ANATOMIA QUIRURGICA DE LA REGION INGUINAL

Y FEMORAL 2da parte

ANATOMIA ACCESO POSTERIOR PREPERITONEAL

Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal en cirugía abierta oasistida por vídeo, ya
sea por vía transperitoneal o por vía extraperitoneal.

Vía de acceso tradicional

La incisión puede ser mediana subumbilical, de tipo Pfannenstiel o lateral. Entodos los casos
, después de incidir el plano aponeurótico, el plano de disecciónse sitúa en el espacio subperitonea
l; no se abre el peritoneo. Sobre la líneamedia, se hunde el tejido celuloso del espacio de Retzius,
entre la cara posteriorde los músculos rectos mayores y más abajo el pubis, por delante, y la vejig
a ymás abajo la próstata, por detrás. Lateralmente, la disección se continúa hacia elespacio de Bor
gos. Se descubre así la cara posterior del músculo transverso yde la fascia transversalis, lueg
o más abajo la rama iliopúbica, los vasos ilíacosy el músculo psoas.
Los vasos epigástricos que nacen en los vasos ilíacos suben por la cara posterior del mús
culo transverso y luego del músculo recto mayor, separando lasdos fositas inguinales externa y me
dia.
Los elementos del cordón espermático convergen hacia el anillo inguinalprofundo, por fuera de l
os vasos epigástricos. Están envueltos por la vainaespermática, prolongación de la fascia urogenit
al que se presenta como una hojadelgada de tejido conjuntivo. Esta vaina tiene aproximadament
e la forma de untriángulo subtendido por los elementos del cordón espermático: el vérticecorresp
onde al anillo inguinal profundo, el borde interno al conducto deferente y
elborde externo a los vasos genitales.
Se extiende lateralmente hacia la fosa ilíaca y recubre los vasos ilíacos externos

Vía de acceso quirúrgico posterior y vaina espermática según Stoppa .

1. Vasos genitales;
2. conducto deferente;
3. vaina espermática ( Tomado de Elsevier, 2014 tratado de cirugia del aparato digestivo)

Vía extraperitoneal TEP

Los instrumentos ópticos se introducen por la línea media, el desprendimientoinicial se realiza a
la altura del espacio de Retzius.
En la región mediana, se identifican en primer lugar los músculos rectos mayores,que se insertan
en la ojiva púbica.
Por fuera de la sínfisis se puede seguir la rama iliopúbica con el ligamento deCooper, cruzada en
su parte externa por
los vasos ilíacos y por la anastomosisentre vasos epigástricos y vasos obturadores.
El nervio obturador cruza el borde inferior de la rama iliopúbica para atravesar el agujero obturador.
Aspectos técnicos
l. Debe evitarse la disección del triángulo de la muerte.
2. Durante la disección alrededor del ligamento de Cooper deben evitarselas lesiones de la
vena obturatriz.
3. No hay que colocar grapas ni suturas por fuera del cordón espermáticoni debajo de la ci
ntilla iliopubiana para evitar traumatismos de los ramos de losnervios genitofemoral y femorocurá
neo lateral. Esta región (es decir, alrededor dela parte externa de la cintilla iliopubiana) debe consi
derarse como unaprolongación del triángulo de la muerte. Además, debe evitarse la colocación deg
rapas en la fascia endopelviana por fuera del anillo interno para evitar lesiones delnervio ilioinguinal.
4. El ligamento de Cooper tiene que ser expuesto correctamente, dado quesobre esta estructura t
iene lugar el anclaje inicial de la malla sintética.
5. Es importante diferenciar con certeza los vasos epigástricos inferiores de laarteria umbilical o
bliterada para poder distinguir una hernia directa de una indirecta.
6. Toda hernia situada por arriba de la cintilla iliopubiana es una hernia inguinaly toda hernia ubic
ada debajo de la cintilla iliopubiana es una hernia crural.
7. La disección debe exponer las siguientes estructuras: el ligamento deCooper, la cintilla iliopubi
ana, los vasos testiculares, el anillo espermáticointerno, el cordón espermático y el arco mus
culoaponeurótico del transverso delabdomen.
8. Es esencial una exposición completa del orificio miopectíneo de Fruchaudpara poder identi
ficar todas las hernias presentes y lograr una fijación precisa dela malla.
9. El tejido preperitoneal debe separarse por completo junto con el peritoneopara llegar al plan
o de disección correcto (el espacio de Bogros). Toda disecciónpor fuera de este espacio provoca
rá hemorragia.

Vía laparoscópica transperitoneal

El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresión peritoneal de la ingle yse moldea sobre l
os elementos anatómicos, «como un tapiz sobre los escalonesde una escalera» [6]. Los pliegues
determinados por estos relieves constituyenpuntos de referencia que es preciso saber recono
cer perfectamente paraacceder a esta región sin peligro . La saliente del uraco configura un
plieguemediano entre la vejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el ligamentoumbilical m
edio. Los demás elementos están dispuestos simétricamente aambos lados de este relieve medi
ano. El resto fibroso de la arteria umbilicalforma un pliegue saliente, situado por fuera del anteri
or: el ligamento umbilicallateral.
El pliegue de los vasos epigástricos, situado por fuera del interior es menosmarcado. Estos tr
es relieves delimitan tres fositas. La fosita inguinal interna osupravesical, situada entre el plieg
ue umbilical medio y el lateral, es lalocalización de las raras hernias oblicuas internas. La fosita i
nguinal media,localización de las hernias directas, está situada entre el pliegue umbilical lateral yel p
liegue de los vasos epigástricos. La fosita inguinal externa, situada por fuerade los vasos epigástr
icos, corresponde al anillo inguinal profundo y da lugar a lashernias indirectas.

Ligamentos y fositas peritoneales.

1. Ligamento umbilical medio (uraco);
2. ligamento umbilical lateral (arteria umbilical);
3. pliegue de los vasos epigástricos;
4. fosita inguinal externa;
5. anillo inguinal profundo;
6. fosita inguinal interna;
7. fosita inguinal media;
8. conducto deferente;
9. vasos genitales;
10. vasos ilíacos.( Tomado de Elsevier, 2014 tratado de cirugia del aparato digestivo)

Por fuera de dirección al anillo inguinal profundo, por encima de los vasosilíacos. El conduct
o deferente, que sale del conducto inguinal para entrar en lapelvis cruzando la vena ilíaca externa,
crea un pliegue oblicuo hacia abajo yhacia adentro poco marcado. El ligamento de Cooper ti
ene una direcciónaproximadamente transversal . Se percibe por contacto, más
que visualmente, enla base del pliegue umbilical lateral, entre este último y la saliente delcondu
cto deferente. El relieve aproximadamente
transversal de la cintillailiopúbica sólo se distingue en los pacientes delgados.
La cintilla sólo se descubre después de la movilización del peritoneo.
Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o a través de la cintillailiopúbica, por fuera de
la fosita inguinal externa y de los vasos espermáticos, conel consiguiente riesgo si se utilizan gra
pas en esta zona. El nervio crural situadodebajo de
la fascia ilíaca, por fuera de la arteria ilíaca, no es visible. La rama crural del nervio genitocrural
se encuentra cerca de los vasos espermáticos.El nervio femorocutáneo, más lateral, pasa por d
entro de la espinailíaca anterosuperior.

Vista laparoscópica previa movilización del peritoneo.

1. Vasos epigástricos;
2. m. transverso;
3. m. recto mayor;
4. fascia transversalis;
5. nervios;
6. ligamento de Cooper;
7. conducto deferente;
8. vasos genitales;
9. vena femoral.( Tomado de Elsevier, 2014 tratado de cirugia del aparato digestivo)

Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de «triángulo funesto» a lazona triangular c
uyo vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los ladosal conducto deferente por dentro
y a los vasos espermáticos por fuera .
Este triángulo es atravesado por los vasos ilíacos y la rama genitaldel nervio genitocrural. El riesgo
de lesión vascular es responsablede esta denominación .
El «triángulo del dolor» , delimitado por los vasos espermáticos por abajo ypor dentro y la cin
tilla iliopúbica por arriba, corresponde a una zona de paso denervios.
Éstos tienen una topografía variable y están a menudo ocultos bajo el tejidosubperitoneal y la fas
cia muscular.
Las grapas deben evitarse absolutamente en esta zona.
La hernia indirecta se presenta como un orificio de forma semilunar, situado porfuera de los vas
os epigástricos, limitado por abajo por la cintilla iliopúbica.
La hernia directa se presenta como una depresión más o menos profunda,situada entre el relieve
de los vasos epigástricos y el pliegue umbilical lateral, porencima de la cintilla iliopúbica.
La hernia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro de la vena ilíacaexterna.

«Triángulo funesto» y «triángulo del dolor».

1. Vasos epigástricos;
2. conducto deferente;
3. vena femoral;
4. nervios;
5. vasos genitales;
6. arteria femoral;
a. «triángulo funesto»;
b. «triángulo del dolor».( Tomado de Elsevier, 2014 tratado de cirugia del aparato digestivo)
En la región lateral, se ven por arriba los músculos oblicuos recubiertos por lafascia transversalis y
los vasos epigástricos, y por abajo, el conductodeferente y los vasos espermáticos, que deli
mitan el «triángulo funesto», por elcual pasan los vasos ilíacos externos.
Por fuera de los vasos espermáticos, a la altura del «triángulo del dolor», elnervio femorocutáneo
y la rama crural del nervio genitocrural no siempre sonvisibles, ya que pueden quedar escondido
s detrás de la fascia.
El «círculo de
la muerte» hace referencia a las variaciones vasculares en estaregión, en particular a las ramas an
astomóticas entre vasos epigástricos y vasosobturadores, que cruzan la rama iliopúbica por dentr
o, por fuera o a la altura delpaso de los vasos femorales, y cuya lesión puede provocar una
hemorragia

«Círculo de la muerte».
1. Vasos ilíacos externos;
2. vasos epigástricos;
3. anastomosis entre vasos epigástricos yobturadores;
4. vasos obturadores;
5. vasos ilíacos primitivos;
6. vasos hipogástricos.( Tomado de Elsevier, 2014 tratado de cirugia del aparato digestivo)

Anatomia del Canal femoral

El canal femoral es cónico, de 1.25 a 2 cm de longitud. Su base está en la fosaovalis, el orificio pa
ra la vena safena mayor. Un gran ganglio está presente amenudo en el extremo superior del cana
l. Ese ganglio es denominado de Cloquetpor los franceses, o de Rosenmueller por los alemanes.
Los límites son:
Lateral: La vena femoral y tejido conjuntivo
Posterior: El ligamento pectíneo (Cooper)
Anterior: Cintilla iliopúbica o ligamento inguinal o ambos
Medial: Inserción aponeurótica del músculo transverso del abdomen o elligamento
lacunar. Planos en región femoral
El integumento no requiere descripción.
Las arterias superficiales son: la pudenda externa superficial, la epigástricasuperficial y
la circunfleja ilíaca superficial. Todas ellas son ramas de la arteriafemoral.

Venas
Las venas superficiales son la vena safena (larga) interna y sus ramas,pudenda externa superfi
cial, epigástrica superficial y tributarias de la circunflejailíaca superficial.
Hay dos grupos de ganglios inguinales superficiales el superior se encuentrajunto al ligamento
del Poupart; el inferior (femoral) se halla alrededor de la aperturasafena.
Areafemoral
1. Aponeurosis femoral
2. Ganglios inguinales superficiales
3. Art. Y vena epigástrica superficial
4. Art. Pudenda externa superior
5. Vena safena interna
6. Ramas del nervio femorocutaneo ( glúteo y femoral)
7. Ramas perforantes del nr femoral
8. Ramas perforantes del genitofemoral ( Tomado de Carbonell, 2001)

Nervios
Los nervios superficiales son :
el ilioinguinal, que emerge del anillo inguinal externo con el cordón en elhombre o el ligamen
to redondo en la mujer para alcanzar el escroto o loslabios, y el ramo femoral (crural) del n
ervio genitofemoral (genitocrural), quecursa 1 cm por fuera de la arteria femoral.
Fascias
La fascia profunda de esta parte del muslo es la fascia lata, una aponeurosisque envaina los m
úsculos de esta zona. La fascia lata contiene un defecto oval,la fosa oval (abertura safena), donde
se unen las porciones ilíaca y púbica.

El ligamento falciforme es la parte inferior engrosada de la fascia ilíaca.

A. Repliege falciforme de Allan Burns
B. Fosita oval con musculo pectíneo
C. Vena safena interna

Compartimentos
El espacio entre el ligamento inguinal y la línea iliopectinea se divide en doscompartimientos por u
na banda de la fascia ilíaca que se extiende desde elligamento inguinal hasta la eminencia iliope
ctinea, en el lado externo de la arteriafemoral.
La parte externa de estos dos compartimientos (laguna muscular) está ocupadapor el músculo
iliopsoas y el nervio femoral (crural anterior).
El compartimiento medial y más pequeño (laguna vascular) está ocupado por losvasos femorales
y el conducto femoral.
La parte lateral extrema de la laguna vascular está ocupada por la arteriafemoral y la rama cru
ral (femoral) del nervio genitocrural.

La vena femoral pasa más adentro; la región más intensa es el canal femoral,que sirve como u
na comunicación entre la cavidad abdominal y el muslo
Triangulo femoral (Tomado de Skandalakis, 2014)
Ligamentos y canal femoral

El triangulo femoral (triangulo de Scarpa) es un espacio triangular que se hallainmediatamente dist

al al ligamento inguinal . El triángulo femoral contiene losvasos y el nervio femorales, así com
o sus ramas grandes, incluidos laterminación de la vena safena mayor y los ganglios linfáticos subi
nguinalesprofundos.
Figura Anillo femoral y orificio Zona de debilidad crural( Tomado de Elsevier, 2014tratado de cirugia
del aparato digestivo)
Es un orificio aproximadamente triangular, situado entre el borde interno de la venafemoral por fue
ra, el ligamento de Cooper por detrás y la cintilla iliopúbica pordelante. Este orificio conduce al co
nducto crural y permite el paso de las herniascrurales del abdomen hacia el muslo.
Los vasos femorales están rodeados por una vaina vascular en continuidad con lafascia transversa
lis, de la cual es la prolongación en el muslo.
El conducto crural corresponde al espacio situado entre el borde interno de lavena femoral y la vai
na vascular. Es un espacio virtual cónico con vértice inferior,de alrededor de 2 cm de largo, que co
ntiene tejido conjuntivo y vasos linfáticos.

(tomado de Skandalakis, 2014)

El anillo crural corresponde a la base del conducto, mide entre 8 y 27 mmtransversalmente y entre
9 y 19 mm en sentido sagital.
Vaina femoral y canal femoral
El anillo femoral es relativamente rígido y restringido. Los límites son:
Lateral: La venafemoral y tejidoconjuntivo
Posterior: Elligamentopectíneo (Cooper)
Anterior: Cintilla iliopúbica o ligamento inguinal o ambos
Medial: Inserción aponeurótica del músculo transverso del abdomen o el ligamento lacunar.

El canal femoral es cónico, de 1.25 a 2 cm de longitud. Su base está en la fosaovalis, el orificio

para la vena safena mayor. Por tanto una hernia femoralpuede presentarse como un abultamie
nto bajo la piel sobre el orificio. Loslímites del anillo femoral se describieron antes. Por lo gener
al el canal contienetejido conjuntivo laxo, ganglios linfáticos y canales linfáticos. Un gran gan
glioestá presente a menudo en el extremo superior del canal. Ese ganglio esdenominado de Clo
quet por los franceses, o de Rosenmueller por losalemanes. La base del canal está cerrada po
r un tejido graso tenue, el septofemoral .

Una hernia femoral que protruye en el tejido subcutáneo del muslo está cubiertapor los planos
siguientes:
Piel y grasa subcutánea
Fascia superficial (de Camper) del muslo con su contenido de vasos y nervios
Las porciones externa (anterior) e interna (posterior) de la vaina femoral,que representan las
continuaciones de la fascia interna que cubre lamusculatura abdominal y pelviana.
El saco seroso, consistente en un proceso diverticular del peritoneo quecontiene un espacio que se
continúa con la cavidad peritoneal
El contenido del saco
Las estructuras comprometidas en las operaciones por hernias femorales a travésdel abordaje su
binguinal directo son las superficiales de la región interna delmuslo proximal. Éstas se describen
de afuera hacia adentro, como generalmentese encuentran.
El integumento no requiere descripción.
Las arterias superficiales son la pudenda externa superficial, la epigástricasuperficial y la circun
fleja ilíaca superficial. Todas ellas son ramas de la arteriafemoral.
Las venas superficiales son la vena safena (larga) interna y sus ramas,pudenda externa superfi
cial, epigástrica superficial y tributarias de la circunflejailíaca superficial.
Hay dos grupos de ganglios inguinales superficiales el superior se encuentrajunto al ligamento d
el Poupart; el inferior (femoral) se halla alrededor de la aperturasafena.
Los nervios superficiales son el ilioinguinal, que emerge del anillo inguinalexterno con el cordón
en el hombre o el ligamento redondo en la mujer paraalcanzar el escroto o los labios, y el ramo f
emoral (crural) del nerviogenitofemoral (genitocrural), que cursa 1 cm por fuera de la arteria femoral
.
La fascia profunda de esta parte del muslo es la fascia lata, unaaponeurosis que envaina lo
s músculos de esta zona. Se fija en el ligamentoinguinal por arriba. Se divide en una porción ilía
ca (o externa) y una púbica (omedial). La fascia lata contiene un defecto oval, la fosa oval (abertur
a safena),donde se unen las porciones ilíaca y púbica. A través de esta apertura la venasafena pen
etra la fascia lata para drenar en la vena femoral.
El ligamento falciforme es la parte inferior engrosada de la fascia ilíaca. Finalizajusto por encima d
e la unión de las venas safena y femoral común, forma ellímite lateral de la apertura safena y pas
a por encima de esta apertura comoligamento falciforme (de Hey) para unirse con el extremo intern
o del ligamentoinguinal y por su intermedio con el de Gimbernat.
El borde medial de la fosa oval está formado por la fascia profunda que cubre elmúsculo pectíneo
y está poco definido.
La hernia femoral, luego de atravesar el conducto crural, sale al tejidosubcutáneo a través de la
fosa oval.
El espacio entre el ligamento inguinal y la línea iliopectinea se divide en doscompartimientos por un
a banda de la fascia ilíaca que se extiende desde elligamento inguinal hasta la eminencia iliopecti
nea, en el lado externo de la arteriafemoral.
La parte externa de estos dos compartimientos (laguna muscular) estáocupada por el músculo
iliopsoas y el nervio femoral (crural anterior). Elcompartimiento medial y más pequeño (laguna va
scular) está ocupado por losvasos femorales y el conducto femoral.
La parte lateral extrema de la laguna vascular está ocupada por la arteria femoraly la rama crural
(femoral) del nervio genitocrural. La vena femoral pasa másadentro; la región más intensa es el c
anal femoral, que sirve como unacomunicación entre la cavidad abdominal y el muslo.
El triangulo femoral (triangulo de Scarpa) es un espacio triangular que se hallainmediatamente
distal al ligamento inguinal . Éste ligamento forma la base deltriángulo. El límite lateral oblicuo e
s el borde interno del músculo sartorio, y ellímite interno es el borde del aductor largo. El te
cho del triángulo es la fascialata, que cubre el espacio por delante. Su piso está compuesto por
dos planosinclinados que forman un surco mediano en su unión. El plano inclinado lateralestá co
nstituido por el músculo iliopsoas cubierto por una capa delgada defascia. El plano inclinado medi
al está compuesto por los músculos aductor largoy pectíneo, ambos cubiertos por la fascia lata.
El triángulo femoral contiene losvasos y el nervio femorales, así como sus ramas grandes, inclui
dos laterminación de la vena safena mayor y los ganglios linfáticos subinguinalesprofundos. Est
as estructuras están contenidas en el tejido graso laxo. Esteespacio se comunica con el abdom
en a través de la laguna vascular.
La vaina femoral (crural) está formada por la continuación hacia abajo, dentrode la laguna v
ascular, de la fascia transversalis por delante y la fascia ilíacapor detrás, que cubren los vas
os femorales. Estas capas de la fascia estánunidas y continúan a los lados de los vasos, pero por
dentro de la vena femoralno contactan entre sí. En general, entre la vena femoral y el ligamento
lacunarde Gimbernat hay un espacio ocupado por un ganglio linfático (de Cloquet). Lavaina fem
oral se extiende hacia abajo y rodea los vasos hasta llegar al origende la arteria femoral profund
a, donde se fusiona con la cobertura externa de losvasos femorales. Dos tabiques de la vaina f
emoral dividen la laguna vascularen los compartimientos arterial, venoso y linfático.
El cordón espermático yace por arriba y por dentro del anillo femoral. Entre elcordón y el anillo fe
moral se halla el tubérculo púbico, considerado un reparoquirúrgico importante. Es posible que un
a protrusión herniaria ubicada pordelante y por fuera de este tubérculo salga por el anillo ing
uinal subcutáneo(hernia inguinal). Una masa herniaria inferior al tubérculo casi siempre emerge atr
avés del conducto femoral.
En condiciones normales la arteria obturatriz nace en la arteria hipogástrica y
no seencuentra muy cerca de la hernia femoral, pero a veces comienza en la arteriaepigástrica (pro
funda) inferior . Si nace en ésta última región, desciende por detrásdel pubis hasta el agujero
obturador, pero no siempre en la misma dirección. Puedepasar por
dentro o por fuera del anillo femoral. Cuando una hernia femoral coexistecon una anormalidad de la
arteria obturatriz proveniente de la epigástrica inferior,que pasa

por
dentro al anillo femoral, la arteria epigástrica inferior yace muy cerca dellado interno del cuello del s
aco y puede lesionarse cuando se incide elligamento lacunar
para liberar la constricción del cuello del saco. El nerviofemoral
tiene su origen en los nervios lumbares segundo, tercero y cuarto, yentra en el muslo pasando por
detrás del ligamento inguinal , en la lagunamuscular, 1 cm por fuera de la arteria femoral.
En el muslo, el nervio descansaprofundo respecto de la fascia lata
y da nacimiento a los ramos de los músculossartorio pectíneo y cuádriceps.
Un segmento del nervio femoral (el nervio safeno)corre medial y distal para acompañar a
la arteria femoral hacia abajo, por el canaldel aductor (de Hunter).
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