1.

Ketidakefekifan bersihaan jalan nafas

Definisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan karakteristik :
 Tidak ada batuk
 Suara nafas tambahan
 Perubahan frekuwensi napas
 Perubahan irama napas
 Sianosis
 Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara
 Penurunan bunyi napas
 Dispneu
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan
 Batuk yang tidak efektif
 Orthopneu
 Gelisah
 Mata terbuka lebar

Faktor-faktor yang berhubungan :

 Lingkungan
 Perokok pasif
 Mengisap asap
 Merokok
 Obstruksi jalan nafas :
 Spasme jjalan nafas
 Mokus dalam jumlah berlebihan
 Eksudat dalam jalan alveoli
 Materi asing dalam jalan nafas
 Adanya jalan napas buatan
 Sekresi bertahan / sisa sekresi
 Sekresi dalam bronkhi
 Fisiologis :
 Jalan nafas alergik
 Asma
 Penyakit paru obstuktif kronik
 Hiperpalpasi dinding bronkhial
 Infeksi
 Disfungsi neuromuskular
Noc
 Respiratory status :ventilation
 Respiratori status : Airway patency

Kriteria hasil :

 Mendemonstrasikan batuk efektif dam suara nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan
sputum,mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  Menunjukan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tecekik,
irama nafas , frekuensi pernapasan salam rentang normal,tidak ada
suara napas abnormal)
 Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas

Nic

Airway suction

 Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning

 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
 Mintaa klien nafas dalam sebelum suction dilakukan
 Berikan O2 Dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
suction dilakukan
 Berikan O2 deengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
suction nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril Setiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
 Hentikan suction dan berikan oksigen aapabila pasien
menunjukan bradikardi, peningkatan siturasi O2,dll.

Airway management

 Buka jalan nafas,gunakan tekhnik chinlift atau jaw thrust bila

perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi jalan nafas,catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara kassa basah Nacl lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
 Monitor respirasi dan statis O2

2. Hiperterima
Definisi : peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
Batasan karakteristik
 Konvulsi
  Kulit kemerahan
 Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
 Kejang
 Takikardi
 Takipnea
 Kulit terasa hangat

Faktor faktor yaang berhubungan :

 Anastes
 Penurunan respirasi
 Dehidrasi
 Pemajanan lingkungan yang panas
 Penyakit
 Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
 Peningkatan laju metabolisme
 Medikasi
 Trauma
 Aktivitas berlebihan

Noc

Thermoregulation

Kriteria hasil :

 Suhu tubuh Dalam rentang bormal

 Nadi dan RR daalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

NIC

Fever treatmen

 Monitor suhu sesering mungkin

 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah,nadi,dan RR
 Monitor penurunan tingkkat kesadaran
 Monitor WBC, HB, HCT
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatam untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Kolaborasi pemberian cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation
 Monitor minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinue
 Monitor TD, nadi, RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan rdan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungjinan efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultassi TD pada kedua lengan dan badingkan
 Monitor, TD, Nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3. Ressiko kekurangan volume cairan

Definisi : beresiko mengalami dehidrasi vaskular,seluler , intraselular.

Faktor resiko

 Kehilangan volume cairan aktif

 Kurang pengetahuan
 Penyimpangan yang mempengaruhi absorbs cairan
 Penyimpangan yang mempengaruhi asupan cairan
 Penyimpangan yang mempengaruhi akses cairan
 Kehilangan berlebihan melalui rute normal (mis., diare)
 Usia lanjut
 Berat badan ekstrem
 Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan (mis., status hipermetabolik)
 Kegagalan fungsi regulator
 Kehilangan cairan melalui rute abnormal (mis., slang menetap)
 Agens fermasutikal (mis., diuretik)

Noc

 Fluid balance
 Hydration
 Nutrional status : food and fluid
 Intake

Kriteria hasil :

 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh, dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi
 Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan.

Nic

Fluid management

 Timbang popok/pembalut jika diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik), jikaa diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Kolaborasikan oemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack (jus buah,buah segar)
 Kolaborasi dengan dokter
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia management

 Monitorr status cairan termasuk intake dan output cairan

 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
  Monitor adanya tanda gagal ginjal

4. Gangguan pola tidur

Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat factor eksternal
Batasan karakteristik :
 Perubahan pola tidur normal
 Penurunan kemampuan berfungsi
 Ketidakpuasan tidur
 Menyatakan sering terjaga
 Menyatakan tidak mengalami kesulitan tidur
 Menyatakan tidak merasa cukup istirahat

Faktor yang berhungungan

 Kelembaban lingkungan sekitar

 Suhu lingkungan sekitar
 Tanggung jawab memberi asuhan
 Perubahan pejanan terhadap cahaya gelap
 Gangguan (mis., untuk tujuan terapeutik., pemantauan, pemeriksaan
laboratorium)
 Kurang kontrol tidur
 Kurang privasi,pencahayaan
 Bising, bau gas
 Restrain fisik, teman tidur
 Tidak femilier dengan prabot tidur

Noc

 Aanxiety reduction
 Comfort level
 Pain level
 Rest : extent dan pattern
 Sleep: extent ang pattern

Kriteria hasil

 Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/ hari

 Pola tidur berkualitas dalam batas normal
 Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat
 Mampu mengidentifikasi hal hal yang meningkatkan tidur

Nic

Sleep enhancement

 Determinasi efek efek medikasi terhadap pola tidur

 Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
  Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca)
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Kolaborasi pemberian obat tidur
 Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang tekhnik tidur
pasien
 Instruksikan untuk memonitori tidur pasien
 Monitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur
 Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam
