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Franco Simões
6º Edição - 2017
2
APRESENTAÇÃO
Será muito útil para nossa equipe, assim como para a comunidade acadêmica
3
SUMARIO :
1) Abortamento.............................................................................................................5
Ameaça de Abortamento..........................................................................................5
Abortamento completo..............................................................................................6
Abortamento incompleto...........................................................................................7
Abortamento retido (2º Trimestre)............................................................................8
2) Acompanhamento ambulatorial das gestantes aloimunizadas...............................11
3) Acompanhamento ambulatorial das gestantes com doença falciforme................13
4) Alterações do líquido amniótico..............................................................................18
5) Cardiotocografia anteparto......................................................................................21
Cardiotocografia intraparto......................................................................................22
6) CIUR........................................................................................................................24
7) Diabetes Mellitus e gravidez....................................................................................26
8) Gravidez ectópica íntegra .......................................................................................29
9) Gravidez prolongada ...............................................................................................31
10) Hemorragias pós parto...........................................................................................33
11) Incompetência Istmo Cervical.................................................................................47
12) Indução do trabalho de parto..................................................................................49
13) Hiperêmese gravídica ............................................................................................54
14) Pielonefrite aguda...................................................................................................56
15) Pré-eclâmpsia grave ..............................................................................................57
Eclampsia...............................................................................................................58
Síndrome HELLP ...................................................................................................59
17) Profilaxia de infecção por Strteptococo B-Hemolytico...........................................62
18) Rotura prematura de membranas ..........................................................................65
19) Trabalho de parto prematuro..................................................................................67
20) Trombofilia..............................................................................................................70
21) Referencias Bibliográficas......................................................................................73
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1- PROTOCOLO CLÍNICO DE ABORTAMENTO
Prescrição:Analgésico e antiespasmódicos
1. Buscopan Duo- 1 comprimido , VO, 6/6 h
2. Matergan, se gestante Rh negativo , em caso de sangramento vermelho-vivo
aumentado
* Não há evidência científica de que medidas como repouso no leito, abstinência
sexual e uso de progesterona alterem a evolução do quadro
5
ABORTAMENTO COMPLETO (CID:003.9)
Solicitar US obstétrico
US endométrio linear ou espessura endometrial de até 15 mm, sem a presença de
saco gestacional
* se não souber o grupo sanguíneo /fator Rh: solicitar de urgência
Conduta:
6
ABORTAMENTO INCOMPLETO (CID: O03.4)
Controle Ambulatorial
7
ABORTAMENTO RETIDO OU GESTAÇÃO ANEMBRIONADA ATÉ 12 SEMANAS
(CID: 002.1)
Quadro Clínico:Sangramento vaginal variável, podendo ser ausente. Parada dos sintomas da gravidez.
Conduta ativa> 12
Conduta expectante
sem
Controle ambulatorial
Cirúrgica
Protocolo de Após 4 h
abortamento
completo
Curetagem
uterina ou AMIU
8
ABORTAMENTO RETIDO (2º TRIMESTRE )
Conduta: de 12 a 20 semanas
1- Expectante: 1 trimestre(ver protocolo)
entre 16 e 20 sem
Internação (Maternidade 2)
Prescrição:
1.Dieta livre(suspender assim que perceber sinais/sintomas de abortamento)
2.DV 6/6 hs
3.Buscopan comp.—1 amp + 500 ml de SF0,9%, EV, 40 gts/min, em caso de dor forte
4.Plasil –1amp, EV, 8/8 hs, em caso de vômito/náusea
5.Comunicar ao médico de plantão(bloco obstétrico) em caso de sangramento/cólica ou
qualquer alteração
6.Misoprostol-400 mcg,via vaginal (dose de ataque) * fazer prescrição em 2 vias, conforme
normas do hospital
7.Misoprostol 200 mcg,via vaginal ,6/6 hs( dose de manutenção) até a expulsão do concepto (
por no máximo 48 hs)* fazer precrição do dia em 2 vias
Observação se médico do Bloco Obstétrico não puder ir até o leito, encaminhar a paciente no
horário da medicação até o bloco obstétrico para que o misoprostol seja inserido
(responsabilidade da técnica de enfermagem responsável pela paciente)
* anotar horário na prescrição do misoprostol
* caso não ocorrer a expulsão do concepto, seguir conforme protocolo de 16-20 sem
9
ABORTAMENTO RETIDO - 2 TRIMESTRE: 16 A 20 SEM
PRESCRIÇÃO:
10
2- PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DAS GESTANTES
ALOIMUNIZADAS
Gestante Rh (-)
aloimunizada: Coombs
Indireto positivo
Acompanhamento
Pai Rh(-) Habitual
Pai Rh(+) ou
desconhecido:
Não Sim
1. Grupo sanguíneo e fator Rh materno e paterno. 1. PVS-ACM: realizado em todas as gestações a partir de
2. Coombs indireto quantitativo à admissão. A seguir 22 semanas, com repetição quinzenal ate 30 semanas e
quinzenal ou mensal. semanal a partir de então até o parto.
3. Painel de hemácias para determinar o anticorpo Nos fetos de alto risco para anemia o exame é realizado
envolvido na sensibilização semanalmente.
Materna( Realização no HEMOMINAS pelo SUS ) ***Deve-se repetir o DOPPLER DA ACM (PVS DA ACM)
4. Ultrassonografia obstétrica para avaliar morfologia (22 no dia seguinte, caso algum parâmetro esteja alterado
a 24 sem ) e após acompanhamento periódico como:
• passado obstétrico desfavorável com natimorto
• hidropisia fetal
• necessidade de transfusão em gestações
anteriores ou na atual
• Coombs indireto ≥ 1:256 ou seu aumento acima de
02 títulos
Alterações no PVS-ACM não confirmados no exame
subsequente
12
3- PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DAS GESTANTES
COM DOENÇA FALCIFORME
1o Consulta:
13
Plano de Acompanhamento Obstétrico
Até 28 sem 29-34 sem 35 sem até o parto
3-3 sem 15-15dias Semanal
PA / Peso / IMC X X X
US (IG) X
Hemograma e reticulócito Mensal Mensal Mensal Propedêutica
Bioquímica: Creatinina, Ac úrico, Fetal
glicose, bilirrubina, FA, LDH, TGO, 3-3 meses 3-3 meses 3-3 meses (Anexo 03)
TGP, íons, albumina, zinco ou SN ou SN ou SN
Assistência ao Parto
Puerpério
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Anexo 02
Toxoplasmose (IgG e IgM):
Se imune: Não é necessário repetir sorologia
Se susceptível: Repetir sorologia, pelo menos trimestralmente
Anexo 03
Até 20 sem 20-24sem A partir 28 sem
US (Datação) X
US morfológica X
US (ILA,
crescimento fetal) Mensal, Se CIUR de 15-15 dias
Doppler Artérias Uterinas X
Doppler Arterial fetal 15-15 dias. Se alterado:
Semanalmente
- Nos casos de CIUR entes de 28 semanas, a avaliação com Doppler será iniciada
na mesma época do diagnóstico do CIUR.
- Mobilograma diário, no terceiro trimestre
- CTG anteparto semanal a partir de 30 semanas. Nos casos de CTG anteparto
alterada (hiporreativa ou não reativa) será realizado o PBF
15
Complicações durante a gestação
Reavaliação
Melhora do quadro - Indicações de transfusão:
Sem melhora do quadro ou piora da dor
Pré-eclampsia grave, IRA
Gemelar (Não é consenso)
Historia previa de mortalidade
Controle Ambulatorial
perinatal
Internação: Hb< 6 g/dL ou HT > 20% em
Prescrição 01 relação ao seu valor basal
Sinais de descompensação
cardíaca
Septicemia/ bacteremia
Pré-operatório: anestesia
geral
Sindrome torácica aguda
- Solicitar PAI entre o 7-14
dia após o procedimento
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Prescrição 01:
01-Dieta livre
02- Hidratação Oral Frequente
03- Dados vitais 6/6h
04- Dipirona ½ amp + SF 0,9% 500ml, IV, 4/4h
05- SF 0,9% 500ml + 500ml+ 000ml + 500ml IV
SG 5% 000ml + 000ml + 500ml + 000ml
06- Morfina 01 amp +10 ml ABD , IV, 2ml de 4/4h
07- Acido Folico 5mg, VO, 01 cp/dia
08- Aquecer as articulações acometidas
09- Repouso relativo
10- Avaliação da Hematologia
11- Avaliação da Psicologia, SN
Prescrição 02:
01-Dieta livre
02- Hidratação Oral Frequente
03- Dados vitais 6/6h
04- SF 0,9% 500ml + 500ml+ 000ml + 500ml IV
SG 5% 000ml + 000ml + 500ml + 000ml
05- Oxigenioterapia: 3l/min
06- Dipirona
07- Codeina 30mg, 01cp,de 6/6h SN
07- Rocefin 2g 24/24h, IV
08- Azitromicina 500mg, IV, 2-3 dias até melhora clinica, passar para VO
09-O tratamentodo Rofecin e azitromicina tem que ser de 7-10 dias. Na alta
hospitalar azitromicina 500mg,VO eRocefin 2g IM.
09- Observar clinica e hemoglobina e discutir transfusão (SN) com equipe de
hematologista
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4- PROTOCOLO DE ALTERAÇÕES DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
FORMAÇÃO: COMPOSIÇÃO:
• 98% H2O
1º 1º Trimestre: • 2% elementos sólidos
Membrana amniótica Principal fonte • Aumento Creatinina Maturidade Fetal
Final do 1º Trimestre: renal
Há trocas nutricionais entre pele fetal e LA diretamente. • Aumento LDH Corioamnionite
• Diminuição Glicose Infec. Intra-
amniótica
2º e 3º Trimestres:
Rim fetal maior fonte de LA FUNÇÕES:
Urina fetal faz parte do LA a partir de 8 a 11 semanas • Proteção, movimentação fetal, equilíbrio
- Reabsorção/ deglutição fetal (+/- 16 semanas) térmico, homeostase de fluidos e
eletrólitos, desenvolvimento pulmonar,
distribuição de pressão, informações
sobre vitalidade e maturidade fetal.
POLIDRÂMNIO
Causas:
Associadas a fatores:
• Maternos: DM, isoimunização Rh.
• Fetais: mal formações, hidropisia imune e não imune, gemelaridade
• Placentários: placenta circunvagada, tumores.
Diagnóstico:
• Clínico: dispneia, taquicardia, palpitação, cianose, edema de MMII e vulva,
desconforto e dor.
• Exame: aumento do volume uterino, distensão da pele, útero com consistência
cística, dificuldade de ausculta fetal.
• Ultrassom: Vide Tabela.
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Classificação:
• Leve: ILA 24-30
• Moderado: ILA 31-40
• Grave: ILA >= 41 ou >= P 97,5 para IG
Conduta:
• Feto com anomalia incompatível com a vida
o Discutir interrupção , podendo aguardar óbito fetal
Indometacina:
- É um anti-inflamatório não esteroide, inibidor da prostaglandina sintetase
• Ação: diminui diurese fetal, aumenta reabsorção dos fluidos pulmonares pelos pulmões,
melhora transporte de água pelas membranas fetais.
• Efeitos colaterais:Fechamento de ducto arterioso, levando a hipertensão pulmonar,
hemorragia intracraniana, displasia broncopulmonar, enterocolite necrotizante.
• Objetivo do Tratamento:Alivio do desconforto materno e tentativa de prolongar a gestação.
Causas:
Diagnóstico:
Complicações:
Aumento da mortalidade perinatal, hipoplasia pulmonar, deformidades esqueléticas
fetais, sofrimento fetal, asfixia neonatal, infecção materna.
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CONDUTAS NO OLIGOAMNIO ISOLADO
IG < 37 semanas
IG ≥ 37 semanas:
Programar interrupção
ALTA MEDICA com Hidratação oral
freqüente > 2500 ml/dia. Via de parto: Indicação
Obstetrica
Reavaliação US SEMANAL
Oligoamnio persistente:
Aumento do ILA, com bolsão ≥2
Programar interrupção COM 37
SEMANAS
Condução no pré-natal de origem
e acompanhamento
20
5- PROTOCOLO DE CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
Indicações:
Manejo:
• IG ≥ 28 semanas com indicações individuais
• Gestação prolongada: ≥ 41 sem
• Duração do exame: recomenda se o mínimo de 20
• Amniorrexe minutos.
• Pré eclampsia • Posição da paciente: decúbito lateral esquerdo
• Trabalho de parto prematuro confortavelmente.
• Diabetes gestacional • Colocação correta dos transdutores para evitar
• Bradicardia traçados duvidosos
• Taquicardia Anotar no papel do traçado:
• Diminuição dos movimentos fetais • Nome, número do prontuário da paciente, data e
• CIUR horário;
• Anemia falciforme • Medir PA, pulso e temperatura
• Outras condições maternas de acordo com os
protocolos.
• Horário da estimulação, se utilizada;
• Mudança de decúbito.
CTG ANTEPARTO
Normal Alterada
Acompanhamento normal no pré natal ou Repetir ou prolongar o tempo de exame por 10 min
enfermaria de alto risco
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CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO
Indicações:
• Gestações de alto risco
• Surgimento de anormalidades na evolução do TP de risco habitual:
bradicardia, taquicardia, taqui ou hipersistolia, líquido meconial,
• Antecedente de perda fetal de causa indeterminada
Manejo:
• Duração do exame: recomenda se o mínimo de 20 minutos.
• Posição da paciente: decúbito lateral esquerdo confortavelmente.
• Colocação correta dos transdutores para evitar traçados duvidosos
AVALIAÇÃO:
FCF, variabilidade, acelerações e desacelerações.
Categoria II
-Mudança de decúbito materno
-Interrupção de qualquer agente estimulador do tp (ocitocina)
-Toque: chcar prolapso de cordão, dilatação rápida, descida da apresentação.
- Monitorização da pa materna principalmente sob anestesia regional. Em caso de hipotensão (efedrina ou
fenilefrina), corrigir hipovolemia.
- Avaliação da du. Se: taquisistolia: > 5/30”/10' e/ou hipersistolia: > 5/50”/10'
Iniciar tocólise: sulfato de terbutalina 2,5 mg (5 ampolas 0,5 mg) em soro glicosado 5% de 500 ml (dose inicial 10
gts/min). Pode-se elevar 10 gts/min a cada 20 minutos até o máximo de 80 gts/min.
Repetir a CTG:
- Se melhora do padrão
Acompanhamento do TP com BCF 10/10 min
-Se persistência ou piora do padrão
Parto pela via mais rápida
22
ANEXO 1
Classificação para interpretação da FCF pelo National Institute Of Child Health And Human
Development (NICHD Workshop On Eletronic Monitoring (2008).
Categoria I - Normal
• Frequência basal: 110 a 160 bpm
• Variabilidade de FCF basal: moderada
• Desacelerações precoces: presentes ou ausentes
• Acelerações: presentes ou ausentes
Categoria II – Indeterminada
Consiste em todos os traçados da FCF não categorizadas como I e III
Os traçados da categoria II podem representar uma fração apreciável dos encontrados no cuidado
clínico. São exemplos:
Frequência basal
• Bradicardia não acompanhada por variabilidade basal ausente
• Taquicardia
Acelerações
• Ausências de acelerações induzidas depois da estimulação fetal
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6- PROTOCOLO DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO
Classificação
Conceito:
Peso ou CA abaixo do percentil 3: CIUR
OU
Peso abaixo do percentil 10 associado as seguintes alterações ao Doppler
Conduta:
Ultrassom semanal e parto com 37 semanas (via de parto por indicação obstétrica).
Estágio 2 : INTERNAR !
Peso abaixo do percentil 10 com as seguintes alterações no doppler :
Artéria umbilical com diástole zero (REPETIDO E CONFIRMADO)
Conduta :
≥ 34 sem – Cesariana
< 34 sem – Monitorizar com DV DIARIAMENTE
Se o DV < p95: conduzir até 34 semanas
24
Estágio 3
Conduta :
≥ 30 sem – Cesariana
< 30 sem – Monitorizar com DV DIARIAMENTE
Estágio 4
Conduta :
> = 26 sem – Cesariana
< 26 semanas – Avaliação semanal
25
7- PROTOCOLO DE DIABETES MELLITUS E GRAVIDEZ
Conceitos
DIABETES MELLITUS (CID: O24.3): DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (CID:
O24.4): Intolerância aos carboidratos de gravidade
É um grupo de doenças metabólicas, caracterizadas
por hiperglicemias resultantes de defeitos na secreção variável com início ou reconhecimento na gestação,
e ou na ação da insulina. podendo ou não persistir após o parto.
Critérios diagnósticos (realizado entre 24-28 sem):
• Glicemia de jejum > 92mg/dl
• 1 hora após 75g dextrosol > 180mg/dl
• 2 horas após 75g dextrosol > 153mg/dl
Critérios de Internação
Próprios da Diabetes: Fetais: Intercorrências clínicas
associadas a diabetes:
- Insulinização da paciente -Polidrâmnio associado a
- Cetonúria > 2+ com glicemia >200mg/dl macrossomia (CA > -Hipertensão Arterial Sistêmica
- Glicemias persistentemente elevadas percentil 75) não controlada ou Pré-eclâmpsia
(ajuste de doses da insulina) - Oligodrâmnio -Infecção urinária com
- Hipoglicemias persistentes (<60mg/dl - Crescimento intra-utero acometimento do estado geral
por 2 dias consecutivos) restrito -Trabalho de Parto Prematuro
- Uso do corticóide para maturidade -Comprometimento da
pulmonar fetal vitalidade fetal
- Alterações função renal
- Retinopatia
26
CONTINUAÇÃO:
Vias de Parto - Indicações
27
DIABETES MELLITUS E GRAVIDEZ (ANEXOS)
Anexo 1 – Propedêutica:
-Glicemia de jejum -Avaliação da Endocrinologia
-Glicemia pós prandial -Avaliação da Nefrologia (se função renal
-Hemoglobina glicosilada alterada)
-Uréia DM1 -Avaliação da oftalmologia –
-Creatinina DM1 Fundoscopia (se insulinodependente)
-Clearence de creatinina DM1 -US com PBF (semanal se <36sem e 2
-Proteinúria de 24hs( se vezes por semana se >36 sem)
insulinodependente) DM1 *Doppler se HAS ou Pré-eclampsia
-Hemograma -Mobilograma 3 vezes ao dia
-Urina rotina -CTB diária
-Gram de Gota -Eco fetal (se alteração sugestiva de
-Urocultura DCV)
Anexo 2 – Prescrição:
1- Dieta para Diabetes (6 refeições/dia)
2- Dados vitais de 6/6hs
3- Glicemia capilar de 4/4hs (1º dia) e 6/6hs (2º dia) – VER CRITÉRIOS DE
INSULINIZAÇÃO
4- Insulina regular conforme esquema
5- Insulina NPH – Manter a dose se estiver em uso,se não estiver usando iniciar 0,3
– 0,5 UI/kg peso (2/3 manhã e 1/3 noite)
6- Corticóide (até 36 semanas) – Comunicar antes a endocrinologia
7- Avaliação da Endocrinologia
Anexo 3 – Critérios de Insulinização:
-Glicemia de Jejum >95mg/dl
-Glicemia pós prandial 2hs > 120mg/dl
-Insulina regular de acordo com glicemia capilar
- 150-200 = 2UI
-201-300 = 4UI
-301-350 = 6UI
- ≥351 = 8UI e comunicar a Endocrinologia
-Manter dose de Insulina NPH se estiver em uso
** Dose inicial de Insulina NPH: 0,3 – 0,5 UI/kg peso (2/3 manhã e 1/3 noite)
28
8- PROTOCOLO DE GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA
Aborto tubário
INTERNAÇÃO ALTO
RISCO
Acompanhamento
ambulatorial (Pré-Natal de β -hCG> 10.000
Prescrição (Anexo 1)
Alto Risco): maior diâmetro da
+
-Repetir β -hCG em 2 dias massa anexial
Exames (Anexo 2)
≥5cm
β-hCG ≤ 5.000
- maior diâmetro da β -hCG entre 5.000-10.000
β -hCG β -hCG Hematossalpinge ,
diminui Não diminui massa anexial <5cm
-BCF negativo localização atípica
-Ausência de liquido livre -BCF +
no fundo de saco
Regressão Espontânea -Sem dor FSD
Metotrexate
Doses múltiplas
Metotrexate (Anexo 4)
β -hCG quantitativo semanalmente até Dose única Solicitar β -hCG
<15UI (Anexo 3) nos dias 1-4-7
-Orientar paciente não engravidar
-Fazer histerosalpingografia após 60
dias Solicitar β -hCG Sem
nos dias 1-4-7 Com diminuição
diminuição de de 50%
50% (entre (entre valores
ALTA valores do 1º e do 1º e do 7º
HOSPITALAR do 7º dia) dia)
Sem diminuição de
Com 50% (entre valores do
diminuição de 1º e do 7º dia) Nova
50%(entre dose de MTX
valores do 1º Repetir β -hCG nos
e do 7º dia) dias 1-4-7
*** Em caso de sinais de
Gravidez ectópica Rota em
qualquer momento = Sem diminuição de
LAPAROTOMIA 50% após essa LAPAROTOMIA /
dose
LAPAROSCOPIA
29
Anexos: Gravidez Ectópica Íntegra
Anexo 2 - Exames:
Anexo 1 - Prescrição: -Hemograma completo
1- Dieta Livre -Coagulograma
2- Dados vitais de 6/6hs -B-hCG Quantitativo
3- Repouso relativo no leito -Função hepática (TGO, TGP)
4- Buscopan 10mg VO de 6/6hs S/N -Função Renal (uréia, creatinina)
5-Comunicar alterações -US transvaginal
Anexo 3 – Protocolo de dose única do Metotrexate: (Ampola MTX ->50mg)
Dose: 50mg/m² via intramuscular
*Cálculo da superfície corporal em cm²:
S (superfície corporal em cm²) = A (altura em cm) + P (peso em Kg) – 60 (constante)
Sendo que o resultado da fórmula mostra a superfície corporal em cm² devendo mover a
vírgula 2 casas à esquerda para obter a área de superfície corporal em m²
Contra-indicações:
Disfunção hepática ou renal graves, AIDS, discrasias sanguíneas
Efeitos Colaterais:
Os mais comuns incluem cefaléia,rigidez de nuca,vômito,febre,leucopenia, trombocitopenia
(pico no 10º dia), encefalopatia desmielinizante, convulsões, sonolência,anemia
megaloblástica, calafrios,hiperuricemia, diarréia,anorexia,vasculite alopecia, rash,
fotossensibilidade,alterações de pigmentação da pele,hepatotoxicidade.
30
9- PROTOCOLO DE GESTAÇÃO PROLONGADA (CID O 48)
IG: 41 semanas
(DUM + US 1º trimestre)
fora do trabalho de parto
sem contraindicação à indução
Condução
US
Pré-parto:
Sem alterações 1- Ocitocina
2- Amniotomia oportuna
DIETA LIVRE
Recomenda-se CTG
Recomenda-se CTG intraparto.
intraparto.
Pré-parto: maturação do colo com
misoprostol – 25 mcg de 6/6 horas,
via vaginal por 24 horas. *Falha na indução:
Na presença de contrações
ausência de atividade
regulares, descontinuar o uso de
misoprostol.
uterina eficaz após 2
** DIETA LIVRE** horas.
*Parada de dilatação:
ausência de dilatação por
>2 horas em franco
Falha de indução: Bishop <5 após 24h trabalho de parto.
de uso correto do misoprostol. *Parada de progressão:
* Se incorreto, utilizar por mais 24 horas. ausência de descida após
1 hora de dilatação
Cesariana
Manter completa.
**Evidencias de
Contra-indicações à indução:
sofrimento fetal
Desproporção céfalo-pélvica
(mecônio, bradicardia ou
Cicatriz uterina prévia
taquicardia fetal).
Gestação múltipla
Placenta prévia
PFP > 4000g
Evidências de sofrimento fetal**
31
ANEXO 1
32
10- PROTOCOLO DE MANEJO DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP)
CONCEITO
Perda de volume sanguíneo > 500ml no parto normal e >1000ml na cesárea ou
diminuição >10% do hematócrito prévio. (TABELA1)
PREVENÇÃO
• Manejo ativo do terceiro período do parto
o Ocitocina 10 UI intramuscular
o Clampeamento oportuno do cordão (com 1minuto)
o Tração controlada do cordão com massagem uterina suprapúbica
(manobra de Brandt-Andrews) para dequitação placentária.
MANOBRA DE BRANDT-ANDREWS
33
TRATAMENTO
1. Chame ajuda
2. CAB (verificar)
i. C circulação
1. Dois acessos venosos CALIBROSOS (GELCO 14 OU
16)
2. Reanimação volêmica: Infusão rápida de SF0,9% ou
Ringer Lactato (3 vezes o valor estimado da perda).
3. No segundo acesso administrar ocitocina conforme
descrito abaixo.
MASSAGEM BIMANUAL
34
8. Colher sangue para: hemograma completo, coagulograma, ABORh e prova
cruzada
9. Teste de Weiner: 10ml de sangue em tubo de ensaio por 10 minutos, em
repouso. Se formar coágulo firme, fibrinigênio >100mg[dl. Se não formar, não
significa coagulopatia, pois a taxa de falso + é alta. Confirmar com
coagulograma.
10. Avaliar fatores de risco e determinar a causa
DROGAS E DOSES
Ocitocina (1ª linha)
OUTRAS CONDUTAS
Trauma
35
MÉTODO JOHNSON
36
Tecido
• Revisão da placenta e de cavidade uterina
• Curagem
• Curetagem
Trombina
37
SENGSTAKEN-BLAKEMORE BAKRI
TRATAMENTO CIRÚRGICO
38
5) Nos casos de parto via vaginal é recomendável abrir o peritônio parietal
anterior sobre o segmento uterino e rebaixar a bexiga como na cesariana e
depois fazer os pontos.
6) A ligadura contralateral é feita na mesma sequência.
39
Técnica de sutura compressiva
Técnica de B-lynch
40
TÉCNICA DE HAYMAN
41
histerotomia no caso de uma Cesária, ou seja, no seguimento inferior ou onde você
iria encontrar a histerotomia da Cesária no caso de parto vaginal.
1) Introduzir a agulha no seguimento uterino atravessando a parede
anterior e emergindo na parede posterior do útero do lado esquerdo
2) Fazer uma alça com o fio
3) Dar um nó ligando as duas extremidades do fio no fundo do útero
apertando bem.
4) O mesmo procedimento é feito do lado direito
5) Durante a realização desta técnica, tal como a técnica B-Lynch, um
assistente é necessário para comprimir o útero.
42
Ligadura bilateral de hipogástrica
42 a 100% de sucesso. Abordagem retroperitoneal, exige maior habilidade cirúrgica.
Mais utilizada para desvascularização da pelve em caso de hematomas
retroperitoneais extensos ou pós-histerectomia em paciente com instabilidade
hemodinâmica e coagulopatia.
Histerectomia
Último passo do tratamento cirúrgico da hemorragia pós-parto. Reservada para os
casos onde houve falha nas outras técnicas descritas acima. Preferencialmente
subtotal.
Considerar nesses casos a colocação de um dreno de portovac, para não retardar o
diagnóstico de uma hemorragia intra-abdominal no pós-operatório, o que geralmente
ocorre pela coagulopatia de consumo ou CIVD que acomete essas pacientes.
OBSERVAÇÕES
A eficácia da técnica cirúrgica utilizada para tratamento da hemorragia deve ser
avaliada no intra-operatório. Por exemplo: Feita a ligadura bilateral das artérias
uterinas e/ou uma sutura compressiva deve-se solicitar que um auxiliar fora do campo
avalie se o sangramento permanece ativo ou se a técnica resultou em diminuição
importante ou parada do sangramento. Isso pode ser feito introduzindo-se um
especulo vaginal.
43
TABELA 1: CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CLASSES DE CHOQUE-ATLS
Perfusão
N - -- ---
Periférica
Débito
urinário ≥ 30 20- 30 5-15 anúria
(ml/h)
Freq
14- 20 20- 30 30- 40 >40
respiratória
Reposição Cristalóide +
cristalóide Cristalóide Cristalóide + sangue
Fluidos (3:1) sangue
RECUPERA O
HEMÁCIAS,
VOLUME
PLASMA, 600-700
CERCA DE 500 ML ; SANGUINEO E O
mg DE
SANGUE TOTAL Hct* DE CERCA DE FRIBRINOGÊNIO;
FIBRINOGÊNIO;
40% CADA UNIDADE
NEHUMA
AUMENTA O Hct EM
PLAQUETA
3-4%
44
CONSERVANTES; PLAQUETAS
Hct DE CERCA DE
55-80%
COLOIDE COM RECUPERA O
CERCA DE 250 ML ;
PLASMA FRESCO 600/700 mg DE VOLUME
DESCONGELADO
CONGELADO FIBRINOGÊNIO; CIRCULANTE E O
EM 30 MIN.
SEM PLAQUETA FIBRINOGÊNIO
PAR RECUPERAR
O NÍVEL DE
CERCA DE 200 mg FIBRINOGÊNIO A
DE FIBRINOGÊNIO MAIS DE 150 mg/dl,
CERCA DE 15 ML; E OUTROS SÃO
CRIOPRECIPITADO
CONGELADO FATORES DE NECESSÁRIOS
COAGULÇÃO; SEM CERCA DE 3000-
PLAQUETA 4000 mg DE
FIBRINOGÊNIO NO
TOTAL
UMA UNIDADE
AUMENTA A
CONTAGEM DE
PLAQUETAS EM EM GERAL, SÃO
CERCA DE TRANSFINDIDAS 6-
CERCA DE 50 ML,
5000/MCL (É 10 UNIDADES (DE
ARMAZENADAS À
PLAQUETAS PREFIRIVEL A PREFERÊNCIA,
TEMPERATURA
BOLSA COM SEIS BOLSAS COM 6
AMBIENTE
UNIDADE DE UNIDADES DE UM
PLAQUETAS ÚNICO DOADOR)
OBTIDAS POR
AFÉRESE DE UM
ÚNICO DOADOR)
45
TRATAMENTO CIRÚRGICO
HISTERECTOMIA
SUBTOTAL
EMPACOTAMENTO PÉLVICO
LAPAROTOMIA PARA
ROTURA UTERINA SUTURA DO UTERO HISTERECTOMIA
46
11- PROTOCOLO DE INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL
2°trimestre
1º trimestre
47
Anexo 1: prescrição
1.Dieta suspensa
2.Dados vitais 6/6 horas
3.Buscopan 01 cp 6/6 horas se dor
4. Cefazolina 1g EV profilático intraoperatório
5. Exames laboratoriais: hemograma, PCR, EAS,
gram de gota.
48
12- PROTOCOLO DE INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
49
ATENÇÃO :
Amadurecimento Cervical :
1-Misoprostol
DOSE : 25 mcg por via vaginal ou 50 mcg por via oral de 6 em 6 horas, até um
máximo de 6 doses ou colo com escore de Bishop > 6 ou fase ativa do trabalho de
parto;
CUIDADOS:
Não iniciar ocitocina em menos de 6 horas após a última administração de misoprostol
50
Não utilizar misoprostol em pacientes com cesariana prévia a partir de 26 semanas, devido ao risco
aumentado de ruptura uterina.
2- Cateter de Foley
O cateter de Foley deve ser reservado, preferencialmente, para mulheres com cesariana prévia
ou naquelas que não atingiram o escore de Bishop ≥ 6 após o uso de doses máximas de
misoprostol.
TÉCNICA:
• Introduzir, sob condições estéreis, um cateter de Foley nº 18 no canal cervical, ultrapassando o
orifício interno e encher o balão com 30 a 90 ml de água;
• O cateter pode ser mantido sob tração através da fixação em um frasco de 1000 ml de solução
IV pendurado nas bordas do leito ou fixado sob tração, com uma fita adesiva ou esparadrapo, à
face interna da coxa ou submetido a trações manuais periódicas, cerca de 2 a 4 por hora, até o
mesmo se soltar;
• O cateter deve ser deixado no local até se soltar espontaneamente ou no máximo por 24 horas.
• Quando o cateter se soltar, se não houver atividade uterina suficiente, realizar amniotomia e
iniciar ocitocina conforme protocolo adiante;
CONTRAINDICAÇÕES:
Indução :
• O objetivo da administração de ocitocina é produzir atividade uterina que seja suficiente para
produzir alterações cervicais e ao mesmo tempo evitar hiperestimulação uterina e
comprometimento fetal;
• A ocitocina só deve ser utilizada quando o colo apresentar condições favoráveis, ou seja,
escore de Bishop ≥ 6;
• De preferência, a ocitocina deve ser administrada através de uma bomba de infusão, com uma
linha venosa secundária conectada a uma linha principal. o Excepcionalmente, na ausência de
bomba de infusão, utilizar equipo de microgotas, na velocidade de gotejamento semelhante à
velocidade da bomba, com vigilância estrita do processo (vide tabela 1).
51
• Antes de qualquer aumento na dose as contrações uterinas devem ser avaliadas por palpação
ou monitoração eletrônica externa. A menor dose efetiva possível deve ser usada para prevenir
a hiperestimulação uterina;
• Logo após iniciar a ocitocina, realizar ruptura artificial das membranas (cuidado com a altura da
apresentação para evitar prolapso de cordão);
• As contrações uterinas devem ser avaliadas de preferência a cada 30 minutos e a FCF a cada
15-30 minutos;
• A ocitocina pode ser utilizada em pacientes com cesariana prévia seguindo cuidados e
avaliação rigorosa.
Riscos da ocitocina
5- Realizar um exame pélvico para avaliar dilatação cervical e possível prolapso de cordão;
52
6- Considerar infusão rápida de cristalóides dependendo das condições maternas;
Se a ressuscitação intrauterina for bem sucedida, a ocitocina pode ser reiniciada na metade da
última dose.
Falha de indução
53
13- PROTOCOLO DE HIPEREMESE GRAVÍDICA
PROPEDÊUTICA PRESCRIÇÃO
1) Hemograma
2) Glicemia de jejum 1. Dieta suspensa (nas primeiras 24-48 horas.
3) Urina rotina + gram + cultura Reiniciar conforme tolerância da gestante após
4) TGO, TGP melhora das náuseas e vômitos).
5) Íons: Sódio, potássio, cloro 2. Sinais vitais de 6/6 horas.
6) TSH e T4 livre 3. Peso diário.
4. Ranitidina – 01 ampola EV de 8 em 8 horas.
7) US obstétrico (apenas na
6. Soroterapia:
ausência de US externo, para SF 0,9% 500 + 500 + 500 + 500
diagnóstico de gestação GH50% 40 + 40 + 40 + 40
múltiplas ou doença EV A 30
trofoblástica gestacional). Complexo B 1 + 0 + 0 + 0
GOTAS/MIN
7. Avaliação da Psicologia (se necessário).
ESCALONAMENTO DE ANTI-EMÉTICOS:
Anti-histamínicos: Ambulatorial
54
.
55
14- PROTOCOLO DE PIELONEFRITE AGUDA
Diagnóstico Clínico
-Dor Lombar associada a febre e calafrios
-Giordano positivo (geralmente unilateral)
Prescrição:
Exames: Internação 1-Dieta livre
1) Urina rotina 2-DV de 6/6hs ( curva térmica
2) Urocultura com rigorosa)
antibiograma 3-Paracetamol 500 – 1 cp VO para
TA≥ 38°C de 6/6hs
3) Gram de Gota
4- Soroterapia
4) Hemograma completo SGI5% 500 + 0 + 500 + 0 ml
*Não pedir US Obstétrico e SF 0,9% 0 + 500 + 0 + 500 ml
US de vias urinárias SGH 50% 40 + 40 + 40 + 40 ml
EV a 40 gts/min
5- Hioscina - 1 amp EV de 6/6hs
SF 0,9% - 100 ml para dor forte
6-Cefazolina 1g EV de 8/8hs
Febre persistente após 48 horas de *Iniciar após coleta da urina e sangue
antibiótico ou comprometimento
sistêmico grave (choque)*
Afebril 24h
Solicitar: Suspender
-Creatinina cefazolina e Iniciar
-Cleareance
. de Ceftriaxona
creatinina Dose: 1,0 g EV de -Suspender Cefazolina e iniciar
-Hemocultura 12/12 ou 2,0g EV de Cefalexina 500mg de 6/6hs
-Avaliação clínico/ 24/24h durante 10 -Suspender soroterapia
nefrologista dias
- Us rins e vias urinárias
Afebril 24h
Alta Hospitalar
Prescrever: Cefalexina de 6/6hs até completar
tratamento de 10 dias
Solicitar: Urina rotina e urocultura 7 dias após
o último dia do antibiótico
Controle Pré–natal:
** Orientar urocultura mensal até o parto e
prescrever Nitrofurantoína 100mg à noite até
15 dias antes do parto.
56
15- PROTOCOLO DE PRÉ- ECLÂMPSIA GRAVE
Diagnóstico Clínico
PA≥ 160x110mmHg (2 medidas com intervalo
Diagnóstico Laboratorial
de 4 horas) E/ Proteinúria de 24 horas ≥ 2,0g ou Proteinúria
OU Fita (Labstix) ≥ 2++
OU
OU
-Dor epigástrica ou no abdome superior
-Alterações visuais (diplopia, escotomas) -AST/ALT > 70 U/L
-Cefaléia persistente -LDH > 600 U/mL
-Alterações comportamentais (agitação) -Plaquetopenia <100.000
-Dispnéia e sinais de congestão pulmonar -Ácido úrico > 6,0
-Volume urinário < 600ml/24 horas -Creatinina > 1,3
*Considerar sinais e sintomas, mesmo na -Presença de esquizócitos
ausência de PA elevada elevada -Bb total > 1,2 mg/dL
Internação
Quando interrupção:
Caso a paciente permaneça por mais de - Reiniciar Sulfato de Magnésio (ataque e manutenção)
24 horas em indução, quando entrar em -Reserva de vaga CTI neonatal/Berçário no prontuário
franco trabalho de parto deve-se reiniciar eletrônico (1º DIH). Se ausência de vaga, central de
Sulfato de Magnésio (ataque e leitos.
manutenção). -Via de parto: Cesariana, exceto se paciente em
trabalho de parto
Pós-parto:
- Manter sulfato de magnésio por 24 horas.
- Manter nifedipina 10 mg VO de 6 em 6 horas para PA≥ 160x110mmHg, suspender o anti-hipertensivo de horário
(avaliar a necessidade de retorno no segundo dia de pós operatório – Se pressão maior que 140x90, Captopril
25mg de 8/8h ou Losartan 50mg 12/12h e/ou Nifedipina retard 20mg 12/12h ou 8/8h ou Anlodipino 5mg de 12/12h).
Alta com anti hipertensivo (se necessário) e controle ambulatorial com 7 dias. 57
ECLÂMPSIA (CID: O15)
Crise convulsiva
1. Dieta zero
2. Decúbito lateral esquerdo
3. Garantir via aérea livre (cânula de Guedel)
4. Acesso venoso calibroso (Ringer Lactato, 5 soros de 500ml a 35 gts/min)
5.Dose de ataque deMgSO4 de 4g (8 ml de MgSO4 em 12 ml de ABD, correr em 20 min) e manutenção (40 ml de
MgSO4 em 460 ml de SGI a 5%, correr em BIC a 50 ml/h) OPÇAO SULFATO A 10%
6. Em caso de nova crise convulsiva pode-se administrar dose adicional de 2 g de MgSO4 (4 ml de MgSO4 em 6
ml de ABD).
7. Em crises subentrantes, pode-se utilizar a fenil-hidantoínana dose de 250mg em 250ml de SF0,9% em 10min
seguida de 100mg IV de 8/8h.
** Se intoxicação por MgSO4: gluconato de cálcio a 10% (1 ampola diluída em 10 ml de ABD) IV em 10min.
Crise hipertensiva
8. Hidralazina EV, 1 amp de 20 mg (1ml) diluída em 19 ml de ABD (solução de 1mg/ml).
• Dose inicial de 5mg (5ml), seguida de 5 a 10 mg a cada 20 a 30 min (manter PAD entre 90 e 100 mmHg)
• Dose máxima de 30 mg.
58
SÍNDROME HELLP (CID: O14.1)
Diagnóstico laboratorial:
Diagnóstico clínico: - Plaquetas ≤ 100.000/mm³
- PAD ≥ 160x110mmHg E/OU - TGO/TGP > 70 UI
- Pode haver cefaleia, epigastralgia, - Bilirrubinas totais ≥ 1,2 mg/dl
escotomas visuais.(suspeitar em caso - LDH > 600 UI
de epigastralgia) - Formas anormais na
hematoscopia (esquizócitos)
Internação
Alto risco ou pré-parto
Exames
Prescrição Anexo 2
Anexo 1
Interrupção da gestação:
• O parto pode ser induzido em gestações maiores que 32 sem. Considerar cesariana se as
condições para indução forem desfavoráveis.
• Administrar 6 unidades de plaquetas 1 a 2 h previamente ao parto, a fim de manter plaquetas
acima de 20.000/mm³ em caso de parto vaginal e acima de 50.000/mm³ se cesariana.
• A anestesia geral pode ser indicada principalmente se as plaquetas estiverem abaixo de
50.000/mm³.
Controle pós-parto:
• Manter cuidados intensivos por 24 a 48 h
• Exames laboratoriais de 12/12 h
• Volume urinário de 12/12 h
• Manter sulfato de magnésio 24 h
• Antihipertensivos
• Dexametasona 10mg EV, 2 doses com intervalo de 12h entre cada dose, em seguida, mais 2 doses
de 5mg também com intervalo de 12h entre cada dose (MELHORA NIVEIS PLAQUETARIOS).
59
Anexo 1 - Prescrição
1. Dieta Normossódica
2. Peso diário
3. PA de 4/4hs
4. Repouso no leito
5. Anotar diurese
6. Betametasona 12mg IM 24/24hs (2 doses) – entre 24 e 34 semanas
7. ANTIHIPERTENSIVOS (CRISE) PA ≥ 160x110mmHg
A) Nifedipina 10 mg (1ª escolha):1 cp VO, repetir de 30 em 30 min se a PAD não atingir níveis em
torno de 100 mmHg, até máximo de 30 mg.
B) Hidralazina (2ª escolha):EV, 1 amp (20mg) diluída em 19 ml de ABD (solução de 1mg/ml) - Fazer 5
ml (5 mg) lento, repetindo a cada 20 minutos até a PAD atingir 100 mmHg, (medir PA de 5 em 5
minutos). * Pode-se repetir o mesmo equema 1 vez ( Dose máxima de hidralazina 40 mg).
C) Diuréticos: (Furosemida 100mg EV): usados em situações de insuficiência cardíaca com edema
agudo de pulmão ou iminência de falência renal. Dose máxima de 300mg.
8. ANTIHIPERTENSIVOS (MANUTENÇÃO)
A) Nifedipina 10 mg (1ª escolha) VO de 6/6 hs
**** Dose máxima de nifedipina não pode ultrapassar 80 mg/dia.
B) Alfametildopa 250mgVO de 8/8hs
(Não é a primeira escolha,só será prescrito se a paciente já estiver em uso anterior à internação.
Manter ou aumentar a dose se já estiver usando, conforme PA).
A dose pode ser aumentada diariamente até 500 mg de 6/6 horas.
Dose máxima 2000 mg /dia.
**** META: Fazer monoterapia,só acrescentar 2ª droga após dose máxima da 1ª droga.
****Objetivo: Manter PA entre 130x90 a 150x100.
9. SULFATO DE MAGNÉSIO
Ataque: MgSO4 a 50% 8ml + ABD 12ml, EV,correr em 20 min.
Manutenção: MgSO4 a 50% 40 ml (4 amp) + SGI5% 460 ml, em BIC (bomba de infusão continua) a 50
ml/h.
**** Toda paciente com PE grave deve ser sulfatada à admissão (ataque e manutenção). Manter por 24
horas. Suspender se não acontecer o parto e reiniciar o mesmo esquema na eminência do parto.
60
Anexo 2 –Propedêutica materna e fetal e sinais de
agravamento
Anexo 3:
Prescrição para a sala de parto em caso de interrupção da gravidez
**** Toda paciente com PE grave deve ser sulfatada à admissão (ataque e manutenção). Manter por 24
horas. Suspender se não acontecer o parto e reiniciar o mesmo esquema na iminência do parto.
61
16- PROTOCOLO DE STREPTOCOCOS DO GRUPO B
62
OBSERVAÇÕES:
1. No trabalho de parto prematuro, a antibioticoprifilaxia é determinada pelo
resultado da cultura vaginal e retal para o estreptococo do grupo B e pela
atividade uterina.Se não foi realizada a cultura de rastreamento ou o resultado
não estiver disponível, a mesma deve ser realizada e instituir –se a profilaxia.
Caso o resultado da cultura seja negativo, suspende-se o antibiótico e, neste
caso, uma nova cultura deverá ser realizada em quatro semanas, se ainda não
tiver ocorrido o nascimento. Diante do resultado positivo da cultura, a profilaxia
deve ser mantida até cessarem as contrações uterinas.
63
2. A profilaxia deve ser considerada como tendo sido realizada quando a mãe
utilizou pelo menos 2 doses do antibiótico indicado, antes do nascimento do
RN.
3. O Guia de trabalho para a prevenção da doença invasiva neonatal, publicado
pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), considera duas
abordagens:
Microbiológica
• Todas as gestantes devem ser sistematicamente triadas para a pesquisa do
estado de portadora vagino-retal do SGB. A pesquisa microbiológica deve ser
realizada entre 35-37 semanas de gestação.
• A cultura da vagina deve ser colhida do introito vaginal inferior com o uso de
um ou dois swabs, sem a introdução profunda do mesmo na vagina. Não
devem ser usados espéculos. A região perianal também deve ser cultivada,
não sendo necessária a introdução de swab na região anal. Preferencialmente
usar meio especial para cultura.
Clínica - visa identificar fatores de risco para a doença invasiva. Os fatores de risco
que devem ser identificados são:
• Trabalho de parto com menos de 37 semanas.
• Antecedente de bacteriúria ou ITU pelo SGB na gestação atual.
• Gestação anterior com criança que veio a adoecer pelo SGB. A presença de
qualquer um destes fatores de risco basta para justificar a indicação do uso da
quimioprofilaxia na mãe.
64
17- PROTOCOLO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Diagnóstico
Ultrasonográfico
(externo):
Clínico: -Oligodramnia (ILA < 5
-Saída de líquido através do orifício ou maior bolsão <2)
externo do colo uterino ao exame
especular;
-Saída de líquido pelos genitais externos;
* Toque único realizado pelo plantonista
na admissão
*Se TP: realizar o menor número de
Conduta
toques vaginais possível.
Interrupção:
Individualizar cada caso:
-Propedêutica laboratorial para -Colo favorável: Indução com
infecção; misoprostol/ocitocina (índice de Bishop)
-Curva térmica; -Colo desfavorável: Cesárea
-Acompanhamento ambulatorial Obs: se < 37 semanas fazer
Internação
segundo critérios; antibioticoprofilaxia para Streptococcus
-Consentimento esclarecido para do grupo B
indução do parto/conduta
expectante (termo). Prescrição (Anexo 2)
+
Propedêutica (Anexo 3)
65
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS – ANEXOS
◦
Anexo 1 – Critérios de acompanhamento ambulatorial
Anexo 2 – Prescrição
8- Caso a paciente inicie trabalho de parto ou tiver indicada interrupção da gestação, iniciar
PENICILINA CRISTALINA (Ataque: 5.000.000U IV + Manutenção: 2.500.000U EV de 4/4
horas) OU AMPICILINA (Ataque: 2g IV + Manutenção: 1g IV de 4/4 horas até o parto)
*Pelo menos 2 doses (4 horas antes do parto)
* Não necessário em caso de cultura para SGB negativa
**Em paciente com IG < 32 semanas iniciar Sulfato de Mg para neuroproteção fetal:
-Dose de ataque: 4g de MgSO4 (50%)
MgSO4 a 50%____________8ml
ABD___________________12ml
EV, correr em 20 min (preferencial na bomba de seringa).
-Dose de manutenção: 2g/hora (EV na bomba de infusão contínua a 50ml/hora)
MgSO4 a 50%____________40ml (4 amp)
SGI5%_________________460ml
OBS: A tocolise é aceitável se for necessário fazer um ciclo de corticóide
.
( vide protocolo de Trabalho de Parto Prematuro )
Anexo 3 – Propedêutica
CONCEITO: É o trabalho de parto que ocorre entre 20.1 semanas e 36.6 semanas
ÍNDICE 6-9
ÍNDICE ≥ 10
Internação no Alto risco
ÍNDICE ≤5 Propedêutica (anexo 4)
Internação no Pré-parto
Propedêutica (anexo 4)
IG<34 sem
Manchester/Ambulatorial
IG ≥34,1
Contra- IG ≥34,1 IG<34 sem
sem
Buscopam simples em SF indicações para sem
500ml – EV 40 gts/min tocólise? (Anexo 2)
-Profilaxia -Corticoterapia,
-Profilaxia para para Strepto profilaxia para
B, aguardar Strepto
Melhora Strepto B,
B,aguardar
Não Sim hidratação, progressão trabalho de
observação do trabalho parto
-Se progressão do de parto -Se IG<32 sem:
Sim Não Alto Risco: Inibição (Anexo 5)
trabalho de parto
-Prescrição (Anexo 3) MgSO4 para
encaminhar ao neuroproteção
Bloco Obstétrico
-Se não progredir
Alta com Sucesso na em 48h, avaliar alta
propedêutica inibição? sob Bloco Obstétrico
externa acompanhamento do Via de Parto: Indicação
(Anexo 4) Pré-natal de Alto Obstétrica
Não
Risco
Sim
67
ANEXOS TRABALHO DE PARTO PREMATURO (CID: O60)
PONTUAÇÃO
PARÂMETRO
0 1 2
Posição do colo Posterior Intermediário Centralizado
Apagamento Imaturo 30-50% > ou = 50%
Dilatação Nenhuma Até 2 cm > 2 cm
Altura da apresentação Alto (móvel) Fixa (média) Baixa
Bolsa das águas Não formada Formada Herniada
Dinâmica uterina < 1/hora 1/10’/15” > 2/10’/25”
68
ANEXO 3- PRESCRIÇÃO:
1-Dieta livre
2-Dados vitais de 6/6hs
3-Curva térmica de 6/6hs
4-Repouso relativo no leito
5-Orientar mobilograma diário
6-SF 0,9% 500ml + 500ml EV a 30 gts/min
7-CORTICOTERAPIA : para IG≤34 sem
-Betametasona 12mg IM de 24/24hs (2 doses)
8-TOCÓLISE (NIFEDIPINA): para IG< 34 sem
-Nifedipina (Ataque) 10mg VO a cada 20min até cessação das
contrações ou até completar 40mg (4 doses)
-Nifedipina (Manutenção) 20mg ( 2 cp 10 mg ) VO de 8/8hs (máximo
60mg/dia),manter por até 48hs,ou 24hs sem contrações
69
19- PROTOCOLO DE TROMBOFILIAS
Classificação:
Hereditárias ->
• Deficiência de antitrombina III (maior
risco)
• Mutação fator V de Leiden (mais
freqüente)
• Mutação no gene da protrombina
G20210A
• Mutação da MTHFR
• Deficiência de proteína C e S
• Hiperhomocisteinemia
70
Condutas:
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
71
Anexo 1: Critérios diagnósticos de SAF
Anexo 2:
72
20- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
16) www.saude.gov.br/
17) www.pubmed.com.br
18) https://www.rcog.org.uk
19) https://sogc.org/
73
20) World Health Organization 2009. WHO guidelines for the management of
postpartum haemorrhage and retained placenta.
74
75