RIESGO SISTÉMICO

RIESGO ESTOMATOLÓGICO

CONDUCTA

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

FECHA H.C. N°

1. ANAMNESIS

1.1. FILIACIÓN

NOMBRE____________________________________________________________________________________

Como lo llaman en casa ____________________________________________ Edad___a___m Sexo__________

Fecha de nacimiento______________________________________ Lugar _______________________________

Procedencia_______________________________________ Tiempo de residencia_________________________

Domicilio__________________________________________________Distrito____________________________

Teléfono fijo______________________________________________ Celular_____________________________

Grado de instrucción 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

Primaria Secundaria

Centro de estudios____________________________________________________________________________

Nombre del informante_______________________________________ Parentesco________________________

Nombre de la madre_____________________________________________ Teléfono______________________

Nombre del padre______________________________________________ Teléfono_______________________

Nombre del pediatra tratante___________________________________________________________________

Dirección____________________________________________________ Teléfono________________________

1.2. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de la consulta__________________________________________________________________________

*Emergencia *Tratamiento integral *Tratamiento específico _______________________________________

Historia de la e
nfermedad__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
1.3. CUESTIONARIO DE SALUD

Conteste las pregunta encerrando en un círculo la respuesta SI o NO. Cuando sea necesario, lleno los espacios en
blanco.

1. ¿Ha visitado anteriormente al dentista? SI NO 24. ¿Algún miembro de su familia sufre de SI NO

¿Cuándo fue la última vez? ____________________ diabetes?

2. ¿se cepilla los dientes todos los días? SI NO 25. ¿Ha perdido peso últimamente? SI NO
¿Cuántas veces al día? _________________________

3. ¿Tiene algún diente sensible al frío, calor o SI NO 26. ¿Ha tenido convulsiones o desmayos? SI NO
dulce?

4. ¿Sangran las encías al cepillado? SI NO 27. ¿Es asmático? SI NO

5. ¿Ha recibido algún tratamiento previo para SI NO 28. ¿Ha recibido tratamiento con radiaciones? SI NO
la caries dental?

6. ¿Ha recibido charlas de salud oral? SI NO 29. ¿Alguna vez ha sido tratado por un tumor? SI NO
7. El paciente es Nervioso ( ), muy activo ( ), 30. ¿Ha tenido hemorragia excesiva después de una
Obediente ( ), tímido ( ) exodoncia dental? SI NO

8. ¿Tiene dificultades para relacionarse con SI NO 31. ¿Cuándo sufre cortes o heridas tardan en sanar?
otros niños de su edad= SI NO

9. ¿Tiene malas notas en el colegio? SI NO 32. ¿Ha tenido hepatitis? SI NO

10. ¿Ha tenido experiencias desagradables en SI NO 33. ¿Ha tenido alguna operación grande? SI NO
tratamientos odontológicos anteriores?

11. ¿Considera que tiene temor al dentista? SI NO 34. ¿Ha sufrido de fiebre reumática? SI NO
12. ¿Tiene algún hábito con la boca? SI NO 35. ¿Ha recibido transfusiones de sangre? SI NO
13. ¿Usa chupón? SI NO 36. ¿Tienes dolores de cabeza frecuentes? SI NO
Hasta cuando________________________

14. ¿Tiene dificultad para masticar? SI NO 37. ¿Actualmente está en tratamiento médico? SI NO
15. ¿está tomando algún medicamento? SI NO 38. ¿Algún pariente cercano ha fallecido? SI NO
¿Cuál?

16. ¿Tiene alguna alergia? SI NO 39. ¿Algún pariente cercano está enfermo? SI NO
¿A qué?____________________________

17. ¿Ha tenido reacciones anormales cuando SI NO SOLO PARA LA MADRE DEL PACIENTE
Le han aplicado anestesia?

18. ¿Ha tenido tuberculosis? SI NO 40. ¿Tuvo alguna dificultad durante el embarazo? SI NO
¿Cuál? ____________________________

19. ¿Le han dicho si padece del corazón? SI NO 41. ¿Tomó medicamentos durante el parto? SI NO
20. ¿Padece alguna enfermedad del estómago? 42. ¿Hubo complicaciones durante el parto? SI NO
Ha tenido tuberculosis? SI NO

21. ¿Ha sufrido de los riñones? SI NO 43. ¿Tuvo bajo peso al nacer? SI NO
22. ¿Ha tenido enfermedades de la piel? SI NO 44. ¿Alimentó a su niño con leche materna? SI NO
¿Durante cuanto tiempo? ______________________

23. ¿Sufre de diabetes? SI NO 45. ¿Considera malo el estado de salud de la SI NO

boca del resto de la familia?
 1.4. EVALUACIÓN DEL CUESTIONARIO

-
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

2.1. ECTOSCOPÍA

Apreciación general: Normal ( ) Alterada ( )

Facies: Característica ( ) No característica ( )

Grado de colaboración: Receptivo ( ) No receptivo ( )

2.2. PESO Y TALLA

Peso: __________ Kg Talla:_________m

2.3. PIEL Y ANEXOS

Temperatura: Normal ( ) Aumentada ( ) Disminuida ( )

Lesiones: Ausentes ( ) Presentes: __________________________________
Anexos: Normales ( ) Alterados: ___________________________________

2.4. FUNCIONES VITALES

Temperatura: _________________°C Pulso: ________________ /min

Frecuencia resp ________________ /min PA: __________________ mmHg
 2.5. EXAMEN EXTRAORAL
Forma de cráneo Braquicéfalo Mesocéfalo Dolicocéfalo
Forma de la cara Braquifacial Mesofacial Dolicofacial
Simetría facial Normal Alterada
Musculatura Normal Alterada
Perfil A-P Cóncavo Recto Convexo
Perfil vertical Hipodivergente Normodivergente Hiperdivergente
Fonación Normal Alterada
Deglución Normal Atípica
Respiración Nasal Bucal Buconasal
Otros hábitos Ausentes Presentes
ATM Normal Alterada
Ganglios sm No palpables Palpables

2.6 EXAMEN INTRAORAL

TEJIDOS BLANDOS
Labios
Vestíbulo
Frenillos
Paladar duro
Paladar blando
Orofaringe
Lengua
Piso de la Boca

PERIODONTO
Encía marginal
Encía papilar
Encía adherida
Hendidura gingival
Movilidad dentaria

PULPA
Exposición pulpar
Dolor a la percusión
Sensibilidad al frío
Sensibilidad al calor
OBSERVACIONES

TEJIDOS DUROS
Dentición
Secuencia de la erupción
Anomalías dentarias
Arcos dentarios Forma Tipo
- Superior
- Inferior
 OCLUSIÓN

Relaciones intermaxilares OJ

RM RC RM RC

OB

Curva de Spee Normal Acentuada No registrable

Mordida abierta Anterior Posterior No presenta
Bilateral Unilateral
Esquelética Dentoalveolar
Mordida profunda Presenta No presenta
Mordida cruzada Anterior Posterior No presenta
Bilateral Unilateral
Esquelética Dentoalveolar
Mordida en tijera Anterior Posterior No presenta
Bilateral Unilateral

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL

Fecha: ________ Fecha: ________ Fecha: ________

IP IP IP

IC IC IC

IHO IHO IHO

3. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

3.1. DEL ESTADO GENERAL

3.2. DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS

4. PLAN DE TRATAMIENTO

4.1. FASE SISTÉMICA

4.2. FASE ESTOMATOLÓGICA (Fase de Higiene, Fase Preventiva, Fase Correctiva, Fase de Mantenimiento)
 AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO Y COMPROMISO

Yo, _______________________________________________________declaro que soy responsable del (la)

menor ________________________________________________________de _______________años de edad, y
quien he traído voluntariamente para que sea atendido (a) en _______________________________________

Asimismo, declaro que he sido completamente informado sobre su diagnóstico y sobre su plan de tratamiento.

Por lo tanto, acepto el plan de tratamiento propuesto en la H.C.P. N° _____________________ y autorizo a para
que lo ejecute. Consiento también, que se le administre al paciente los medicamentos y materiales que el
tratamiento implica.

Declaro estar enterado de las condiciones de la atención en___________________________

Por lo tanto me comprometo a acatar las normas de atención y aceptar el presupuesto y la forma de pago
acordado del tratamiento estomatológico de mi menor hijo (a).

Tacna, ______de ___________ del________ Nombre______________________________________

Firma_______________________________ DNI o N° Cédula________________________________