KOP SURAT

PT. .....................................

Pekanbaru, 17 Juni 2016

Nomor : Kepada Yth.

Lampira : Bapak Kepala Badan Lingkungan Hidup (BLH)
n Kabupaten Bengkalis
Perihal : Permohonan Penapisan Di
Rencana Kegiatan Tempat
Pengembangan Perkebunan
Kelapa Sawit, Pabrik
Kelapa
Dengan hormat, Sawit 60 Ton
TBS/Jam dan Fasilitas
Dermaga Khusus di Desa
Dalam rangka penyusunan dokumen lingkungan terhadap Rencana Usaha dan/atau kegiatan
Darul Aman Kec. Rupat dan
PengembanganDesaPerkebunan Kelapa
Titi Akar Kec. Sawit, Pabrik Kelapa Sawit 60 Ton TBS/Jam dan Fasilitas
Rupat
Dermaga Khusus
Utara di Desa Darul Aman Kec. Rupat dan Desa Titi Akar Kec. Rupat Utara dengan
ini kami ajukan permohonan penapisan Jenis Usaha dan/atau kegiatan dimaksud diatas.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:
1. Ringkasan informasi atas Rencana Usaha dan/atau kegiatan sesuai format lampiran V
PERMENLH 05 Tahun 2012
2. Photo copy izin Usaha/izin Lokasi No……Tanggal…..Tahun……..
3. Peta lokasi,
4. Photo copy legalisir perusahaan:
- Akta Notaris Perusahaan dan Pengesahannya
- NPWP Perusahaan
- SITU, SIUP pemohon

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
PT. Marita Makmur jaya

Sidharta
Direktur
RINGKASAN INFORMASI ATAS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN YANG AKAN
DILAKUKAN PENAPISAN
Nama Perusahaan PT. Marita Makmur Jaya
Penanggung Jawab Sidharta
Jabatan Direktur
 KOP SURAT
PT. .....................................

Rencana Kegiatan Pengembangan Perkebunan Kelapa Sawit, Pabrik Kelapa Sawit 60

Ton TBS/Jam dan Fasilitas Dermaga Khusus di Desa Darul Aman
Kec. Rupat dan Desa Titi Akar Kec. Rupat Utara
Alamat Kantor Jl. Angkasa No.2A Pekanbaru
N HAL INFORMASI SKALA/BESARAN KETERANGAN/INFORMASI
O TAMBAHAN
1. Rencana usaha Luas 3.000 Ha
dan/atau pengembangan
kegiatan utama perkebunan
yang ditapis kelapa sawit
2. Rencana usaha Luas Dermaga ...........m²
dan/atau khusus
kegiatan
pendukung yang
ditapis
3. Lokasi rencana Desa Darul .............m²
usaha dan/atau Aman Kec.
kegiatan Rupat dan Desa
Titi Akar Kec.
Rupat Utara Kab.
Bengkalis
4. Tipe rencana - -
usaha dan/atau
kegiatan
ditinjau dari
tahapan
pelaksanaanya
5. Tipe rencana - -
usaha dan/atau
kegiatan
ditinjau dari
telaahan
budidaya atau
non budidaya