tumoraciones irresecables
11) Ampliar la abertura del peritoneo hacia abajo a ambos lados del útero, sobre los
ligamentos anchos
12) Incindir y ligar los ligamentos redondos. Se dejan referidos para posteriormente fijarlos a la
cúpula vaginal
13) Buscar y referir ambos uréteres (ver a nivel de su cruce con la arteria ilíaca común). El
uréter esta adherido a la hoja peritoneal.
14) Separar los uréteres del peritoneo pélvico y seguir su trayecto distalmente hasta su
entrada en el parametrio
15) Ligar los vasos ováricos medial a los ovarios (se van a preservar los ovarios), ligar el
ligamento propio del ovario y la trompa uterina.
16) Adosar los anexos de la pieza operatoria a las pinzas que sostienen el útero
19) Separar con torunda montada el pliegue vésico-uterino, en la parte central (para evitar los
plexos venosos laterales), separando la vejiga del cuello uterino hasta 2 cms por debajo de
éste.
20) Buscar el origen de la arteria uterina en la hipogástrica (ilíaca interna) y ligarla a éste nivel
21) colocar pinzas uterinas, seccionando y ligando con puntos transfictivos de vicryl 0 a cada
lado del istmo uterino. CUIDADO con los uréteres. Se puede emplear seda 1 para las ligaduras
en la pieza operatoria.
23) Separar con una torunda montada el recto del cuello uterino, hasta 2 cms por debajo de
éste
24) Colocar pinzas curvas en los ligamentos utero-sacros, seccionarlos y ligarlos con vicryl 0
118
30) Verificar hemostasia
32) Revisar la pieza operatoria (el útero extraído) para ver si no hay alguna estructura que
paresca uréter
33) inyectar 1 litro de SSN + 1 ampolla de azul de metileno por la sonda vesical para ver si no
hay fugas por lesión vesical o de uréteres
119
Excenteración Pélvica.
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Excenteración pélvica.
Morbilidad de 10 - 20%
Mortalidad menor al 5%
Exenteración
Se resecan todas las vísceras pélvicas y se reconstruye con
Pélvica total.
conducto ileal y colostomía.
Indicaciones:
120
Evaluación pre-operatoria:
cardio-pulmonar
hepática
renal
nutricional
psicológica (del paciente y de su familia)
3. dibujar desde un día antes los sitios donde se dejarán los estomas (la colostomía y la
ileostomía) con el paciente de pié.
7. hacer asepsia de la región abdominal, luego de la perineal. Limpiar con solución yodada
intravaginal e intrarectal.
9. Suturar los labios mayores y el ano con seda 0. El ano se cierra con una sutura en bolsa de
tabaco.
11. Si no hay contraindicación para la cirugía se realiza una incisión media infra y ligeramente
supra-umbilical.
14. Se coloca Balfoard con un rodete en el pubis para elevar la valva vesical
121
15. Se indicinde el peritoneo pélvico
16. Incindir el peritoneo pélvico primero en el punto donde el tumor esta más cercano a la
pared pélvica para ver si está fijo a la pared o nó (esto es criterio de irresecabilidad). Tener
cuidado de no confundir una fibrosis por radiación con una fijación pélvica.
17. Los puntos de referencia que sirven de límites para la resección son:
o la bifurcación de la aorta
o el punto donde los ligamentos redondos cruzan los vasos ilíacos externos
18. Luego se diseca el espacio pre-sacro con disección roma hasta palpar el coxis. Tener
cuidado de entrar en el plano avascular.
19. Luego se disecan los vasos ilíacos desde el cruce del uréter hasta la fosa obturatríz (ver
disección ilíaca)
20. Se despega la vejiga del pubis. Tener cuidado de entrar en el plano avascular del espacio
prevesical. También tener el cuidado de ligar los vasos del plexo de Santorini.
122
21. Ligar y seccionar los vasos mesentéricos inferiores en su origen.
24. Seccionar el colon sigmoide y exteriorizar el extremo proximal por el sitio donde quedará la
colostomía
25. No seccionar los uréteres hasta el final de la excenteración para evitar el derrame de orina
en la cavidad pélvica y para poder monitorizar la diuresis durante todo el tiempo operatorio
27. Al tener toda la pieza liberada de las paredes pélvicas y fija solo en el centro se puede
proceder a seccionar los uréteres 5 cms. por debajo del punto donde cruzan a los vasos ilíacos.
A partir de éste momento es el punto de NO RETORNO.
123
124
28. Dibujar la incisión perineal. Preservar toda la piel que sea posible dejando márgenes
adecuados para poder hacer el cierre perineal posteriormente sin que quede tenso.
30. Con el electrocauterio continuar la incisión perineal por planos en profundidad, utilizando
como puntos de referencia el pubis, el isquion y el coxis, seccionando:
33. tensar el músculo elevador del ano con el dedo índice para poder seccionarlo con el
electrocauterio lo más medial posible
34. En hombres, se identifica la uretra membranosa a nivel de la base del escroto (palpando la
sonda foley), donde se secciona y se liga, lo que permite a su vez liberar el cuello vesical.
36. Por último desprender la pieza del pubis seccionándola con el electrocauterio
39. Se coloca una mecha vaginal o mejor aún se coloca hemovac de dos ramales de 1/4 a
travéz de incisiones separadas a nivel perineal.
40. Se realiza un flap del omento mayor para tratar de obliterar el hueco pélvico y peritonizar
las paredes denudadas de serosa. También se puede utilizar una malla marlex (sobre todo si se
aplicará radioterapia post-operatoria) para aislar el intestino del campo a ser radiado.
41. Se procede a realizar el conducto ileal con un segmento de 15 cms de íleon terminal
(teniendo el cuidado de no tocar los últimos 20 cms antes de la válvula ileocecal). Por
transiluminación verificar que el segmento tenga buena irrigación en su meso (al menos 2
arterias principales).
Rehabilitación post-operatoria.
Estos pacientes requerirán una actitud fuertemente positiva para salir adelante en el post-
operatorio, por lo que necesitan apoyo por psicología, por la familia y por el médico. Además
se requiere que haya una clínica de estomas en donde se le enseñe adecuadamente el manejo
de sus estomas a éstos pacientes.
125
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fondo uterino
ovario
trompa uterina
Epidemiología.
Factores de riesgo.
No se conocen los factores de riesgo debido a lo raro que es éste tumor pero se ha
mencionado la salpingitis tuberculosa.
Histología.
Es más frecuente encontrar tumores por metástasis (por cáncer de ovario, útero, endometrio,
apéndice cecal).
El tipo más común de cancer primario de trompa uterina es el adenocarcinoma papilar seroso
el cual se deriva de la mucosa de la trompa uterina.
126
Patrones de diseminación.
Son los mismos que para el cáncer epitelial de ovario aunque la vía línfática es importante en
cáncer de trompa uterina (Tamimi y Figge). Primero hay metástasis a ganglios paraórticos que
a ovario o a peritoneo. También a diferencia del cáncer de ovario, el cáncer de trompa uterina
se origina en una víscera hueca y por eso el grado de invasión de la pared muscular es un
factor determinante.
Etapificación.
Figo.
127
Diagnóstico.
Cuadro clínico.
1. El síntoma más común es descarga vaginal líquida (como agua "hydrops tubae
profluens") y sangrado postmenopáusico
2. Dolor pélvico
Manejo.
2. Omentectomía parcial
Factores pronósticos.
No se conocen con certeza debido a lo raro que es este tumor. Pero se estima que deben ser
similares a los del cáncer epitelial de ovario.
128
Sobrevida.
La sobrevida es mejor que para el cáncer epitelial de ovario y se debe a que se diagnostica en
etapas más tempranas
Seguimiento.
129
Cáncer de ovario.
Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano Oncologo.
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Los tumores malignos del ovario se dividen de acuerdo al tejido que les dió origen en:
Cáncer Epitelial.
Tabla: Etapificación Cáncer de Ovario.
130
Metástasis a distancia (derrame pleural maligno, metástasis hepáticas pero
IV
intraparenquimatosa)
Seroso 42.2 %
Endometrioide 26.9 %
Mucinoso 10.0 %
Indiferenciado 5.4 %
Diagnóstico.
Ultrasonografía pélvica
131
Tabla: Marcadores tumorales en cáncer epitelial de ovario.
Factores pronósticos.
Tamaño tumoral.
132
Factores pronósticos en cancer de ovario:
tamaño tumoral
Características en el ultrasonido
Tratamiento.
La incisión debe ser adecuada para explorar toda la cavidad abdominal y permitir la
citorreducción bien hecha.
Biopsias peritoneales:
1. De omento mayor
Salpingooforectomía bilateral
133
óptima
La cirugía de resección "en bloque" (debulking) en la que se tenga que hacer resección
de más de dos estructuras, no ha demostrado ninguna ventaja para la sobrevida de la
paciente.
Son candidatas a segunda laparotomía las pacientes que cumplan con TODO lo siguiente:
134
135
Otros Tumores del ovario.
Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano Oncologo
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1. Epiteliales
2. Germinales
3. Estromales
4. Cordones sexuales
Etiología.
136
Tabla: Etapificación Cáncer de Ovario.
IC Lo anterior + cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, ascítis o lavado peritoneal (+)
IIC Lo anterior + cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, ascítis o lavado peritoneal (+)
137
Tipos histológicos en los tumores germinales. (OMS 1973).
Disgerminoma
Teratoma
inmaduro
Teratocarcinoma
G1, G2, G3
Senos endodérmicos
Carcinoma embrionario
Choriocarcinoma
Poliembrioma
Indiferenciados
Mixtos
Gonadoblastoma
138
Tipos histológicos de los tumores estromales y de los cordones sexuales.
(OMS 1973).
Tumores de la teca
Tumores de la granulosa
Tumor de células de los cordones sexuales con túbulos anulares
Fibromas-thecomas
Androblastomas:
1. Bien diferenciados :
2. Diferenciación intermedia
3. Mal diferenciado
Ginandroblastoma
Tumor de células lipídicas
Tumor no clasificable
139
Diagnóstico.
Dysgerminoma - +
Teratoma inmaduro + -
Choriocarcinoma - +
Tumores mixtos + +
o Deshidrogenasa láctica
o CA 125
Tratamiento quirúrgico.
2) Salpingooforectomía unilateral (se logra la misma sobrevida que con SOB) excepto en
disgerminoma puro el cual tiene una incidencia de bilateralidad de 15%
3) Siempre realizar etapificación quirúrgica:
140
4) En etapas avanzadas se debe tratar de realizar CITORREDUCCION OPTIMA
Quimioterapia.
Los tumores germinales son mas quimiosensibles que los epiteliales. SE DEBE UTILIZAR EN
TODAS LAS PACIENTES EXCEPTO EN:
Esquemas de QT utilizados:
BVP:
o Bleomicina
o Un total de 3 - 5 ciclos
Kavanagh.
BEP:
o Bleomicina
o Etopósido
o Cisplatino
141
Estos esquemas permiten preservar la función hormonal mas NO LA FERTILIDAD a la mayoría
de las pacientes jóvenes.
Rango de curación:
142
Parotidectomía.
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143
Tomografía mostrando tumor parotídeo.
PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL.
Para esta cirugía se requiere usar LAMPARA FRONTAL (es indispensable) y caja de CIRUGIA
VASCULAR. También se deberá tener a la mano las lupas para realizar la neuroanastomosis en
el caso eventual de una lesión del nervio facial.
Pasos de la cirugía.
3. Dar un punto con seda 0 en el lóbulo de la oreja para traccionarlo hacia arriba y
posteriormente.
144
5. Hacer incisión vertical preauricular empezando un poco por arriba del trago, luego curvarla
hacia el mastoides y luego hacia cuello. Si hay piel tomada hacer incisión en huzo.
6. Disecar colgajo cutáneo-adiposo anterior hasta el nivel del músculo masetero (hasta
exponer el borde anterior de la parótida)
10. ligar la arteria y vena facial. CUIDADO de no lesionar LA RAMA MANDIBULAR DEL NERVIO
FACIAL.
11. Separar la parótida de la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo y del
mastoides. Hacer hemostasia cuidadosa de las ramas de los vasos temporales superficiales.
145
12. Buscar el TRONCO DEL NERVIO FACIAL entre el conducto auditivo y el mastoides (en el
surco que se forma entre estas dos estructuras). A este nivel separar la parótida con disectores
finos.
NOTAS DE ANATOMIA: El tronco del nervio facial emerge del foramen ESTILO-MASTOIDEO que
está 5 mm medial al mastoides. El tronco del nervio facial emerge en el punto donde confluyen
el conducto auditivo, la punta del mastoides y el borde del vientre posterior del digástrico.
Las ramas del nervio facial que encontraremos en la disección son:
BUCAL
DEL BUCCINADOR
3. RAMA CERVICAL
Estas ramas se disecan de la última (la rama cervical) a la primera (rama cigomático-temporal).
13. Identificar una de las ramas y luego seguir ésta en forma retrógrada para encontrar el
tronco del nervio facial si el tumor no permite encontrar el tronco de primero.
14. Retraer la glándula con pinzas Allis. No pinzar el tumor pues esto lo puede romper y
diseminar. Colocar las pinzas o cualquier otro separador sólo en tejido sano de la glándula.
146
17. Disecar la rama cérvico facial (de en medio) hasta su bifurcación en rama bucal y del
buccinador. En medio de éstas identificar el ducto de Stensen
20. Si están tomadas alguna de las ramas del nervio facial se deberá realizar PAROTIDECTOMIA
TOTAL resecando las ramas afectadas del nervio las que se reparan con injerto del nervio gran
auricular
21. Siempre después de la cirugía habrá parálisis facial motora del lado operado pues el nervio
queda contusionado, por lo que es recomendable aplicar dexametasona intravenosa en el
post-operatorio para ayudar a la recuperación del nervio facial.
22. Es correcto comprometer los márgenes de resección del tumor con tal de preservar el
nervio facial. En estos casos se dará radioterapia post-operatoria.
PAROTIDECTOMIA TOTAL.
2. Resecar el lóbulo profundo de la glándula una vez resecado el lóbulo superficial, disecándolo
del nervio facial y sus ramas mediante disección roma.
147
3. Se va levantando cada rama del lóbulo profundo con mucho cuidado
Por eso debe hacerse disección roma, con visión directa y con disectores finos bien
comprimidos.
6. Colocar drenaje con sistema cerrado (hemovac) de 1/8 de pulgada que se exterioriza por
incisión separada
7. Cerrar la incisión con puntos separados de nylon 5-0 o con garfios de Mitchel.
148
8. El drenaje se retira a los 2 ó 3 días post-operatorios.
Complicaciones post-operatorias:
Parálisis facial
Fístula salival (sobre todo si no se ligó el conducto de Stensen en la parotidectomía
superficial)
Trastornos gustatorios (suelen ser temporales)
149
Dr. Armando Rivas Valencia.
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150
Tiroidectomía.
Dr. Armando Rivas Valencia
correo: clinica@cirugiaOncologia.com
CENTELLEOGRAFIA TIROIDEA.
Si a los 6 meses de terapia supresiva con levotiroxina hay alguna disminución del
tamaño del nódulo se pueden dar otros 6 meses de terapia supresiva.
Si al final del año de terapia supresiva se logró reducir el tumor al menos un 50% se
pueden hacer controles ultrasonográficos cada 6 meses.
151
Si es mayor de 4 implica alto riesgo
Si es mayor de 6 implica mal pronóstico
Si el escore es de alto riesgo esto indica TIROIDECTOMIA TOTAL.
TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL
INDICACION:
Tumores benignos
Tumores en el istmo
152
PASOS DE LA CIRUGIA:
4. Marcar con una seda el sitio de la incisión (debe quedar la misma distancia a ambos lados de
la línea media)
6. Disecar el flap superior con disección cortante con todo y el platisma hasta la escotadura del
cartílago tiroides utilizando 5 murphys para traccionar el flap
8. Disecar el flap inferior con disección cortante con todo y el platisma hasta la escotadura del
manubrio esternal utilizando 5 murphys para traccionar el flap
9. Fijar con seda 2-0 el flap superior al campo de la barbilla y el inferior al campo sobre el
esternón
11. Incindir la línea media en la fascia de los músculos pre-tiroideos desde la escotadura del
cartílago tiroides a la escotadura del manubrio esternal
1. ESTERNOHIODEO
2. ESTERNOTIROIDEO Se origina justo por encima del polo superior del lóbulo tiroideo. En
su borde lateral va el asa del hipogloso (de abajo hacia arriba).
12. Disecar con disección ROMA los músculos pre-tiroideos para separarlos del lóbulo tiroideo.
Cuidado al disecar detrás del esterno-tiroideo.
13. Seccionar los músculos pre-tiroideos si están tomados por el tumor, dejándolos adheridos
a la glándula
153
15. Separar los músculos lateralmente para exponer el lóbulo a resecar. Esto funciona en
tiroides grandes pero NO ES ACONSEJABLE EN CANCER.
16. Seccionar ambos músculos pre-tiroideos lo mas cefálico posible. CUIDADO CON LA VENA
YUGULAR (retraerla con separador vascular). Tener cuidado de abarcar el origen del
esternotiroideo.
17. Seccionar nuevamente el músculo esternotiroideo justo por arriba del polo superior
tiroideo para exponer mejor el polo superior.
18. Liberar en el borde lateral los músculos pretiroideos para poderlos retraer mejor.
EL NERVIO LARINGEO RECURRENTE en el lado derecho tiene un trayecto más oblícuo (no va en
el surco traqueo-esofágico), ya que rodea la arteria subclavia (que está más lateral). En el lado
izquierdo el trayecto es más vertical pues rodea el ductus arterioso. Una pequeña lengueta de
tejido tiroideo puede envolver anteriormente al nervio recurrente. No siempre existe.
LA ARTERIA TIROIDEA INFERIOR puede pasar por delante, detrás o rodear con sus ramas al
nervio recurrente. En el punto en donde penetra en el músculo crico-tiroideo es donde entra a
la laringe el nervio recurrente. Allí también se encontrará la glándula paratiroidea superior.
154
EL LIGAMENTO DE BERRY. En la parte posterior y medial del lóbulo tiroideo. Es el ligamento
suspensorio del tiroides y envuelve el nervio recurrente justo a su entrada en el músculo
cricotiroideo. Tiene una pequeña arteria y vena que si sangra NO DEBE LIGARSE (o se lesionará
el nervio), solo aplicar presión leve ó Gelfoam.
21. Retraer medialmente el lóbulo tiroideo y lateralmente la arteria carótida y la vena yugular
interna
22. Disecar abriendo la tijera ó con disectores por detrás del lóbulo tiroideo hasta visualizar las
glándulas paratiroideas y el nervio recurrente laríngeo. DISECAR DE ABAJO HACIA ARRIBA.
155
GLANDULA PARATIROIDEA INFERIOR:
Se visualiza primero pues está anterior al nervio recurrente y justo por debajo de la arteria
tiroidea inferior.
24. Seguir el nervio recurrente hasta donde cruza los vasos del polo inferior
25. Ligar vasos del polo inferior. Dejar la arteria tiroidea inferior ya que irriga las glándulas
paratiroides.
28. Traccionar lateralmente el polo superior para exponer los vasos tiroideos superiores y
separarlos del nervio laríngeo externo NO USAR CAUTERIO Y DISECAR DE MEDIAL A LATERAL.
Es rama del laríngeo superior, inerva el músculo crico-tiroideo. Su lesión no permite tensar las
cuerdas vocales. Puede correr junto con los vasos del polo superior.
156
29. Ligar lo más distal posible los vasos del polo superior SOBRE LA CARA MEDIAL DE LA
CAPSULA disecándolos con una pinza en ángulo.
34. Cerrar la cápsula tiroidea tanto en el istmo contralateral como en el remanente del lóbulo
resecado.
37. Colocación de penroses que se sacan justo por arriba de la escotadura del manubrio
esternal en la línea media.
157
38. Cierre de la piel con grapas o con sutura intradérmica. Las grapas se pueden aflojar al
tercer día post-operatorio y retirarlas al 5to día.
TIROIDECTOMIA TOTAL
INDICACIONES:
Realizar laringoscopía si el paciente tiene ronquera o ha tenido otra cirugía de cuello previa
(para ver si no hay compromiso de la movilidad cordal desde antes de la cirugía).
1. Disecar las paratiroides de la glándula tiroidea dejándoles pedículo vascular. Si están muy
anteriores y no se puede dejar pedículo enviar una para biopsia por congelación y si se
confirma que es paratiroides implantarla en el esternocleidomastoideo.
3. Remover todo el lóbulo tiroideo con su cápsula y se inspecciona para ver si ha quedado otra
paratiroides.
INDICACIONES POST-OPERATORIAS:
Vigilar por:
Chevostek
Trousseau
158
Control de calcemia por laboratorio
gluconato de calcio 1 gr endovenoso c/8 luego 5 gr V.O. c/d Determinar calcio sérico a las 24 hs
y si es menor de 7 dar 10 gr de calcio c/d.
El destete iniciarlo quitando la Vit D. y 1 semana después quitar gradualmente el calcio oral 1
gr. cada día
COMPLICACIONES:
RONQUERA POR LESION DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE
INHABILIDAD PARA GRITAR O CANTAR POR LESION DEL NERVIO LARINGEO EXTERNO
HIPOCALCEMIA POR HIPOPARATIROIDISMO
HEMORRAGIA CON OBSTRUCCION RESPIRATORIA
FORMACION DE QUELOIDE
SEROMA
NEUMOTORAX IATROGENICO
159
Mastopatía Fibroquística.
Dr. Armando Rivas Valencia
correo: clinica@cirugiaOncologia.com
Mastopatía fibroquística.
Sinónimos:
Mastopatía fibroquística
displasia mamaria
mazoplasia
mastopatía esclero-quística
adenosis de la mama
mastodinia
enfermedad de Reclus
Epidemiología.
160
Etiología.
El consumo de metilxantinas
En pacientes con deficiencia de yodo hay mayor sensibilidad del epitelio de los ductos
al estímulo estrogénico
Patología.
Hay una hiperplasia y proliferación del epitelio de los ductos mamarios y del estroma que
ocasiona dilataciones y formaciones quísticas dentro de éstos.
La estimulación estrogénica aumentada hace que los lóbulos mamarios produzcan más
secreciones que lo que los tejidos pueden absorber. Entonces se distienden los ductos
mamarios terminales e intralobulares y se generan pequeños quistes y áreas de inflamación y
fibrosis.
Cuadro clínico.
Hay proliferación del tejido conjuntivo y múltiples quistes de contenido amarillento u ocre de
hasta 4 ó 5 cms de diámetro que se pueden drenar con el CAAF.
Como los ductos son muy inervados, éstas dilataciones quísticas pueden ser muy dolorosas (de
allí el nombre de mastodinia), sobre todo cerca del período menstrual en que se ponen más
turgentes por la producción de calostro.
Puede haber uno o varios nódulos de tamaño variable, muchas veces bilaterales, desplazables.
Otras presentaciones:
A veces se manifiesta como un único quiste unilateral grande que a simple vista tiene un color
azulado.
161
ADENOSIS ESCLEROSANTE. Es otra forma de mastopatía fibroquística en donde hay una mayor
proliferación del componente mioepitelial lo que da una FALSA IMAGEN DE CARCINOMA.
Diagnóstico.
Quiste Azul.
Cuadro clínico
Mastografía: patrón P1
Ultrasonografía
CAAF
Tratamiento.
162
o Todos los alimentos negros
Café
Refrescos de Cola
Té negro
Chocolate
Nuez
almendra
Pepitoria
cacahuate
4. Analgésicos anti-inflamatorios
Krouse TB, Eskin BA, Mobini J. Age-related changes resembling fibrocystic disease in
iodine-blocked rat breasts. Arch Pathol Lab Med 1979; 103:631-4
Ghent WR, Eskin BA, Low DA, Hill L. Iodine replacement in fibrocystic disease of the
breast. Canandian J Surg 1993; 36:453-60
163
9. Vitamina E 400 UI/día por 6 meses
correo: clinica@cirugiaOncologia.com
INCIDENCIA.
Para la mola hidatidiforme en forma global es de 1/1000 embarazos
164
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL.
Mola
Primaria Coriocarcinoma
Tumor del sitio placentario
No metastásica
alto grado
Persistencia. Aparece antes bajo grado
Secundaria de un año de erradicada la
Primaria. Metastásica
alto grado
bajo grado
No metastásica
alto grado
Recurrencia. Aparece bajo grado
Secundaria después de una año de
erradicaca la Primaria. Metastásica
alto grado
bajo grado
DEFINICIONES.
MOLA COMPLETA
165
Condición diploide con dos juegos de cromosomas del padre. En el estudio patológico hay
vellosidades trofoblásticas hidrópicas, conectadas por puentes de sincito y citotrofoblasto.
Puede deberse a:
3. Puede haber fetos normales y hasta gemelos que son clones del padre
MOLA INVASIVA.
CORIOCARCINOMA
De localización tubárica.
166
Histopatología.
Proliferación trofoblástica
Pérdida de la organización de las vellosidades (del cito y sincitotrofoblasto)
A la microscopia elecrónica se ha determinado que las células infiltrantes se derivan
del trofoblasto placentario
Factores de riesgo.
3. Raza blanca
Cuadro Clínico.
3. El tamaño uterino no corresponde con la edad gestacional (puede ser mayor o menor que lo
que corresponderia)
4. Hiperemesis y toxemia
7. La primera manifestación puede ser por las metástasis pulmonares, ó las metástasis a cérvix
o vagina.
167
Sangrado transvaginal en el segundo o tercer trimestre (después de las 23 semanas de
gestación)
Niveles de HGC mayores a 100,000 UI/L
MOLA INVASIVA
CORIOCARCINOMA
1. metástasis pulmonares
TIROTOXICOSIS.
Diagnóstico.
ULTRASONOGRAFIA
RADIOGRAFIA DE TORAX
GONADOTROPINA CORIONICA
Polipéptido de 37 KDa que consta de 2 subunidades. Tiene una vida media de 24 - 36 horas.
En la enfermedad molar suele estar en niveles superiores a las 80,000 UI/L en orina.
En mola incompleta suele estar por arriba de las 100,000 UI/L.
168
Su fracción Alfa es muy semejante a la TSH y LH.
Se puede determinar en LCR y si es mayor de 1/60 del valor sérico esto sugiere que hay
metástasis en el SNC.
Manejo:
SEGUIMIENTO
BHGC
169
Quimioterapia.
METOTREXATE.
Ciclos de 5 días cada 2 semanas
Correo: clinica@cirugiaOncologia.com
DISECCIONES CERVICALES.
La preservación del nervio espinal casi siempre es factible, ya que sólo está justificada cuando
el nervio está tomado por tumor. De lo contrario al lesionarlo se produce la caída del hombro
con importante trastorno funcional y estético.
En ninguna de las técnicas se logra ser totalmente radical pues siempre se preserva el 10% del
tejido linfático.
La disección radical clásica fue descrita por primera vez por Crile en 1906 y fue popularizada
después por Martin.
Fue hasta 1960 que un latinoamericano, el Dr. Suárez, propuso por primera vez la disección
selectiva conservadora de cuello.
170
En los pacientes radiados se debe evitar al máximo las incisiones sobre el trayecto de los
grandes vasos (ya que a menudo hay mala cicatrización y éstos pueden quedar expuestos). Ver
incisiones de Conley (G) y clásicas (A).
Los grupos ganglionares que se deben resecar en una disección radical estándar son los de los
niveles I a V. Ver ilustración.
NIVEL I. Suprahioideo.
171
Vientre posterior del digástrico
Cuerpo del hioides
Línea media
Cuerpo de la mandíbula
Bifurcación de la carótida
Cruce del músculo omohioideo
Borde posterior del esternocleidomastoideo
borde lateral del músculo esterno-hiodeo
Incluye los ganglios del nervio espinal accesorio y la arteria cervical transversa.
172
NIVEL VI. Compartimiento anterior.
Hueso hioides
Manubrio esternal
Carótidas.
TERMINOLOGIA ACEPTADA.
Puede haber:
DISECCION SUPRA-OMOHIODEA
DISECCION POSTERO-LATERAL
DISECCION LATERAL
DISECCION DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR
173
LIMITES DE LAS DISECCIONES.
Se resecan los niveles ganglionares I a V, junto con el músculo ECM, la vena yugular interna y el
nervio espinal. Raras veces se usa.
Límites:
DISECCION SUPRA-OMOHIODEA.
174
Se resecan los niveles ganglionares I a III.
Límites:
DISECCION POSTERO-LATERAL.
175
Se resecan los niveles II a V. Se utiliza en tumores de la región del cuero cabelludo o de la nuca.
Límites:
DISECCION LATERAL.
Límites:
176
DISECCION DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR.
ganglios pretraqueales
ganglios paratraqueales
ganglios del surco tráqueo-esofágico
peritiroideos
precricoideos (Delfianos)
Límites:
hueso hiodes
manubrio esternal
arterias carotidas comunes a cada lado
1) Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión con un rodete bajo los hombros y con la
cabeza rotada en sentido contralateral.
2) Indicar trendelenburg invertido para que se colapsen las venas del cuello.
177
3) Incisión clásica en Y, o en "J" (de Conley). Se utilizan dos incisiones transversas en pacientes
radiados también (MacFee). Si se va a realizar laringectomía también hay que prever no dejar
la incisión muy cerca de la traqueostomía.
178
4) Levantar colgajos hasta los límites de la disección a realizar. La VENA YUGULAR ANTERIOR
nos indica el nivel de la fascia cervical superficial. Levantar los colgajos con disección cortante
realizando tracción y contra-tracción.
179
2 cms debajo del contorno de la mandíbula. Cuidado con la RAMA MARGINAL
MANDIBULAR DEL NERVIO FACIAL cuando se liguen la arteria y vena faciales.
se atraviesa horizontalmente la región parotídea
se sigue vertical sobre el músculo esternocleidomastoideo
luego sobre el borde del trapecio
1 cm por encima de la clavícula
se atraviesa horizontalmente la inserción del ECM
luego se asciende por la línea media hasta el mentón
Se seccionarán las venas yugulares anteriores y yugulares externas.
180
la fascia profunda de la nuca que recubre el músculo esplenio de la cabeza
el vientre posterior del digástrico
el nervio espinal (que emerge de la cara posterior del ECM). Dependiendo de la forma
en que se seccione el ECM se preservará o nó el nervio espinal.
7) Realizar el vaciamiento del triángulo posterior de arriba hacia abajo y de lateral a medial,
deprendiendo todo el tejido celulo-adiposo pretrapeciano. Se encontrará:
181
raíces nerviosas del plexo cervical. SECCIONARLAS lo más lejos posible del nervio
frénico (al cual dan origen).
el vientre posterior del m. omohioideo que se debe seccionar.
músculos prevertebrales.
9) LIGAR la arteria y vena cervical transversa para poder levantar el bloque de la disección
hacia arriba y medialmente.
10) Seccionar las inserciones esternal y clavicular del ECM de medial a lateral. Se seccionarán
los nervios supraclaviculares.
182
11) BUSCAR el nervio frénico que transcurre lateral a la vena yugular interna, casi paralelo a
ésta. Siguiendo el nervio frénico hacia abajo EN EL LADO IZQUIERDO encontraremos el DUCTO
TORAXICO del cual se deben ligar sus vasos tributarios cervicales. Si se lesiona el ducto toráxico
se debe reparar con seda 4-0.
12) Hacer una incisión transversal en el extremo distar de la vaina carotídea para exponer la
vena yugular.
13) Esqueletizar la vena yugular interna mediante dos incisiones longitudinales en la vaina
carotídea.
183
Se debe desprender la vena yugular de la carótida y del nervio vago, haciéndolo de abajo a
arriba hasta el punto donde se cruza con la arteria occipital. Se liga la arteria cervical
transversa que sale de la arteria subclavia en la parte distal de la vena yugular interna.
También se puede preservar o ligar la arteria cervical ascendente que sale de la arteria tiroidea
inferior.
NOTAS DE ANATOMIA:
Se deben ligar las ramas de la vena yugular de abajo hacia arriba, las cuales son:
184
14) Ligadura proximal de la vena yugular interna. En la parte proximal de la vena yugular
interna se debe tener cuidado de no lesionar el nervio VAGO y el nervio HIPOGLOSO. El nervio
hipogloso pasa entre la vena y las dos ramas de la carótida, por lo que se podría seccionar
accidentalmente al ligar la vena yugular. Para esto se puede hacer la ligadura un poco más
abajo primero, y luego se levanta el cabo distal y se liga la vena lo más proximalmente posible.
185
16) Esqueletizar la arteria carótida hasta su bifurcación. Avisar al anestesiólogo cuando esté
cerca de la bifurcación pues puede haber hipotensión ó bradicardia por manipulación del
baroreceptor (cuerpo carotídeo). Si ésto sucede infiltrar con lidocaína al 1% sin epinefrina la
adventicia cerca de la bifurcación.
NOTAS DE ANATOMIA:
Las únicas ramas de la arteria carótida primitiva son la carótida externa y la interna. NO TIENE
MAS RAMAS. La arteria tiroidea inferior es rama de la subclavia y la tiroidea superior nace de la
carótida externa.
17) Esqueletizar el nervio vago. En el lado izquierdo tener cuidado de ligar el conducto toráxico
o quedará una fístula de linfa.
186
19) Seccionar la inserción del omohioideo a nivel del hioides.
20) Seccionar la inserción mandibular del vientre anterior del digástrico homolateral
21) Remover tejido celulo adiposo suprahioideo hasta la aponeurosis del músculo milohioideo.
Se puede hacer la disección en continuidad con un tumor resecado de cavidad oral (Pull
through) en éste momento.
23) Buscar y ligar la arteria maxilar a nivel del vientre posterior del digástrico.
187
24) Despegar por último la pieza de su parte medial pues a menudo se tiene que resecar en
continuidad con un tumor de laringe o hipofaringe. Terminar de despegar todo el bloque de la
disección de los vasos carotídeos.
Oncología Quirúrgica.
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188
Disecciones Ganglionares.
Dr. Armando Rivas Valencia.
CIRUJANO ONCOLOGO.
DISECCION AXILAR.
Anatomía.
Elementos:
1. músculos subescapulares
2. músculo dorsal ancho: sobre el cual pasan la arteria y venas subescapulares y el nervio
tóraco dorsal
4. costillas: en las que están las digitaciones del serrato mayor, sobre el cual transcurre del
nervio toráxico largo (nervio respiratorio de Bell)
5. músculo pectoral mayor: cuyo borde lateral constituye el pilar anterior de la axila
6. músculo pectoral menor: se origina de tres digitaciones de las costillas tercera, cuarta y
quinta. Se inserta en el ápice de la apófisis coracoides de la escápula.
189
PASOS DE LA DISECCION:
2. Luego se empieza a separar el tejido adiposo del borde lateral de músculo pectoral mayor
hasta visualizar el pectoral menor. Para esto es necesario levantar con separadores el borde
del pectoral mayor.
4. Desinsertar el músculo pectoral menor de las costillas para resecarlo en bloque. Tratar de
preservar una pequeña rama nerviosa que pasa a éste nivel y que inerva las fibras más
laterales del pectoral mayor.
190
5. Despegar el tejido adiposo junto con el pectoral menor de la pared costal teniendo cuidado
de respetar el nervio toráxico largo (o también llamado nervio respiratorio de Bell) que
transcurre sobre las digitaciones del músculo serrato mayor.
6. Luego se despega el tejido adiposo del músculo coraco-braquial hasta llegar a la vena axilar.
7. Se esqueletiza la vena axilar. NO ES NECESARIO esqueletizar la arteria axilar ni los nervios del
plexo braquial. SE DEBE TENER CUIDADO de no dañar los vasos SUB-ESCAPULARES (éstos se
deben preservar).
8. Luego se continúa la disección hacia abajo dejando expuesta la superficie del músculo dorsal
ancho hasta retirar todo el bloque de la disección axilar.
10. Se colocan dos ramales de un hemovac de 1/8 de pulgada y se cierra la herida en dos
planos.
191
Dr. Armando Rivas Valencia.
CIRUJANO ONCOLOGO.
LIMITES:
ligamento inguinal
músculo sartorio
músculo abductor mayor (abductor largo)
en profundidad hasta el músculo pectíneo (se reseca la fascia cribiformis)
INDICACIONES:
2. Sarcomas
4. Carcinoma espinocelular
Generalmente se extraen de 8 a 12 ganglios y se deben extraer en una sola pieza (en bloque).
192
PASOS:
1. hacer incisión paralela al ligamento inguinal, 2 cms por debajo de éste. En personas muy
altas y delgadas se puede emplear una incisión longitudinal por el centro del triángulo de
Scarpa que va desde el ligamento inguinal al vértice inferior del triángulo.
2. levantar colgajos cutáneo adiposos hasta los límites del triángulo de Scarpa
193
5. Ligar todos los vasos sanguíneos y linfáticos que se encuentren para disminuír el riesgo de la
formación de un seroma postoperatorio
6. Al llegar a nivel más proximal ligar las arterias y venas circumflejas y la vena safena mayor
7. Terminar de liberar la pieza a nivel del septum crural. Se debe extraer el ganglio de cloquet y
enviarlo a estudio patológico trans-operatorio. Si el ganglio de cloquet es positivo a metástasis
se debera realizar DISECCION INGUINAL PROFUNDA.
8. colocar hemovac de 1/8 de pulgada el cual se exterioriza por incisión separada a nivel del
vértice del triángulo de Scarpa
9. Se puede desinsertar el músculo sartorio en su origen para movilizarlo y cubrir los vasos
femorales. Se fija al músculo abductor largo y al ligamento inguinal.
12. Al paciente se le debe indicar vendaje elástico en miembro inferior y elevación del
miembro durante 1 hora cada día. Esto debe ser al menos por 3 meses, y si es necesario se
indicará de por vida.
DISECCION ILIACA.
I. - Cadena ilíaca
Ilíacos externos
Ilíacos internos
Ilíacos comunes
Presacros
Si se tiene que hacer por vía inguinal es preferible no tener que seccionar el ligamento inguinal
pero amenudo es NECESARIO hacerlo.
194
PASOS:
1. La incisión va por fuera del orficio inguinal profundo. Hay que tener cuidado de no abrir la
fascia del Psoas.
3. Siempre que se pueda se tiene que entrar al espacio de Bogros (debe ser extraperitoneal).
epigástricos inferiores
circunflejos ilíacos internos (cuidado con el conducto deferente)
195
7. Siempre empezar disecando sobre la arteria.
DE LA ARTERIA A LA VENA
DE ABAJO HACIA ARRIBA
9. Si hay sangrado en la fosa obturatríz puede ser necesario ligar la vena obturatríz (medial al
nervio).
iii. Disecar de lateral a medial hasta encontrar el nervio obturador (se tienen que ligar los vasos
obturatrices)
196
Dr. Armando Antonio Rivas Valencia.
Cirujano Oncólogo.
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197
Cáncer de Laringe.
198
Anatomía quirúrgica de la Laringe.
199
Laringe vista posterior.
200
Etapificación del cáncer de laringe.
CATEGORIA T
CATEGORIA N
201
N0 No metástasis linfáticas
CATEGORIA M
M0 No metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
202
Laringectomía total.
Pasos de la Cirugía.
203
2. Disección del espacio pre-epiglótico.
204
7. Se expone la membrana tiroidea.
8. Se diseca el borde posterior del cartílago tiroides liberándolo de la
mucosa faríngea.
9. Se seccionan y ligan los vasos y nervios laríngeos superiores.
205
10. Se tracciona el hueso hioides con pinzas Allis, y se secciona con cauterio
sobre el borde superior y lateral. Hay que tener cuidado con el nervio
hipogloso.
206
11. Se moviliza la laringe.
12. Se secciona la tráquea en forma oblicua a nivel de su cuarto anillo.
17. Dependiendo del tamaño del tumor y su invasión así será el área de
resección de la pared anterior de la faringe.
18. Se sujeta la epiglotis con pinzas allis.
19. Disección con tijera de Metzenbaum.
207
20. Se revisan los márgenes de resección.
21. Siempre se trata de preservar lo más que se pueda de mucosa faríngea.
22. Se secciona la mucosa con cuidado.
23. Se diseca de arriba abajo y de abajo a arriba.
24. Se remueve la laringe.
25. Se coloca sonda nasogástrica.
208
26. Se cierra la faringe con suturas de vicryl 3-0.
209
28. Se hace el cierre de una segunda capa utilizando las fibras del músculo
constrictor.
29. Se irriga la herida.
30. Se puede verificar la impermeabilidad de la sutura con azul de metileno.
31. Cuando el defecto en la pared faríngea anterior es mayor de 3 cm de
diámetro transverso puede ser necesaria una reconstrucción.
210
Complicaciones de la laringectomía.
211
Dr. Armando Antonio Rivas Valencia.
Cirujano Oncólogo.
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Cáncer pulmonar.
Dr. Armando Rivas Valencia
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212
DEFINICIONES DE T.N.M. DEL CARCINOMA BRONCOGENICO.
T TUMOR PRIMARIO
LA PARED TORAXICA,
DIAFRAGMA,
PLEURA MEDIASTINAL
O PERICARDIO
SIN INVOLUCRAR
T3 CORAZON,
GRANDES VASOS,
TRAQUEA,
ESOFAGO,
CUERPOS VERTEBRALES,
TUMOR EN EL BRONQUIO PRINCIPAL A MENOS DE 2 CMS DE
LA CARINA SIN INVOLUCRARLA,
ATELECTASIA O NEUMONITIS ASOCIADA A TODO UN PULMON
213
TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON
PARTICIPACION GANGLIONAR.
METS A
METASTASIS A DISTANCIA.
MX NO VALORABLES
214
T.N.M. ESTADIFICACION DE EL CANCER PULMONAR.
CA.
TX NO MO
OCULTO
ESTADIO
CARCINOMA IN SITU
0
LIMITADO AL PULMON:
ESTADIO
T1 N0 M0
1
T2 N0 M0
T1 N2 M0
ESTADIO T2 N2 M0
IIIa
T3 N0 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 CUALQUIER N M0
215
El cáncer de pulmón es operable hasta la etapa III A.
216
Grupos ganglionares
intratorácicos.
GANGLIOS MEDIASTINICOS
SUPERIORES
1. Mediastínicos superiores
2. Paratraqueales superiores
3. Pretraqueales y retrotraqueales
4. Paratraqueales inferiores
(incluye vena ácigos)
GANGLIOS AORTICOS
6. Paraaórticos
GANGLIOS MEDIASTINICOS
INFERIORES
7. Subcarinales
8. Paraesofágicos
GANGLIOS PULMONARES
10. Hiliares
11. Interlobulares
12. Lobulares
13. Segmentarios
217
intervención.
Atelectasia postoperatoria 5%
Neumonitis postoperatoria 5%
En toda cirugía normalmente hay reducción de las cifras preoperatorias normales hasta en un
50% en los primeros dos días postoperatorios.
218
Otros factores a considerar:
Espirometria clínica.
Se considera anormal si está por debajo del 80%. Contraindica la cirugía si es inferior al 60%.
distensión abdominal
dolor toráxico
debilidad de la pared toráxica
Se pide al paciente que inhale lo más posible y luego debe hacer una expiración forzada hasta
sacar total mente el aire. Se regista entonces la CAPACIDAD VITAL FORZADA.
Si hay obstrucción de las vías respiratorias o atrapamiento del aire la CVF es menor que la CV.
La CV y la CVF se reducen por las mismas causas. Se debe determinar la resistencia de las vías
aéreas calculando el volumen exhalado en un intervalo de tiempo determinado.
219
HISTOLOGIA DEL CANCER PULMONAR.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Dependiendo del sitio donde se desarrolle el tumor así serán las manifestaciones.
DISEMINACION REGIONAL.
A. OBSTRUCCION TRAQUEAL
220
J. CARCINOMATOSIS LINFANGITICA CON HIPOXEMIA Y DISNEA
1. HISTORIA CLINICA
2. LABORATORIO CLINICO
3. IMAGEN
RX SIMPLES,
TOMOGRAFIAS LINEALES Y AXIALES,
ULTRASONIDO
Y ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
4. ANATOMIA PATOLOGICA
5. ULTRASONIDO HEPATICO
6. RASTREOS OSEOS
8. ESOFAGOGRAMA
9. BIOPSIAS
10. ESPIROMETRIA
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Tratamiento del Cáncer Broncogénico.
A. RESECCION EN CUÑA
B. SEGMENTECTOMIA
C. LOBECTOMIA
D. NEUMONECTOMIA
A. EXCISION QUIRURGICA
B. LOBECTOMIA
C. NEUMONECTOMIA
LA QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA EN
ADENOCARCINOMA AUMENTA A 30 MESES LA
SOBREVIDA
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TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD LIMITADA.
1. QUIMIOTERAPIA.
2. CIRUGIA.
Pasos de la Neumonectomía.
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2. Poner al paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, sujetando la pelvis y el brazo
superior.
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6. Seccionar el músculo romboides
9. Colocar Finoquieto
12. Incindir la pleura mediastínica a lo largo del eje traqueal hasta el bronquio principal
13. Luego se incinde la pleura mediastínica delante y detras del hilio pulmonar. Delante
siguiendo una línea paralela al nervio frénico y detrás se incinde hasta el ligamento
pulmonar
14. Poner puntos de reparo en la pleura mediastínica abierta para exponer bien el hilio
pulmonar
15. En la neumonectomía derecha se debe ligar la vena ácigos para ampliar la exposición.
17. Tener cuidado de no lesionar el nervio recurrente que transcurre sobre la parte
membranosa de la tráquea o sobre el lado izquierdo de ésta.
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19. Terminar de liberar el hilio pulmonar seccionando en toda su circunferencia la pleura
mediastinal.
20. Se diseca entonces los ganglios hiliares dejándolos en continuidad con el pulmón y el
tejido disecado paratraqueal. Así se exponen las estructuras hileares.
22. Se puede incindir el pericardio para lograr una mejor exposición de los vasos
pulmonares si es necesario, rechazando la reflexión pericárdica con torunda montada
o disector.
23. Ligar la arteria pulmonar y sus ramas. Debe dejarse un muñón largo para que no se
suelte la ligadura (de 1 a 1.5 cms).
30. Seccionar y suturar el bronquio principal con sutura de vicryl o con egrapadora (se
pueden dar los puntos junto con una tira de teflón para reforzar la pared del muñón
bronquial y se aplica pegamento de metacrilato para sellar mejor el muñón bronquial)
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32. Colocar aproximador costal y dar puntos de material no absorvible pasándolos en
torno de las costillas
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