YAYASAN NURUSSALAM MEDANGASEM

SMA ISLAM NURUSSALAM

SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM NURUSSALAM
STATUS TERAKREDITASI.ANSS.304022101125 NPSN. 57580228
Jl. Raya Rengasdengklok-Batujaya Ds. MedangasemJayakertaKarawang 41352
Telp (0267) 8486507 Email sma.islam.nurussalam@gmail.com

BERITA ACARA

Pada hari ini ………………. Tanggal ..………………. Bulan ……………………… Tahun

2015, Ulangan Tengah Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2015 / 2016 di SMA Islam Nurussalam
telah diselenggarakan mulai pukul ;…………….. sampai dengan pukul ……………………..

Ruang : ....................................................................................
Jumlah Peserta : .................................................................................... Orang
Yang Seharusnya Hadir : .................................................................................... Orang
Yang Tidak Hadir : .................................................................................... Orang
Yaitu Nomor : ..................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

Sampul naskah Ulangan Tengah Semester Ganjil Mata Pelajaran : ………………………….

Dengan No, Kode ………. Telah dibuka diruangan tersebut di atas dengan disaksikan oleh para
peserta berisi lembar soal Berita acara sebanyak ……………eks. Daftar hadir peserta sebanyak
…………… eks. Sebelum dibuka sampul Ulangan Tengah Semester Ganjil tersebut dalam
keadaan baik.

Catatan Selama Ulangan Tengah Semester Ganjil berlangsung :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………...........................................................................................................................
.....................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya,

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas 2 Pengawas 1
Tanda Tangan : ............................................. Tanda Tangan : ..........................................
Nama Pengawas : ............................................. Nama Pengawas : ..........................................
Kode Pengawas : ............................................. KodePengawas : ..........................................