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INTRODUÇÃO:
Este relatório tem como objectivo expor os conhecimentos adquiridos durante as aulas e ao longo
deste estágio de aprendizagem na Policlínica da Feira nos dias 20, 27 de Outubro e 2, 9, 16 e 23 de
Novembro. Permite também fazer uma descrição sobre as diversas actividades e uma breve
avaliação no que respeita à aprendizagem e intervenção. Estes estágios de aprendizagem são
verdadeiramente importantes e necessários visto que nos permitem ter uma ideia mais ampla do que
é ser fisioterapeuta.
A existência do estágio de fisioterapia tem como intuito permitir o contacto mais real do aluno com a
profissão, aproximando-me de algumas situações possíveis de ocorrer durante a profissão, induzindo
a aplicação de conhecimentos teórico-práticos adquiridos previamente. O contacto com os doentes e
profissionais de saúde experientes é, também, uma vivência favorável à consolidação das
aprendizagens.
Deste modo dá-nos a oportunidade de lidar directamente com o doente, aprofundar os
conhecimentos existentes, adquirir novos conhecimentos, desenvolver novas capacidades e trabalhar
em equipa.
CARACTERIZAÇÃO:
Localização:
A Policlínica Central da Feira situa-se na Rua Cd’ e Fijó, 4520-181 Santa Maria da Feira.
No ginásio que se situa no rés-do-chão, no qual nós trabalhamos, existe luminosidade natural devido
à existência de várias janelas. Existe, também uma rampa que permite o acesso aos doentes que se
movimentam através de uma cadeira de rodas.
INSTALAÇÕES:
A Clínica tem 1 Piso, e neste existe:
1 Ginásio que possui:
Almofadas
Aparelho de pressão alterna
Bandas de estabilização
Barras paralelas
Bastões
Bicicletas
Cadeiras e bancos
Colchões
Gaiola
Espaldares
Espelhos fixos
Bolas Bobath
Halters
Toalhas
Marquesas
Mesas
Plano inclinado pneumático
Push-Ups
Jogos para crianças
Rolos
Cunhas
3 Standig Frame
Tábua de Freeman
Meia lua
Escadas
Therabands
Prono-supinador
Jogos de terapia ocupacional
Pesos de areia e metal
Roldanas
Cadeiras
Aparalhos de deambulação
Material de proprioceptividade
Aparelho de pressão alterna
Balança
Parafina
Óleo e cremes de massagem
1 Sala de Preparação:
2 Hidrocollector
Material de apoio (eléctrodos e respectivas esponjas, toalhas, …)
Parafango
Máquina de lavar
Toalhas
1 Consultório
Aparelho de infravermelhos
Aparelhos de ultravioletas
Aparelhos de microondas
Cama de tracção lombar
RECURSOS HUMANOS:
3 Fisioterapeutas
1 Médico Fisiatra
5 Auxiliar
PATOLOGIAS PREDOMINANTES:
Foro ortopédico
Foro neurológico – AVC (Acidente Vascular Cerebral)
Foro reumatológico
(Nesta clínica são tratadas outras patologias embora estas sejam predominantes)
ESTUDO DE CASO:
Paciente І :
Nome: J.R
Idade: 51 anos
Sexo: M
Profissão: Camionista. Nos dias de folga trabalha no quintal, actividades domésticas.
Medicamentos: Foram-lhe prescritos medicamentos mas, não os toma.
Diagnostico Médico: Tendinite supra- espinhoso e dor cervical
História Médica: Ombro direito doloroso na abdução e rotação. Dor na abdução resistida e dor à
palpação do tendão. ECO acusou tendinite supra espinhoso.
26/10/2005-Melhor a nível do ombro. Mantém dor na palpação do supra-espinhoso. Queixas de
cervicalgia e lombalgia.
Historia clinica: Já foi operado a uma hérnia discal, a nível de L5, e à mão esquerda, síndrome do
túnel cárpico
Plano de tratamento prescrito no dia 21/09/2005: calor húmido na cervical e no ombro direito,
TENS ao ombro, massagem transversal profunda e ultra- som ao ombro.
26/10/2005-Continuação do tratamento e também calor húmido e ultra-som na lombar.
Plano de tratamento efectuado: calor húmido na cervical e no ombro direito, TENS ao ombro,
massagem relaxamento, ultra- som ao ombro e M.T.P com o ombro em rotação interna.
A partir de 26/10/2005 continuou a fazer o mesmo tratamento e também calor húmido e ultra-som na
lombar.
Objectivos gerais de tratamento: fazer com que o paciente volte a retomar as suas actividades de
vida diária o mais rápido e o melhor possível.
Objectivo específico de tratamento:
Ultra-som: utilizado como anti-inflamatório e evita a fibrose
Calor húmido: para alivio da dor, relaxamento e melhoria da circulação
TENS: alivio da dor no ombro e relaxamento na cervical
Massagem: efeitos mecânicos, térmicos, relaxamento, diminuição da inflamação
M.T.P: efeitos mecânicos (mobilização) e químicos (hiperémia e estimulação mecanoreceptora)
Avaliação:
Teste muscular
Dia 20/10/2005 Dia 09/11
Esquerdo Direito Direito
Bicipete 5 5 5
Rotadores 5 4+ 5
laterais
Rotadores 5 5 5
mediais
Goniometria
Dia 20/10/2005 Dia 09/11
Esquerdo Direito Direito
Flexão 166º 159º 165º
Abdução *134º *124º *126º
Rotação lateral 85º *80º 85º
Rotação medial 85º *77º *80º
* A partir desta amplitude o paciente referia dor
Nota: É de considerar que a avaliação através do teste muscular e da goniometria são subjectivas,
pois há falta de rigor. No teste muscular os graus de resistência dependem da resistência do
terapeuta, sendo esta diferente conforme o terapeuta.
Avaliação postural:
- Ombro esquerdo anteriorizado e em rotação medial;
- Trapézio superior do lado esquerdo com maior volume;
- Inclinação da cabeça.
Paciente ІI:
Nome: C.R.C
Idade: 70 anos
Sexo: F
Medicamentos: Toma medicamentos para a tensão, colesterol, ossos e vesícula.
Profissão: Doméstica, trabalhou numa fábrica de metalurgia.
Diagnostico Medico: Artrose do joelho
História Médica: 07/07/2005- Gonalgia bilateral, raquialgia com predomínio da lombar e cervical,
alteração venosa e diminuição de força nos M.I.
08/09/2005- Algumas melhoras, tem pouca força no quadricipete.
Plano de tratamento Prescrito: Parafango ao longo da coluna, ultra- som na cervical, T.E.N.S nos
joelhos, mobilização activa e passiva aos joelhos
Plano de tratamento Efectuado: Parafango ao longo da coluna, ultra- som na cervical, T.E.N.S nos
joelhos, mobilização activa e passiva aos joelhos
Objectivos gerais de tratamento: fazer com que o paciente volte retomar as suas actividades de
vida diária o mais rápido e o melhor possível.
Objectivo especifico de tratamento:
Parafango: para alivio da dor, relaxamento
Ultra-som: utilizado como anti-inflamatório e evita a fibrose
TENS: alivio da dor
Mobilização: manter a estabilidade e integridade da articulação, manter a amplitude articular ou o
aumento da mesma, impedir a formação de aderências
Avaliação ao joelho:
Teste muscular
Dia 20/10 Dia 02/11
Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Quadricipete 4 4 4 4
Isquiotibiais 5 4+ 5 4+
Goniometria
Nota: É de considerar que a avaliação através do teste muscular e da goniometria são subjectivas,
pois há falta de rigor. No teste muscular os graus de resistência dependem da resistência do
terapeuta, sendo esta diferente conforme o terapeuta.
Tem pouca força nos últimos 30º de extensão do joelho, o que indica fraqueza do vasto interno.
Paciente ІII:
Nome: C.
Idade: 75 anos
Sexo: F
Profissão: Doméstica,trabalhou numa fábrica de olaria
Diagnostico Medico: Ruptura da coifa dos rotadores
História Médica: 10/01/2005- Antecedentes de lombalgia mecânica com irradiação para a região
escapular, ombros dolorosos na abdução e rotação resistida. Joelho com crepitação na mobilização,
pouca força muscular no quadricipete com dificuldade em estabilizar na marcha, em terrenos
inclinados. Fez infiltração. Raio x na coluna com listesis na L4/L5, espondilartrose, e raio x do
joelho com gonartrose.
07/07/2005- Operada ao ombro direito por rotura da coifa dos rotadores no dia
14/06/2005, ombro imobilizado.
Plano de tratamento Prescrito: Calor húmido suave e mobilização
Plano de tratamento Efectuado: T.E.N.S, correntes interferenciais, ultra-som ao ombro 1
watt/cm2, calor húmido na cervical e ombro, massagem na cervical e ombro, mobilização ao ombro
com 30º de flexão da gleuno-umeral e fortalecimento muscular
Objectivos gerais de tratamento: fazer com que o paciente volte retomar as suas actividades de
vida diária o mais rápido e o melhor possível.
Objectivo especifico de tratamento:
Ultra-som: utilizado como anti-inflamatório e evita a fibrose
TENS e Correntes Interferenciais: alivio da dor
Calor húmido: para alivio da dor, relaxamento e melhoria da circulação
Massagem: efeitos mecânicos, térmicos, relaxamento, diminuição da inflamação
Mobilização: manter a estabilidade e integridade da articulação, manter a amplitude articular ou o
aumento da mesma, impedir a formação de aderências
Fortalecimento muscular
Avaliação ao ombro:
Teste muscular
Dia 20/10 Dia 02/11
Direito Esquerd Direito Esquerd
o o
Bicípite 4+ 5 4+ 5
Rotadores laterais 4 5 4 5
Rotadores 4 4+ 4 4+
mediais
Goniometria
Dia 20/10 Dia 02/11
Direito Direito
Flexão 155º 158º
Abdução *93º *95º
Rotação lateral *50º *50º
Rotação medial *45º *45º
*A partir desta amplitude o paciente referia dor
Nota: É de considerar que a avaliação através do teste muscular e da goniometria são subjectivas,
pois há falta de rigor. No teste muscular os graus de resistência dependem da resistência do
terapeuta, sendo esta diferente conforme o terapeuta.
Aos 42 anos tinha dores na cervical e alterações degenerativas do membro superior, inferior e
mão
Paciente ІV:
Nome: M.S.B
Idade: 66 anos
Sexo: F
Medicamentos: Toma medicamentos para os ossos.
Profissão: Reformada, trabalhou numa fábrica de sapatos
Diagnostico Medico: Fractura maleolar e gonalgia
História Médica: 27/04/2005-Fractura maleolar no pé esquerdo, ao qual foi operada há 1 ano.
Passado 9 meses retirou o material de osteossíntese e foi fazer fisioterapia. Edema do pé, rigidez da
tibio-társica.
08/09/2005- Gonalgia bilateral, dores e rigidez da tibio-társica esquerda ainda
com edema e claudicação do pé.
20/10/2005- Algumas melhoras, ainda edema e claudicação do pé
Plano de tratamento Prescrito: Corrente interferêncial no tornozelo, calor húmido, pressoterapia,
mobilização com o joelho em extensão
Plano de tratamento Efectuado: Corrente interferencial no tornozelo, calor húmido, pressoterapia,
mobilização com o joelho em extensão para estirar os gémeos e exercício na tábua de
freeman( mobilização fisiológica, treino proprioceptivo e diagonais)
Objectivos gerais de tratamento: fazer com que o paciente volte retomar as suas actividades de
vida diária o mais rápido e o melhor possível.
Objectivo especifico de tratamento
Correntes Interferenciais: alivio da dor, efeito analgésico
Calor húmido: para alivio da dor, relaxamento e melhoria da circulação
Pressoterapia: drenagem e redução do edema
Massagem: promove a circulação sanguínea, seguindo-se o relaxamento muscular
Mobilização: manter a estabilidade e integridade da articulação, manter a amplitude articular ou o
aumento da mesma, impedir a formação de aderências. A mobilização é feita com o joelho em
extensão para estirar os gémeos
Treino proprioceptivo na tábua de freeman: para dar noção dos movimentos que pode executar
activamente. A informação é transmitida ao cérebro permitindo que esta seja assimilada e recordada.
Avaliação:
Teste muscular
27/10 09/11
Direito Direito Esquerdo Esquerdo
Tibial anterior 2+/5 5 4+ 5
Tibial posterior 5 5 5 5
Peroneais 5 5 4 5
Tricips 4
Goniometria
27/10 09/11
Direito Esquerd Esquerd
o o
Inversão 32º *12º *19º
Eversão 22º 19º 20º
Flexão dorsal 12º *2º 10º
Flexão *40º *40º 50º
plantar
* A partir desta amplitude o paciente referia dor
Nota: É de considerar que a avaliação através do teste muscular e da goniometria são subjectivas,
pois há falta de rigor. No teste muscular os graus de resistência dependem da resistência do
terapeuta, sendo esta diferente conforme o terapeuta.
OBSERVAÇÕES:
Pude verificar que a clínica apresenta boas condições, o ginásio é um local arejado e apresenta
uma boa luminosidade. São de notar as condições de limpeza e arrumação. A equipa multidisciplinar
é empenhada e colabora para o bem-estar dos pacientes. Existe um bom ambiente de trabalho. O
barulho devido ao elevado número de pacientes não é incomodativo.
No decorrer do estágio contactei com doentes de diversas patologias: AVC, Acromioplastia,
Gonalgia, Fracturas, Entorse.
Neste estágio tive a oportunidade de assistir ao tratamento de uma menina com asma. O tratamento
iniciava-se com reeducação funcional respiratória em D.D, D.L e D.V (sobre uma cunha), de seguida
a terapeuta fazia tappotement em concha, posteriormente utilizava um vibrador para fazer vibração.
Por fim fazia exercícios com o objectivo de fazer tossir a criança, tais como, soprar para deitar uma
argola ao chão, soprar para dentro de uma caneca (que no interior tinha papeis) e sentar-se numa bola
de bobath, para cantar e pular.
INTERVENÇÕES:
No estágio tive a oportunidade de executar várias técnicas, tais como: massagem ao ombro e pé,
mobilização passiva e acessória, teste muscular, goniometria e ultra-sons.
AUTO - ANÁLISE:
O estágio na Policlínica da Feira deu-me a oportunidade de adquirir e aprofundar novos
conhecimentos. No entanto senti algumas dificuldades que foram esclarecidas pela orientadora. Tive
também, a oportunidade de conhecer novas técnicas que posteriormente irei abordar nas aulas.
Executei algumas técnicas aprendidas anteriormente e foram-me feitas perguntas que me permitiram
colocar em prática alguns conteúdos práticos e teóricos.
Verifiquei que a relação entre as fisioterapeutas e os doentes é muito positiva, e que cada doente é
único, sendo deste modo necessário aos fisioterapeutas e aos profissionais de saúde adaptar e
arranjar estratégias para um tratamento eficaz, usando a imaginação quando esta for necessária.
Contudo para se obter um bom resultado é necessário que o paciente colabore activamente no
tratamento.
Particularmente, neste estágio fiquei impressionada quando uma paciente de cadeiras de rodas disse
à terapeuta que queria muito andar, tendo uma enorme vontade em fazer o tratamento.
CONCLUSÃO:
Após a realização deste estágio de aprendizagem os conhecimentos adquiridos foram muito
importantes, visto que houve contacto directo com os doentes. A comunicação e o contacto com o
doente são muito importantes, sendo um aspecto primordial para a execução do tratamento. Cada
doente necessita de ter uma intervenção única visto que cada um tem uma maneira própria de sentir
e de reagir.
Foi-me possível contactar com diversas patologias ainda não estudadas.
Este estágio foi produtivo pois deu-me a oportunidade de adquirir novos conhecimentos e
experiência. O estágio permitiu-me verificar a importância da relação recíproca entre
terapeuta/doente na recuperação deste último.
A abordagem, o incentivo e o contacto com os doentes são aspectos importantes na fisioterapia, uma
vez que os doentes são diferentes e necessitam de abordagens diferentes não só em termos
terapêuticos mas também na forma de falar, de abordar, de “brincar”, isto é, consoante a sua
personalidade.
Permitiu, ainda, a compreensão e a familiarização com diferentes programas de tratamento, assim
como com a aplicação das diversas técnicas nos diferentes casos observados.
Anexo:
Pesquisa sobre:
Acromioplastia
Fractura bimaleolar
Gonartrose
O ombro é uma estrutura capaz de realizar movimentos com mais de 180 graus, graças aos
movimentos coordenados das várias articulações que o compõem, e possui a maior liberdade de
movimento do corpo humano (VEADO e FLÓRA, 1994).
Posturas viciosas, desvios do tronco ou posições inadequadas da escápula podem proporcionar
desequilíbrio no espaço subacromial e consequências no seu conteúdo (bursas e tendões)
(MORELLI e VULCANO, 1993).
O ombro é formado por um conjunto de articulações que, associadas, proporcionam um grande arco
de movimento nos três planos. Porém, não é apenas a somatória dos seus movimentos que é
importante para o bom desempenho final, mas também a maneira coordenada como eles ocorrem.
Essa harmonia tem como principais objectivos, a diminuição do esforço a que são submetidas as
diversas estruturas envolvidas e a manutenção da estabilidade articular (MORELLI e VULCANO,
1993).
O ombro constitui um complexo formado por 5 articulações: glenoumeral, escápula-tóraxica,
acromio- clavicular, esterno- costo- clavicular e “subdeltoide”.
A articulação glenoumeral é a mais importante, devido à sua maior mobilidade e menor estabilidade,
que pode ser atribuída à rasa fossa glenóide, à grande e redonda cabeça umeral (HALBACH e
TANK, 1993; BOLLIGER, 1998).
ASPECTOS BIOMECÂNICOS
1º Fase: de 0 a 90º.
Os músculos motores são o deltóide e o supra- espinhoso. Este movimento inicia-se na gleuno-
umeral. A 1º fase termina perto dos 90º, quando a gleuno- umeral bloqueia devido ao impacto da
tuberosidade maior do úmero contra a margem superior da glenoide.
A rotação externa e uma ligeira flexão, deslocam a tuberosidade maior do úmero para trás e atrasa o
bloqueio. Steindler considera que a abdução associada com a flexão de 30º no plano da omoplata é a
verdadeira abdução fisiológica.
Relatório de Estágio de Aprendizagem II 16
ISAVE Fisioterapia 2ºAno
2º Fase: de 90 a 150º.
Com o bloqueio da gleuno-umeral a abdução ocorre devido ao movimento pendular da escápula, ao
movimento de rotação longitudinal, ao trapézio e o serrátil anterior.
1º Fase: de 0 a 50-60º.
Os músculos motores são o deltóide, coraco-braquial e o peitoral maior. A flexão fica limitada
devido à tensão do ligamento coraco-umeral e à resistência do redondo maior, menor e o infra-
espinhoso.
2º Fase: de 60 a 120º.
Rotação da escápula que orienta a glenoide para cima e para a frente e das articulações
esternocostoclavicular e acromio-clavicular. Os músculos motores são o trapézio e o serrátil anterior.
As lesões da coifa dos rotadores representam um distúrbio cada vez mais observado na prática
clínica. Estas lesões geralmente estão relacionadas com o impacto das estruturas tendinosas contra o
arco coracoacromial, que podem ser muito incapacitantes para os pacientes acometidos.
Até há pouco tempo considerava-se que a dor e a impotência funcional do ombro eram devidas a
bursite, reumatismo, mau jeito e que o tratamento, sem qualquer tentativa de diagnóstico inicial não
passaria da tríade clássica: medicação, infiltração e fisioterapia. Felizmente, evoluiu-se. Sabe-se que
a dor no ombro tem grande incidência no consultório ortopédico, vindo após a dor lombar (LECH,
1995).
A coifa dos rotadores é constituída pelos tendões dos músculos subescapular, supra-espinhoso, infra-
espinhoso e redondo menor. Cada tendão funde-se com a cápsula gleuno-umeral, reforçando-a e
contribuindo de maneira significativa para a estabilidade dinâmica da articulação glenoumeral
(WILK et al., 1998).
Os músculos da coifa dos rotadores funcionam também comprimindo a articulação gleuno-umeral e
actuam de forma a reduzir ou controlar o cisalhamento vertical transmitido na direcção da cabeça do
úmero (MOORE, 1994).
Quando íntegro, permite a formação de um espaço articular fechado, sugerindo uma participação na
nutrição da cartilagem e consequentemente prevenção de processos degenerativos (CHECCHIA e
BUDZYN, 1991). A coifa dos rotadores é um estabilizador dinâmico da articulação gleuno-umeral e
inicia o seu movimento através da fixação da cabeça umeral contra a fossa glenóide, permitindo que
o músculo deltóide exerça a função de elevação e abdução do braço, já que é o músculo que possui o
maior braço de alavanca (GODINHO, SOUZA e BICALHO, 1996).
Segundo Volpon e Muniz (1997), os componentes da coifa dos rotadores, particularmente o supra-
espinhoso, ocupam um espaço relativamente pequeno na região subacromial que, em algumas
pessoas pode ser ainda diminuto devido ao formato do acrómio que, quando muito inclinado leva ao
atrito exagerado dos tendões contra as estruturas rígidas, principalmente o bordo anterior do
acrómio.
As lesões da coifa dos rotadores constituem a causa mais comum de dor no ombro. Caracterizam-se
por dor na face ântero-lateral do ombro, e que aumenta na abdução com rotação externa ou interna
da articulação (BARBIERI, MAZER e CALIL, 1995).
Causas:
As causas mais frequentes de lesões da coifa dos rotadores são: o síndrome do arco doloroso ou
conflito subacromial, alterações degenerativas e traumatismos (CHECCHIA e BUDZYN, 1991).
Além disso, na região próxima à inserção do músculo supra-espinhoso, existe uma área de
hipovascularização (área crítica), o que torna essa região mais vulnerável à lesão e de recuperação
difícil (WILK, et al., 1998).
Traduz uma perturbação da dinâmica do ombro por conflito subacromial, ou seja, perturbação do
normal deslizamento do troquiter sob a abobada formada pelo bordo ósseo do acrómio e pelo bordo
fibroso do ligamento córaco-acromial. (In Serra Luís M. Alvim)
Em 1972, Charles Neer descreveu os conceitos clássicos do síndrome do arco doloroso
(impingemente syndrome): a coifa dos rotadores, a cabeça longa do bíceps e a bolsa subacromial são
continuamente comprimidos pela porção anterior e inferior (terço anterior) do acrómio, pelo
ligamento córaco-acromial e, às vezes pela articulação acrómio-clavicular (LECH et al., 1992).
É assim designado por se tratar de um impacto que ocorre entre a tuberosidade maior do úmero
contra o arco coracoacromial, principalmente durante os movimentos de elevação do braço,
resultando de microtraumas repetidos aos tecidos que estão no espaço subacromial (HALBACH e
TANK, 1993).
Durante os movimentos diários, os músculos da coifa dos rotadores estão susceptíveis a
microtraumatismos repetidos que podem resultar numa lesão estrutural. Muitas vezes, a fonte da
lesão é a colisão com o arco coracoacromial quando a articulação glenoumeral é abduzida ou flectida
(GUIMARÃES, 1995).
A própria tendinite da cabeça longa do bíceps, que antes era uma entidade separada, hoje é
considerada juntamente com a coifa dos rotadores, devido a sua situação anatómica (VEADO,
MEDRADO, OLIVEIRA Jr., 1998).
Vários estudos confirmam a hipótese de que a lesão é iniciada por hipovascularização na inserção do
músculo supra-espinhoso, causada pela compressão contínua entre a tuberosidade maior do úmero e
a porção ântero-inferior do acrómio.
Por outro lado, o impacto subacromial primário, determinante do atrito e degeneração da coifa dos
rotadores, é um fenómeno conhecido de longa data, uma vez que a elevação do membro superior
ocorre geralmente em flexão, produzindo o impacto (LECH e SEVERO, 1998).
Quando a presença de pinçamento subacromial é comprovada, cabe considerar também se a
compressão subacromial é causada por estreitamento (produzido por esporões ou por acrómios muito
curvos), ou se é secundária a outras alterações, como, por exemplo, o desequilíbrio funcional
provocado por instabilidade da glenoumeral ou por alterações degenerativas, que enfraquecem os
tendões e os músculos da coifa dos rotadores, tornando-os insuficientes para estabilizar a cabeça
umeral e susceptível às forças que produzem lesões intrínsecas (NICOLETTI e MANSO, 1995)
Quando a origem de dor no ombro é o pinçamento da coifa dos rotadores contra o arco
coracoacromial denominado de “outlet impingement” por Neer, deve-se ter em atenção a
classificação descrita por Bigliani, Morrison e April, para os tipos de acrómio (tipo I, II e III), que
consideram o tipo III responsável pelo pinçamento da coifa dos rotadores.
No entanto, Nicoletti e Manso (1995), consideram que não há associação significante entre os
diferentes tipos de acrómio e a presença da lesão subacromial típica do pinçamento.
NICOLETTI e MANSO, 1995, reforçam as observações de autores que consideram as lesões da
coifa dos rotadores como sendo decorrentes do envelhecimento biológico, enquanto o pinçamento
subacromial constitui-se secundariamente ao aparecimento do enfraquecimento dos tendões da coifa
dos rotadores.
Segundo Neer (1995), entre as principais causas de pinçamento subacromial figuram as variações
morfológicas do acrómio, as disfunções do mecanismo de estabilização glenoumeral e os
desequilíbrios funcionais da musculatura escapulotorácica.
De acordo com Rasch (1991), a colisão pode ser produzida se o volume da musculatura for
aumentado por hipertrofia ou edema resultante de lesão e se o espaço disponível for diminuído por
crescimento ósseo que invada o tecido.
A degeneração, entre as outras causas do síndrome do impacto, parece ser o denominador comum
dessas lesões, uma vez que tendões normais raramente se rompem. Além disso, as rupturas da coifa
dos rotadores são vistas quase somente em pacientes de meia-idade e idosos (GIORDANO et al.,
2000).
Evolução
-Fase I: fase de edema e hemorragia, ocorrendo em jovens, devido ao excesso do uso do membro
superior no desporto ou no trabalho. Esta lesão é reversível com o repouso, e os tecidos voltam ao
normal;
-Fase II: fase de fibrose, espessamento da bolsa subacromial e tendinite da coifa dos rotadores,
ocorrendo de forma crónica e intermitente, em pacientes com idade entre 25 e 45 anos;
-Fase III: nessa fase ocorrem lacerações parciais ou completas da coifa dos rotadores, ruptura do
bíceps e alterações ósseas. Ocorre geralmente em pacientes acima de 40 a 50 anos.
A queixa é dor e impotência funcional do ombro. O exame revela que os movimentos passivos do
ombro são normais, mas a abdução activa a partir da posição de repouso está comprometida. O
diagnóstico é confirmado pela comunicação da bolsa subacromial com a cavidade articular,
confirmada através de artrografia. A radiografia poderá mostrar alguns sinais indirectos, como por
exemplo a planificação do troquiter ou um acrómio curvo que facilita o contacto (acrómio em
gancho) ou uma subida da cabeça do úmero.
Diagnóstico
Segundo Neer (1995), a idade do paciente é da maior importância no diagnóstico das lesões por
pinçamento subacromial. Rupturas da coifa dos rotadores são comuns após os 50 anos, mas muito
raras antes dos 40.
Para auxílio do diagnóstico Neer (1995), sugeriu radiografias em várias posições, cada uma
objectivando visualizar determinados aspectos. Na ântero-posterior (AP) comum em rotação interna,
observam-se o achatamento, esclerose e cistos subacromiais ao nível da grande tuberosidade. Na AP
com 30º caudal, vê-se nitidamente a presença do esporão ântero-inferior do acrómio. No perfil da
escápula com 10º-15º, estuda-se a forma do acrómio e confirma-se a presença do esporão acromial.
O diagnóstico pode ser baseado nos achados descritos por Neer, e que consistiam basicamente num
quadro de dor no ombro, referido na face anterior e lateral, que piora com movimentos de elevação
do braço.
Médico:
Os agentes físicos que comunicam calor profundo atenuam a dor e promovem maior comodidade na
mobilização – e este é o ponto principal.
A infiltração, a instilação por agulha, de corticosteróides na bolsa subacromial tem um efeito
sedante, permitindo deste modo o exercício. O corticosteroide da infiltração é acompanhado por um
anestésico local que tendo um efeito imediato sedante, informa se a infiltração foi colocada na
origem real da dor. (In Serra Luís M. Alvim)
Cirúrgico:
Nos síndromes por conflito subacromial pode-se obter um alivio com a infiltração, mas os casos
persistentes e incapacitantes podem-se resolver cirurgicamente.
A operação consiste na secção do ligamento córaco-acromial, regularização do acrómio ou da
articulação, associada à reconstrução da coifa, em caso de ruptura. A ruptura da coifa pode ser bem
tolerada nos idosos e o tratamento poderá consistir apenas na reeducação através da fisioterapia. (In
Serra Luís M. Alvim)
bons resultados em grande percentagem dos pacientes (78%), principalmente se as lesões não forem
extensas, se a acromioplastia for realizada correctamente e se for obtida a sutura da lesão
(CHECCHIA et al., 1994).
Neer (BARBIERI, MAZER e CALIL, 1995), realizou estudos anatómicos em escápulas dissecadas
e observou que em cerca de 10% delas a ponta do acrómio apresentava alterações degenerativas na
sua face ântero-inferior, “aparentemente causados por impacto repetido da coifa dos rotadores e da
cabeça umeral, com tracção do ligamento coracoacromial”. Correlacionou o impacto com variações
na forma do acrómio e preconizou a acromionectomia parcial, ou acromioplastia, e a secção do
ligamento coracoacromial como tratamento de escolha.
A técnica cirúrgica proposta por Neer é defendida por muitos autores, consta de acromioplastia
(osteotomia da porção anterior e inferior do acrômio), ressecção do ligamento córaco-acromial e
bursectomia, através de ampla abordagem látero-anterior do ombro, o que permite igualmente acesso
à reparação das rupturas da coifa dos rotadores, quando presentes (LECH et al., 1992).
Nicoletti e Manso (1995) consideram que apesar de eficaz no alívio da dor, a acromioplastia não está
isenta de morbidade. Na ausência de pinçamento, a acromioplastia deve ser evitada, já que, nessas
condições, a causa da dor e da lesão dos tendões da coifa dos rotadores deve se produzida por outro
fenómeno.
A maioria dos problemas do ombro pode ser tratada sem cirurgia, apenas por cuidados físicos
primários (BELZER e DURKIN, 1996) e, segundo Bartolozzi, Andreychik e Ahmd (1994),
factores como a idade do paciente, ocupação, instabilidade da articulação, entre outros, influenciam
os resultados do tratamento.
Os princípios fundamentais que regem o tratamento de reabilitação do ombro no conflito
subacromial são: conhecer a mecânica articular e suas alterações; diagnóstico preciso das condições
articulares; conhecer a origem da dor; conhecimento das sinergias musculares e evitar os
traumatismos de repetição (GREVE, 1995).
O componente vital de um programa de reabilitação é a avaliação inicial, que possibilita o
conhecimento da real situação funcional do paciente. A avaliação do complexo do ombro, inclui
elementos subjectivos e objectivos da prática propedêutica (SOUZA, 2001).
Conflito
O tratamento do conflito por acromioplastia, segundo Neer, transformou a evolução das
tendinopatias da coifa dos rotadores. Actualmente existem diferentes técnicas de acromioplastia
cirúrgica.
Do ponto de vista da reabilitação, estas técnicas diferem, no que se refere ao deltóide e à capa
trapeziodeltoideia. A escolha consiste numa desincerção, às vezes demasiado importante do deltóide,
sobretudo no que respeita ao fascículo anterior. As técnicas artróscopicas preservam melhor as
estruturas musculares.
Protocolo de reabilitação
Fase pós-operatória da recuperação passiva
Os objectivos desta fase consistem na recuperação completa da mobilidade passiva e luta contra as
más posturas.
omoplata) acompanhado de uma descida da cabeça umeral (trabalho dos músculos depressores
extrínsecos), em decúbito dorsal, com os braços ao longo do corpo.
A mobilização passiva da escapulatoráxica, em decúbito contralateral, facilita o movimento de
deslizamento escapulatoráxico interno da omoplata.
É importante que o paciente tome consciência da colocação activa da cabeça umeral antes de
começar a segunda fase de reabilitação.
Hidroterapia
A hidroterapia só deve começar uma vez que foram compreendidos os exercícios fora da água, em
particular, a posição corrigida, com o fim de não induzir mal os esquemas durante a execução dos
exercícios. A massagem mediante jactos de água pode usar-se como técnica descontracturante.
Facilita a recuperação da mobilidade activa da rotação e elevação, assim como o trabalho dos
depressores. Mais tarde fazem-se movimentos do braço em posição horizontal e o trabalho activo
dos rotadores contra uma resistência.
Na maioria dos casos, a reabilitação termina aqui, com a possibilidade de associar “ergoterapia”. No
caso de quem for desportista que apresente etiologia traumática e deseja voltar à actividade
desportiva propõe-se um trabalho isocinético assim como um intertenimento ao esforço adequado
para o desporto praticado.
Osteoartrose
As definições de osteoartrose variam, mas ela é considerada uma afecção crónica, degenerativa e
progressiva que afecta as articulações sinoviais. Caracteriza-se por dor, limitação da ADM e possível
deformidade nos estágios mais avançados. Cartilagem e ossos são afectados antes das estruturas
periarticulares. Anteriormente pensava-se que fosse uma afecção na qual a resposta normal de
reparação aos danos diários às articulações estivesse ausente. Entretanto, acredita-se cada vez mais
que a osteoartrose pode ser resultado de vários processos diferentes que levam a doença articular
sintomática.(Altman Chadwick, 2001).
A osteoartrose é uma afecção, primária ou secundária, que pode ter origem tanto na cartilagem como
no osso subcondral ou mesmo no líquido sinovial, como facilmente se deduz da análise das suas
formas secundárias, mas que tem, como resultado final, lesões anatómicas características,
representadas por degeneração cartilaginosa, e remodelagem óssea, podendo haver, também, sinovite
de grau variável, geralmente nas fases mais evoluídas do processo (Seda, 2001).
CLASSIFICAÇÃO
A classificação das artroses varia, mas segundo Cooper apud Chadwick, 2001 podem ser
classificadas em:
INCIDÊNCIA
A osteoartrose é uma afecção bastante comum, com 44 a 70% dos indivíduos acima dos 55 anos
apresentando evidências radiológicas (Fisher apud Chadwick, 2001), enquanto, na faixa etária acima
de 75 anos, esse número eleva-se a 85% (Moskowitz apud Chadwick, 2001). O período mais comum
de início do desenvolvimento da afecção é entre 50 e 60 anos. Estima-se que entre a população
acima de 65 anos, cerca de 12% tende a ter osteoartrose sintomática.
A incidência da osteoartrose sintomática aumenta com a idade e o peso. As articulações do joelho, as
interfalângicas distais, carpometacarpicas e as articulações facetarias são as mais frequentes
afectadas.
As mulheres, contudo, tendem a ter doença poliarticular mais grave, que frequentemente afecta as
mãos e os joelhos (Hirsch apud Chadwick, 2001). A idade, a genética e a presença de outras
patologias articulares afectam as estruturas biomecânicas das articulações e influenciam a
localização e a severidade do desenvolvimento da osteoartrose numa articulação (Chadwick, 2001).
FISIOPATOLOGIA
Uma vez iniciada a doença, ela pode evoluir até à destruição da articulação, pode parar em qualquer
ponto do processo evolutivo, ou mesmo, em situações raras, pode reverter.
O achado inicial mais evidente é na cartilagem articular. A matriz demonstra perda do conteúdo de
proteoglicano, o qual tem a sua capacidade de agregação alterada e um aumento no teor de água. As
SINTOMAS E SINAIS
Os sinais e sintomas dos pacientes com osteoartrose, segundo Moreira (2001), são os seguintes:
- Dor e sensibilidade à mobilização, palpação ou manobras
- Crepitação palpável, excepcionalmente audível
- Espasmo e atrofia da musculatura articular satélite
- Limitação da amplitude articular, sem anquilose como regra
- Sinais discretos de inflamação articular, raramente acentuados
- Derrame articular, comumente relacionado com trauma ou uso excessivo.
-Rigidez
-Perda da função
Durante a inflamação activa há: calor, rubor, tumefação, e dor. (Thompson , 1994, Apley A .
1998).
GONARTROSE
Avaliação do paciente
-Fazemos uma Anamnese, onde observamos desde o primeiro contacto, incluindo o seu tipo físico,
modo de andar, posturas viciosas, defeitos posturais, obesidade, etc. No exame físico, nós traçamos o
trajecto da dor, o tipo de dor e suas características.
-Na inspecção, observamos, a presença de edema local difuso, coloração da região, presença de
hipotrofia. Na palpação, pode-se evidenciar hipertrofia óssea (osteófitos), hipersensibilidade,
mobilidade de patela, alteração térmica. Os derrames, quando presentes, em geral são pequenos. É
comum a crepitação óssea evidenciada pelo movimento articular.
-Realizamos os testes articulares, visando avaliar a articulação do joelho de um modo geral, testando
ligamentos, músculos e cápsulas.
-O fisioterapeuta poderá fazer uso de exames radiológicos complementares para chegar à conclusão
do estado real da lesão, e assim fazer a programação do tratamento dentro de critérios mais
específicos e direccionados ( Cash, 1995 ).Nas radiografias observamos os seguintes sinais:
estreitamento do espaço articular, esclerose subarticular, cistos ósseos, osteófitos. A densidade óssea
pode apresentar - se normal ou aumentada ( Apley,1998, Thompson , 1994)
TRATAMENTO
O tratamento da osteoartrose continua a ser, basicamente, sintomático, mas hoje já se pode exercer
alguma influência positiva no controle da sua sintomatologia e evolução.
Com a identificação de alguns factores de risco passíveis de intervenção como obesidade, stress
mecânico, trauma, inflamação articular, algumas desordens congénitas e doenças endócrinas, já se
torna possível uma abordagem mais adequada e directa de prevenção primária e secundária da
enfermidade (Moreira, 2001).
O tratamento cirúrgico muitas vezes pode-se tornar necessário devido ao processo crónico e ao
aumento da dor e da limitação funcional do paciente.
As técnicas mais utilizadas são as osteotomias que são usadas para corrigir uma alteração
biomecânica, como o joelho varo. As artroplastias totais que substituem a estrutura articular e
diminuem a dor, além de melhorar a função, e as artrodeses que são pouco comuns, sendo realizadas
basicamente para aliviar a dor e restaurar a estabilidade da articulação.
TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO:
As aplicações do calor ou do frio são recursos valiosos na prática da fisioterapia. Ambos constituem
recursos terapêuticos de grande valia no alívio da dor e na melhoria da função articular.
Actualmente não existe um consenso entre os profissionais de reabilitação sobre qual dos recursos
terapêuticos utilizar em pacientes com artrose avançada. A literatura é vasta em defender o uso tanto
da crioterapia quanto do uso sistemático do calor, seja ele na forma de calor superficial ou profundo.
O uso do calor no tratamento de pacientes portadores de gonartrose é eficaz, pois têm a propriedade
de aliviar a dor, aumentar a flexibilidade dos tecidos músculo-tendíneos, diminuir a rigidez das
articulações, melhora o espasmo muscular e a circulação (Krusen, 1999).
Já para Rodrigues (2000), os efeitos terapêuticos da crioterapia são mais pronunciados pois através
de pacotes ou o gelo em pinceladas se obtém os seguintes resultados: diminuição do espasmo
muscular, alívio da dor, eficaz nos traumatismos (entorses, contusões, distensões musculares, etc.),
previne o edema e diminui as reacções inflamatórias.
As terapias usando o calor (termoterapia) e usando o frio (crioterapia) não levam à cura de nenhuma
enfermidade, porém são instrumentos importantes que auxiliam no tratamento de várias patologias
ortopédicas e neurológicas.
Fractura bimaleolar
Definição de fractura:
Define-se fractura como sendo uma interrupção na continuidade do osso, que pode ser um
rompimento completo ou incompleto (fenda).
Existem dois tipos principais de fracturas: fechada (não há comunicação entre a superfície externa do
corpo e a fractura) e aberta (há comunicação entre a fractura e a pele) e várias subdivisões que são
denominadas de acordo com a posição das partes fracturadas do osso.
As fracturas de tíbia dividem-se em fracturas da tíbia e em fracturas dos maleolos. Estas fracturas
articulares tem repercussões na tíbia. A impossibilidade de uma redução anatómica é um factor
negativo para a evolução e para as perspectivas funcionais.
Fracturas Bimaleolares
As fracturas bimaleolares têm em comum a falta de estabilidade lateral e/ou sagital da articulação.
Na prática podem apresentar distintos aspectos: ser trimaleolares, apresentar uma linha peroneal por
cima do maleolo ou ser unimaleolares, e apresentar também uma lesão grave dos ligamentos
colaterais da tíbia.
Diagnóstico Médico
O exame clínico pode revelar um edema imediato e de grande volume. As lesões vasculonervosas
são escassas, por outro lado as lesões cutâneas são frequentes e reflectem a violência do traumatismo
que constitui um factor fundamental de artrose.
O exame radiológico consta de radiografias em rotação (R.I de 30 e 60º, R.E de45º). As tomografias
computorizadas podem completar este exame
Consolidação
A consolidação do foco da fractura desenrola-se em quatro fases, das quais as três primeiras
constituem o período de união.
A primeira fase caracteriza-se pelas reacções celulares iniciais. Na segunda fase produz-se a
formação de um calo e caracteriza-se pela resistência deste. A terceira fase do processo, consiste na
mineralização do calo. Uma vez terminada a união entre os fragmentos, a quarta fase consiste num
processo de remodelação que trata de adaptar o osso neoformado às pressões. Também graças à
remodelação o osso recupera a sua forma, o qual fica apto para realizar a sua função. A remodelação
final que lhe devolve a sua forma original é um processo que dura vários anos.
Entre os vários factores que intervêm na consolidação óssea, só três a que dizem respeito aos
profissionais de saúde, tais como, factores vasculares, forças e osteogénese e a influência da
nutrição.
Bibliografia:
A.I. Kapandji, Fisiologia articular, Membro Superior, 5º Edição, Editorial Médica Panamericana
www.unioeste.br/projectos/elrf/monografias/2003/pdf
www.foa.org.br/vitalsampol/Artigos/Artigo5.html
www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/reumato/gonartrose/htm