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Un diagnóstico que puede pasarse por alto | 03 NOV 14

Cáncer de páncreas
Un diagnóstico difícil que se presenta con síntomas inespecíficos y a menudo tardíos.
Autor: Ajith K Siriwardena, professor of hepatobiliary surgery, Alison M Siriwardena, salaried general practitioner Fuente: BMJ 2014;349:g6385 Pancreatic cancer

Resumen de los puntos principales

Considere el diagnóstico de cáncer de páncreas en todos los pacientes que se presentan con ictericia obstructiva indolora
y solicite evaluaciones adicionales. 

Considere el diagnóstico en pacientes con síntomas gastrointestinales inespecíficos persistentes combinados con inicio
reciente de dolor de espalda atípico o diabetes de inicio reciente.

La derivación precoz, la evaluación, y la resección quirúrgica con quimioterapia adyuvante son los pilares de la atención a
los pacientes con enfermedad resecable, pero la mayoría de los pacientes no son candidatos para la cirugía.

En los pacientes con enfermedad no resecable, el tratamiento se orienta hacia el alivio de la ictericia, una analgesia
adecuada, el establecimiento de un diagnóstico histológico, la consideración de la quimioterapia, la sustitución pancreática
exócrina y los cuidados paliativos adecuados.

Viñeta clínica
Un hombre de 74 años que se había automedicado con antiácidos por la dispepsia recurrente consultó a su médico de
cabecera cuando los síntomas persistieron durante tres meses. Después de la evaluación su médico le recetó un
inhibidor de la bomba de protones y acordó un control en cuatro semanas. Dos meses más tarde, desarrolló dolor de
espalda y se le recetó paracetamol con consejos sobre la movilización. Dentro de las cuatro semanas desarrolló
ictericia con orina oscura y fue ingresado en su hospital local. Una tomografía computarizada con contraste confirmó el
diagnóstico de cáncer de páncreas localmente avanzado, no resecable. Recibió quimioterapia paliativa pero murió
cinco meses después.

El cáncer de páncreas

Más de ocho de cada 10 casos de cáncer de páncreas son adenocarcinomas ductales derivados del epitelio del páncreas
exócrino. La obstrucción del conducto biliar común da lugar a la presentación clásica de la ictericia obstructiva indolora (orina
oscura, heces de color claro, y prurito debido a hiperbilirrubinemia).2

Los tumores también pueden surgir desde el cuerpo o la cola de la glándula, y éstos son particularmente difíciles de diagnosticar
porque los síntomas tienden a ser tardíos.3 4

¿Qué tan común es?

En 2012, el cáncer de páncreas fue el décimo diagnóstico de cáncer más común en el Reino Unido y la quinta causa más
común de cáncer relacionado con la muerte.5

La incidencia está fuertemente relacionada con la edad, con un fuerte incremento después de 50­54 años.

En 2011 hubo 8.773 nuevos casos en el Reino Unido: 4328 (49%) en hombres y 4.445 (51%) en mujeres, dando una razón
hombre: mujer de casi 1:11.

Las cifras de incidencia y de mortalidad son similares, con cerca de 8.000 personas que mueren de la enfermedad cada año.1

La incidencia parece ser mayor en el mundo occidental, posiblemente debido a la mayor prevalencia de obesidad.6

La resección quirúrgica seguida de quimioterapia adyuvante es el tratamiento óptimo, pero la mayoría de los pacientes no son
adecuados para la cirugía debido a la comorbilidad o a que el tumor está localmente avanzado o tiene metástasis.7 8

¿Por qué se pierde el diagnóstico?

El diagnóstico de cáncer de páncreas es fácil de perderse en la presentación inicial porque sus síntomas de presentación son
inespecíficos y comunes. Los síntomas no específicos se pueden categorizar como sistémicos o locales.

Las características sistémicas incluyen: Pérdida de peso y la aparición de diabetes o de problemas en la regulación de la
tolerancia a la glucosa.9

Los síntomas locales incluyen: Dolor abdominal y dolor de espalda. El dolor abdominal, a menudo es epigástrico y se irradia a la
espalda, se confunde fácilmente con la dispepsia tanto por los pacientes como por los médicos. El dolor de espalda es también
común en el cáncer de páncreas,10 posiblemente debido a la propagación extrapancreática que puede implicar a los plexos
neuronales peri­pancreáticos. Sin embargo, el dolor de espalda es común en el grupo de edad más afectado por el cáncer de
páncreas, y en ausencia de otros síntomas o signos es poco probable que despierten una sospecha de cáncer de páncreas en
la primera presentación.

La ictericia es un síntoma relativamente tardío. Por lo general, la aparición de la ictericia precipita la consulta y la rápida remisión Page 1 / 3
páncreas, y en ausencia de otros síntomas o signos es poco probable que despierten una sospecha de cáncer de páncreas en
la primera presentación.

La ictericia es un síntoma relativamente tardío. Por lo general, la aparición de la ictericia precipita la consulta y la rápida remisión
del paciente. La obstrucción del conducto pancreático principal puede llevar a comprometer la función exócrina, lo que se puede
manifestar en la intolerancia grasa, esteatorrea y pérdida de peso.10 Este cuadro clínico es un fenómeno propio de la etapa
tardía, pero los síntomas más leves puede ser notables en una etapa temprana.

¿Por qué ocurre?

Alrededor de la mitad de los pacientes que se presentan con cáncer de páncreas son admitidos como una emergencia, ya sea
a través de los servicios de urgencias o de medicina general; esta es la más alta proporción de referencias a emergencia para
cualquier cáncer.11 Sólo alrededor del 11% se derivan bajo el sistema de dos semanas de espera para los pacientes
sospechosos de cáncer. 11

Los pacientes que se presentan como situaciones de emergencia tienen una tasa de supervivencia a 12 meses menor (9%) que
los que se ingresan derivados por otras vías (19%) o como controles de rutina electivos (26%).11

Estas diferencias en el tiempo de supervivencia sugieren que los síntomas y signos que actualmente precipitan una derivación
con sospecha de cáncer son sus características finales.

La supervivencia estandarizada a un año para el cáncer de páncreas en Inglaterra (2005­09) fue del 17% para los hombres y
19% para las mujeres.12

En el gran estudio ESPAC­3, la resección del tumor primario seguida de quimioterapia adyuvante se asoció con una mediana
supervivencia de 43 meses (95% intervalo de confianza del 34 a 56), con el 29% de los pacientes vivos cinco años después de
la cirugía.8

Por lo tanto, aunque no todos los pacientes con cáncer de páncreas son candidatos para la cirugía, la evidencia sugiere que la
cirugía mejora la supervivencia y el diagnóstico temprano de los tumores no metastásicos puede permitir que más pacientes
tengan acceso a la resección. El diagnóstico precoz evitaría también el trauma asociado con el retraso diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica el cáncer de páncreas?
Características clínicas

El cáncer de páncreas se debe considerar en cualquier paciente con inicio reciente de ictericia obstructiva indolora. En esta
configuración, se debe constar una derivación temprana para más evaluaciones.13

El diagnóstico es más difícil en los pacientes sin ictericia. Aquí la coexistencia de síntomas gastrointestinales inespecíficos
persistentes con inicio reciente de dolor de espalda atípico, sobre todo en presencia de diabetes recién diagnosticada o pérdida
de peso, debe plantear un índice de sospecha sobre el cáncer de páncreas.

Un estudio a gran escala basado en una base de datos de atención primaria ha desarrollado un algoritmo para el diagnóstico de
cáncer de páncreas.14 Los predictores independientes en los hombres y en las mujeres fueron14:

Edad
Tabaquismo
Diabetes tipo 2
Pancreatitis crónica
Dolor abdominal
Anorexia
Pérdida de peso

El 10% de los pacientes con más alto riesgo predicho está compuestos por el 62% de todos los cánceres pancreáticos
diagnosticados durante los próximos dos años.14

Un análisis de casos y controles que comparó 3.635 pacientes recién diagnosticados emparejados con controles según la edad
y el sexo encontró que nueve características estaban asociadas con el cáncer de páncreas (todos P <0.01).15 Estas
características fueron:

1.  Ictericia
2.  Dolor abdominal
3.  Náuseas o vómitos
4.  Dolor de espalda
5.  Estreñimiento
6.  Diarrea
7.  Pérdida de peso
8.  Malestar general
9.  Diabetes de nueva aparición

Investigaciones complementarias

Las pruebas bioquímicas de función hepática pueden ayudar a distinguir entre una ictericia obstructiva y una hepatocelular en
pacientes con ictericia indolora y guiar la derivación hacia  equipos médicos o quirúrgicos.

Ecografía abdominal: puede sugerir el diagnóstico, pero un resultado normal no excluye cáncer pancreático.13 Para el
diagnóstico de cáncer de páncreas, la ecografía tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 97%.16 El ultrasonido es
dependiente del operador y puede producir resultados negativos falsos si el páncreas está oscurecido por el gas en el colon Page 2 / 3
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Ecografía abdominal: puede sugerir el diagnóstico, pero un resultado normal no excluye cáncer pancreático.  Para el
diagnóstico de cáncer de páncreas, la ecografía tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 97%.16 El ultrasonido es
dependiente del operador y puede producir resultados negativos falsos si el páncreas está oscurecido por el gas en el colon
transverso suprayacente.17

Tomografía computada:

Las directrices británicas recomiendan actualmente tomografía computarizada de alta resolución con contraste como la prueba
de diagnóstico de elección.13 Tiene una sensibilidad de 75­100% y una especificidad del 70­100% para el diagnóstico de cáncer
de páncreas. Aunque la sensibilidad para las lesiones de menos de 2 cm es sólo 68­77%.17 La prueba también proporciona
información sobre el pronóstico mediante la indicación de la presencia o ausencia de metástasis en el hígado y la invasión de
estructuras vasculares locales.

¿Cómo se gestiona el cáncer de páncreas?

La gestión moderna de los pacientes con cáncer de páncreas requiere atención multidisciplinaria en un centro especializado de
alto volumen. En pacientes con pocas (o sin) comorbilidades y un pequeño tumor no metastásico, las directrices actuales
abogan por la resección quirúrgica seguida de quimioterapia adyuvante.7

Sin embargo, la mayoría de los pacientes no son candidatos para la cirugía, y la atención de apoyo tiene como objetivo aliviar la
ictericia; establecer un diagnóstico histológico del cáncer; y ofrecer quimioterapia paliativa, terapia de reemplazo pancreático
exócrina, analgesia adecuada, y cuidados paliativos.7

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