PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMURANG WETAN
Jl. Lombok No.305 Kemurang Wetan Kec. Tanjung Kab. Brebes Telp. (0283) 877530

PERJANJAIN KERJA SAMA PEMBUANGAN SAMPAH MEDIS

Nomor : 400/ / /2015

Pada hari ini tanggal 06 Bulan Februari Tahun 2015 yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr.Aris Setiawan
NIP : 19710218 200604 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Kemurang Wetan
Selaanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : drg. Adhi Supriadi, M.Kes

NIP : 19750427 200501 1 006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanjung
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dalam rangka mengatasi permasalahan sampah medis yang bersumber dari

kegaiatan operasional puskesmas maka Pihak Pertama bersedia melakukan kerja sama
pengelolaan sampah medis dengan Pihak Kedua sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat perjanjian Kerja sama ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Kepala Puskesmas Kemurang Wetan

drg.Adhi Supriadi, M.Kes dr.Aris Setaian

NIP.19750427 200501 1 006 NIP. 19710218 200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMURANG WETAN
Jl. Lombok No.305 Kemurang Wetan Kec. Tanjung Kab. Brebes Telp. (0283) 877530
 PERJANJAIN KERJA SAMA PEMBUANGAN SAMPAH MEDIS
Nomor : 400/ / /2016

Pada hari ini tanggal 10 Bulan April Tahun 2016 yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr.Aris Setiawan
NIP : 19710218 200604 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Kemurang Wetan
Selaanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : drg. Adhi Supriadi, M.Kes

NIP : 19750427 200501 1 006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanjung
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dalam rangka mengatasi permasalahan sampah medis yang bersumber dari

kegaiatan operasional puskesmas maka Pihak Pertama bersedia melakukan kerja sama
pengelolaan sampah medis dengan Pihak Kedua sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat perjanjian Kerja sama ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Kepala Puskesmas Kemurang Wetan

drg.Adhi Supriadi, M.Kes dr.Aris Setaian

NIP.19750427 200501 1 006 NIP. 19710218 200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMURANG WETAN
Jl. Lombok No.305 Kemurang Wetan Kec. Tanjung Kab. Brebes Telp. (0283) 877530

PERJANJAIN KERJA SAMA PEMBUANGAN SAMPAH MEDIS

Nomor : 400/ / /2017

Pada hari ini tanggal 06 Bulan Juli Tahun 2017 yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr.Aris Setiawan
NIP : 19710218 200604 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Kemurang Wetan
 Selaanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : drg. Adhi Supriadi, M.Kes

NIP : 19750427 200501 1 006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanjung
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dalam rangka mengatasi permasalahan sampah medis yang bersumber dari

kegaiatan operasional puskesmas maka Pihak Pertama bersedia melakukan kerja sama
pengelolaan sampah medis dengan Pihak Kedua sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat perjanjian Kerja sama ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Kepala Puskesmas Kemurang Wetan

drg.Adhi Supriadi, M.Kes dr.Aris Setaian

NIP.19750427 200501 1 006 NIP. 19710218 200604 1 008