Complicaciones del Paciente

Trasplantado

Dr. José Manuel Palacios J .

Servicio Cirugía – Hospital San Juan de Dios
Unidad de Trasplante – Clínica Alemana
 Trasplante y Médico no especialista
 En el trasplante ,es
fundamental el trabajo en costos elevados
equipo.

 Traslado de pacientes
trasplantados ,muchas
veces innecesario.

 Muchos participaremos en
el cuidado de un paciente
trasplantado. evitar duplicación de esfuerzos
 Complicaciones del paciente
trasplantado
¿ Cual es la magnitud del problema ?
¿Cuales son las complicaciones médicas del paciente
trasplantado?
¿Cuáles son las complicaciones quirúrgicas del paciente
trasplantado?
¿ Que complicaciones especificas existen por cada tipo de
trasplante ?
¿ Que son los inmunosupresores y sus potenciales
complicaciones ?
COMITÉ DE MINISTROS CONSEJO EUROPEO NOV 2006
 NÚMERO DE TRASPLANTES ANUALES ( 2012)

PULMONAR
1800
CARDÍACO
6.500

HEPÁTICO
22.000

RENAL
67.700

95.000 - 100.000 TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS

 TRASPLANTES RENALES EN CHILE AL 31 OCTUBRE 2011

TOTAL TRASPLANTES:6398

4334; 68%

2064; 32%
D.VIVO
D.CADAVER
Incluye trasplantes
combinados
Seguimiento de 5933 pacientes trasplantados
renales al 31 de agosto de 2011
Con función
1114; 19% 70; 1% Perdidos
Reingresa dialisis
Fallece

307; 5% 3294; 56%

1148; 19%

6251 trasplantes en 5933 receptores

 FRECUENCIA DE TRASPLANTES HEPÁTICOS

100 91
90 82 78 76
80 69
7 68
70 2
60
50 vivo
NUMERO Tx

40 cad…
30
20
10
0
AÑO

Registrados 973 tx hepáticos

Incluye trasplantes combinados

*Al 31 octubre (9 Tx D Vivo y 59 Tx D cad
FRECUENCIA DE TRASPLANTES DE CORAZON Y PULMON EN CHILE
24
25 20 20 20
20 17 17 19
16 16 17 17
15
15 11 12
11
10 9 11 10
NUMERO Tx

9
10 87 6 7 7
6 6
5 3
1 1 1
0

CORAZON PULMON
AÑO

Trasplantes de órganos torácicos al 31 octubre de 2011

CORAZON*= 252 COR-PUL= 5 PULMON= 118
 CHILE : 4350 RECEPTORES DE ÓRGANOS SÓLIDOS (2012).

TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS : FUNCIONAN 10 AÑOS

EN MAYORIA DE LOS INJERTOS.

FUNCIÓN PRIMER AÑO: 80-95%

Listas de espera para trasplante riñón, hígado, corazón, pulmón

Corazón Hígado
Pulmón Riñón

35
1537 1550
1483 1499
1450
1393 1419
30 1356 1350

30 1250
1150
25 1116
1050
982 950
21 Corazón
Número

20 844 850
779 Pulmon
17 750
Hígado
15
13 650
14 14 Riñón
550
11 11 450
10
9 350
8 8 88 8
77 7 184 250
204 224 6
215 203 216 222
5 150
118 4
59 76 50
1
0 -50
2002 2003 2004* 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Año

2004*= total 14 para corazón/pulmón

2011= 27 de septiembre MORTALIDAD 10 – 20% ANUAL
 LISTAS
ORGANIZACIÓN DISPONIBILIDAD DE
DE ESPERA
ÓRGANOS

MEJORÍAS AVANCES
TÉCNICAS INMUNOLÓGICOS

ASPECTOS
FINANCIAMIENTO ÉTICOS
Y COSTO Y LEGALES
COMPLICACIONES
 ENFERMEDAD
TERMINAL
DE UNO O MAS
ORGANOS

PACIENTE IMPLANTE DE UNO

TRASPLANTADO O MAS ORGANOS
AJENOS

BARRERA
INMUNOLOGICA

INMUNOSUPRESION
 COMPLICACIONES

INMEDIATAS ALEJADAS

QUIRURGICAS MEDICAS
 Complicaciones Quirúrgicas
Órgano específica.
Tipo de trasplante .
Características del
órgano procurado .
Características
anatómicas del
receptor .
Urgencias quirúrgicas
no asociadas al TX.
Pared abdominal .
DROGAS INMUNOSUPRESORAS
 Complicaciones Médicas
 Infecciosas. Trastornos de
 Neoplásicas. Lípidos.
 Recidiva de la Síndrome de
enfermedad.
Cushing.
 Rechazo agudo.
 Rechazo crónico. Hirsutismo.
 Hipertensión Art. Insuficiencia
 Diabetes Mellitus . suprarenal.
 Neurológicas . Trastornos de
 Músculoesqueleticas . coagulación.
DROGAS INMUNOSUPRESORAS
 COMORBILIDADES

CAUSA MUERTE DISLIPIDEMIA

EDAD DON DIABETES MELLITUS

EDAD RECEP HIPERTENSIÓN

COMPATIBILIDAD RECHAZO CRONICO

FUNCION INICIAL
ANTICALCINEURINICOS

ISQUEMIA
RECHAZO AGUDO
VIRUS

CREAT INFECCIONES NEOPLASIAS

RECIDIVA ENFERMEDAD

AÑOS
10-15
RESPUESTA INMUNE Y SITIO DE ACCION DE INMUNOSUPRESORES

ORGANO Y PACIENTE ESPECIFICO

ANTICALCINEURINICOS
INHIBIDORES DE mTOR
ANTIPROLIFERATIVOS
COMBINACIONES / SECUENCIAS ANTICUERPOS (Lt y Lb)
ESTEROIDES

Table 1: Immunosuppressive drug
names in OPTN/SRTR data
General class Generic name Brand
name
Corticosteroids
Calcineurin inhibitors Tacrolimus (or
FK-506) Prograf
Cyclosporine (also cyclosporin A, CsA)
Sandimmune, Neoral;
Antimetabolites Azathioprine (or AZA)
Imuran
Cyclophosphamide Cytoxan, Neosar
Mycophenolate mofetil (also MMF,
RS61443)
CellCept
Mycophenolic sodium (also ERL,
mycophenolate acid)
Myfortic
Methotrexate
Leflunomide (or LFL)2 Arava
Polyclonal antibodies Anti-CD3 monoclonal
antibodies Muromonab-CD3 Orthoclone
OKT3
Anti-CD52 monoclonal antibodies
Alemtuzumab2 Campath-1H
Anti-IL-2 receptor monoclonal antibodies
Basiliximab Simulect
Daclizumab Zenapax
TOR inhibitors Sirolimus (or rapamycin)
Rapamune
Everolimus (or RAD0001)3 Certican (Phase
III Trial)
Other FTY7203 (Phase III Trial)
 Terapia Inmunosupresora

RIESGOS V/S BENEFICIOS

Rechazo en el
tiempo.
Infecciones.
Neoplasias.
Complicaciones
médicas .
 Terapia Inmunosupresora

Inducción , Mantención, Rechazo ,Rescate.

Combinación ,sitios de acción diferentes.
Minimización en el tiempo.
Terapias “individuales “(órganos y
pacientes) según “riesgo inmunológico”.
Disminución y supresión de esteroides. .
COMPLICACIONES ASOCIADAS CON TIPO,MOMENTO,DOSIS ,DURACIÓN .
 Rechazo Agudo

RIÑÓN / HÍGADO : 10-20%

RIÑÓN – PÁNCREAS : 20-30%
CORAZÓN : 32%
PULMÓN : 33%
INTESTINO DELGADO : 40-55%

65 - 90 % TRATADOS CON ESTEROIDES Y BUENA RESPUESTA

10 - 15 % CORTICORESISTENTES - USO DE ANTICUERPOS

1 - 5 % SIN RESPUESTA
 BACTERIANA , VIRAL , FÚNGICA

NO EXISTE TEST ESPECÍFICO ,QUE PERMITA PREDECIR

CON PRECISIÓN ,NIVEL DE INMUNOSUPRESIÓN
Y RIESGO DE INFECCIÓN.
 Factores de riesgo de infección
Momento variable según inmunosupresión.
Respuesta inmune variable o disminuida.
Gérmenes oportunistas o poco usuales.
Infecciones simultaneas y efecto drogas.
Origen potencial del donante.
Agentes antimicrobianos interactuan con
inmunosupresores.
INMUNOSUPRESIÓN E INFECCIÓN
INMUNOSUPRESIÓN E INFECCIÓN
 Profilaxis antibiótica

No existe evidencia de que debería durar mas

que la población general.
Esquemas similares a recomendaciones del
consenso internacional.
Condiciones especiales frente a la presencia
de “prótesis o cuerpos extraños”.
Diferenciar con “tratamiento”:cultivos y
estudios de sensibilidad específicos.
 Inmunosupresión e Infección

SUSPENSIÓN
TOTAL ¿ESTEROIDES ?
SEPSIS
INMUNOSUPRESIÓN

CONTROL
CITOKINAS DE LA
DEL INFECCIÓN
RECHAZO

RECHAZO IMPROBABLE
 Complicaciones Trasplante Renal

Duración de la cirugìa / reoperaciones .

Ampliaciones vesicales previas.
Vejiga Neurogénica .
Cateterismo vesical repetido.
Disfunción renal- vesical post-trasplante.

Morbilidad : 10% Mortalidad : 0 – 0,9%

 Complicaciones Trasplante Renal
Arteria Renal
Trombosis arterial : 1- 4%
Aneurisma : 0,5%
Estenosis /deterioro de
función ,hta refractaria : 2-
12 %.

Vena Renal
Trombosis : 1-4%
Fístula Arteriovenosa : 0,5%
Complicaciones Trasplante Renal
 Infecciones Superficiales y
Profundas herida
operatoria.
 Dehiscencia .
 Hernias Incisionales.
( 1- 2 %).

 Urinoma.
 Linfocele.
 Hematoma.
(1-10%).
 Complicaciones Trasplante Renal
Precaución uso nefrotóxicos:
Tiopental,Vancomicina,Aminoglicósidos
,Meperidina ,Aines .
Precaución deshidratación y equilibrio ácido
base .
Clearence aprox 50ml/min.
Sin autoregulación.
Trasplante combinado a otro órgano.
 Complicaciones Trasplante Renal

Ecografía Renal
Tamaño Renal .
Hidroureteronefrosis.
Colecciones perirenales.
Ecodoppler :flujo arterial y
venoso , índice de
resistencia
 Trasplantado Hepático
 Restablecimiento función en
14 dias.
 Regresión estado
hiperdinámico en 21 dias .
 Hepatotóxicos similares.
 Vasodilatadores esplácnicos
asociados a caída flujo portal.
 Perdida autoregulación.
 Normalización lenta de shunts
intrapulmonares.
Complicaciones Trasplante Hepático

Tiempo transcurrido desde trasplante.

Indicación del trasplante.
Evolución post operatoria inmediata.
Evolución post operatoria alejada.
Antecedentes de reoperaciones .
Terapia inmunosupresora en uso.
 Causas de Disfunción Hepática
 Rechazo agudo /crónico.
 Infección /Sepsis ( viral ,  Toxicidad por Drogas.
bacteriana ,fúngica ).  Recidiva de la Enfermedad.
 Obstrucción biliar.  Reactivación Viral.
 Trombosis arterial.
 Nutrición parenteral.
 Trombosis Portal.

ARTERIA HEPÁTICA
VENA PORTA
VIA BILIAR
PARÉNQUIMA
CAVIDAD ABDOMINAL
 Trasplantado Hepático

Ecotomografía abdominal
Tomografía helicoidal de abdomen
Ecodoppler arterial y portal
Colangioresonancia
Colangiografía Endoscópica retrógrada
Endoscopía Digestiva Alta
 Trasplantado Hepático

Parénquima Hepático

• Abscesos del Hígado.

• Infartos segmentarios /
atrofia .
• Recidiva Tumoral .
• Aparición de Neoplasia.
 Trasplante de Páncreas.

Diabéticos tipo I, reversibilidad lenta de lesiones.

Mayoría, portadores de coronariopatia.
Neuropatia gastrointestinal:gastroparesia y diarrea,
frecuentes.
Neuropatia vesicoureteral :reflujo e infección
urinaria frecuentes.
Mayoría con trasplante renal simultaneo.
 TROMBOSIS ARTERIALES
TROMBOSIS VENOSAS
FISTULAS INTESTINALES
PANCREATITIS DEL INJERTO
FISTULAS URINARIAS
LINFOCELE
SEPSIS ABDOMINAL
DEHISENCIA DE PARED
ISQUEMIA MESENTERICA
Trasplante de Páncreas

 Injerto
funcionando,no
requiere insulina
adicional.
 Drenaje
vesical:pérdida
bicarbonato y
acidosis metabólica.
 Injerto no
funcionante:manejo
similar a cualquier
Diabético.
 Trasplantado Abdominal

Obstrucción Intestinal.
Enfermedad Diverticular complicada .
Pancreatitis Aguda ( no biliar ).
Apendicitis Aguda.
Perforación de úlcera péptica.
Isquemia mesentérica .
Hernias insicionales.
 Trasplante Pulmonar

Monopulmonar, Bipulmonar,Corazón-
Pulmón.
Mayoría tiene oxemia normal al egresar del
hospital.
Rendimiento máximo frente al ejercicio,
excepcional.
Exposición al ambiente: alta incidencia de
infecciones y rechazo.
 Trasplante Pulmonar
Anamnesis:
Capacidad ejercicio Anestesia y
procedimientos
Necesidad de O2
Disnea,Fatiga.
Anatomía árbol bronquial.
Fiebre,Espectoración Fibrosis pulmón residual.
Exámenes: Enfisema pulmón residual.
Espirometría Compresión de injerto
Rx. de Torax pulmonar.
Gases arteriales Precaución decúbito lateral.
 Trasplantado cardíaco
 Corazón denervado: independiente del SNA,
miocitos sensibles a catecolaminas , aumento de
receptores B.
 Mala respuesta a la hipotensión.
 70-75% alteraciones de la conducción (aurícula
doble).
 5-10% tienen marcapaso definitivo.
 Ausencia de “Síndrome Anginoso”.
 Arteriopatia coronaria .
 Fracción de eyección dependiente de tiempo del
trasplante.
Trasplantado Cardíaco

En anestesia ,cuidado

con vasodilatadores e
hipotensores.
Efecto mayor de
Adrenalina y
Noradrenalina .
Efecto normal de
Isuprel y Dopamina.
Trasplantado sometido a otra Cirugía

• Hidratación parenteral apropiada .

• Profilaxis antibiótica ( mínima necesaria ).
• Mantener inhibidores de la calcineurina.
• Esteroides perioperatorios.
• Monitorización de función del órgano.
• Evitar fármacos nefro y/o hepatotóxicos .
• Considerar retardo de cicatrización (sup. y prof.)
 Integridad de tejidos /cicatrización

Todos con retardo de cicatrización y disminución de

fuerza tensil.(hasta 3 veces)
Esteroides: aumento de fragilidad cutánea,vasos
sanguíneos y pared intestinal.
Rapamicina:efecto antiproliferante severo.
Uso material irreabsorbible o de reabsorción lenta.
 Trombofilia.

o Post trasplante inmediato aumento de riesgo de

trombosis.
o Condiciones subclínicas, congénitas o adquiridas.
o Estudios: Aps.Antifosfolípidos,Homocisteina ,Factor
V,otros factores de coagulación.
o Antecedentes: profilaxis o tratamiento similar a
población general.
 Insuficiencia suprarenal

Bloqueo suprarenal por terapia esteroidal crónica.

Dependiente de dosis:
Prednisona : 5-10mg /dia (improbable)
Prednisona : >20mg/dia (probable)
Rechazo agudo tratado reciente (probable).
HIDROCORTISONA: 50mg.ev.c/8hr

 Reintegro rápido a dosis previa.

 INMUNOSUPRESION Y NEOPLASIAS

ASOCIACION CON ASOCIACION CON PATOLOGIAS Y

VIRUS ONCOGENICO FACTORES PREEXISTENTES O
PERSISTENTES
INMUNOSUPRESION Y NEOPLASIAS

RIESGO SE INCREMENTA
DESDE TERCER AÑO
(DURACIÓN )

REGRESION EN ALGUNOS AL
DISMINUIR
INMUNOSUPRESION

ASOCIACION CON
TERAPIAS DEPLETIVAS
DE INDUCCION
INMUNOSUPRESION Y NEOPLASIAS
MALIGNIDAD
CAUSA FRECUENTE
DE MUERTE

AUMENTA 3 O MAS VECES

23/ 28 ESTUDIADOS

ASOCIACION CON VIRUS

GRUPO PEDIATRICO
CON INCIDENCIA
DIFERENTE

15% CANCER DE NOVO

INMUNOSUPRESION Y NEOPLASIAS
 Diabetes Mellitus / Trasplante
Diabetes de comienzo reciente en 20 % del
total de pacientes trasplantados .
Mayor incidencia con el uso de Tacrolimus.
Protocolos con tendencia a disminuir
dosificación de CNI.
Minimización / Suspensión de Esteroides.
Asociación con deterioro de tasa de filtración
glomerular.
MESES
TASA DE FILTRACION GLOMERULAR
 Condición cardiovascular

3-10 veces mayor riesgo Cirugía Electiva :

de I.A.M. o I.C.C. Estudio coronario
Reserva miocárdica
Factores: Hipertensión.
Hiperlipidemia. Cirugía de Urgencia:
Inactividad.  Betabloqueadores
Diabetes Mellitus.  Control Hipertensión
Obesidad.  Evitar hipervolemia
 Inmunosupresión y Cirugía

Ileo postop. Disminución

Cirugia abdominal
Diarrea Niveles
Malabsorción Plasmáticos

ESTEROIDES
CAMBIO VIA ORAL NORMALIZACIÓN
CICLOSPORINA
A VIA ENDOVENOSA NIVELES
TACROLIMUS
MICOFENOLATO PLASMATICOS
AZATIOPRINA