HISTORIA CLINICA

• ECTOSCOPIA:

Paciente en aparente estado de no gravedad, de aproximadamente 60 años, presentando

como signo destacado: fascie depresiva

• ANAMNESIS:
Tipo : Directa; Calidad: Regular

• FILIACION

Datos Hospitalarios

Nombre: Y. C. M.

Edad: 59 AÑOS Fecha de Nacimiento: 26/09/1958

Sexo: FEMENINO

Raza: MESTIZA Idioma: CASTELLANO

Lugar de nacimiento: DEPARTAMENTO DE SAN MARTÍN

Lugar de procedencia: RIMAC - LIMA

Domicilio actual: AV. FLOR DE AMANCAES LT.14 MZ E

Grado de instrucción: PRIMARIA COMPLETA

Ocupación: AMA DE CASA

Estado Civil: VIUDA

Religión: EVANGELICA

Fecha de ingreso: 05/03/2018 Fecha de hospitalización: 05/03/2018

Modo de ingreso: EMERGENCIA Cama: 763 Servicio: UNIDAD DE

 MEDICINA
INTERNA

Persona responsable: R. R. C.

Fecha de elaboración de historia clínica: 21/03/2018

ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 7 MESES

Forma de inicio: INSIDIOSO
Curso de la enfermedad: PROGRESIVO
Síntomas principales: DOLOR DORSOLUMBAR, PARAPARESIA, HIPOTONIA DE
MIEMBROS INFERIORES, FIEBRE, DISURIA, POLIAQUIURIA

Relato cronológico

La paciente refiere que desde hace 7 meses presento dolor dorso lumbar de inicio
insidioso y curso progresivo de intensidad 5/10 sin irradiación que no disminuía ante el
reposo y aumentaba con el transcurso de la marcha, asociado a adormecimiento y
debilidad leve de ambos miembros inferiores. A las 3 semanas se le añade un episodio de
tos húmeda, de predominio matutino con una expectoración verdosa de consistencia
viscosa de un volumen de 20 a 30 ml por expectoración y fiebre de 38 grados motivo por
el cual se dirige al policlínico Emanuel donde la nebulizan y le dan un tratamiento de
antibióticos (no recuerda dosis ni tipo de medicamento) con lo que cede la sintomatología
por unos días.

En noviembre del año 2017 el dolor dorso lumbar y la debilidad de miembros inferiores se
intensifican concomitantemente a ello se presenta un una sensación de alza térmica y
dificultad en la evacuación de la orina y aumento del número de micciones (5 veces al día)
con un volumen de 30 ml tornándose de un color turbio motivo por el cual es hospitalizada
en el hospital de Castilla donde se le diagnostica “Neumonía” e “Infeccion de Tracto
Urinario” por lo que se le da tratamiento farmacológico con lo cual se resuelven estos
síntomas, sin embargo paciente refiere que el dolor dorso lumbar se incrementó con el
transcurso del tiempo, pero fue dada de alta en diciembre del mismo año

En enero del año 2018 la paciente refiere que el dolor se intensifica a una intensidad de
9/10 asociada a una incapacidad para movilizar ambos miembros, el 1er de febrero es
nuevamente internada en el hospital de Castilla donde es tratada con analgésicos y
diagnosticada de “lumbalgia” por lo que es transferida al hospital San Isidro Labrador para
la rehabilitación con lo cual disminuye el dolor.
 El 5 de marzo es internada al hospital Almenara por la persistencia del dolor, debilidad
severa en ambos miembros inferiores y por la presencia de fiebre de 39 grados que fue
diagnosticada nuevamente como "Infeccion de Tracto Urinario”

FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: hiporexia
Sed: conservada

Consistencia/
Características Frecuencia Volumen Color Olor
Concentración
una vez al
Deposiciones conservado conservado conservado Sui Generis
dia

cinco Sui
Orina 125 ml concentrado turbio
veces por Generis
dia

Sueño: conservado

Sudoración: aumentada (diaforesis)

Variación de peso: si hubo de baja de peso (baja de 5kg) peso anterior: 65 kg, en
emergencia 60 kg

Estado de ánimo: depresiva

ANTECEDENTES:

•
Personales:

Generales:

> Vivienda:

Material de construcción: MATERIAL NOBLE . Pisos: 01 Ventilación: SÍ.

N° habitaciones: SÍ N° personas: 01
Agua (Si) luz (Si) desagüe (Si)
Crianza de animales: NO

> Vestido : De acuerdo a la estación.

 > Alimentación:
- N° de comidas: 03
- Comida habitual: MENESTRAS
Frutas (X) Vegetales (X ) Carbohidratos (X ) Proteinas (X ) Grasas (X )
- Alergia : NINGUNA

> Hábitos nocivos:

- Alcohol:
. Tipo de bebida: CERVEZA (alcohol metilico)
. frecuencia: 1 VEZ AL MES
. cantidad: UNA BOTELLA AL MES
. Desde cuándo: desde los 25 hasta los 30 años

- Tabaco:
. frecuencia: DIARIO
. Desde cuándo: desde los 25 hasta los 30 años
. Numero: 3 cigarrillos por dia

- Café:
. frecuencia: DIARIA
. Desde cuando: desde los 20 hasta la actualidad
. Numero: 1 vez / d
- Drogas: Niega

•
Fisiológicos:

> Antecedentes prenatales:

- Gestación (patologías): Ninguna

- Control prenatal: SÍ

> Antecedentes Natales:

- Parto : Eutócico
- Complicaciones del embarazo y parto: Ninguno
- Peso y talla al nacer : No refiere
- Lactancia : 1 año
- Edad de primeros pasos (desarrollo psicomotor): 1 año
 - Edad primeras palabras 1 año
- Esfinteres: Paciente desconoce edad en que controlo esfinteres
- Rendimiento escolar : regular
> Actividad Sexual:
- Primera relación sexual: Aproximadamente a lo 18 AÑOS
- Preferencia sexual: HETEROSEXUAL
- Felaciones: Ninguna
- N° de parejas sexuales: 1
- Frecuencia de relaciones sexuales: Ninguna
- Ultima relación sexual: 46 años

* Antecedentes Ginecologicos

Menarquía : 12 años
Fecha de ultima regla: 51 años
Menopausia :51 años
Régimen catamenial: 3 días de ciclo regular
Ultimo papanicolao: Noviembre del año 2017

* Antecedentes Obstetricos
N° de gestaciones en total (2)
Nacidos a término (2)
Nacidos prematuros (0)
Abortos (0)
Numero de Hijos vivos actualmente (2)
Intervenciones quirúrgicas gineco-obstetricas: Ninguna
Complicaciones del embarazo: Ninguna
Formula Obstetrica: P2G2002

Antecedentes Patológicos:

> Enfermedades congénitas: NINGUNO

> Enfermedades de la infancia:

- VARICELA Y SARAMPION (paciente no refiere en que hospital se le diagnostico o si
recibio tratamiento)
 > Enfermedades de la juventud: Se le diagnostico "Bronquitis" en el Hospital Castilla
con tratamiento farmacologico exitoso

> Enfermedades de la adultez:

- Hipertension Arterial y Dibetes Mellitus tipo 2 detectadas hace 15 años en el hospital

Castilla con tratamiento farmacologico (para la Hipertension: Azorbastatina 2 veces
por dia de 15 mg; para la Diabetes: Metformina 3 veces por dia [no refiere dosis])

> Enfermedades Infecciosas y no infecciosas:

- ITS: No
- TBC: No
- Parasitosis: No
- Contacto con TBC: Si (contacto con su esposo que tubo tuberculosis con tratamiento
y con su hermano que padece tuberculosis pulmonar sin tratamiento en su ultimo viaje
a la selva)

- HTA (X) DM (X ) TBC (- ) Asma (-) Hepatitis B ( - ) Fiebre tifoidea ( - )

> Antecedentes Quirurgicos: NINGUNO

>
Accidentes y secuelas: Ninguno

AntecedentesFamiliare:

- Ascendetes:

Padre: Fallecido, DIABETES MELLITUS tipo 2, HIPERTENSION ARTERIAL

Madre: 88, DIABETES MELLITUS tipo 2, HIPERTENSION ARTERIAL

- Colaterales:

2 HERMANOS CON DIABETES MELLITUS tipo 2 (1HERMANO CON DM2 Y

TUBERCULOSIS)

- Descendientes:

1 HIJO CON DIABETES MELLITUS tipo 2

- Pareja: FALLECIDO A LOS 44, PACIENTE CON DIABETES, TUBERCULOSIS,

FALLECIÓ DE UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

* Antecedentes Especiales:

- Inmunizaciones:
- Alergias medicamentosas: Ninguna
- Farmacos de uso reciente:
- Farmacos de uso frecuente:
- Viajes en el ultimo año: RIOJA / DEPARTAMENTO DE SAN MARTÍN EN EL MES DE
NOVIEMBRE FUE A VISITAR A SU HERMANO QUIEN PADECE DE TUBERCULOSIS
PULMONAR DESDE LOS 20 AÑOS
- Residencias anteriores: Ninguna
-
Ocupaciones anteriores: COSTURERA
- Transfuciones: Ninguna
- Grupo Sanguineo: O (Rh -)

EXAMEN CLINICO

• EXAMEN GENERAL

• Funciones vitales
- Temperatura : 36.5 °C , FR: 20 x min
- FC: 76 pulsos x min
- Pulso Arterial : 88 pulsaciones por minuto
- Presion Arterial: 114 / 75 mmHg
- Saturación de Oxigeno: 97%
- Peso : 60 Kg
- Talla : 1.60 m
- I MC : 24.35 kg/m2

* ASPECTO GENERAL:

Paciente en regular estado general

Nivel de consciencia : DESPIERTA
Nivel de lucidez : Lucida
Estado de Orientación: Orientada en tiempo, espacio y persona

* ESTADO GENERAL:

Estado de nutrición: Regular estado de nutricion

Estado de hidratación: Regular estado de hidratacion
Facies DEPRESIVA..
Tipo morfológico : NORMOLINEO
Actitud : Activa Forzada
Posición : Decúbito Dorsal
Grado de Colaboración : Buena

* PIEL Y FANERAS:

Color: Cobrizo
temperatura : tibia
textura : suave
Estado de Hidratación: Poco húmeda
Elasticidad : Elástica
Turgencia : Turgente
Alteraciones Primarias :
 • Lesión Macular 1 x 1.2 cm ubicado en el pómulo derecho
de bordes definidos , asimétrico y de color marrón claro .
• Lesiones efélides ubicado en la zona dorsal de ambas
manos de bordes definidos , simétricos y de color marrón
oscuro

PRUEBAS DE LABORATORIO RESULTADOS VALORES

REFERENCIALES
PROTEINAS TOTAL Y FRACCIONADAS
RELACION ALBUMINA GLOBULINA 0.94 g/dL 1-3 gr/dL
Causas de su disminución: desnutrición; síndrome de mala absorción. Utilización
incrementada; embarazo e hipertiroidismo pérdidas aumentadas: edema, ascitis,
quemaduras, hemorragias, síndrome nefrótico y enteropatías, destrucción incrementada,
neoplasias, infección y traumatismos.
PERFIL BIOQUIMICO DEL L.C.R
GLUCOSA 95g/dL 50-70% Gs
PROTEINAS 226.39 g/Dl 8-35 gr/Dl
GLUCOSA- UREA Y CREATININA
GLUCOSA 195 74-106 mg/dL
UREA 29.6 15-45 mg/dL
CREATININA 0.61 0.5-0.8 mg/dL
* Interpretacion: La concentración de glucosa en el LCR es un reflejo de la concentración
en suero, siendo aproximadamente un 50-75% de la concentración en suero. Un
descenso en los niveles de glucosa puede aparecer ante la presencia de bacterias.

EXAMEN DE ORINA

COLOR AMARILLO
CLARO
ASPECTO LIGERO
TURBIO
LEUCOCITOS 40-60XC
CELULAS EPITELIALES ESCASAS
BACTERIAS GRANULOSOS
0-1 XC
* Interpretación: Los reultados del examen de orina nos indicarían que la paciente sufriría
de una ITU baja
* Interpretacion:

EXAMENES AUXILIARES

CUADRO HEMATICO RESULTADOS VALORES

REFERENCIALES
HEMATOCRITO 30.6 39-48
VCM 88.3 80-90
HCM 28 27-31
CCMH 32.8 33-37
RECUENTO DE EOSINOFILOS 1.9 1-4%
RECUENTO DE LINFOCITOS 14.8 17-45%
RECUENTO DE BASOFILOS 0.3 0.20-1.20%
RECUENTO DE SEGMENTADOS 78.3 55-75%

* Interpretacion: Segun el cuadro se puede indicar que la paciente presenta un ligero

cuadro de anemia y los datos de linfocitos T indican un deficit en el sistema inmunologico
debido a la diabetes mellitus de fondo

PRUEBAS DE BK

MUESTRA RESULTADO
JUGO GASTRICO NEGATIVO
LCR NEGATIVO
ORINA NEGATIVO
ABSCESO COLUMNA DORSAL NEGATIVO

* Interpretacion: En los casos de tuberculosis los examenes de Baciloscopia no indican

una eficacia del 100%, sino que brindan en muchos casos falsos positivos. Para casos de
confirmacion de tuberculosis se prefiere realizar examenes de ADA (enzima) que confirma
un 100% que ha habido un ingreso de tuberculosis en el organismo, que en este caso
clinico estaban en proceso de realizacion.

* Conclusiones
De acuerdo a los datos de la historia clínica concluimos que, la paciente tiene como
enfermedad de fondo a la Diabetes Mellitus detectada desde hace 15 años y como
antecedentes de habitos nocivos el beber licor y fumar lo cual sumado a su antigua
ocupacion la cual fue costurera en lugares hacinados y sin ventilacion pudieron agrabar
la diabetes y generar problemas respiratorios como talcosis en el caso de una
enfermedad ocupacional y el habito de fumar agrabarlo mas.

Ademas se sabe que tuvo contacto con la tuberculosis con personas cercanas
(familiares) en el transcurso de su vida como son su esposo ya fallecido que tuvo
tuberculosis con tratamiento durante su vida y su hermano con tuberculosis pulmonar en
la selva al cual visitaba anualmente durante un mes

Ahora sabemos las caracteristicas de la diabetes son la inmunosupresion en el sistema

inmune y en el de vias urinarias es aumentar las infecciones en el caso de las mujeres al
disminuir la acides del liquido vaginal. Estas 2 caracteristicas mencionadas son
importantes para poder sustentar que el contacto que tuvo con la tuberculosis mediante
familiares cercanos y su bajo sistema inmunologico pudiera explicar un posible caso de
tuberculosis y su diagnostico de Infeccion de tracto urinario bajo, pues presentaba como
sintomas disuria y poliaquiuria.

Por ultimo el cuadro de dolor a nivel dorsolumbar y problemas de miembros inferiores

pudieran explicarse mediante una posible tuberculosis extrapulmonar a nivel medular
(posible Enfermedad de Pott) ya que hay compromiso de ambos miembros inferiores que
presentan hipotonia, atrofia, paraparesia. Habiendo una degeneracion vertebral a nivel
de T10 a 11 con una compresion de nervios y daño a nivel de neurona motora lo cual
generaria una paraparesia severa y al no poder moverse el musculo este puede perder
tonicidad que significaria una hipotonia.

• Síndrome motor: Debido a la paraparesia, atrofia, hipotonia de ambos miembros

inferiores

• Síndrome de dolor crónico dorso lumbar: Por el dolor 9/10 a nivel de esta area
• Síndrome febril: Debido a la cuantificacion del alza termica presentada en sus
previas internalizaciones en otros hospitales