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Monografía
Trauma penetrante
abdominal
Caso CONAMED
Síntesis de la queja
Hombre de 54 años de edad que refirió que el 10 de refirió que un día antes consumió bebidas alcohó-
abril de 2012 fue agredido con un arma punzocor- licas hasta llegar a la embriaguez con pérdida del
tante, por lo que acudió al Servicio de Urgencias del conocimiento; se cayó y lo encontró ensangrentado.
Hospital demandado, donde fue dado de alta al día También refirió que era diabético de 8 años de evo-
siguiente sin que le realizaran estudios ni otorgaran lución, controlado con glibenclamida y metformi-
tratamiento a pesar de tener 3 heridas. Dos semanas na. En la exploración física lo reportaron consciente,
después se sintió mal, por lo que asistió a otro hospi- orientado, deshidratado. En región occipital de crá-
tal donde fue operado de absceso de pared el 19 de neo encontraron una lesión de 0.5 cm en proceso
abril de 2012. Considera que la atención otorgada de cicatrización, sin sangrado; tabique nasal con
en el Hospital demandado no fue adecuada. probable fractura, narinas con restos hemáticos por
proceso de coagulación, campos pulmonares sin
Resumen alteraciones, abdomen blando, depresible, doloroso
Del expediente clínico de la atención brindada al a la palpación media y profunda en marco cólico, en
paciente en el hospital demandado, se desprende mesogastrio a nivel de piel había 3 lesiones de 2 cm,
que fue atendido a las 10:50 h del 11 de abril de de forma redonda, por algún objeto punzocortante,
2012, presentaba tensión arterial 120/90, frecuencia restos sanguinolentos en proceso de coagulación,
cardiaca 104 lpm, frecuencia respiratoria 20 rpm, peristalsis presente, resto sin alteraciones.
temperatura 36° C. El familiar que lo acompañaba Se reportó diagnóstico de policontundido e hi-
perglucemia, por lo que se indicó solución Hart-
mann 1000 cm3 para 3 h, continuar con solución
a
Directora de la Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje.
fisiológica 1000 cm3 para 8 h, insulina NPH 20
CONAMED. México, DF.
b
Directora Jurídica. Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje. UI, una ampolleta intravenosa de ranitidina cada
CONAMED. México, DF. 12 h, realizar radiografía de cráneo AP y lateral,
Foto: archivo
ciones relacionadas son aumento de la tensión de
la musculatura abdominal (tos persistente, vómitos,
ascitis, estreñimiento), traumatismo directo al mús- Los factores asociados al desarrollo de
culo (laparotomías previas, paracentesis e inyeccio-
hematoma de pared son aumento de
nes intraabdominales). De todos ellos, la tos es el
tensión de la musculatura abdominal (tos
factor desencadenante más común.
Pueden afectar cualquier sitio de la pared abdo- persistente, vómitos, ascitis, estreñimiento)
minal, la más frecuente es la vaina de los músculos o traumatismo directo al músculo. El
rectos anteriores, como consecuencia de la ruptu- diagnóstico se corrobora mediante
ra de la arteria epigástrica inferior. El diagnóstico ultrasonido o tomografía abdominal,
de hematoma de pared abdominal puede resultar el tratamiento de elección inicialmente
sencillo en presencia de algunos signos específicos, es conservador, pues la reabsorción del
como el de Fothergill o masa visible al contraer el hematoma se logra en plazo medio de
abdomen, el signo de Laffont o equimosis sobre la 20 días en el 83% de los casos y se estima
masa abdominal y el signo de Nadeau o aumento necesario el tratamiento quirúrgico sólo en
de dolor a nivel del hematoma al elevar la pierna caso de hemorragia activa con repercusión
o levantar la cabeza; pero en ocasiones puede ser hemodinámica o cuando el hematoma se
difícil y puede confundirse con diferentes cuadros
infecta.
de peritonitis que propician la realización de lapa-
rotomías o laparoscopias.
En su diagnóstico, la ecografía y la tomografía casos, sin presentarse complicaciones. En caso de
computarizada tienen papel fundamental, la ecogra- hemorragia activa y repercusión hemodinámica,
fía suele ser el primer estudio a realizar reportan- puede ser necesario el tratamiento quirúrgico.
do lesión ocupante de espacio, localizada en par- Debido a la neuropatía periférica, al trauma y a
tes blandas, heterogénea y con áreas hipoecóicas la enfermedad vascular, las infecciones cutáneas o
alternando con otras hiperecóicas. La tomografía de tejidos blandos ocurren con más frecuencia en
abdominal muestra colección homo o heterogénea pacientes diabéticos que en la población general, y
contenida dentro del músculo, con zonas de hiper- predominan en este grupo las infecciones mixtas
densidad en las primeras horas. (aerobios y anaerobios).
El tratamiento de elección inicialmente debe ser En el presente caso quedó demostrado que el
conservador mediante reposo, analgésicos y anti- 11 de abril de 2012, el paciente fue atendido en
inflamatorios, ya que la reabsorción del hematoma el Servicio de Urgencias del Hospital demandado.
se logra en plazo medio de 20 días en 83% de los En efecto, la nota médica de las 10:50 h, establece
Los pacientes con heridas penetrantes orales, y en la exploración física se describió al pa-
de abdomen por arma cortopunzante, ciente consciente, deshidratado, con lesión de 0.5
con estabilidad hemodinámica cm sin sangrado a nivel de región occipital, tabique
y sin datos clínicos de irritación nasal con probable fractura, narinas con restos he-
peritoneal deben mantenerse bajo máticos en proceso de coagulación, campos pulmo-
nares sin alteraciones, abdomen blando, depresible,
vigilancia, dejarse en ayuno con
doloroso a la palpación media y profunda en marco
reposición intravenosa de líquidos a cólico, observándose a nivel de piel del mesogastrio
necesidades basales, y si desarrollan 3 lesiones redondas de 2 cm en proceso de coa-
signos o síntomas de compromiso gulación causadas por un objeto punzocortante,
visceral, deben ser intervenidos peristalsis presente, y el resto de la exploración sin
quirúrgicamente (laparotomía alteraciones.
exploradora). Ya con el diagnóstico de policontundido e hi-
perglicemia, se inició manejo mediante ayuno, so-
luciones intravenosas, insulina NPH, ranitidina, y
que el familiar refirió que el día anterior el paciente se solicitaron estudios de imagen (radiografía AP
consumió bebidas alcohólicas hasta la embriaguez y lateral de cráneo, radiografía de tórax y simple
y el conocimiento, asimismo, que se había caído y de abdomen), así como de laboratorio (biometría
lo encontró ensangrentado. hemática completa, química sanguínea, electrolitos
La citada nota médica menciona antecedente de séricos).
diabetes mellitus controlada con hipoglucemiantes La nota de Enfermería de las 12:02 h señaló signos
Foto: archivo
2012, el personal médico del Servicio de Urgencias al demandado, donde le realizaron estudios y le
del Hospital demandado, incumplió sus obligacio- informaron que debían operarlo de emergencia,
nes de medios, incurriendo en mala práctica, por por lo que fue intervenido la mañana del 28 de
negligencia, al acreditarse el estudio insuficiente del abril de 2012.
paciente. En efecto, no exploraron minuciosamente Para acreditar su declaración, exhibió el informe
las heridas a nivel abdominal, no indicaron toxoide médico que refería que ingresó el 28 de abril de
tetánico, y omitieron valorar la tolerancia a la vía 2012 por ataque al estado general, dolor intenso en
oral antes de su egreso. sitio de herida y disnea, con tensión arterial 60/40
Durante juicio, el paciente manifestó que en los y frecuencia cardiaca de 100 lpm, costras hemáti-
días posteriores a su egreso presentó molestias que cas puntiformes en el epigastrio y mesogastrio, con
aumentaban, dolor y fiebre, así aguanto 2 semanas. aumento de volumen y mucho dolor a la palpación.
A este respecto, aportó entre sus pruebas, resul- Además se refirieron 2 estudios de imagen (que no
tado de estudio de ultrasonido abdominal fechado fueron aportados durante el juicio), y se menciona-
el 14 de abril de 2012, que reportó: descartar inicios ba que el ultrasonido mostraba absceso de pared
de cirrosis hepática, discreta esplenomegalia, coli- con aire en su interior, que corroboró la tomografía
tis, dilatación de colon en epigastrio secundaria al axial computada. El 29 de abril ingresó a quirófano,
parecer a lesiones penetrantes de abdomen, resto en plano muscular se refirió necrosis y drenaje de
normal. De esta documental se desprende que el absceso de 250 ml de material purulento, fétido; el
paciente sólo presentaba datos incipientes de cirrosis paciente egresó el 11 de mayo de 2012, por mejoría.
hepática y colitis. Es necesario puntualizar, que dicho informe mé-
El paciente también señaló que el 27 de abril de dico, no reportó toma de cultivo de secreción, así
2012, acudió por la noche a otro hospital, distinto tampoco se exhibió prueba que acreditara el estudio
respectivo. Más aún, el estudio histopatológico úni- nivel de pared abdominal, sin compromiso visceral.
camente reportó epiplón y músculo abdominal con Quedó demostrado en el juicio, que el personal
paniculitis crónica y aguda abscedada. médico incumplió sus obligaciones de medios e
Así las cosas, fue procedente establecer que si incurrió en mala práctica por negligencia al acre-
bien el personal médico del demandado incurrió en ditarse el estudio fue insuficiente.
mala práctica durante la atención brindada al pa- Dos semanas después de su egreso acudió a otro
ciente los días 11 y 12 de abril de 2012, dichos actos hospital, donde se identificó hematoma de pared
de mal praxis no ocasionaron la complicación referi- infectado, con complicación frecuente en pacientes
da en el informe médico, pues como fue analizado, diabéticos con mal control en los niveles de glucosa
la documental del paciente (Reporte de estudio de sanguínea; situación que no derivó del manejo mé-
ultrasonido abdominal) acreditó fehacientemente dico instituido por el demandado.
y sin lugar a dudas, que el 14 de abril de 2012 (dos Se debe señalar que para que surja la obligación
días después de su egreso), el paciente no presentaba reparadora, necesariamente debe existir una mala
evidencia alguna de hematoma de pared. práctica que genere daño al paciente, situación que
A mayor abundamiento, la literatura especiali- no fue acreditada en este caso.
zada establece que los hematomas de la pared abdo- No se realizan pronunciamientos de la atención
minal son colecciones de sangre en el músculo recto brindada en el hospital distinto al demandado, al
abdominal, o entre éste y su vaina aponeurótica. no ser parte en la controversia.
Son infrecuentes y debido a sus manifestaciones
clínicas de dolor abdominal, masa palpable y signos Recomendaciones
de irritación peritoneal, presentan dificultades diag- • El abdomen es frecuentemente dañado por trau-
nósticas que obligan a realizar diagnóstico diferen- ma; la evaluación y estabilización de los pacien-
cial con otros procesos encuadrados en el concepto tes con lesiones en esta región, son fundamen-
de abdomen agudo. tales en situaciones de urgencia.
Los factores asociados al desarrollo de hemato- • El mecanismo y los patrones de lesión son va-
ma de pared son aumento de tensión de la muscu- riables; la exploración física repetitiva, así como
latura abdominal (tos persistente, vómitos, ascitis, los estudios auxiliares de diagnóstico son los
estreñimiento) o traumatismo directo al músculo. indicadores más confiables para determinar si
El diagnóstico se corrobora mediante ultrasonido existe necesidad de realizar tratamiento qui-
o tomografía abdominal, el tratamiento de elección rúrgico.
inicialmente es conservador, pues la reabsorción
del hematoma se logra en plazo medio de 20 días BIBLIOGRAFÍA
Cerdán R, Paterna S, Guillén ME, Cantín S, Bernal J, Esarte
en el 83% de los casos y se estima necesario el tra- JM. Hematomas espontáneos de la pared abdominal. Rev
tamiento quirúrgico sólo en caso de hemorragia Chilena de Cirugía. 2007;59(1):5-9
activa con repercusión hemodinámica o cuando el Díaz-Rosales JD, Arriaga-Carrera JM, Enríquez-Domínguez
hematoma se infecta. L, Castillo-Moreno JR Montes-Castañeda JG. Trauma pe-
En términos de lo expuesto, fue demostrado que netrante abdominal: Comparativa de morbimortalidad en
heridas por arma de fuego y arma punzocortante. Cir Gen.
el personal médico del demandado incumplió sus 2010;32:24-8.
obligaciones de medios de diagnóstico y tratamien- JL Alarcón, J Verge, A Asensio, LM Marco, J Albiol, X En-
to durante la atención del paciente; sin embargo, la cinas, X Pérez, G Martí, S Mayol. Diagnóstico y trata-
mala práctica observada no ocasionó la complica- miento de los hematomas abdominales extraperitonea-
ción identificada de manera posterior. les: Evolución en los últimos años. Rev Hosp Jua Mex
2007;74(3):161-6.
Pinedo-Onofre JA, Guevara-Torres L, Sánchez-Aguilar JM.
Apreciaciones finales Trauma abdominal penetrante. Cir Ciruj. 2006;74:431-42.
El paciente fue atendido en el Servicio de Urgencias Rajagopalan S. Serious infections in elderly patients with diabe-
del demandado, debido a herida por arma blanca a tes mellitus. Clin Infect Dis. 2005;40(7):990-6.