REKAPITULASI D/S DI WILAYAH PUSKESMAS KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2016

F3 Puskesmas :
Bulan : Tahun : 2016

Baduta 0 - 23 Bulan Balita 24 - 59 Bulan

Jumlah Balita 0 - 23 Bulan (S) Jumlah Balita 24 - 59 Bulan (S) Jumlah Balita 0 - 59 Bulan (S)
Jumlah yang Jumlah yang
No Nama Desa
Proyeksi Posyandu Melapor ditimbang Bulan Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor ditimbang Bulan Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor

L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah ……….

Tenaga Petugas Gizi Kepala

Puskesmas : Puskesmas :

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
 Jumlah yang
ditimbang Bulan Ini (D)

L P
 Rekap Bulanan D/S Puskesmas :
Bul: Tahun : 2016

Baduta 0 - 23 Bulan Balita 24 - 59 Bulan Balita 0 - 59 Bulan

Jumlah Balita Jumlah yang Jumlah Balita Jumlah yang Jumlah Balita Jumlah yang
No Nama Desa
0 - 23 Bulan (S) Bulan Ini (D) 24 - 59
ditimbang Bulan ditimbang 0 - 59 Bulan ditimbang
(S) Bulan Ini (D) (S) Bulan Ini (D)

L+P L+P L+P L+P L+P L+P

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

T o t a l ………………..

Tenaga Petugas Gizi Kepala

Puskesmas : Puskesmas :

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
 Rekap Bulanan SKDN Pusk :
Bula: Tahun: 2016

Jumlah Balita
Ditimbang
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita yang Tidak Jumlah Balita
Ditimbang Ditimbang
(S) Dari Yang Naik Berat Bawah Garis
No Nama Desa Posyandu Mempunyai Ditimbang Yang Naik yang Tidak Badannya Merah
(D) Berat Naik Berat
Melapor KMS / KIA Badannya (N) Badanya (T) Dua Kali (BGM)
Berturut-
Turut (2T)

1 ###

2 ###

3 ###

4 ###

5 ###

6 ###

7 ###

8 ###

9 ###

10 ###

11 ###

12 ###

13 ###

14 ###

15 ###

16 ###

17 ###

18 ###

19 ###

20 ###

Jumlah ………. ###

Tenaga Petugas Gizi Kepala

Puskesmas : Puskesmas :

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
 Fe 3 Puskesmas :
Bula: Tahun : 2016

Kumulatif Ibu Hamil Ibu Hamil Dapat TTD Kumulatif Ibu Hamil
Jumlah Dapat TTD Sampai Dapat TTD Sampai
No Nama Desa Sampai Bulan Ini
Sasaran Bulan Lalu Bulan Ini
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah ……….

Tenaga Petugas Gizi Kepala

Puskesmas : Puskesmas :

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
 Rekap Semesteran Garam Beryodium
F6 Puskesmas :
: Bulan Tahun : 2016

Konsumsi Garam Beryodium

No Nama Desa Rumah Tangga % Rumah Tangga
Jumlah Rumah
Tangga Diperiksa Dengan Garam Dengan Garam
Beriodium Beriodium

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

T o t a l ………………..

Tenaga Petugas Gizi Kepala

Puskesmas : Puskesmas :

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
 Rekap Semesteran F6 ASI Puskesm: Puskesmas
Bu: Tahun : 2016 Tahun

Kumulatif Bayi ASI Kumulatif Bayi ASI

Bayi ASI Eksklusif Sampai Eksklusif
Sasaran Eksklusif Sampai Bulan Sampai Bulan
No Nama Desa Bulan Ini
Bayi Lalu Ini
Bayi 5 Bulan
Jumlah % Jumlah % Jumlah % A
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah ……….

Tenaga Petugas Gizi Kepala

Puskesmas : Puskesmas :

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
 Rekap Bulanan IMD Puskesmas :
Bula: Tahun : 2016

Kumulatif Kumulatif
Kumulatif Bayi Baru Jumlah Bayi Jumlah Bayi Kumulatif Bayi Baru
No Nama Desa Bayi Baru Lahir Dapat Baru Lahir Baru Lahir Bayi Baru Lahir Dapat
Lahir Sampai IMD Sampai Dapat IMD Lahir Sampai IMD Sampai
Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah ……….

Tenaga Petugas Gizi Kepala

Puskesmas : Puskesmas :

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
 Rekap Bulanan Ibu Nifas Puskesmas :
Bula: Tahun : 2016

Kumulatif
Kumulatif Bufas Dapat Jumlah Bufas Jumlah Bufas Kumulatif Kumulatif
Dapat
No Nama Desa Bufas Sampai Vitamin A Bufas Sampai Bufas Sampai
Bulan Ini Vitamin A
Bulan Lalu Sampai Bulan Bulan Ini Bulan Ini
Bulan Ini
Lalu

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah ……….

Tenaga Petugas Gizi Kepala

Puskesmas : Puskesmas :

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
 Rekap Semesteran F6 Vitamin Puskesmas :
Bulan : Tahun : 2016
Jumlah

Bayi 6 - 11 Bayi 12 - 59 Bayi 6 - 59 % Anak 6 -

No Nama Desa Bayi 6 - 11 Bulan Bayi 12 - 59 Bulan Bayi 6 - 59 Bulan 59 Bulan
Bulan Mendapat Bulan Mendapat Bulan Mendapat Mendapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah ……….

Tenaga Petugas Gizi Kepala

Puskesmas : Puskesmas :

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
 Rekap Bulanan Bumil KEK Puskesmas :
Bulan : Tahun : 2016

Kumulatif Kumulatif
Bumil KEK Jumlah Bumil Bumil KEK
Kumulatif Kumulatif
Dapat Jumlah Ibu KEK Dapat Dapat
Bumil KEK Bumil KEK
No Nama Desa Sampai Bulan Tambahan Hamil KEK Tambahan Sampai Bulan Tambahan
Makanan Bulan Ini Makanan Makanan
Lalu Ini
Sampai Bulan Bulan Ini Sampai Bulan
Lalu Ini

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah ……….

Tenaga Petugas Gizi Kepala

Puskesmas : Puskesmas :

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
 Rekap Bulanan Bumil Anemia Puskesmas :
B: Tahun : 2016

Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu

Kumulatif Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil
No Nama Desa Hamil Sampai Anemia Hamil Bulan Hamil Hamil Sampai Anemia
Bulan Lalu Sampai Bulan Ini Anemia Bulan ini Sampai Bulan
Bulan Ini
Lalu Ini

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Jumlah ……….

Tenaga Petugas Gizi Kepala

Puskesmas : Puskesmas :

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
 Rekap Bulanan BBLR Puskesmas :
Bulan : Tahun : 2016

Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi

Jumlah Bayi
Baru Lahir Jumlah Bayi Baru Lahir
No Nama Desa Sampai Bulan BBLR Sampai Baru Lahir BBLR Bulan Ini Sampai Bulan BBLR Sampai
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Lalu ini

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah ……….

Tenaga Petugas Gizi Kepala

Puskesmas : Puskesmas :

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.
 Rekapitulasi Balita Gizi Buruk Kab. : Langkat
Bu: Tahun : 2016

Kum. Kss Gizi Buruk Sampai Bulan Lalu (Kasus Lama) Kasus Balita Gizi Buruk Kumulatif kasus Gizi Buruk sampai bulan ini
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Kasus Gizi Buruk Bulan Ini
No Nama Desa Mendapat Membaik/ Meninggal yang masih
Jumlah Mendapat Membaik/ Meninggal yang masih Mendapat Membaik/ Meninggal yang
Perawatan Sembuh dirawat masih mendapat % Membaik/
Jumlah Jumlah Jumlah
Perawatan Sembuh dirawat Perawatan Sembuh dirawat perawatan Perawatan Sembuh

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
Jumlah ……….
zi Buruk sampai bulan ini

Meninggal yang masih

dirawat