ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.R DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT DI RUANG MAWAR

DI RSAD

Tanggal masuk : 03 oktober 2017

Tanggal pengkajian : 04 oktober 2017
Jam pengkajian : 10.00 Wita
CM : 1124
Sumber data : Data Subjektif :Dari Pasien (wawancara/anamase)
Data Objektif :Dari pemeriksaan fisik dan

Dari Laboratorium

A. Identitas

1. Identitas klien
Klien
Nama Klien : Ny. R
Umur : 30 Tahun
Tempat/tanggal lahir : Badung, 05 oktober 1987
Agama : Hindu
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : WNI
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Danau Tempe no 80 denpasar
Status pernikahan : Menikah

2. Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab : Tn, Y
 Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Umur : 35 Tahun
Pendidikan terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Alamat : Jl. Danau Tempe no 80 denpasar
Status Pernikahan : Menikah
Hubungan dengan pasien : Suami

B. Riwayat Kesehatan

1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat ini

a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit

Pasien mengatakan nyeri pada perut atas, mual muntah, sakit kepala dan
lemas sejak 1 minggu yang lalu sehingga membuatnya sangat
mengganggu aktivitasnya dan tidak merasa nyaman.

b. Keluhan Utama saat Pengkajian

Nyeri perut atas.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sudah 1 minggu yang lalu tanggal 27 september 2017
pukul 09.00 wita, pasien melakukan aktifitas sehari-harinya namun, tiba-tiba
pasien merasa lemas dan mata menjadi berkunang- kunang, kejang dalam
waktu tertentu, nyeri perut bagian atas disertai mual muntah dan pasien
mengatakan sudah lama menikah dan mengandung anak kedua dengan usia
kehamilan 28 minggu lalu pasien pergi ke dokter setelah seminggu terbaring
lemas dirumah, dokter mengintruksikannya untuk rujukan rumah sakit karena
dokter mencurigakan pasien mengalamai preeklamsia berat, maka pasien
 dibawa ke UGD RSAD oleh keluarganya. Pada tanggal 3 Oktober 2017 pukul
09.00 Wita setelah di UGD pasien melakukan pemeriksaan laboratorium ,
ditemukan suatu masalah dari pemeriksaan Laboratorium. Akhirnya pasien di
rawat di ruang Mawar RSAD untuk menjalani perawatan selanjutnya.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang sama
seperti ini, pasien hanya pernah mengalami penyakit seperti batuk dan pilek.
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obat-batan dan
lain-lain.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien maupun penyakit menurun seperti Diabitus Militus, Hipertensi
serta penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV.
B. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum sakit: Pasien mengatakan mandi 2x sehari, mencuci rambut 3x

seminggu dan mengganti pakean 2x sehari, pasien juga mengatakan tidak
terlalu menghiraukan kesehatannya

Saat sakit: pasien mengatakan mengganti pakaian dan mandi di bantú oleh
istrinya dan akhir-akhir ini baru peduli dangan kesehatannya.

2. Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit: Pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3x seehari

habis 1 porsi dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Pasien juga mengatakan
biasa minum 6-8 gelas/ hari (kurang lebih 1200-1600cc/hari)

Saat sakit: Pasien mengatakan saat sakit nafsu makannya berkurang hanya
bisa menghabiskan ½ porsi dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah-buahan
yang diberikan rs sebanyak 3x sehari. Pasien juga mengatakan minumnya 4-6
gelas/hari (kurang lebih 800-1200cc/hari).

3. Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan bergerak dan

beraktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum 

Mandi 
 Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

Mobilisasi di tempat tidur dan ambulasi 

ROM

0= Mandiri

1= Menggunakan alat bantú

2= Dibantu Orang

3= Dibantu orang lain dan alat

4= Tergantung Total

Kesimpulan : Pola aktivitas pasien dalam kategori 2 yaitu makan, minum,

eliminasi, berpakaian dan mobilisasi dibantu orang lain.

4. Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit: Pasien mengatakan tidurnya tidak terganggu biasa tidur kurang
lebih 8 jam dalam sehari tanpa ada gangguan

Saat Sakit: Pasien mengatakan saat sakit tidurnya tidak terganggu biasa tidur
kurang lebih 8 jam dalam sehari tanpa ada gangguan.

5. Eliminasi

Sebelum sakit:
 BAB: Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari, warna feses coklat, bau
khas feses, konsistensi lembek, tidak terdapat darah dan lendir.

BAK: Pasien mengatakan biasa BAK 4-5x sehari, warna kuning bening, bau khas
urine, volumen caira kurang lebih 1200cc/hari

Saat sakit:

BAB: Pasien mengatakan saat sakit tidak ada masalah,BAB 1x sehari, warna
feses coklat, bau khas feses, konsistensi lembek, tidak terdapat darah dan lendir.

BAK: Pasien mengatakan biasa BAK 4-5x sehari, warna kuning bening, bau khas
urine, volumen caira kurang lebih 1200cc/hari

6. Pola Persepsi Diri

Sebelum sakit:

-Identitas Diri: Pasien mengatakan mengenali dirinya didalam keluarganya.

-Gambaran Diri: Pasien mampu menggambarkan dirinya didalam keluarganya

-Harga Diri: Pasien mengatakan dirinya penting didalam keluarganya

-Peran Diri: Pasien mengatakan sebagai istri yang baik bagi keluarganya

-Ideal Diri: Pasien mengatakan tidak terlalu menghiraukan kesehatannya

Saat sakit:

-Identitas Diri: Pasien mengatakan mengenali dirinya didalam keluarganya.

-Gambaran Diri: Pasien mampu menggambarkan dirinya didalam keluarganya

-Harga Diri: Pasien mengatakan dirinya tidak akan memiliki anak dan pernah
mengalami keguguran
 -Peran Diri: Pasien mengatakan belum bisa menjadi seorang ibu seutuhnya dan
memberikan keturunan di keluarganya.

-Ideal Diri: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh.

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum Sakit: Pasien mengatakan ia istri yang baik dikeluarganya, hubungan

dengan teman, keluarga dan tetangganya juga harmonis dan baik.

Saat sakit: Pasien mengtakan ia istri yang baik bagi keluarganya

8. Seksual dan Reproduksinya

Sbelum sakit: pasien mengatakan tidak mengalami masalah seksual dan

reproduksinya.

Saat sakit: pasien mengatakan tidak mengalami masalah seksual dan

reproduksinya

9. Manajemen Koping

Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasa menceritakan dan berdiskusi pada suami
tentang apa masalah yang dialami sehari-harinya.

Saat sakit: Pasien mengatakan ia tetap terbuka dan menceritakan masalah

penyakitnya pada suami dan keluarganya

10. Kongitif Perseptual

Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada panca inderanya.

Saat sakit: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada panca inderanya

11. Nilai dan Kepercayaan

 Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasa sembahyang ditempat suci sebanyak
3xsehari.

Saat sakit: Pasien mengatakan hanya bisa sembahyang di tempat tidurnya.

C. Pemeriksaan Fisik

1) Vital Sign

TD : 160/100 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 38,5 derajat celcius

RR : 22x/menit

2) Kesadaran : Composmentis

GCS : (E4 M6 V5)

Eye : 4 (membuka secara spontan)

Motorik : 6 (melakukan perintah secara benar)

Verbal : 5 (orientasi baik)

3) Keadaan Umum

a) Sakit/Nyeri

P : Berhubungan dengan penyakit

Q : Seperti di tusuk-tusuk duri

R : Bagian perut atas ( epigastrium)

S : Skala 5
 T : Nyeri saat melakukan aktifitas maupun sedang istirahat

b) Status Gizi: Kurus, TB: 166cm, BB: 48, sikap menahan nyeri, orientasi
terganggu dan personal hygine bersih.

c) Sikap: Tenang Gelisah Menahan Nyeri

d) Personal Hygine: Bersih Kotor

Lain-lain: -

e) Orientasi waktu/tempat/orang: Baik Terganggu

4) Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a) Kepala

Inspeksi: Bentu kepala Normochepal, tidak ada lesi, penyebaran rambut

merata, tidak ada pendarahan

Palpasi: Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

b) Rambut

Inspeksi: Rmbut berwarna hitam pendek, tidak ada kutu, ketombe, penyebaran
rambut merata dan tidak ada lesi.

Palpasi: Rambut teraba halus dan tidak rontok

c) Mata

Inspeksi: Bentuk simetris, sclera berwarna putih, konjungtiva tidak anemis,

tidak buta warna, lapang pandang (+), pergerakan bola mata (+), visus 6/6 dan
ada kantung mata.
 Palpasi: Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan tekanan bola
mata(+).

d) Hidung

Inspeksi: Warna kulit hidung merata, Hiperpigmentasi (-), tidak ada sekret,
tidak ada perdarahan, tidak ada penyumbatan, tidak terdapat pembengkakan.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan di sinus maksilaris, frontalis dan etmoidailis,
tidak ada nyeri tekan seputum.

e) Telinga

Inspeksi: Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada
lesi, dan tidak ada massa.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan, uji pendengaran (tes rinne(+) tes weber(+)).

f) Mulut dan Gigi

Inspeksi: Warna bibir merah,tidak terdapat bibir sumbing, tidak ada lesi, tidak
ada massa, tidak terdapat bau mulut, warna gigi putih, tidak ada karies gigi,
posisi gigi simetris, warna lidah merah, tidak ada ulkus, warna selaput lendir
merah, tidak ada tumor, tidak ada peradangan, tidak terdapat perdarahan dan
tidak ada stomatitis.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan di pipi, tidak ada palatum,.

g) Leher

Inspeksi: bentuk leher simetris, warna kulit merata, tidak ada hiperpigmentasi,
tidak terdapat pe,bengkakan, tidak ada jaringan parut dan tidak ada massa.
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan pada
kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan pada trakea.

h) Thorax

1. Paru-paru

Inspeksi: Bentuk simetris, warna kulit merata tidak ada hiperpigmentai,

terdapat retraksi dada dan tidak ada lesi

Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa, kesimetrisan

ekspansi dada(+), taktil bfremitus(+)

Perkusi: Suara resonan

Auskultasi: Suara Vesikuler Ronchi

Suara Whezing

2. Kardiovaskuler

Inspeksi: tidak ada sianosi, tidak terlihat edema, palpitasi(+) dan tidak ada lesi

Palpasi: tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi: Suara pekak, tidak ada kardiomegali

Auskultasi: s1 s2 tunggal reguler, tidak terdengar mur-mur

i) Abdomen
 Isnpeksi: tidak terlihat hiperpigmentasi, tidak terlihat ada lesi, terlihat ada retraksi
dan tidak terlihat ada edema.

Auskultasis: Suara bising usus 18x/menit

Perkusi: terdapat suara thympani

Palpasi: ada nyeri tekan pada perut atas

Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa
besar, lunak

Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di
sebelah kanan.

Leopold III : teraba masa keras, terfiksir

j) Genetalia

Inspeksi :Tidak ada pengeluaran seperti : air ketuban, darah lendir, darah atau

fulkus dan flour albus.

Palpasi : Tidak terkaji

k) Kulit

Inspeksi: warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut dan
tidak ada hiperpigmentasi.

Palpasi: Suhu kulit teraba hangat, tekstur halus, tidak ada nyeri tekan, turgor
elastis dan tidak ada edema.

l) Ektremitas

 Kekuatan otot:
  Rom : Penuh Terbatas

 Hemiplegic/parse : Tidak Ya kanan/kiri

 Akral : Hangat Dingin

 Capillary refil time: <3detik >3detik

 Edema : Tidak ada Ada didaerah kedua kaki

 Lain-lain :-

m) Data pemeriksaan fisik tambahan: -

n) Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :
1. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah
1) Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal

hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr% )

2) Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol% )
3) Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3)
2. Urinalisis

Ditemukan protein dalam urine +5

3. Pemeriksaan Fungsi hati

a) Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl )
b) LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat
c) Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul)
d) Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N=

15-45 u/ml )
e) Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N=

<31 u/l )
f) Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl )

4. Tes kimia darah

 Asam urat meningkat ( N= 2,4-2,7 mg/dl )

1. Radiologi

a. Ultrasonografi

Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan

intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban

sedikit.

b. Kardiotografi

Diketahui denyut jantung janin lemah.

o) Terapi Medik

No Terapi Dosis Fungsi Terapi Cara

Pemakaian
1. Cairan infus RL 500ml Pemenuhan IV
(40tpm) cairan pasien
2. Antibiotik 2x500mg Oral
3. Mefenamic Acid 3x500mg Anti nyeri Oral
4 MgS04 4gr/im Anti Kejang IM

Data Fokus

Nama : Ny. R No Rm : 1124

Umur : 30 Tahun Dx Medis : PEB

No Tanggal DS DO

1. O4-10-17 Pasien mengatakan nyeri Pasien tampak gelisah dan

pada daerah perut atasnya menahan nyeri pada daerah
abdomen.
P = Berhubungan dengan
penyakit TD : 160/100 mmHg, Nadi
Q = Seperti tertusuk-tusuk 88x/mnt, RR: 24x/mnt,
duri Suhu : 38,5 c
R = Bagian perut atas
( epigastrium)
S = Skala 5
T = Nyeri saat beraktivitas
maupun istirahat

2. 04-10-17 Pasien mengatakan cemas Pasien tampak cemas

karena pernah mengalami
keguguran

3. 04-10-17 Pasien mengatakan TD : 160/100 mmHg, Nadi

mengalami lemas sejak 88x/mnt, RR: 24x/mnt,
seminggu lalu dan waktu Suhu : 38,5 c, edema di
tertentu mengalami kejang ekstremitas bawah.

ANALISA DATA

Nama klien : Ny. R

Usia : 30 tahun
 Ruang : Mawar
Tanggal : 04 oktober 2017

No. Tanggal/jam Data Fokus Masalah Penyebab

1 04 oktober DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Pelebaran
2017 pada daerah perut atasnya pembuluh darah
Pkl 10:00 wita
P = Berhubungan dengan
penyakit
Kerusakan jaringan
Q = Seperti tertusuk-tusuk
duri
R = Bagian perut atas
( epigastrium) Nyeri akut
S = Skala 5
T = Nyeri saat beraktivitas

maupun istirahat

DO: Pasien tampak gelisah dan

menahan nyeri pada daerah

abdomen.

TD : 160/100 mmHg, Nadi

88x/mnt, RR: 24x/mnt, Suhu :

38,5
 2 04 oktober DS : Pasien mengatakan cemas ansietas Mengalami
2017 karena pernah mengalami keguguran
Pkl 10:00 wita keguguran, Pasien mengatakan
belum bisa menjadi seorang
ibu seutuhnya dan memberikan Gelisah
keturunan di keluarganya.

DO : Pasien tampak cemas

Cemas

3 04 oktober DS: Pasien mengatakan Hipertermia Kejang

2017 mengalami lemas sejak
Pkl 10:00 wita seminggu lalu dan waktu
tertentu mengalami kejang
Perubahan suhu di
DO : TD : 160/100 mmHg, termostas
Nadi 88x/mnt, RR: 24x/mnt,
Suhu : 38,5 , edema di
ekstremitas bawah.
Hipertemia

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Hipertermi b/d kejang d/d Pasien mengatakan mengalami lemas sejak

seminggu lalu dan waktu tertentu mengalami kejang, TD : 160/100 mmHg,

Nadi 88x/mnt, RR: 24x/mnt, Suhu : 38,5, edema di ekstremitas bawah.

2. Nyeri akut b/d Agen cidera biologis d/d Pasien mengatakan nyeri pada daerah

perut atasnya P = Berhubungan dengan penyakit, Q = Seperti tertusuk-tusuk

 duri, R = Bagian perut atas ( epigastrium), S = Skala 5 T = Nyeri saat

beraktivitas maupun istirahat, Pasien tampak gelisah dan menahan nyeri pada

daerah abdomen. TD : 160/100 mmHg, Nadi 88x/mnt, RR: 24x/mnt, Suhu :

38,5.
3. Ansietas b/d kecemasan persalinan d/d Pasien mengatakan cemas karena

pernah mengalami keguguran, Pasien mengatakan belum bisa menjadi

seorang ibu seutuhnya dan memberikan keturunan di keluarganya. Pasien

tampak cemas