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INCIDENTE NO CARACTERIZADO____
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES DE FACTORES
TRABAJO PERSONALES
CONDICIÓN
SUBESTANDAR ACTOS
SUBESTANDAR
CAUSAS INMEDIATAS
RESUMEN DE CAUSAS
6. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
EL TRABAJADOR AFECTADO:
EQUIPO DE INVESTIGACIÓN:
NOMBRE:_________________________________________ NÚMERO:
CARGO:__________________________________________ DE:
FIRMA: __________________________________________
NOTAS: