Fomulir A TERAMPIL

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN KESEHATAN TERAMPIL (SKT)
Nomor :
Masa Penilaian Tanggal :

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitung angka kereditnya
7 Pangkat/Golongan/TMT
8 Jabatan Sanitarian Kesehatan Terampil (SKT)
9 Masa Kerja Golongan : Lama
Baru
10 Unit Kerja

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA ( 80 %)
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
laboratorium kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 401 – 640 jam
4. Lamanya antara 161 – 400 jam
5. Lamanya antara 81 – 160jam
6. Lamanya antara 30 – 80 jam
Jumlah Pendidikan

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A MEMPERSIAPKAN PELAKSANAAN KEGIATAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Menyusun Rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR Tk. Kabupaten Kota
b. Mengumpulkan data :
1. Kabupaten/Kota
2. Provinsi
3. Pusat
c. Mengolah Data
1. Sederhana tingkat
(a) Kabupaten/Kota
(b) Provinsi
© Pusat
2. Lanjut tingkat
(a) Kabupaten/Kota
(b) Provinsi
d. Menganalisis Data
1. Sederhana tingkat
(a) Kabupaten/Kota
(b) Provinsi
2. Lanjut tingkat
(a) Kabupaten/Kota
e. Menyusun Rancangan Tingkat :
1. Kabupaten/Kota
2. Provinsi
f. Menyajikan Rancangan Tingkat :
1. Kabupaten/Kota
2. Provinsi
g. Menyempurnakan Rancangan Tingkan Kabupaten /
Kota
2. Menyusun Rencana Tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas
2. Kabupaten/Kota
3. Provinsi
b. Mengumpulkan Data Tingkat:
1. Kecamatan/Puskesmas
1. Kabupaten/Kota
2. Provinsi
3. Pusat
c. Mengolah Data
1. Sederhana tingkat
(a) Kecamatan/Puskesmas
(b) Kabupaten/Kota
2. Lanjut tingkat
(a) Kabupaten/Kota
(b) Provinsi

Page 1
 d. Menganalisis Data
1. Sederhana tingkat
(a) Kecamatan/Puskesmas
(b) Kabupaten/Kota
(c) Provinsi
2. Lanjut tingkat Kabupaten/Kota
e. Menyusun Rancangan Tingkat :
1. Kecamatan/Puskesmas
2.Kabupaten/Kota
f. Menyajikan Rancangan Tingkat :
1. Kecamatan/Puskesmas
2.Kabupaten/Kota
g. Menyempurnakan Rancangan Tingkan Kabupaten /
Kota 1. Kecamatan/Puskesmas
2.Kabupaten/Kota
3. Menyusun Rencana 3 Bulanan Tingkat :
1. Kecamatan/Puskesmas
2. Kabupaten/Kota
4. Menyusun Rencana Bulanan Tingkat:
1. Kecamatan/Puskesmas
2. Kabupaten/Kota
5. Menyusun Rencana Oprasional Tingkat :
1. Kecamatan/Puskesmas
2. Kabupaten/Kota
6. Menyiapkan Penyusunan Petunjuk Tehnis/petunjuk
Pelaksanaan
a. Menyusun: data/literatur
b. Menyusun rancangan
7. Menyusun data/leteratur dalam rangka penyusunan peraturan
8. Menyusun Standar Data literatur
9. Menyusun data/leteratur dalam rangka penyusunan peraturan
10. Melaksanakan Studi Kelayakan
a. Menyiapkan Lapangan
b. Melaksanakan Studi
c. Mengelola data
B MELAKUKAN PENGAMATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN
1. Mengumpulkan data untuk persiapan pembuatan data
2. Melakukan pengumpulan data
a. Primer
b. Sekunder
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara manual
b. Secara alat bantu elektronik
C MELAKUKAN PENGAWASAN KESEHATAN
LINGKUNGAN
1. Pemeriksaan Kualitas Lingkungan
a. Melakukan Pemeriksaam Objek Kelompok I
1. Sederhana
2. Kompensional
b. Melakukan Pemeriksaan Objek Kelompok II
1. Sederhana
2. Kompensional
3. Canggih
c. Mengambil sampel dan spesimen Objek Klpok I
1. Sederhana
2. Kompensional
d. Mengambil sampel dan spesimen Objek Klpok II
1. Sederhana
2. Kompensional
3. Canggih
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Melakukan diagnosa treatmen intervensi objek Klp I
1. Awal
a. Sederhana
b. Kompensional
2. Lanjut
a. Sederhana
b. Kompensional
b. Melakukan diagnosa treatmen intervensi objek Klp II
1. Awal
a. Sederhana
b. Kompensional
c. Canggih
c. Konsultasi Kesehatan Lingk. Objek Klompok I
1. Awal
a. Lokal
b. Regional
c. Nasional
d. Konsultasi Kesehatan Lingk. Objek Klompok II
1. Awal
a. Lokal
b. Regional
e. Melakukan Kunjungan Bintek keObjek Klopk. I
a. Lokal
b. Regional

Page 2
 D MEMBERDAYAKAN MASYARAKAT DALAM
MENINGKATKAN KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Persiapan Kegiatan
a. Identifikasi Prilaku
1. Membuat Istrumen
a. Sederhana
b. Lanjut
2. Mengumpulkan data
a. Primer
b. Skunder
b. Menganalisa prilaku
1. Tabulasi dan Pengumpulan Data
a. Sederhana
b. Lanjut
2. Analisis prilaku
a. Sederhana
b. Lanjut
3. kesimpulan dan saran
2. Membuat Perencanaan Memperdayakan Masyarakat
a. perencanaan
1. Sederhana
2. Lanjut
b. Mengembangkan materi
1. Sederhana
2. Lanjut
c. Mempersiapkan dan memelidara alat praga
3. Melakukan Memperdayaan
a. Pemberdayaan individu
1. Umum
2. Potensial
a. Pemberdayaan kelompok
1. Umum
2. Potensial
c. Membuat percontohan memperdayaan masyarakat
d. Membuat laporan hasil membedayaan
4. Mengerakan dan Mengarahkan Klomp. Masy. Potensial
a. persiapan
1. Mengumpulkan data tentang masalah kesehatan
2.Tabulasi dan pengolahan data
b. Pelaksanaan penggerakan
1. Konsultasi dgn. Pejabat/tokoh masy/tokoh agama
2. Pertemuan lintas sektor
3. Mendapatkan kader
a. mendapatkan calon
b. Melatih kader
c. membina kader
4. membimbing survei desa sendiri
Jumlah Kegiatan Penyehatan Lingkungan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan
dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara
nasio.
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang

2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

gagasan sendiri yang
tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri yang
di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang sanitarian disebarluaskan
melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di
bidang sanitarian pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang
sanitarian
1. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara
nasio.
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam
penerbitan
C Membimbing sanitarian dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang
E sanitarian
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang sanitarian
Jumlah Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA

Page 3
II. UNSUR PENUNJANG KEGIATAN (20 %)
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
bidang labkes pegawai
dan pelatihan
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang
sanitarian
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional
sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat
nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian

E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa
lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH TOTAL

Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan Sanitarian

2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang Sanitarian kesehatan.
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy SK fungsional.
7. Potocopy Izajah/STTPL
8. Potocopy serifikat/karya tulis/makalah/terjemahan/juknis/protap/surat keterangan

Jantho,
Kepala Puskesmas/Dinas Kesehatan/RSU

(______________________________)
NIP :
Catatan Tim Penilai
Jantho,

(__________________________)
NIP :
Catatan Pejabat Penilai
Jantho,

(__________________________)
NIP :

Page 4