DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ....................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................... 1
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... 2
DAFTAR TABEL ........................................................................................... 3
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...................................................................... 5
2.1 Penyakit Tropoblastik Gestasional ................................................... 5
1. Mola Hidatidosa ........................................................................ 5
2. Epidemiologi ............................................................................. 5
3. Patologi...................................................................................... 6
4. Diagnosa Patologi...................................................................... 7
5. Gejala Klinis .............................................................................. 8
6. Diagnosis ................................................................................... 9
7. Terapi Mola Hidatidosa............................................................. 13
8. Follow up.................................................................................. 15
9. Kontrasepsi................................................................................ 15
2.2 Penyakit Tropoblastik Neoplasma .................................................... 16
1. Klasifikasi Histologis ................................................................ 16
2. Diagnosis ................................................................................... 18
3. Pemeriksaan Klinis .................................................................... 18
4. Derajat Penyakit Tropoblastik Neoplasma ............................... 18
5. Terapi Penyakit Tropoblastik Neoplasma................................. 21
BAB 3 KESIMPULAN ................................................................................... 25
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 26

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 1

 DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Gambaran Klinik Patologi GTD ..................................................... 6

Gambar 2. Mola Hidatidosa Komplit ................................................................ 7
Gambar 3. Mola Hidatidosa Parsial .................................................................. 8
Gambar 4. Ultrasonografi Complete Mola Pregnancy..................................... 10
Gambar 5. Ultrasonografi Kehamilan Partial Mola Hidatidosa ...................... 11
Gambar 6. Gambaran Patologis Kehamilan Mola ............................................ 12
Gambar 7. Manajemen Mola Hidatidosa .......................................................... 14
Gambar 8. Gambaran Histopatologis Mola Invasif........................................... 16
Gambar 9. Mola Invasif dan Koriokarsinoma ................................................... 17
Gambar 10. Kriteria FIGO untuk Diagnosis Penyakit Tropoblastik
Neoplasma......................................................................................................... 18
Gambar 11. Derajat Anatomis GTN dengan FIGO.......................................... 19
Gambar 12. Modifikasi Skor Prognosis GTN oleh WHO ............................... 20

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 2

 DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Protokol Manajemen GTN ................................................................. 21

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 3

 BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit trofoblastik gestasional (PTG) adalah suatu spektrum dari dua kondisi
premaligna yaitu, partial mola hidatidosa dan complete mola hidatidosa, hingga tiga
kondisi tumor ganas yaitu, invasive mola, koriokarsinoma gestasional, dan placental
site hrophoblastic tumor (PSTT) yang nantinya ketiga keadaan ini lebih dikenal dengan
neoplasia trofoblastik gestasional (Cunningham, et al., 2014).
Jaringan trofoblastik gestasional terbentuk dari sel perifer blastokista beberapa
hari setelah konsepsi. Jaringan tersebut dibagi menjadi 2 lapisan yaitu, lapisan luar
sinsitiotrofoblas yang dibentuk oleh sel-sel besar multinucleated dan lapisan dalam dari
sel mononuclated yang membentuk sitotrofoblas. Sinsitiotrofoblas menginvas i
endometrium secara agresif membentuk suatu hubungan antara fetus dan ibu yang
dikenal sebagai plasenta. Normalnya pertumbuhan trofoblas diatur secara ketat oleh
mekanisme yang belum bisa ditentukan untuk mencegah perkembangan metastasis
lebih lanjut. Penyakit trofoblastik gestasional ganas muncul ketika mekanis me
pengontrol ini gagal, menghasilkan invasi dari jaringan trofoblas yang mencapai
miometrium, yang mengizinkan penyebaran secara hematogen dan pembentuka n
emboli tumor (Cunningham, et al., 2014).

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 4

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PENYAKIT TROPOBLASTIK GESTASIONAL

1. MOLA HIDATIDOSA
Mola hidatidosa, berdasarkan morfologi, histopatologi dan kariotyping
dibedakan menjadi mola hidatidosa komplet dan mola hidatidosa parsial. Sejumlah 15-
28% molahidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi PTG. Diagnosis PTG
dapat ditegakkan berdasarkan diagnosis klinik dengan atau tanpa histology. Diagnosis
PTG ditetapkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan kadar β HCG. Banyak
kriteria diagnosis untuk menegakkan PTG. Pemeriksaan histologi seringkali tidak
dimungkinkan karena penderita pada umumnya berusia muda yang masih
membutuhkan fungsi organ reproduksi (Cunningham, et al., 2014).
2. Epidemiologi
Insidensi dan faktor-faktor etiologi yang mempengaruhi perkembanga n
penyakit trofoblas gestasional sulit dikarakteristikan. Masalahnya terdapat pada
kesulitan mengumpulkan data epidemiologi yang terpercaya, akibat adanya beberapa
faktor yaitu definisi kasus yang tidak konsisten, ketidakmampuan menentukan populasi
yang berisiko, tidak adanya pengumpulan data yang terpusat, kekurangan kelompok
kontrol terhadap kelompok yang berisiko, dan kelangkaan penyakit (Nathan L, 2013).
Beberapa faktor risiko yang berpotensi sebagai etiologi mola hidatidosa parsial
dan komplit telah dievaluasi. Dua faktor risiko yang telah ditetapkan adalah usia
maternal yang ekstrim dan kehamilan mola sebelumnya. Usia maternal yang lanjut atau
sangat muda berkorelasi dengan peningkatan kejadian mola hidatidosa komplit.
Dibandingkan dengan wanita usia 21-35 tahun, risiko mola komplit 1,9 kali lebih tinggi
pada wanita usia >35 tahun dan <21 tahun serta 7,5 kali lebih tinggi pada wanita usia
>40 tahun. Kehamilan mola sebelumnya merupakan faktor predisposisi untuk
terjadinya kehamilan mola berikutnya. Risiko pengulangan kehamilan mola setelah

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 5

satu kali mola adalah 1%, atau sekitar 10-20 kali pada populasi umum (Nathan L,
2013).
Kelompok familial biparental mola hidatidosa komplit berhubungan dengan
mutasi gen missense NLRP7 pada kromosom 19q. Risiko obstetrik lain yang telah
dilaporkan adalah riwayat abortus spontan, 2-3 kali meningkatan risiko terjadinya
kehamilan mola dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat keguguran. Meskipun
beberapa kemungkinan faktor lingkungan yang mempengaruhi mola komplit sudah
banyak diteliti, hubungan yang konsisten adalah hubungan terbalik antara beta karoten
dan lemak hewani dengan insidensi kehamilan mola. Induksi ovulasi untuk fertilita s
dapat pula berhubungan dengan peningkatan kehamilan yang mengandung sebuah
fetus normal, beberapa fetus dan kehamilan mola.
3. Patologi

Gambar 1. Gambaran Klinik Patologi GTD (Lurain, 2010)

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 6

4. Diagnosis Patologi
Mola hidatidosa mengacu pada kehamilan abnormal yang ditandai dengan
berbagai tingkat proliferasi trofoblas (sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas) dan
pembengkakan vesikuler dari vili plasenta yang berhubungan dengan ketidakadaan
atau abnormalitas fetus/embrio. Dua sindrom dari mola hidatidosa telah diuraika n
berdasarkan pada kriteria morfologi dan sitogenetik (Nathan L, 2013).
Mola hidatidosa komplit menjalani pembesaran hidatidosa awal yang seragam
dari vili dengan tidak adanya fetus atau embrio yang pasti, trofoblas secara konsisten
hiperplastik dengan berbagai tingkat atipia, dan vili kapiler tidak ada. Hampir 90% dari
mola hidatidosa komplit adalah 46, XX, berasal dari duplikasi kromosom dari sperma
haploid setelah fertilisasi telur dimana kromosom maternal inaktif atau absen.
Dari 10% mola hidatidosa adalah 46, XY, atau 46, XX, sebagai hasil dari
fertilisasi ovum kosong oleh 2 sperma (dispermi). Neoplasia trofoblastik (mola invasif
atau koriokarsinoma) mengikuti mola hidatidosa komplit pada 15-20% kasus. Mola
hidatidosa parsial menunjukkan jaringan fetal atau embrionik yang teridentifikasi, vili
korion dengan edema fokal yang bervariasi dalam bentuk dan ukuran, scalloping dan
inklusi stroma trofoblastik yang menonjol, sirkulasi vili yang berfungsi, sebagaima na
hiperplasia trofoblastik fokal dengan hanya atipia ringan (Nathan L, 2013).

Gambar 2. Mola Hidatidosa Komplit (Schorge, 2016)

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 7

 Mola hidatidosa komplit dengan hydropic villi, tidak adanya pembuluh darah
villi, dan proliferasi dari hiperplastik sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas. Sebagian mola
parsial memiliki kariotipe triplet (biasanya 69, XXY), sebagai hasil dari fertilisas i
ovum normal oleh 2 sperma. Kurang dari 5% mola parsial akan berkembang menjadi
postmola GTN; metastasis jarang terjadi dan diagnosis histopatologi dari
koriokarsinoma belum pernah dikonfirmasi setelah mola parsial. Mola hidatidosa
parsial dengan vili korionik dengan ukuran bervariasi dari ukuran dan bentuk dengan
edema fokal dan scalloping, stroma trofoblastik (Nathan L, 2013).

Gambar 3. Mola Hidatidosa Parsial (Lurain, 2010)

5. Gejala Klinis
a. Mola hidatidosa komplit
Mola hidatidosa komplit terutama menunjukkan gejala perdarahan pervaginam, 80-
90% kasus terjadi pada 6-16 minggu gestasi. Gejala dan tanda klinis klasik lain seperti
pembesaran uterus lebih dari usia gestasi yang diperkirakan (28%), hiperemesis (8%),
dan hipertensi yang diinduksi kehamilan pada trimester pertama dan kedua (1%),
jarang terjadi pada beberapa tahun belakangan karena dapat didiagnosis lebih awal
sebagai akibat dari meluasnya penggunaan ultrasonografi dan tes hCG yang akurat.
Pembesaran kista teka lutein ovarium bilateral terjadi pada sekitar 15% kasus, kadar

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 8

hCG sering > 100.000 mIU/mL, dan detak jantung fetus tidak ada. Selain itu tanda dan
gejala dari hipertiroidisme dapat muncul akibat stimulasi kelenjar tiroid oleh kadar
sirkulasi hCG atau oleh substansi penstimulasi tiroid (seperti, tirotropin) yang tinggi
yang diproduksi oleh trofoblas (Nathan L, 2013; Moore, 2015).
 Perdarahan per vaginam
Gejala klinis klasik dari complete mole adalah perdarahan pervaginam. Jaringa n
mola terlepas dari desidua sehingga menyebabkan perdarahan. Uterus dapat
membesar karena jumlah darah.
 Hiperemesis
Pasien dapat mengeluhkan mual dan muntah. Hal ini disebabkan karena kadar
hCG yang tinggi.
 Hipertiroid
Tanda dan gejala hipertiroid dapat muncul karena stimulasi ke kelenjar tiroid
oleh hCG yang ada di sirkulasi darah atau karena thyroid stimulating substance
(thyrotropin) yang diproduksi oleh tropoblas.
b. Mola parsial
Manifestasi klinis mola parsial tidak sama dengan mola komplit. Lebih dari
90% pasien dengan mola parsial mempunyai gejala seperti abortus inkomplit atau
missed abortion, dan diagnosis dibuat setelah pemeriksaan histologi post kuretase.
Gejala utama mola parsial adalah perdarahan pervaginam, yang terjadi pada sekitar
75% pasien. Pembesaran uterus berlebihan, hiperemesis, hipertensi yang diinduks i
kehamilan, hipertiroidisme, dan yang jarang adalah adanya kista teka lutein. Kadar
hCG peevakuasi mola >100.000mIU/mL pada < 10% pasien dengan mola parsial
(Nathan L, 2013).
6. Diagnosis
Diagnosis Mola Hidatidosa
Pemeriksaan Klinis
Pada perempuan usia reproduktif dengan perdarahan pervaginam, diagnosis
dapat meliputi kasus ginekologi atau komplikasi kehamilan trimester awal. Kehamila n
mola memproduksi β-hCG dan peningkatan hormon menunjukkan adanya proliferas i.

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 9

Walaupun pemeriksaan β-hCG sering dilakukan, tetapi diagnosis kehamilan mola
seringkali lewat sonografi. Sebagian besar complete mola hydatriform pregnancy
menunjukkan gambaran yang kompleks, echogenic, massa intrauterin dengan banyak
kista kecil, yang mengalami edema akibat vili korialis. Tetapi tidak ada jaringan fetus
atau amnion. Sedangkan pada partial mola pregnancy menunjukkan plasenta yang
menebal, hidropik, dan adanya fetus (Cunningham, et al., 2014).

Gambar 4. Ultrasonografi Complete Mola Pregnancy (Cunningham, et al.,

2014)

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 10

 Gambar 5. Ultrasonografi Kehamilan Partial Mola Hidatidosa (Cunningham,
et al., 2014)

Histopatologi
Pada complete moles pregnancy, terdapat dua petunjuk: (1) proliferas i
tropoblast, (2) vili hidropik. Pada kehamilan mola kurang dari 10 minggu, vili hidropik
belum tentu terlihat jelas. Partial moles pregnancy didiagnosis ketika ada 3-4 kriteria
diagnosis: bentuk vili yang iregular, membesar, dan dismorfik, hiperplasia atau bentuk
atipik dari sinsitotropoblast. Diagnosis patologi mola komplit dan parsial dibuat dengan
pemeriksaan specimen kuretase. Pengecatan imunohistologi untuk p57 dapat
membedakan ketiadaan immunostaining mola komplit dengan mola parsial, dan
sitometri alir dapat membedakan mola komplit diploid dari mola parsial triploid
(Berkowitz & Goldstein, 2012).

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 11

 Gambar 6. Gambaran Patologis Kehamilan Mola (Cunningham, et al., 2014)

Human Chorionic Gonadotropin

hCG merupakan penanda spesifik tumor yang diproduksi oleh mola hidatidosa
dan neoplasma trofoblastik gestasional. Hal ini secara mudah diukur secara kuantitatif
di urin dan darah, dan kadar hCG menunjukkan korelasi dengan berat penyakit. hCG
adalah glikoprotein yang terdiri dari 2 subunit yang tidak sama, subunit α yang mirip
dengan hormon pituitari dan subunit β yang khas diproduksi plasenta. Beberapa bentuk
hCG yang ada, termasuk setidaknya 6 variasi mayor yang dapat dideteksi di serum:
hyperglycosilated, nicked, non C-terminal subunit β, subunit β bebas, nicked subunit β
bebas, dan subunit α bebas. Molekul hCG pada penyakit trofoblas gestasional lebih
heterogen daripada kehamilan normal, dengan demikian pemeriksaan yang dapat
mendeteksi bentuk hCG dan fragmen- fragmen gandanya harus di pantau pada pasien
penyakit trofoblas kehamilan. Sebagian besar institusi menggunakan penilaian berlapis
antibodi monoclonal yang otomatis, cepat, dan radiolabeled yang dapat mengukur
perbedaan campuran molekul terkait hCG (Schorge, 2016).
Mola hidatidosa biasanya berhubungan dengan peningkatan kadar hCG diatas
kehamilan normal. Sekitar 50% pasien dengan mola komplit mempunyai kadar hCG
preevakuasi >100.000 mIU/mL. Penentuan hCG sendiri jarang dapat membantu
membedakan mola komplit dengan kehamilan intrauterin normal, kehamilan ganda,

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 12

atau kehamilan dengan komplikasi penyakit seperti eritroblastosis fetalis atau infeks i
intrauterin yang berhubungan dengan pembesaran plasenta, karena kadar hCG yang
paling tinggi terdapat pada akhir trimester pertama kehamilan, disaat bersamaan
diagnosis mola biasanya ditegakkan. Mola parsial, di lain pihak, sering sulit dibedakan
apabila terjadi peningkatan kadar hCG >100.000 mIU/mL pada <10% pasien mola
parsial (Schorge, 2016).
7. Terapi Mola Hidatidosa
Ketika kehamilan mola didagnosis, pasien harus dievaluasi ada atau tidak
komplikasi medis, seperti preeklampsia, hipertiroid, gangguan elektrolit, dan anemia.
Setelah kondisi pasien stabil, keputusan harus dibuat untuk menentukan metode apa
yang digunakan.
1. Suction Curettage
Metode ini adalah metode yang terapi yang lebih serinf dipilih, tanpa meliha t
ukuran uterus, terutama pada pasien yang masih ingin hamil. Tahap-tahap yang
dilakukan:
a. Infus oksitosin sebelum induksi anestesi
b. Dilatasi servik- saat servik didilatasi, perdarahan uterus seringkali
meningkat. Darah yang tertinggal dalam kavum endometrium dapat
dikeluarkan selama dilatasi servik.
c. Suction curettage- setelah dilakukan tahap ini, ukuran uterus dapat
mengecil secara cepat, dan perdarahan dapat dikontrol. Menggunakan 12
mm kanul untuk evakuasi kehamilan.
d. Sharp curettage- untuk membersihkan residu dari jaringan mola.
2. Histerektomi
Jika pasien menginginkan sterilisasi bedah, histerektomi dapat dilakukan
dengan mola in situ. Ovarium dapat ditinggalkan selama pembedahan. Histerektomi
tidak mencegah terjadinya metastasis, sehingga pasien masih membutuhkan follow-
up dengan pemeriksaan kadar hCG.

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 13

3. Profilaktik Kemoterapi
Penggunaan kemoterapi profilaksis untuk kehamilan mola masih
kontroversial. Kemoterapi profilaksis mencegah terjadinya metastasis dan
menurunkan angka kejadian serta morbiditas dari invasi lokal uterus. Kemoterapi
profilaksis dapat berguna pada kehamilan mola risiko tinggi terutama jika tidak ada
pemeriksaan follow-up kadar hCG atau hasilnya tidak dapat diandalkan.
Setelah dilakukan kuret, karena adanya kemungkinan pada partial moles
pregnancy ada jaringan fetus, sehingga Rh immune globulin diberikan pada
perempuan nonsensitif dengan Rh D-negatif. Rh immune globulin dapat ditunda jika
diagnosis complete moles pregnancy sudah ditegakkan (Berkowitz & Goldstein,
2012).

Gambar 7. Manajemen Mola Hidatidosa (Cunningham, et al., 2014)

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 14

8. Follow-Up
Gestational trophoblastic neoplasia terbentuk pada 15% kehamilan dengan
complete moles pregnancy. Setelah evakuasi mola, pasien harus dimonitor tiap minggu
kadar β-hCG sampai kembali normal selama 3 minggu berturut-turut, diikuti monitor
tiap bulan sampai kadar mencapai nilai normal dalam 6 bulan. Waktu rata-rata kadar
hCG normal adalah 9 minggu. Setelah mendapati kadar serum hCG tidak terdeteksi,
risiko mengalami GTN mendekati nol (Cunningham, et al., 2014).
Terdapat beberapa faktor risiko terbentuknya neoplasia tropoblastik akibat
mola. Umur, kadar hCG > 100.000 mIU/mL, ukuran uterus yang membesar, kista
theca-lutein > 6 cm, dan penurunan perlahan kadar hCG.
Kemungkinan penyakit persisten berkembang setelah evakuasi mola komplit
meningkat dengan bukti pertumbuhan trofoblas yang ditandai, seperti evakuasi level
hCG > 100.000 mIU/mL, pertumbuhan uterine yang berlebihan (ukuran >20 minggu ),
dan diameter kista lutein teka > 6 cm. Pasien dengan ≥ 1 dari tanda-tanda tersebut
memiliki sekitar 40% dari insiden postmolar GTN dibandingkan dengan 4% dari
mereka yang tidak memiliki tanda-tanda tersebut. Pasien dengan usia > 40 tahun,
kehamilan mola berulang, mola aneuploid, dan komplikasi medis dari kehamilan mola,
seperti toksemia, hipertiroidisme, dan embolisasi trofoblastik, juga meningkatka n
risiko untuk kejadian postmolar GTN.
9. Kontrasepsi
Pasien diberikan edukasi untuk menggunakan kontrasepsi efektif selama follow-
up hCG. Karena adanya risiko perforasi uterus, perdarahan, dan infeksi, sehingga
penggunaan kontrasepsi IUD tidak boleh digunakan sampai kadar hCG mencapai
normal atau < 5 mIU/mL. Bila pasien tidak menginginkan steril, maka kontrasepsi oral
atau kondom dapat digunakan. Kontrasepsi direkomendasikan pada 6 bulan setelah
hasil hCG normal pertama, untuk membedakan peningkatan hCG yang diakibatkan
penyakit berulang atau menetap dari peningkatan hCG yang berhubungan dengan
kehamilan subsekuen. Penggunaan kontrasepsi oral lebih disukai karena mempunya i
keuntungan menekan LH endogen, yang dapat mengganggu pengukuran hCG pada
level rendah dan studi telah menunjukkan bahwa kontrasepsi oral tidak meningkatka n

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 15

neoplasia trofoblastik postmolar. Pemeriksaan patologi dari plasenta dan semua produk
konsepsi sama halnya dengan pemeriksaan level hCG 6 minggu potspartum
direkomendasikan untuk semua kehamilan berikutnya (Schorge, 2016).
2.2 GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA
Kondisi patologis ini ditandai dengan invasi agresif sel-sel tropoblast ke
endometrium dan miometrium. Dalam histologinya, meliputi invasive mole dan
koriokarsinoma gestasional, serta placental-site trophoblastic tumor dan tumor
tropoblastik epiteloid (Schorge, 2016).
1. Klasifikasi Histologis
1. Mola Invasif
Manifestasi sering dari GTN adalah pertumbuhan berlebihan dari tropoblast
dan mengalami invasi. Jaringan ini mempenetrasi kedalam sampai ke miometrium,
terkadang sampai peritoneum, parametrium, atau sampai ke dinding vagina. Kondisi
inni jarang mengalami metastasis menjadi koriokarsinoma.

Gambar 8. Gambaran Histopatologis Mola Invasif (Lurain, 2010)

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 16

2. Koriokarsinoma Gestasional
Tumor ini adalah tumor ganas yang banyak mengandung tropoblast anaplastik
dan perdarahan yang prominen, nekrosis, dan banyak vaskularisasi. Tetapi struktur vili
yang terbentuk biasanya tidak ada. Koriokarsinoma menginvasi endometrium dan
miometrium tetapi seringkali mengalami metastasis lewat vaskular.

Gambar 9. Mola Invasif dan Koriokarsinoma (Schorge, 2016)

3. Placental-site Trophoblastic Tumor

Tumor ini memproduksi kadar kecil dari hCG dan human placental lactogen
(hPL), dan seringkali menetap di uterus. Histerektomi adalah terapi utama karena
tumor ini tidak sensitif terhadp kemoterapi. Metastasis dari tumor ini mempunya i
prognosis yang buruk. Sehingga dibutuhkan kombinasi agresif kemoterapi. Regime n
EMA/EP etoposide, methrotrexate, dan dactinomycin (actinomycin D) dianggap
sebagai regimen yang lebih efektif. Rata-rata survival adalah 10 tahun pada 70% pasien
tidak dengan metastasis.
4. Epithelioid Trophoblastic Tumor
Tumor tropoblast ini jarang ditemui dan mengandung chorionic-type
intermediate trophoblast. Secara mikroskopis, tumor ini mirip dengan placental-site,
tetapi sel-sel lebih kecil dan kurang pleiomorfik. Tumor ini tumbuh secara nodular

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 17

dibandingkan infiltratif. Histerektomi adalah terapi utama karena tumor ini tidak
sensitif terhadp kemoterapi, dan seringkali diagnosis ditegakkan pada tahap lanjut
dengan biopsi endometrium. Lebih dari sepertiga pasien muncul dengan metastasis,
sehingga prognosis tumor ini buruk (Schorge, 2016).
2. Diagnosis
Sebagian besar kasus GTN didiagnosis secara klinis, menggunakan bukti β-
hCG untuk menunjukkan jaringan tropoblastik yang persisten selama minimal 3
minggu.

Gambar 10. Kriteria FIGO untuk Diagnosis Penyakit Tropoblastik

Neoplasma (Schorge, 2016)

3. Pemeriksaan Klinis
Pasien dengan GTN harus melewati pemeriksaan lengkap sebelum terapi untuk
menentukan perluasan penyakit. Evaluasi awal dapat meliputi pemeriksaan pelvis,
radiografi dada, dan sonografi pelvis atau CT abdomen. Pasien yang memiliki lesi pada
dada harus dilanjutkan pemeriksaan CT dada dan MRI otak (Kavanagh JJ et.al, 2012)..
4. Derajat Penyakit Tropoblast Neoplasma
GTN secara anatomis didiagnosis berdasarakan sistem FIGO. Pasien dengan
risiko rendah atau kegagalan terapi dibedakan menggunakan sistem skor prognosis
menggunakan WHO. Sekitar 95% pasien dengan skor WHO 0-6 dianggap sebgai
penyakit GTN dengan risiko rendah. Skor WHO diatas 7 dianggap risiko tinggi.

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 18

 Gambar 11. Derajat Anatomis GTN dengan FIGO (Schorge, 2016)

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 19

 Gambar 12. Modifikasi Skor Prognosis GTN oleh WHO (Schorge, 2016)

Penyakit Non Metastasis

Invasi lokal GTN muncul pada 15% pasien setelah kehamilan mola atau karena
gestasi yang lain. Pasien muncul dengan keluhan:
 Perdarahan pervaginam yang iregular
 Kista theca lutein
 Subinvolusi uterus atau pembesaran asimetris
 Peningkatan serum β-hCG secara persisten
Tumor tropoblast dapat menimbulkan perforasi pada miometrium,
menyebabkan perdarahan intraperitoneal, atau masuk ke dalam pembuluh darah uterus
menyebabkan perdarahan per vaginam. Tumor yang keras, nekrosis dapat melibatka n
dinding uterus dan bertindak sebagai tempat masuknya infeksi. Pasien dengan sepsis
uterus dapat mengeluarkan duh vagina yang purulen dan nyeri pinggul akut (Berkowitz
& Goldstein, 2012).
Setelah terminasi kehamilan mola, GTN persisten dapat menimbulka n
gambaran histologis berupa mola hidatidosa atau koriokarsinoma. Setelah kehamila n
non-mola, persisten GTN setalu menunjukkan gambaran koriokarsinoma. Gambaran

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 20

histologis koriokarsinoma bergantung dari sinsitiotropoblast yang anaplastik dan
sitotropoblast tanpa vili korialis (Berkowitz & Goldstein, 2012).
Penyakit dengan Metastasis
GTN dengan metastasis muncul pada 4% pasien setelah terminasi mola, tetapi
lebih sering muncul pada kehamilan non-mola. GTN dengan metastasis seperti
koriokarsinoma mempunyai kecenderungan invasi vaskular dan meluas. Tumor
tropoblastik sering diperfusi oleh pembuluh darah yang rapuh sehingga mudah
perdarahan. Tempat yang sering mengalami metastasis adalah paru (80%), vagina
(30%), pelvis (20%), hepar (10%), dan otak (10%) (Berkowitz & Goldstein, 2012).
a. Pulmonal
Pasien dengan metastasis pulmonal dapat mempunyai nyeri dada, batuk,
hemoptisis, dispnea, atau lesi asimptomatik pada radiografi dada. Keluhan
pernapasan dapat berupa akut atau kronis, yang dapat berlangsung selama
beberapa bulan. GTN dapat mempunyai pola pulmonal:
 Alveolar berbentuk “snowstorm”
 Densitas bulat diskret
 Efusi pleura
 Bentuk embolik karena oklusi pembuluh arteri pulmonal
b. Vaginal dengan keluhan perdarahan yang tidak teratur atau duh yang purulen
c. Hepar, dengan keluhan nyeri pada epigastrium atau kuadaran kanan atas. Lesi
di hepar dapat menimbulkan perdarahan peritoneal.
d. Sistem Saraf Pusat dapat menyebabkan defisit fokal akut
5. Terapi
Wanita dengan GTN sebaiknya dikonsulkan ke dokter spesialis onkologi.
Kemoterapi adalah terapi utama pada GTN. Evakuasi ulangan pasca mola tidak
direkomendasikan karena beresiko terjadinya perforasi miometrium, perdarahan,
infeksi, atau perlekatan intrauterine. Pada beberapa kasus, kuretase dengan suction
dibutuhkan bila terjadi perdarahan atau masih ada banyak sisa jaringan mola
(Cunningham etc, 2014).

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 21

 Tabel 1. Protokol Manajemen GTN
Stadium I
Initial Kemoterapi tunggal / histerektomi dengan
kemoterapi adjuvant
Resisten Kemoterapi ganda
Histerektomi dengan Kemoterapi adjuvant
Reseksi lokal
Pelvic infusion
Stadium II dan III
Resiko rendah
Initial Kemoterapi tunggal
Resisten Kemoterapi ganda
Resiko tinggi
Initial Kemoterapi ganda
Resisten Kemoterapi ganda 2nd line
Stadium IV
Initial Kemoterapi ganda
Metastasis otak Irradiasi kepala
Kraniotomi
Metastasis hepar Reseksi
Resisten Kemoterapi ganda 2nd line

GTN Resiko Rendah

Pasien resiko rendah baik non-metastasis (stadium 1) atau metastasis dengan
skor prognostik < 7 ditangani dengan pemberian kemoterapi tunggal : metotreksat
atau actinomycin D. Secara umum, metotreksat lebih aman dari pada actiomycin D
(Cunningham etc, 2014).
Kemoterapi diulang hingga kadar serum β-hCG tidak terdeteksi lagi
(Cunningham etc, 2014). Apabila pasien memutuskan untuk tidak mempertahanka n

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 22

fertilitas, dianjurkan histerektomi dengan kemoterapi adjuvan. Kemoterapi adjuvant
dilakukan dengan alasan: (Berkowitz & Goldstein, 2012)
- Mengurangi kemungkinan penyebaran sel tumor saat operasi
- Mempertahankan tingkat sitotoksik dari kemoterapi didalam aliran darah dan
jaringan jika semisal terjadi penyebaran sel tumor saat operasi
- Mengobati metastasis terselubung yang terjadi saat operasi
Kemoterapi dapat diberikan saat histerektomi tanpa meningkatkan resiko
perdarahan atau sepsis. Histerektomi juga dilakukan pada semua pasien dengan PSTT
non metastatic karena PSTT tidak sensitif terhadap kemoterapi. PSTT metastatic
ditangani dengan pemberian kemoterapi EMA-CO (Berkowitz & Goldstein, 2012).
Pada pasien yang resisten terhadap kemoterapi tunggal dan tetap ingin
mempertahankan fertilitas, dianjurkan kemoterapi ganda.
Follow up: (Berkowitz & Goldstein, 2012)
- Pengukuran serum β-hCG setiap minggu hingga dinyatakan normal selama 3
minggu berturut- turut
- Pengukuran serum β-hCG setiap bulan hingga dinyatakan normal selama 12
bulan berturut-turut
- Kontrasepsi selama follow up untuk mencegah efek teratogenik kemoterapi
bagi janin
GTN resiko tinggi metastatik (stadium II-IV)
Pasien dengan resiko tinggi diberikan kemoterapi ganda EMA-CO (etoposide,
metotreksat, actinomycin D diberikan interval satu minggu diselingi dengan vinkristin
dan siklofosfamid) disertai pembedahan dan radioterapi (Cunningham etc, 2014).
Follow up: (Berkowitz & Goldstein, 2012)
- Pengukuran serum β-hCG setiap minggu hingga dinyatakan normal selama 3
minggu berturut- turut
- Pengukuran serum β-hCG setiap bulan hingga dinyatakan normal selama 24
bulan berturut-turut
- Pengukuran kadar gonadotropin untuk mengurangi resiko kekambuhan

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 23

Manajemen GTN resisten
Kombinasi cisplatin, vinblastin, dan bleomycin terbukti efektif pada pasien GTN
yang resisten terhadap semua regimen kemoterapi standar. Osborne dkk melaporkan
regimen paclitaxel, etoposide, dan cisplatin terbukti dapat menyembuhkan 2 pasien
dengan GTN resiko tinggi. Wan dkk mengatakan floxuridine (FUDR) dapat
menyembuhkan 21 pasien GTN resisten. Matsui dkk menemukan bahwa 5-fluorourac il
(5-FU) kombinasi dengan ActD bisa menyembuhkan 9 dari 11 pasien dengan resistens i
obat (Berkowitz & Goldstein, 2012).
6. Prognosis Kehamilan Selanjutnya
Wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional atau sembuh dari neoplasia
trofoblastik gestasional adalah baik, pasien dengan metastasi jauh sekalipun dapat
disembuhkan dengan baik. Fungsi fertilitas bisa dipertahankan dan dapat diharapkan
hasil yang baik pada kehamilan selanjutnya. Pasca kemoterapi, pasien tidak dianjurka n
hamil hingga kadar hCG normal selama 1 tahun. Resiko kemungkinan timbulnya
kembali penyakit trofoblastik gestasional pada wanita ini adalah sebesar 1-1,5% pada
kehamilan selanjutnya (Kavanagh JJ et.al, 2012).
Pada kehamilan pasca GTD, perlu dilakukan beberapa pemeriksaan untuk
mengetahui adanya kekambuhan GTD: (Berkowitz & Goldstein, 2012)
- USG pelvis selama trimester pertama untuk memastikan pertumbuha n
normal gestasional
- Pengukuran serum β-hCG 6 minggu post partum
- PA plasenta yang telah dilahirkan.

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 24

 BAB 3

KESIMPULAN

Penyakit trofoblastik gestasional (PTG) adalah suatu spektrum dari dua

kondisi premaligna yaitu, partial mola hidatidosa dan complete mola hidatidosa, hingga
tiga kondisi tumor ganas yaitu, invasive mola, koriokarsinoma gestasional, dan
placental site hrophoblastic tumor (PSTT) yang nantinya ketiga keadaan ini lebih
dikenal dengan neoplasia trofoblastik gestasional.
Jaringan trofoblast terbentuk dari sel perifer blastokista beberapa hari setelah
konsepsi. Jaringan tersebut terdiri dari 2 lapisan yaitu sinsitiotrofoblas dan
sitotrofoblas. Sinsitiotrofoblas menginvasi endometrium secara agresif membentuk
suatu hubungan antara fetus dan ibu yang disebut plasenta. Normalnya pertumbuha n
trofoblas diatur secara ketat oleh mekanisme uang belum bisa ditentukan untuk
mencegah perkembangan metastasis lebih lanjut. Penyakit trofoblastik gestasiona l
ganas muncul ketika mekanisme pengontrol ini gagal, menghasilkan invasi dari
jaringan trofoblas yang mencapai miometrium sehingga terjadi penyebaran secara
hematogen dan pembentukan emboli tumor.
Pemeriksaan pada penyakit trofoblas gestasional meliputi pemeriksaan USG,
kadar hCG, dan diagnosis PA. Penatalaksanaan penyakit trofoblas gestasional melip uti
terapi pembedahan, kemoterapi, dan terkadang membutuhkan radioterapi pada
penyakit trofoblastik neoplasia.

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 25

 DAFTAR PUSTAKA

Berkowitz, R. S., & Goldstein, D. P. (2012). Gestational Trophoblastic Disease. Dalam

J. S. Berek, Berek & Novak's gynecology (15th ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Copeland LJ, Landon MB. Malignant diseases and pregnancy. In: Gabbe SG, Niebyl
JR, Simpson JL, eds. Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies. 6th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012:chap 47.

Cunningham, G. F., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., & Casey,
B. M. (2014). Gestational Trophoblastic Disease. Dalam William's Obstetrics
(24th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
Gynaecologists, R. C. (2010). THE MANAGEMENT OF GESTATIONAL
TROPHOBLASTIC DISEASE. RCOG Green-top Guideline, 1-11. Dipetik
Oktober 27, 2016
H Alan, De Cherney, Nathan L. Gestational Trophoblastic Disease in Current Obstetric
an Gynecologic Diagnose and Treatment. 11 th ed. Lange. Baltimore NY. Mc
Graw Hill. 2013. 947 – 958.

Kavanagh JJ, Gershenson DM. Gestational trophoblastic disease: hydatidiform mole,

nonmetastatic and metastatic gestational trophoblastic tumor: diagnosis and
management. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM,
eds. Comprehensive Gynecology. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby;
2012:chap 35.
Lurain, J. R. (2010, Juni 30). Gestational trophoblastic disease I: epidemiolo gy,
pathology,clinical presentation and diagnosis of gestationa l
trophoblasticdisease, and management of hydatidiform mole. American
Journal of Obstetrics & Gynecology, 531-539. doi:doi:
10.1016/j.ajog.2010.06.073
Moore, L. E. (2015, November 29). Hydatiform Mole. Dipetik Oktober 27, 2016, dari
Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/254657-overview

Schorge, J. O. (2016). Gestational Trophoblastic Disease. Dalam William's Gynecology

(3rd ed.). New York: McGraw-Hill Education.

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 26

REFERAT PENYAKIT TROPOBLAST GESTASIONAL 27