HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Fecha de ingreso: 15/01/2018 Fecha de examen: 16/01/2018

EXAMINADOR: De La Cruz Meza Shilber Joel

I. ANAMNESIS
1. Informante la misma paciente
2. Filiación:
Nombres y apellidos: M.F.C.B
Edad: 13 años Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 15/ 04/ 2004 Grado de instrucción: Estudiante
Domicilio: MZ R-Lt 10-Los Rosales de San Luis-Víctor larco
3. Motivo de consulta: Dolor abdominal y vómitos
T.E: 2 días F. I: Insidioso C.E.: Progresivo
4. Enfermedad Actual:
1d.ai: Paciente a las 10 pm presentó fiebre pero que no cuantifico, por ello madre le
administro paracetamol de 500 mg, sin encontrar mejoría.
d.i: A las 5 am presento vómitos de contenido alimenticio en frecuencia de 6 veces, las 3
primeras en volumen c/u de ½ de taza (125ml) y ¼ de taza c/u (62.5ml) los 3 siguientes.
También refiere aparición de dolor en FID que luego se distribuyó difusamente en todo el
abdomen, en una intensidad de 10/10 que se irradiaba a regiones laterales de espalda y nivel
lumbar, este dolor no cedía a cambio postural y se agravaba al acostarse. Así mismo
continuo con fiebre que no cuantifico, y presento micción de orina turbia; no presento dolor
ni ardor. Por todo ello la llevan de emergencia al HBT.
1d.d.i: Paciente ha presentado vómitos en frecuencia de 3 veces en volumen de ¼ de taza
en cada oportunidad, dolor en regiones laterales de espalda y a nivel lumbar de intensidad
8-9/10, continúa con fiebre de 38 ºC y orina según ha disminuido la turbidez.
Examines auxiliares:
Ecografía abdominal: Sin alteraciones
Bioquímico: Leucocitos 15/01/18:28000 mm3 16/01/18:23000 xmm3
Sedimento urinario: Piocitos

Funciones Biológicas:

Sueño Interrumpido( Nauseas y Vómitos la despierta)

Apetito Disminuido
 Sed Aumentada
Orina Conservada en frecuencia de 3v/día, de color amarillo turbio

Deposiciones Conservadas(1v/dia de consistencia sólida)

Peso No refiere variación

Alimentación:

Actualmente, se detalla a continuación, la encuesta de 24 horas:

 Desayuno (7:00 am): 1 taza de avena + 2 panes francés + 2 huevos sancochados.
 Entrecomida (11:00 am): golosinas
 Almuerzo (12:30 pm): 1 plato de caldo de gallina + 1papa + 1 porción de arroz+1
porción de menestra + 1 presa de pollo.
 Cena (6:30 pm): 1 Vaso de gaseosa + ¼ de pollo a la brasa + papa frita (100g).
5. Antecedentes patológicos
Hace 1 mes presento ardor y dolor al miccionar, pero no recibió tratamiento médico.
6. Antecedentes familiares
Tío materno con DM2
II. EXAMEN CLÍNICO 16/01/18 10:30 am
1. Signos Vitales y Somatometría:

F.R. F.C. T° SatO2 FiO2 Peso

20 92 38.2°C 96% 21% ….. kg

2. Examen General:
Paciente adolescente de sexo femenino, despierta, ventilando espontáneamente, en aparente
regular estado general, en buen estado de nutrición y buen estado de hidratación.
3. Examen Regional y por Sistemas:
a) Piel y anexos:
Piel de tez trigueña, normotérmica, sin signo del pliegue, con turgencia y elasticidad
conservadas. Uñas de las manos: cortas, transparentes, de superficie lisa, de llenado capilar
menor de 2´´.
b) Tejido Celular Subcutáneo:
Cantidad conservada, distribuido principalmente en abdomen, no hay edema, no hay
nódulos ni tumoraciones.
c) Linfático:
Ausencia de adenomegalias.
d) Cabeza:
o Cráneo: Normocéfalo, simétrico. No doloroso a la palpación, no se palpan
tumoraciones.
o Cabello: Color negro, lacio, largo, de cantidad aumentada, con brillo conservado,
no quebradizo, con buena con implantación. No presencia de seborrea.
o Cara:

Ojos: Párpados sin ptosis, sin secreciones, no epicanto, no edema. Pestañas largas y
curvas hacia afuera. Conjuntivas rosadas, cornea sin anormalidades, pupilas
isocóricas, fotorreactivas. Globos oculares: en posición central, con movilidad
conservada, no estrabismo.

Oídos: Pabellones auriculares limpios de implantación normal, sin malformaciones,

no dolorosos.
Nariz: Nariz de posición central, de tamaño normal, tabique recto, no aleteo nasal.
Boca: No sialorrea, no halitosis. Mucosas color rosado, con humedad conservada.
Lengua de tamaño mediano, posición central, color rosado intenso, con humedad
conservada.
e) Cuello: Cilíndrico, simétrico, posición central, movilidad conservada, no se observan ni
palpan tumoraciones. No reflujo hepatoyugular. No Presencia de uso de músculos
accesorios de la respiración.
f) Tórax: Conformación normal, simétrico, con diámetro anteroposterior menor que
diámetro transverso. Con expansión torácica conservada y ausencia de tirajes.
o Aparato Respiratorio:
 Inspección: Respiración abdominal, movimientos respiratorios simétricos, con
una frecuencia de 20 resp/min.
 Palpación: Frémito vocal conservado en ambos campos pulmonares (ACP).
 Percusión: Resonancia conservada en ACP.
 Auscultación: Buen pasaje de murmullo vesicular en ACP.No se auscultan
ruidos anormales.
 o Aparato Cardiovascular: Pulso radial rítmico, simétrico, con una frecuencia de 92
puls/min.
Región precordial:
 Inspección y palpación: Choque de punta no visible ni palpable
 Percusión: Matidez cardiaca conservada.
 Auscultación: Frecuencia cardiaca de 92 lat/min, ruidos cardiacos rítmicos, no
se auscultan soplos.
g) Abdomen:
 Inspección: Simétrico, de movilidad conservada, no se observa presencia de
circulación colateral, hernias ni lesiones.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados en tono y frecuencia.
 Palpación: Abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación superficial ni
profunda. No se palpan tumoraciones. Altura hepática: No evaluado.
 Percusión: Timpanismo conservado
h) Aparato genito-urinario: PRU(+),PPL(+)
i) Aparato locomotor:
 Extremidades: Musculatura con tonicidad y trofismo conservado. Fuerza
muscular conservada.
 Articulaciones: Normotérmicas, movimientos pasivo y activo conservados, no
dolorosos.
j) Columna vertebral: curvaturas conservadas, no se observan desviaciones.
k) Sistema nervioso:

Estado de conciencia: Paciente adolescente despierta, tranquila. Con Escala de coma de

Glasgow de 15 puntos.
Lista de Datos

1. Fiebre
2. Náuseas y vómitos
3. dolor en regiones laterales de espalda y a nivel lumbar
4. Leucocitos 15/01/18:28000 mm3 16/01/18:23000 xmm3
5. Sedimento urinario: Piocitos
6. Orina turbia
7. PRU(+)
8. PPL(+)
 Problemas de salud:

1. Fiebre
2. Náuseas y vómitos
3. Dolor lumbar

HD1: Pielonefittis aguda (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,9)

HD2: EPI HD3: Cistitis HD4: Apendicitis HD5: Pancreatitis

HD6: Diverticulitis HD7: Embarazo ectópico HD8:Urolitiasis

Plan diagnóstico

 Examen de sedimento urinario

 Urocultivo

 Test rápidos de diagnóstico con cinta reactiva: Detección de nitritos, Test de estearasa
leucocitaria.

 Hemocultivo, con antibiograma

 Ecografía renal

Plan terapéutico:

Tratamiento farmacológico:

 Si hay tolerancia oral y el cuadro es leve: Quinolonas v.o. (Ciprofloxacino 500 mg v.o./12
horas; Ofloxacino 200 mg v.o./12 horas). Tratamiento durante 10 a 14 días.

 Si el cuadro es más severo ó no hay tolerancia oral: Ceftriaxona 1-2 gr VIM ó VIV/24
horas, o Gentamicina 3-5 mg/Kg/día VIM. Cuando sea posible se debe pasar a la vía oral
con quinolonas. Tratamiento durante 10 a 14 dias.

 Analgésicos-antitérmicos para controlar el dolor, la fiebre y el malestar general.

Tratamiento no farmacológico:

 Reposo relativo en cama

 Dieta completa
  CFV c/8h

 Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas

Plan educativo

 Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas

 Limpieza adecuada del área genital para evitar infecciones urinarias.

 Evitar el inicio temprano de relaciones sexuales

 Uso de métodos anticonceptivos

Pronóstico:

Como se trata de una mujer joven, no embarazada; el riesgo de fallo al tratamiento es

mínimo. Por tanto el pronóstico es bueno.