BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Atresia esophagus merupakan suatu kelainan congenital dimana esophagus tidak terbentuk
secara sempurna. Pada kebanyakan kasus, kelainan ini disertai dengan terbentuknya
hubungan antara esophagus dengan trakea yang disebut fistula trakeaoesophageal
(Tracheoesophageal Fistula/ TEP). Prematuritas merupakan hal umum dan lebih dari 50%
penderita disertai dengan beragai kelainan lain seperti penyakit jantung congenital,
kelainan traktus urinarius dan kelainan traktus gastrointestinal atresi esophagus ataupun
fistula trakeoesofageal ditangani dengan tindakan bedah. Diagnosis ini harus diperhatikan
pada setiap neonates yang mengeluakan banyak mucus dan saliva, dengan atau tanpa tanda-
tanda gangguan pernapasan.
Atresia esophagus (AE) merupakan kelainan congenital yang ditandai dengan tindak
menyambungnya esophagus bagian proksimal dengan esophagus bagian distal. AE dapat
terjadi bersama fistula trakeoesofagus (FTE), yaitu kelainan congenital dimana terjadi
persambungan abnormal antara esophagus dengan trakea.
Atresia Esophagus (AE) merupakan kelaianan kongenital yang cukup sering dengan
insidensi rata-rata sekitar 1 setiap 2500 hingga 3000 kelahiran hidup.1 Insidensi AE di
Amerika Serikat 1 kasus setiap 3000 kelahiran hidup. Di dunia, insidensi bervariasi dari
0,4 – 3,6 per 10.000 kelahiran hidup.2 Insidensi tertinggi terdapat di Finlandia yaitu 1 kasus
dalam 2500 kelahiran hidup.

1
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa itu asma atresia esofagus?
2. Apa saja klasifikasi atresia esofagus?
3. Bagaimana etiologi atresia esofagus?
4. Apa saja manifestasi atresia esofagus?
5. Bagaimana patofisiologi atresia esofagus?
6. Bagaimana pathway atresia esofagus?
7. Bagaimana komplikasi atresia esofagus?
8. Apa saja pemeriksaan penunjang pada atresia esofagus?
9. Bagaimana penatalaksanaan pada atresia esofagus?
10. Bagaimana konsep askep pada atresia esofagus?

1.3 Tujuan
1. Untuk memahami apa itu atresia esofagus
2. Untuk mengetahui klasifikasi atresia esofagus
3. Untuk memahami etiologi atresia esofagus
4. Untuk mengetahui manifestasi klinis atresia esofagus
5. Untuk memahami patofisiologi atresia esofagus
6. Untuk memahami pathway atresia esofagus
7. Untuk mengetahui komplikasi asma
8. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang pada atresia esofagus
9. Untuk memahami penataksanaan pada atresia esofagus
10. Untuk mengetahui dan memahami konsep askep pada atresia esofagus

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Atresia Esophagus adalah kealinan kontinuitas lumen esophagus dimana bagian distal
esophagus sampai kardia tidak mau membuka sehingga mengganggu aliran makanan
(Sudaryat, 2005).
Atresia Esophagus adalah kegagalan esophagus untuk membentuk saluran kontinu dari
faring kelambung selama perkembangan embrionik (Sandra M. Nettina, 2001).
Atresia Esophagus adalah kelainan kongenital yang mendesak (Bobak, dkk. 2004).
Atresia Esophagus adalah malformasi yang disebabkan oleh kegagalan esophagus untuk
mengadakan proses yang kontinu; esophagus mungkin saja atau mengkin juga tidak
membentuk sambungan dengan trakhea (Fistula trakesofagus) (Wong, 2003).
Atresia Esophagus adalah kealinan kontinuitas lumen esophagus dimana bagian
distal esophagus sampai kardia tidak mau membuka sehingga mengganggu aliran makanan
(Sudaryat, 2005).
Atresia esofagus merupakan kelainan kongenital yang mengakibatkan gangguan
kontinuitas esophagus dengan atau tanpa hubungan persisten dengan trakea (Whaley &
Wong, 2010). Terlihat keadaan pada bagian proksimal dan distal esophagus tidak
berhubungan.

2.2 Klasifikasi
a. Kalasia
Chalasia ialah keadaan bagian bawah esophagus yang tidak dapat menutup
secara baik, sehingga menyebabkan regurgitasi, terutama kalau bayi dibaringkan.
Pertolongan : member makanan dalam posisi tegak, yaitu duduk dalam kursi khusus.
Kalasia adalah kelainan yang terjadi pada bagian bawah esophagus (pada
persambungan dengan lambung yang tidak dapat menutup rapat sehingga bayi sering
regurgitasi bila dibaringkan.
b. Akalasia
Ialah kebalikan chalasia yaitu bagian akhir esophagus tidak membuka secara
baik, sehingga keadaan seperti stenosis atau atresia. Disebut pula spasmus cardio-
oesophagus. Sebabnya : karena terdapat cartilage trachea yang tumbuh ektopik dalam

3
 esophagus bagian bawah, berbentuk tulang rawan yang ditemukan secara mikroskopik
dalam lapisan otot.
c. Classification System Gross
Atresia esophagus disertai dengan fistula trakeoesofageal distal adalah tipe yang
paling sering terjadi. Varisi anatomi dari atresia esophagus menggunakan system
klasiifikasi gross of bostom yang sudah popular digunakan.
System ini berisi antara lain:
1) Tipe A : Atresia esophagus tanpa fistula ; atresia esophagus murni (10%)
2) Tipe B : Atresia esophagus dengan TEF proximal (<1%)
3) Tipe C : Atresia esophagus dengan TEF distal (85%)
4) Tipe D : Atresia esophagus dengan TEF proximal dan distal (<1%)
5) Tipe E : TEF tanpa atresia esophagus ; fistula tipe H (4%)
6) Tipe F : Stenosis esophagus congenital tanpa atresia (<1%)

2.3 Etiologi
1. Secara umum :

Salah satu nya adalah kegagalan pada fase embrio terutama pada bayi yang lahir

prematur, dan ada Beberapa etiologi yang dapat menimbulkan kelainan konginital

Atresia Etsopgus diantaranya:

a. Faktor obat

Salah satu obat yang dapat menimbulkan kelainan kongenital yaitu thali domine .

b. Faktor radiasi

4
 Radiasi pada permulaan kehamilan mungkin dapat menimbulkan kelainan

kongenital pada janin yang dapat menimbulkan mutasi pada gen

c. Faktor gizi

2. Secara khusus :

Secara epidemologi anomali ini terjadi pada umur kehamilan 3-6 minggu akibat :

Deferensasi usus depan yang tidak sempurna dan memisahkan dari masing

masing menjadi esopagus dan trachea .

Perkembangan sel endoteal yang lengkap sehingga menyebabkan terjadinya

atresia.

Perlengkapan dinding lateral usus depan yang tidak sempurna sehingga

terjadi fistula trachea esophagus

2.4 Manifestasi Klinis

Biasanya timbul setelah bayi berumur 2-3 minggu, yaitu berupa muntah yang
proyektil beberapa saat setelah minum susu ( yang dimuntahkan hanya susu ), bayi
tampak selalu haus dan berat badan sukar naik.
a. Biasanya disertai dengan hidramnion (60%) dan hal ini pula yang menyebabkan
kenaikan frekuensi bayi lahir premature, sebaiknya dari anamnesis didapatkan
keterangan bahwa kehamilan ibu disertai hidrmnion hendaknya dilakukan
kateterisasi esophagus . bila kateter berhenti pada jarak < 10 cm, maka diduga artesia
esophagus.
b. Bila pada BBL timbul sesak yang disertai dengan air liur yang meleleh keluar,
dicurigai terdapat atresia esophagus.
c. Segera setelah diberi minum, bayi akan berbangkis, batuk dan sianosis karena
aspirasi cairan kedalam jalan napas.
d. Pada fistula trakeaesofagus, cairan lambung juga dapat masuk kedalam paru, oleh
karena itu bayi sering sianosis.
Gejalanya bisa berupa :
a. Mengeluarkan luda yang sangat banyak
b. Terbatuk atau tersedak setelah berusaha untuk menelan

5
 c. Tidak mau menyusu
d. Sianosis (kulitnya kebiruan)
Adanya fistula menyebabkan ludah bisa masuk kedalam paru-paru sehingga terjadi
resiko terjadinya pneumonia aspirasi.

2.5 Patofisiologi
Motilitas dari esophagus selalu dipengaruhi pada atresia esophagus. Gangguan

peristaltic esophagus biasanya paling sering dialami pada bagian esophagus distal. Janin

dengan atresia tidak dapat dengan efektif menelan cairan amnion. Sedangkan pada atresia

esophagus dengan fistula trkeoesofageal distal, cairan amnion masuk melaalui trakea

kedalam usus. Polihydramnion bisa terjadi akibat perubahan dari sirkulasi amnion pada

janin.

Neonates dengan atresia tidak dapat menelan dan akan mengeluarkan banyak

sekali air liur atau saliva. Aspirasi dari saliva atau air susu dapat menyebabkan aspirasi

pneumonia. Pada atresia dengan distal TEF, sekresi dengan gaster dapat masuk keparu-

paru dan sebaliknya, udara juga dapat bebas masuk dalam saluran pencernaan saat bayi

menangis ataupun mendapat ventilasi bantuan. Keadaan-keadaan ini bisa menyebabkan

perforasi akut gaster yang fatal. Diketahui bahwa bagian esophagus distal tidak

menghasilkan peristaltic dan ini bisa menyebabkan disfagia setelah perbaikan esophagus

dan dapat menimbulkan reflux gastroesofageal.

Trakea juga dipengaruhi akibat gangguan terbentuknya atresia esophagus. Trakea

abnormal, terdiri dari berkurangnya tulang rawan trakea dan bertambahnya ukuran otot

tranversal pada posterior trakea. Dinding trakea lemah sehingga mengganggu kemampuan

bayi untuk batuk yang akan mengarah pada munculnya pneumonia yang bisa berulang-

ulang. Trakea juga dapat kolaps bila diberikan makanana atupun air susu dan ini akan

menyebabkan pernapasan yang tidak efektif, hipoksia atau bahkan bisa menjadi apneo

6
2.6 Pathway

7
2.7 Komplikasi
a. Komplikasi dini, mencakup
1) Kebocoran anastomosis
Terjadi 15-20% dari kasus. Penanganan dengan cara dilakukan thoracostomy
sambil suction terus menerus dan menunggu penyembuhan dan penutupan
anastomisis secara spontan, atau dengan melakukan tindakan bedah darurat untuk
menutup kebocoran.
2) Striktur anastomisis
Terjadi pada 30-40% kasus. Penanganannya ialah dengan melebarkan striktur yang
ada secara endoskopi.
3) Fistula rekuren
Terjadi pada 5-14% kasus.

b. Komplikasi lanjut, mencakup :

1) Reflux gastroesofageal
Terjadi 40% kasus. Penanganannya mencakup medikamentosa dan
fundoplication, yaitu tindakan bedah dimana bagian atas lambung dibungkus ke
sekitar bagian bawah esophagus.
2) Trakeomalasia
Terjadi pada 10% kasus. Penanganannya ialah dengan melakukan manipulasi
terhadap aorta untuk memberika ruangan bagi trakea agar dapat mengembang.
3) Dismotility Esofagus
Terjadi akibat kontraksi esophagus yang terganggu. Pasien disarankan untuk
makan diselingin dengan minum.

2.8 Pemeriksaan Penunjang

a) Darah Rutin
Terutama untuk mengetahui apabila terjadi suatu infeksi pada saluran pernapasan
akibat aspirasi makanan ataupun cairan.
b) Elektrolit
Untuk mengetahui keadaan abnormal bawaaan lain yang menyertai.
c) Analisa Gas Darah Arteri
Untuk mengetahui apabila ada gangguan respiratorik terutama pada bayi.

8
 d) BUM dan Serum Creatinin
Untuk mengetahui keadaan abnormal bawaan lain yang menyertai.
e) Kadar Gula Darah
Untuk mengetahui keadaan abnormal bawaan lain yang menyertai

2. 9 Penatalaksanaan
Atresia merupakan kasus gawat darurat. Prabedah, penderita seharusnya ditengkurapkan
untuk mengurangi kemungkinan isi lambung masuk ke paru-paru. Kantong esofagus
harus secara teratur dikosongkan dengan pompa untuk mencegah aspirasi sekret.
Perhatian yang cermat harus diberikan terhadap pengendalian suhu, fungsi respirasi, dan
pengelolaan anomali penyerta.

a. Tindakan Sebelum Operasi

Atresia esophagus ditangani dengan tindakan bedah. Persiapan operasi untuk bayi
baru lahir mulai umur 1 hari antara lain :
1) Cairan intravena mengandung glukasa untuk kebutuhan nutrisi bayi.
2) Pemberian antibiotic broad-spectrum secara intra vena.
3) Suhu bayi dijaga agar selalu hangat dengan menggunakan incubator, spine
dengan posisi fowler, kepala diangkat sekitar 45o.
4) NGT dimasukkan secara oral dann dilakukan suction rutin.
5) Monitor vital signs.
Pada bayi premature dengan kesulitan benapas, diperlukan pehatin khusus.
Jelas diperlukan pemasangan endotracheal tube dan ventilator mekanik. Sebagai
tambahan, ada resiko terjadinya distensi berlebihan ataupun rupture lambung
apabila udara respirasi masuk kedalam lambung melalui fistula karena adanya
resistensi pulmonal. Keadaan ini dapat diminimalisasi dengan memasukkan ujung
endotracheal tube sampai kepintu masuk fistula dan dengan memberikan ventilasi
dengan tekanan rendah.
Echochardiography atau pemerikksaan EKG pada bayi dengan atresia
esophagus penting untuk dilakukan agar segera dapat mengetahui apabila terdapat
adanya kelainan kardiovaskular yang memerlukan penanganan segera.

9
b. Tidakan Selama Operasi
Pada umumnya operrasi perbaikan atresia esophagus tidak dianggap sebagai hal
yang darurat. Tetapi satu pengecualian ialah bila bayi premature dengan gangguan
respiratorik yang memerlukan dukungan ventilatorik. Udara pernapasan yang keluar
melalui distal fistula akan menimbulkan distensi lambung yang akan mengganggu
fungsi pernapasan. Distensi lambung yang terus-menerus kemudian bisa
menyebabkan rupture dari lambung sehingga mengakibatkan tension
pneumoperitoneum yang akan lebih lagi memperberat fungsi pernapasan.
Pada keadaan diatas, maka tindakan pilihan yang dianjurkan ialah dengan
melakukan ligasi terhadap fistula trakeaesofageal dan menunda tindakan thoratocomi
sampai masalah ganggua respiratorik pada bayi benr-benar teratasi. Targetnya ialah
operasi dilakukan 8-10 hari kemuudian untuk memisahkan fistula dari memperbaiki
esophagus.
Pada prnsipnya tindakan operasi dilakukan untuk memperbaiki abnormalitas
anatomi. Tindakan operasi dari atresia esophagus mencakup.
a) Operasi dilaksanakan dalam general endotracheal anesthesia dengan akses
vaskuler yang baik dan menggunakan ventilator dengan tekanan yang cukup
sehingga tidak menybabkan distensi lambung.
b) Bronkoskopi pra-operatif berguuna untuk mengidentifikasi dan mengetahui
lokasi fistula.
c) Posisi bayi ditidurkan pada sisi kiri dengan tangan kanan diangkat di depan
dada untuk dilaksanakan right posterolateral thoracotomy. Pada H-fistula,
operasi dilakukan melalui leher karena hanya memisahkan fistula tanpa
memperbaiiki esophagus. Esophagus
d) Operasi dilaksanakan thoracotomy, dimana fistula ditutup dengan cara diikat
dan dijahit kemudian dibuat anastomisis esophageal antara kedua ujung
proximal dan distal dan esofagus.
e) Pada atresia esofagus dengan fistula trakeoesofageal, hamppir selalu jarak
antara esofagus proksimal dan distal dapat disambung langsung ini disebut
dengan primary repairyaitu apabila jarak kedua ujung esofagus dibawah 2
ruas vertebra. Bila jaraknya 3,6 ruas vertebra, dilakukan delaved primary
repair. Operasi ditunda paling lama 12 minggu, sambil dilakukan cuction
rutin dan pemberian makanan melalui gstrostomy, maka jarak kedua ujung
esofagus akan menyempit kemudian dilakukan primary repair. Apabiila jarak

10
 kedua ujung esofagus lebih dari 6 ruas vertebra, maka dijoba dilakukan
tindakan diatas, apabila tidak bisa juga makaesofagus disambung dengan
menggunakan sebagai kolon.

c. Tindakan Setelah Operasi

Pasca Operasi pasien diventilasi selama 5 hari. Suction harus dilakukan secara
rutin. Selang kateter untuk suction harus ditandai agar tidak masuk terlalu dalam dan
mengenai bekas operasi tempat anastomisis agar tidak menimbulkan kerusakan.
Setelah hari ke-3 bisa dimasukkan NGT untuk pemberian makanan.

11
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Identitas
1. Identitas klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
No.RM :
Tanggal masuk RS :
Dx. Medis :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :

Asuhan keperawatan yang diberikan pada bayi baru lahir adalah berdasarkan
tahapan-tahapan pada proses keperawatan. tahap pengkajian merupakan tahap awal,
disini perawat mengumpulkan semua imformasi baik dari klien dengan cara observasi
dan dari keluarganya. Lakukan penkajian bayi baru lahir.observasi manipestasi atresia
esophagus dan fistula. Traekeoesofagus, saliva berlebihan, tersedat, sianosis, apneu.
a. Sekresi berlebihan , mengalirkan liur konstan,sekresi hidung banyak.
b. Sianosis intermitten yang tidak diketahui penyebabnya.
c. Laringaspasme yang disebabkan oleh aspirasi saliva yang terakumulasi dalam
kantong buntu.
d. Distensi abdominal.

12
 e. Respon kekerasan setelah menelan makanan yang pertama atau kedua : bayi
batuk dan tersedat saat cairan kembali melalui hidung dan mulut trejadi sianosis.
f. Bayi sering premetur dan kehamilan munkun terkomplikasi oleh hydra amniaon
(cairan amniotic berlebihan dalam kantong ).

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan lubang abnormal
antara esophagus dan trakea atau obstruksi untuk menelan sekresi.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia

C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Bersihan jalan napas NOC NIC

Penghisan Lendir Pada
tidak efektif Status Pernafasan:
jalan Nafas (3160)
berhubungan dengan Kepatenan Jalan Nafas
 Pastikan kebutuhan
lubang abnormal (0410)
oral / tracheal
antara esophagus dan Setelah dilakukan
suction.
trakea atau obstruksi tindakan keperawatan
untuk menelan selama ...x24jam  Informasikan pada

sekresi. diharapkan klien dapat keluarga tentang

mencapai kriteria hasil : suction.

 Suara nafas  Gunakan alat yang

tambahan (5) steril setiap

melakukan
 Penggunaan otot
tindakan.
bantu nafas (5)
 Auskultasi suara
 Akumulasi
nfas sebelum dan
sputum (5)
sesudah suction.
 Pernafasan cuping
 Monitor status
hidung (5)
oksigen klien.
 Batuk (5)
 Ajarkan keluarga
 Dispnea (5)
bagaimana cara
melakukan
suction.

13
  Hentikan suction
dan berikan
oksigen apabila
klien menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi oksigen,
dll.
Monitor TTV (6680)
 Monitor TD, nadi,
RR, suhu, dan
status pernafasan
dengan tepat.
 Monitor suara paru-
paru.
 Monitor sianosis
sentral dan perifer.
 Monitor pola
pernapasan
abnormal.
Manajemen Jalan Nafas
(3140)
 Posisikan klien
untuk
memaksimalkan
ventilasi.
 Identifikasi klien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan.
 Lakukan fisioterapi
dada jika perlu.

14
  Keluarkan secret
dengan batuk atau
suction.
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan.

2. Ketidakseimbangan NOC NIC

Status Nutrisi: Asupan Manajemen Nutrsi
nutrisi kurang dari
(1100)
makanan dan cairan
kebutuhan b/d  Tentukan status gizi
(1008)
anoreksia klien dan kemampuan
Status Nutrisi: Asupan
klien untuk memenuhi
nutrisi (1009)
kebutuhan gizi
Setelah dilakukan
 Identifikasi adanya
tindakan keperawatan
alergi atau intoleransi
selama ...x24jam
makanan yang dimiliki
diharapkan klien dapat
klien
mencapai kriteria hasil :
 Tentukan apa yang
 Adanya peningkatan
menajdi preferensi
berat badan sesuai
makanan bagi klien
dengan tjuan
 Tentukan jumlah kalori
 Berat badan ideal
dan jenis nutrisi yang
sesuai dengan tinggi
dibutuhkan untuk
badan
memenuhi persyaratan
 Tidak ada tanda-tanda
gizi
malnutrisi
 Kolaborasi dengan ahli
 Menunjukkan
gizi
peningkatan fugsi
 Lakukan atau bantu
pengecapan dari
klien terkait dengan
menelan
perawatan mulut
 Tidak terjadi
sebelum makan
penurunan berat
badan yang berarti

15
 Monitor Nutrisi (1160)
 Timbang berat badan
klien
 Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
 Lakukan pengukuran
antropometrik pada
komposisi tubuh
(misalnya indeks
massa tubuh,
pengukuran pinggang,
dan lipatan kulit)
 Tentukan banyaknya
penambahan berat
badan selama periode
antepartum
 monitor tipe dan
banyaknya latihan
yang biasa dilakukan
 lakukan evaluasi
(kemampuan) menelan
(misalnya fungsi
motorik wajah, mulut,
otor-otot lidah, reflek
menelan dan reflek
gag)

16
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Atresia esophagus adalah sekelompok kelainan congenital yang mencangkup
gangguan kontinuitas esophagus disertai atau tanpa adanya hubungan trakea.
Atresia esoofagus adalah esophagus (kerongkongan) yang tidak terbentuk secara
sempurna. Pada atresia esophagus, kerongkongan menyempit atau buntu ; tidak
tersambung dengan lambung. Kebanyakan Bayi yang menderita atresia esophagus
juga memiliki fistula trakeoesofageal (suatu hubungan abnormal antara
kerongkongan dan trakea/pipa udara).
Klasifikasi atresia esophagus : Atresia Esofagus dengan fistula
trakheooesophageal distal ( 86% Vogt 111.grossC) , Atresia erofagus dengan
fistula trakeoesofagus proksimal (2%Vogt III & Gross B), Fistula trakheo esofagus
tanpa atresia ( 4 %, Groos E), Atresia Esofagus terisolasi tanpa fistula ( 7%, Vogg
II, Gross A), dan Atresia esofagus dengan fistula trakheo esofagus distal dan
proksimal (< 1% Vogt IIIa, Gross D).

3.2 Saran
Dalam memberikan perawatan kepada bayi atau anak dengan gangguan atresia
esofagus perawat harus mengerti konsep dasar dan konsep keperawatan untuk
kesembuhan pasien yang optimal.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Ngastiyah. Perawatan anak sakit. Buku kedokteran. EGC,1997. Jakarta

Sylvia A price, Lorraine m Wilson. Patofisiologi. Buku kedokteran,

EGC, 1997, Jakarta

Ronna L Wong. Keperawatan pediatric.Buku kedokteran, EGC.2003. Jakarta

Robbins dan kumar.Patologi .Fakultas kedoteran. Universitas Aerlangga, Edisi 4,

EGC, 1995, Jakarta

Ilmu kesehatan anak. Fakultas Kedokteran. EGC.1995. Jakarta

Sacharin, Rosa M.1996. Prinsip Keperawatan Pediatrik. EGC: Jakata.

Wong, Donna L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatn Pediatrik. EGC: Jakarta.

Creven, R.,F &Hirnle, C J. 2009. Managemen Nutrisi. In Fundamental Of Nursing:

Humant health and function 6th ed, pp, 947-988. Philadelphia: Lippincolt

Williams & Willkins.

Igntavicius, D.,D 2010. Managemen Nutrisi. Care of patients with malnutrition and

obesity. In D.D Ignatavicius & M. L.Workman Eds, Medicl-surgical nursing:

ptients-centered collaborative care 6th ed, pp. 1386-1410. St Louis:Sounders.

U.S., Department of Agriculture. And U.S., Department of Health and Human Service.

Managemen Nutrisi. 2010. Dietetic Association, 2010. 7th ed. Washington,

C:Govern Printing Office.

Dudek, S. G. 2007. Monitor Nutrisi. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

18
A., Wijnhoven, T., et al. 2009. Monitor Nutrisi. Journal of Nutrition, 101(Suppl.2), S6-

S11.

Smith, S. F., Duell, D.J., & Martin, B.C. 2008. Monitor Nutrisi. Upper Sadlle River,

NJ: Person Prentice Hall.

Coyle, E, F. 2004. Status Nutrisi: Asupan Makanan dan Cairan. Fluid and fuel intake

during exercise. Journal of Sport Sciences, 22(1), 39-55.

Duggal, A., & Lawrence, R.M. 2001. Status Nutrisi: Asupan Makanan dan Cairan.

Aspects of food refusal in the elderly: The “hunger strike”. Internatinal Journal of

Eating Disorder, 30(2), 213-216.

Keithley, J, K., & Kohn, C., I. 1990. Status Nutrisi: Asupan Makanan dan Cairan.

Mananging nutritional problem in people with AIDS. Oncology Nursing

Forum, 17(1), 23-27.

Champagne, M. T., & Ashley, M. L., 1989. Sttus Nutrisi: Asupan Nutrisi. Nutritional

Support in the critically ill erderly patient. Critical of Nursing Quarterly,

12(1), 15-25.

Coyle, E.,F. 2004. Status Nutrisi: Asupan Nutrisi. Flued and fuel intake during

exercise. Journal of Suports Sciences, 22(1) 39-55.

Kiethley, J., K. & Kohn, C., I. 1990. Status Nutrisi: Asupan Nutrisi. Mananging

nutritional problem in people with AIDS. Oncology Nursing Forum, 17(1),

23-27.

19