Dolor Cronico en El Anciano PDF

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GUÍ A DE BUEN A PR ÁC T ICA CL ÍNICA EN GERI AT RÍ A DOLOR CRÓNICO EN EL ANCIANO

en
DOLOR
Guía de
CRÓNICO
buena práctica clínica
EN EL ANCIANO
geriatría
Guía de
buena práctica clínica
en
geriatría
DOLOR CRÓNICO
EN EL ANCIANO
ERRNVPHGLFRVRUJ
Coordinador
Dr. Pedro Gil Gregorio
Presidente de la Sociedad Española de Geriatría
y Gerontología (SEGG).
Jefe de Servicio de Geriatría.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Autores
Dr. Cesáreo Fernández Alonso
Médico Especialista en Geriatría. Adjunto al Servicio
de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Dr. José Gutiérrez Rodríguez
Área de Gestión Clínica de Geriatría.
Hospital Monte Naranco. Oviedo.
Dra. Rosa López Mongil
Geriatra. Diputación de Valladolid.
Dr. José A. López Trigo
Geriatra. Ayuntamiento de Málaga.
Dra. María Aurora Viloria Jiménez
Geriatra. Unidad de Cuidados Paliativos. Servicio
de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
© Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
Príncipe de Vergara, 57-59. 28006 Madrid
www.segg.es
Coordinación editorial:
Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 Madrid

Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73
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reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de alma-
cenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN: 978-84-7867-092-5
Depósito Legal: M-20728-2012
INDICE
Prólogo 7
Prevalencia y fisiopatología
del dolor crónico en el anciano 9
• Epidemiología del dolor crónico en ancianos 9
• F isiopatología del dolor crónico 14
Clasificación etiopatogénica
y valoración 25
• Mecanismos biológicos del dolor.
Clasificación etiopatogénica 26
• Valoración del dolor crónico 28
Manejo farmacológico
del dolor crónico 37
• Introducción 37
• Analgésicos no opioides 38
• Analgésicos adyuvantes 42
• Fármacos antiepilépticos (FAE) 45
• Otros coadyuvantes 46
• Modelos analgésicos 49
• Combinaciones analgésicas. Terapia
multimodal 50
• Conclusiones 53
Opiodes en el anciano:
mitos y realidades 57
• Introducción 57
ÍNDICE
6
• Investigación sobre dolor en ancianos.

¿Evidencia o ausencia? 58
• ¿Los ancianos experimentan el dolor
de manera diferente? ¿Son más sensibles
a los opioides? Cambios fisiológicos
y alteración en la farmacología 58
• L a marginalización en pacientes
con dolor crónico. Barreras
para su correcto tratamiento 59
• Opioides y polifarmacia.
Reacciones adversas medicamentosas 61
• Conceptos importantes.
¿Mitos o realidad en el anciano? 61
• Recomendaciones prácticas en ancianos
para el uso de opioides. ¿Cómo iniciar
el tratamiento? (Furlan, 2010) 66
• Consideraciones finales 73
Prólogo
Dr. Pedro Gil Gregorio
Presidente de la SEGG. Jefe de Servicio de Geriatría
del Hospital Clínico San Carlos. Madrid
El dolor es una experiencia sensorial datos, el dolor crónico de origen

y emocional compleja, multidimensio- cervical pasa del 18% en población
nal, que abarca percepciones, emo- joven al 30% en población anciana;
ciones y comportamientos. El dolor datos muy similares observamos
discapacita, el dolor crónico va a ori- para el dolor de origen en colum-
ginar dependencia cognitiva, física, na lumbar. Datos procedentes del
social y económica. “Acove Project” son todavía si cabe
más alarmantes, pues indican que
El control del dolor es un elemento
el 25-40% de la población anciana
clave de la satisfacción con la aten-
que vive en la comunidad aqueja
ción recibida en los servicios sanita-
dolor crónico; estas cifras alcanzan
ros, es decir, uno de los componen-
el 70-80% para población institucio-
tes clave de la calidad de atención
nalizada y, además, el 90% no se
percibida. La gestión del control del
encuentra satisfecho con el control
dolor se ha convertido en un indica-
alcanzado en el dolor.
dor relevante de la buena práctica
clínica. Desde hace más de 10 años, El primer acercamiento al dolor es
la Join Commission on Acreditation su valoración. Según datos del ya
of Health Care Organization lo inclu- mencionado “Pain in Europe” solo
ye entre sus estándares de calidad. el 10% de los facultativos utilizaba la
escala analógica visual de la OMS
De todo lo anteriormente expuesto
y solo el 4% utilizaba la escala ana-
se puede sugerir que nunca se ha
lógica visual para el diagnóstico o
utilizado de una forma más coheren-
para plantear alternativas terapéu-
te una guía de buena práctica clínica
ticas. El término valoración forma
sobre el dolor crónico.
parte de la técnica de atención ge-
Según los datos del estudio “Pain in riátrica, estos profesionales están
Europe”, el 11% de la población es- especialmente sensibilizados a ese
pañola sufre dolor crónico. Estos concepto. En este sentido, recordar
porcentajes alcanzan en población que la valoración del dolor ha sido
mayor de 65 años al 70% de ese considerada como el quinto signo
grupo etario. Aportando algunos vital.
PRÓLOGO
8
Con relación al abordaje farmacoló- población con importantes proble-

gico y según datos del IMSERSO, el mas de comunicación.
47% de la población estudiada había
El tercer capítulo se centra en el
tomado algún fármaco para el dolor
manejo farmacológico del dolor cró-
en las 2 últimas semanas. Esto nos
nico, se hace una revisión de todos
puede dar una idea de la magnitud
los fármacos implicados en el con-
real del problema y de su importan-
trol de este síntoma y con especial
cia también en el consumo de recur-
hincapié en aquellos especialmente
sos sociosanitarios.
indicados en población anciana. En
Esta guía ha sido especialmente di- geriatría, el balance riesgo-beneficio
señada para ofrecer al lector un adquiere especial importancia por la
acercamiento fácil, conciso, pero frecuencia de efectos adversos que
con el máximo rigor científico al do- pueden acontecer.
lor crónico en geriatría.
En el último capítulo se recogen los
En el primer capítulo se hace un mitos y las realidades en la utiliza-
análisis de los datos epidemiológi- ción de opioides en el anciano. La in-
cos obtenidos de los grandes es- fra o la sobreutilización de un grupo
tudios a nivel europeo, así como de farmacológico es un hecho con una
los mecanismos fisiopatológicos frecuencia mayor a la deseable y
que acontecen en la génesis del sobre todo con algunos grupos que
dolor. han gozado de una “mala prensa”.
Solo el posicionamiento basado en
En el segundo capítulo se aborda el
la evidencia nos ayudará en la toma
problema de la valoración clínica, se
de decisiones correctas.
analizan las diferentes escalas e ins-
trumentos de amplia y obligada utili- “Nada es más cierto y nada nos está
zación; merecen especial interés los más predestinado que cabalmente
métodos de valoración para aquella el dolor” (Ernst Junger, 1934).
Prevalencia y fisiopatología
del dolor crónico en el anciano
Dra. Rosa López Mongil* y Dr. José A. López Trigo**
*Geriatra. Diputación de Valladolid
**Geriatra. Ayuntamiento de Málaga
Epidemiología del dolor de quejas de dolor crónico en per-

crónico en ancianos sonas mayores, que probablemen-
te refleje el deterioro de la función
El dolor crónico es un problema uni- nociceptiva del sistema nervioso.
versal que tiene especial importancia Sin embargo, la contribución de las
y prevalencia en el anciano, ya que dimensiones sociales, conductuales,
se asocia a enfermedades crónicas
cognitivas y afectivas de la experien-
que aumentan con la edad. Entre un
cia del dolor a esta divergencia en-
50 y un 80% de la población mayor
tre enfermedad y dolor no ha sido
de 65 años presenta dolor (1-3).
completamente evaluada (5).
Se considera crónico el dolor que
dura mucho tiempo (más de 3 a 6 Un experimento realizado mediante
meses, o perdura más allá del pro- técnicas de neuroimagen funcional
ceso de curación normal), es per- revela que las áreas cerebrales que
petuado por factores distintos del se activan durante el estrés provo-
factor causante original del dolor, cado por el rechazo social son las
no es biológicamente útil, persiste mismas que se activan cuando pade-
y es desproporcionado, no tiende a cemos dolor físico. Así pues, existe
la curación y en él influyen factores una explicación para el sentimiento
psicológicos y ambientales (4). de dolor que acompaña al padeci-
El dolor crónico en personas mayo- miento emocional que sufrimos, por
res se localiza frecuentemente en ejemplo, ante la pérdida de un ser
las principales articulaciones, espal- querido. Este experimento supone
da, piernas y pies. Por otra parte, el un paso adelante en la comprensión
dolor se incrementa con la edad, pe- de la riqueza de nuestro cerebro,
ro no más allá de la séptima década esta vez parece que apoyando la
de vida. Hay una divergencia entre el relación entre ciencia y sentimiento,
incremento de carga de dolor aso- que tradicionalmente se han coloca-
ciado a la enfermedad y la meseta do en planos opuestos (6).
PREVALENCIA Y FISIOPATOLOGÍA
10 DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ANCIANO
El dolor nociceptivo siendo más frecuente en el medio

rural. La artrosis estaba presente
Puede ser visceral o somático y a
en el 72,6% de los mayores de 65
menudo se produce por estimulación
años. Dentro de la evolución tempo-
de receptores del dolor. El dolor no-
ral se observa cómo la mayoría de
ciceptivo puede estar producido por
pacientes tiene dolor crónico de más
la inflamación de los tejidos, defor-
de 24 meses de duración (78,1%) (8).
midades articulares que ocasionan
La artrosis, la osteoporosis y la ar-
dolor mecánico, lesiones intrínsecas
tritis reumatoide son enfermedades
y destrucción de las estructuras
donde el dolor dura más de 24 me-
afectadas. Ejemplos son artritis y ar-
ses en la mayoría de los casos. Las
trosis, síndromes miofasciales y alte-
enfermedades que provocan dolor
raciones isquémicas.
crónico musculoesquelético son más
Los nociceptores son las neuronas frecuentes en mujeres, tal y como
del sistema nervioso periférico res- recoge la bibliografía; en concreto,
ponsables de la detección y la trans- en el estudio EPIDOR, que muestra
misión de los estímulos nocivos (aquel una relación hombre/mujer similar
que daña un tejido normal) (7). (aproximadamente 1:3) (9).
En el dolor nociceptivo hay una activa- En un estudio inglés que analiza la
ción normal de los nociceptores de- epidemiología del dolor de cadera
bido a estímulos mecánicos, térmicos y/o rodilla en ancianos y su implica-
o químicos, con un sistema nervioso ción en el estado de salud general,
intacto y que percibe los estímulos se muestra un resultado del 19,2%
de manera adecuada. Es muy difícil para el dolor de cadera y del 32,6%
encontrar casos puros de dolor noci- para el dolor de rodilla. El 48% de
ceptivo, neuropático o psicógeno. ellos presentaba dolor unilateral. El
El dolor crónico de origen osteomus- estado de salud general en aquellos
cular es más frecuente en mujeres, que no presentaban dolor de cadera
aumenta conforme avanza la edad, y/o rodilla era similar a la población
en personas casadas y viudas, de ni- menor de 65 años (10).
vel sociocultural bajo y con elevada Otro estudio realizado en Francia pa-
comorbilidad asociada. ra establecer la prevalencia de dolor
Las enfermedades que más frecuen- y dolor persistente en 741 ancianos
temente provocan este tipo de dolor de la comunidad muestra que un
son la artrosis y las lumbalgias cró- 71,5% refiere quejas en distintas loca-
nicas. En un estudio epidemiológico lizaciones. De ellos, un 32,9% refiere
realizado en pacientes que sufren dolor persistente, definido como do-
dolor osteomuscular crónico, la ar- lor diario durante más de 6 meses,
trosis fue la principal causa de dolor, y un 32,5% refiere quejas episódicas.
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN GERIATRÍA
DOLOR CRÓNICO EN EL ANCIANO 11
Las localizaciones más frecuentes Sabemos que dos tercios de los pa-
fueron las articulaciones de las ex- cientes con dolor crónico padecen
tremidades y la espalda; la frecuencia insomnio. En la población adulta, la
de dolor persistente se incrementaba prevalencia de dolor crónico oscila
con la edad en ambos sexos, siendo entre un 11 y un 29%. Esta prevalen-
más alta en las mujeres. Concluyen cia aumenta en los ancianos y en las
que el dolor persistente o crónico es mujeres (12).
un importante problema de salud en
personas mayores (11). Neuropatías diabéticas
dolorosas
Algias neuropáticas
Para el paciente puede ser difícil defi-
El dolor neuropático es clásicamen- nir las características exactas de una
te de intensa quemazón, irregular, molestia que consiste en una nueva
inestable, orlado, sin periodicidad experiencia sensorial, desconocida y
mensurable por exacerbaciones extraña, claramente indicativa de la
violentísimas, a veces como el des- presencia de una anormalidad. Solo
garro de los tejidos, etc. Las algias un interrogatorio preciso ayudará a
pueden acentuarse por una serie de
traducir las expresiones del paciente
factores: a veces basta con que se
a su definición fisiopatológica con tér-
incorpore el paciente o que haga un
minos como parestesias, disestesias,
esfuerzo para que se produzca una
hiperalgesia, hiperpatía, alodinia, do-
agravamiento considerable. El míni-
lor urente, dolor lancinante, etc. (co-
mo contacto de la piel, frotamiento,
mo dijo Babinski, “la sensibilidad no
el calor o el frío pueden producir un
se explora: se pregunta”). Algunas de
efecto parecido. Es curiosa la acción
las alteraciones neurológicas perifé-
que pueden tener en la exacerbación
de las algias, las emociones o impre- ricas en la diabetes están claramente
siones psíquicas o incluso la lectura relacionadas con procesos inflama-
de una noticia sensacional. torios, vasculíticos o autoinmunes. En
ellos el dolor se debe también a fac-
El dolor neuropático es altamente tores nociceptivos, por excitación de
complejo, tanto en su expresión co- receptores del dolor, que se añaden
mo en su manifestación clínica. a los de origen neuropático, por exci-
Tanto el dolor crónico como, por tación anormal de los axones aferen-
ejemplo, el insomnio son experien- tes que transportan las sensaciones
cias subjetivas que están influidas dolorosas. Otro factor que incide en
por otros factores, como la edad, el el dolor de algunas neuropatías dia-
sexo, enfermedades médicas conco- béticas es la sensibilización central
mitantes... propia de cualquier dolor crónico.
Tres cuartas partes de los pacientes Neuropatías nutricionales

diabéticos que presentan neuropatía
Deficiencia de vitamina B: en la defi-
lo hacen con la forma de polineuro-
ciencia de vitamina B12 (cianocobala-
patía de predominio axonal, simétri-
mina) el dolor y las parestesias son
co, sensitivo: PNPASS. Produce un
frecuentes (37%).
trastorno sensitivo con topografía de
“guante y calcetín”. Con frecuencia La deficiencia de B6 (piridoxina) pre-
es subclínica durante largo tiempo y senta dolor sordo o urente de predo-
se hace evidente cuando aparecen minio en las pantorrillas que se exa-
parestesias, disestesias, sensación cerba al caminar, y la de vitamina B1
de quemazón o de frío, sin que el (tiamina), cuya causa más frecuente
paciente experimente cambios en la es el alcoholismo crónico, se mani-
fiesta por parestesias dolorosas en
temperatura cutánea, entumecimien-
los pies (14).
to o dolor continuo, y en ocasiones
crisis de dolor lancinante. Es frecuen- Neuralgia posherpética
te también la presencia de síntomas
nocturnos, como disestesia al tacto Su prevalencia varía entre los diver-
de las sábanas, que mejora con la sos autores entre el 9 y el 34% (15).
búsqueda del frío, y tendencia a mo- Se ha constatado una clara diferencia
entre los pacientes de edad avanza-
ver las piernas o caminar sin calzado
da, considerándose que la incidencia
por el pasillo durante la noche para
de neuralgia postherpética es prácti-
mitigar la molestia (13).
camente nula antes de los 50 años,
Polineuropatías dolorosas del 50% después de los 60 años y del
75% a partir de los 70 años.
Su prevalencia es de un 12,8%, y se
Diferentes factores que acompañan
incluyen las neuropatías metabólicas:
al herpes zóster se han propuesto
el hipotiroidismo y la polineuropatía
como factores de riesgo de aumen-
urémica (14).
tar la persistencia de dolor tras la
Otras se asocian a paraproteinemia fase aguda. Entre ellos los más im-
como la amiloidosis sistémica prima- portantes son:
ria. Es más frecuente en varones, – La edad del paciente (quizá sea el
con una edad media de 63 años; factor más determinante, relacio-
mieloma múltiple: la polineuropatía es nada con la disminución del siste-
rara (menos del 5% de los pacientes), ma inmunológico).
macroglobulinemia de Waldenströn,
neuropatía asociada a gammapatía – La presencia de pródromos.
monoclonal de significado incierto y – Dolor intenso y lesiones en la fase
la crioglobulinemia. aguda.
olor oncológico
D 25% de aquellos que no presentaban
en geriatría demencia; aunque las personas con
demencia referían menos quejas de
El dolor es el síntoma principal y más dolor que las personas sin demencia,
frecuente, se presenta en cerca del la prevalencia de diagnósticos rela-
70% de los pacientes oncológicos. cionados con el dolor fue similar en
La OMS ha estimado que el 25% de ambos grupos. Este estudio puede
todos los pacientes con cáncer mue- reflejar el reciente incremento en la
ren sin alivio del dolor (16, 17). concienciación del dolor en las per-
Este síntoma no se corresponde ne- sonas con demencia, comparado
cesariamente con la situación termi- con estudios previos que muestran
nal de la enfermedad. La intensidad un menor uso de analgésicos en pa-
del dolor varía y se aprecia en un cientes demenciados (20).
50% de los casos entre moderada y Cuando se analiza el dolor crónico en
severa y en un 30% puede definirse el anciano con demencia en el medio
como muy severa o intolerable, aun- residencial, la prevalencia varía entre
que en la mayoría de los casos puede un 49 y un 83% (21). Las patologías
llegarse a controlar (18). que con mayor frecuencia lo ocasio-
nan son la osteoartrosis, las fractu-
olor en pacientes
D ras residuales de cadera, la osteo-
con Parkinson porosis, las úlceras por presión, la
Aunque no hay afectación nerviosa depresión, etc.
periférica, se observan alteraciones Nos parece reseñable que entre el 45
de la sensibilidad cinestésica y más y el 80% de los mayores con dolor per-
de la mitad de los pacientes parkin- sistente están infratratados (22, 23).
sonianos se quejan de dolor, referido
como sensación de entumecimiento, olor en residencias
D
parestesias o acorchamiento de bra- de ancianos
zos y piernas o espalda (19).
En el medio residencial, nos plantea-
olor en pacientes
D mos analizar la prevalencia de dolor
en dos centros de características
con demencia
diferentes; en total se estudió a 310
Finalmente, comentar que se ha estu- residentes, con 60,3% de mujeres,
diado el tratamiento del dolor en per- edad media de 83,49 años. El 28,4%
sonas mayores con y sin demencia presenta dolor y el 11,9% otras quejas.
en diferentes entornos: residencia No refieren dolor el 51,6% y el 8,1% no
y en la comunidad. De las personas contesta. La presencia de dolor es
con demencia, un 46% tomaba al me- mayor en mujeres: 38%; otras quejas
nos un analgésico comparado con un un 15,5% y no contesta el 7,5%, frente
a un 13,8% de presencia de dolor en a un peligroso infratratamiento del

hombres (24). mismo.
En el medio residencial la existencia En hospitales españoles las prevalen-
de dolor varía del 45 al 80%, según cias de dolor crónico en el anciano se
Herr, así se presentarán estudios sitúan entre el 50 y el 67% (27).
con 321 residentes de los cuales un
79% refiere dolor y de ellos el 57% Dolor en la comunidad
es moderado-severo. En otras inves- Se ha realizado en España un estu-
tigaciones con 2.106 residentes, el dio en Atención Primaria con partici-
85% presenta dolor y un 71% es dolor pación de 1.120 pacientes, que refleja
no controlado. que el dolor fue la principal razón
En un estudio nacional en población para acudir al médico en un 86,2%.
institucionalizada se encontraron pre- Las principales características fueron
valencias de un 53% en residentes dolor nociceptivo en un 80,8%, locali-
con demencia y de un 58% en los no zación en extremidades inferiores en
dementes (25). un 43,5%, etiología degenerativa en un
71,8% y crónica en un 67,7%. Sorpren-
Si se pregunta por la presencia de de que el grado de satisfacción con
dolor en residencias en los últimos 15 el tratamiento analgésico previo fue
días, reconoce un 67,7% la presencia bueno o muy bueno solo en un 30%
del mismo y un 52% no tomaba nin- de los pacientes (28).
gún fármaco analgésico. Se concluye
que el alivio del dolor constituye un En una muestra representativa de la
población española, el 52,7% recono-
área importante de mejora en este
ció tener dolor en los últimos 15 días,
medio asistencial.
mostrando una relación significativa
Dolor en el medio con respecto al sexo femenino (72%
hospitalario frente al 28%); asimismo, aparece co-
rrelación del dolor con peor situación
Un reciente estudio realizado en funcional y con depresión (25).
ocho servicios de geriatría hospitala-
rios italianos concluye que la preva-
lencia de dolor es del 67,3%. De ellos,
F isiopatología del dolor
solo un 49% recibe tratamiento para crónico
el mismo. De hecho el 74,5% consi- Para conocer los mecanismos fisio-
dera que la terapia es de baja o nula patológicos del dolor crónico y los
eficacia (26). La principal aportación procesos que conducen a él desde el
es que el dolor recibe poca o ninguna dolor agudo, debemos entender qué
consideración en las personas mayo- mecanismos están implicados en su
res, lo que inevitablemente conduce inicio, transmisión y procesamiento.
Inicio del dolor tímulos nocivos de tipo mecánico) y

tipo C (terminaciones amielínicas con
Cuando un tejido sufre una lesión se
velocidad de conducción más lenta,
produce la activación de los nocicep-
responden a estímulos nocivos me-
tores o receptores del dolor. La ca-
cánicos, térmicos o químicos, tam-
racterística esencial de un nocicep-
bién pueden activarse por sustancias
tor es su capacidad para diferenciar
liberadas por el daño tisular, como la
entre estímulos inocuos y estímulos
bradicinina, la histamina, la acetilcoli-
nocivos, dado que son capaces de
na y los iones de potasio).
activarse frente a estímulos de alta in-
tensidad, mientras que no responden Las fibras nerviosas Aβ pueden jugar
o responden irregularmente a estí- un papel interesante en la transmisión
mulos de intensidad baja. El umbral del dolor crónico. Estas fibras son mie-
de estimulación de los nociceptores linizadas y normalmente transmiten
no es constante, sino que depende impulsos relacionados con tacto, pre-
del tejido donde se encuentren. sión o movimientos de los músculos.
Los nociceptores son las terminacio- Los impulsos de las fibras Aβ activan
nes periféricas de las fibras aferen- a las interneuronas inhibidoras de la
tes sensoriales primarias y transmi- médula que modulan la transmisión
ten el estímulo doloroso hacia el asta de los impulsos dolorosos (ver más
dorsal de la médula. Una vez aquí, adelante). Participan en la sensación
harán llegar el estímulo doloroso, de alivio que se produce cuando nos
vía sinapsis con segundas neuronas, frotamos la piel tras un traumatismo
hacia estructuras supraespinales, al- o lesión. También se activan ante de-
canzando la corteza cerebral, donde terminados procedimientos, como la
realmente percibimos el dolor. aplicación de estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (TENS) en
En función de su localización y de
analgesia.
sus distintas características, se dis-
tinguen tres grupos de nociceptores: Existe un grupo particular de noci-
cutáneos, músculo-articulares y vis- ceptores denominados “silenciosos”,
cerales (vísceras huecas, cápsulas que solo se activan tras la lesión
viscerales y vasos sanguíneos). tisular, y en estas condiciones res-
ponden frente a una gran variedad
En la piel y, en función de la velocidad
de estímulos. Igualmente participan
de conducción de las fibras aferen-
en el desarrollo de la sensación de
tes, distinguimos dos tipos fundamen-
alodinia.
tales de nociceptores: tipo Aδ (fibras
mielínicas de pequeño diámetro, con A nivel del músculo, los nociceptores
velocidad de conducción rápida, que son terminaciones de fibras Aδ (a es-
responden casi exclusivamente a este nivel reciben el nombre de fibras
del grupo III) y de fibras C (llamadas Transmisión

fibras del grupo IV). Las fibras del y procesamiento
grupo III responden a iones potasio, del dolor
bradicinina, serotonina y a contrac-
ciones sostenidas del músculo. Las Primer paso: primera sinapsis
fibras del grupo IV responden a estí- Como hemos indicado anteriormente,
mulos tales como la presión, el calor las fibras que contienen los nocicep-
y la isquemia muscular. tores llegan hasta los ganglios de la
Los nociceptores articulares están raíz dorsal, donde están sus cuerpos
localizados a nivel de la cápsula arti- celulares, y de ahí llegan a las astas
cular, los ligamentos, el periostio y la posteriores por medio de sus termi-
grasa articular, pero no en el cartíla- naciones centrales. Estas presentan
go. También en estas localizaciones una determinada distribución en base
a la localización del nociceptor (cutá-
existen “nociceptores silenciosos”.
nea, visceral, etc.) y del tipo de fibra
Existen dos tipos de nociceptores (Aδ o C) que transmite o vehiculiza el
viscerales (prácticamente todos son estímulo.
terminaciones libres de fibras amie-
A nivel de las astas posteriores estas
línicas): unos de elevado umbral, que
fibras sinapsarán con las neuronas
responden únicamente a estímulos
de segundo orden o neuronas noci-
nociceptivos intensos y se encuen-
ceptivas espinales, que pueden ser
tran en el corazón, esófago, sistema
de dos tipos:
biliar, intestino delgado, colon, uréter,
vejiga urinaria y útero. El segundo a) Neuronas clase II o ADR: pueden
tipo de nociceptores viscerales (no activarse por aferencias no noci-
específicos) puede responder tanto a ceptivas y nociceptivas; por este
estímulos inocuos como nocivos, y se motivo también se les denomina
han descrito en el corazón, esófago, multirreceptoras o de amplio ran-
testículos, colon y vejiga urinaria. go dinámico (ARD).
Cuando un receptor de dolor se activa, b) Neuronas clase III o NR: se activan

además de transmitir el impulso, pue- exclusivamente por aferencias no-
de liberar sustancias vasoactivas que ciceptivas; también denominadas
producen vasodilatación y extravasa- nocirreceptoras (NR).
ción que originará edema. Entre estas Podríamos considerar una varian-
sustancias están el glutamato, la sus- te o tercer grupo (clase I), aquellas
tancia P, H+, K+, serotonina, histamina, que se activan solo por aferencias
citocinas, prostaglandinas, bradicinina de bajo umbral o no nociceptivas,
y somatostatina, y péptido relacionado en este caso hablamos de neuro-
con el gen de la calcitonina (CGRP). nas mecanorreceptoras.
Segundo paso: vías ascendentes – Formación reticular: afecta a la

conciencia (dolor leve aumenta la
Las neuronas nociceptivas de la mé-
alerta, dolor intenso puede produ-
dula espinal, en su gran mayoría, en-
cir pérdida de conciencia).
vían sus axones por vías cruzadas a
centros supraespinales, bulbares y ta- – Bulbo: a este nivel el dolor estimu-
lámicos (núcleo ventroposterolateral). la al centro respiratorio y cardio-
vascular.
Las neuronas sensoriales primarias
transfieren la información nocicepti- – Tálamo: distribuye las señales en
va desde la periferia hacia el sistema distintas zonas cerebrales.
nervioso central (SNC) mediante la – Hipotálamo e hipófisis: respuesta
liberación de neurotransmisores a endocrina y humoral.
nivel medular. Estos transmisores ex-
– Sistema límbico: regula el umbral
citatorios son de diversos tipos: ami- del dolor y las reacciones emocio-
noácidos, adenosina trifosfato (ATP), nales.
péptidos, prostaglandinas y oxido
nítrico. Existen diversos aminoácidos – Corteza: percepción del dolor.
que se comportan como neurotrans-
Tercer paso: conexiones
misores excitadores: glutamato, as- tálamo-corteza
partato, ácido cisteico, ácido homo-
cisteico y N-acetilaspartilglutamato. El dolor como sensación incluye un
componente discriminativo-sensorial
Aparentemente el que está más im- y otro afectivo.
plicado en la transmisión de informa-
El primero se ubica en zonas centra-
ción nociceptiva por las aferencias
les y basales del tálamo en la corteza
primarias es el L-glutamato, presente
somatosensorial (áreas S1 y S2) que
en el 45-70% de las neuronas de los
poseen neuronas nociceptivas simila-
ganglios de la raíz dorsal. res a las de la médula. El segundo
Aunque la mayor parte de esta infor- (afectivo) se localiza en los núcleos
mación asciende por vías cruzadas talámicos mediales y zonas de la cor-
(Gowers), también existen fibras que teza que incluyen las regiones pre-
ascienden homolateralmente. frontales y especialmente la corteza
supraorbital.
Los fascículos mejor definidos son el
espino-talámico, el espino-reticular y La integración final de los dos com-
el espino-mesencefálico. ponentes del dolor se produce tanto
en centros subcorticales como cor-
Analizaremos el papel que tiene cada ticales, donde llega la información
estructura anatómica al paso del es- por medio de neuronas específicas.
tímulo doloroso: Estas áreas corticales interconectan
con otras, como visuales, de aprendi- también intervienen, modulando, las

zaje y memoria. fibras Aβ.
Modulación inhibitoria: Sensibilización

un intento fisiológico de al dolor, del dolor
control del dolor agudo al dolor crónico
A lo largo de su viaje por las distin- La activación e inactivación de los no-
tas estructuras nerviosas, el estímulo ciceptores se produce como conse-
doloroso es intentado ser modulado cuencia de cambios en la membrana
o bloqueado a los distintos niveles neuronal en relación al sodio, calcio
(periférico, espinal y supraespinal). y potasio.
Estos intentos se basan en el intento Cuando se actúa sobre un nocicep-
de disminuir la liberación de transmi- tor pueden darse dos situaciones:
sores excitatorios y disminuir la ex- que el nociceptor no estuviera sen-
citabilidad de las neuronas nocicepti- sibilizado previamente (si el estímulo
vas. Está función corre a cargo, entre es de una intensidad suficiente, pe-
otros, de transmisores y receptores ro no claramente lesivo, aparecerá
opioides, α2-adrenérgico, colinérgico dolor, recuperando el nociceptor al
y gabaérgico. poco tiempo su sensibilidad basal);
Cuando el estímulo doloroso alcanza en la segunda situación encontramos
ciertos núcleos encefálicos se acti- la estimulación en presencia de una
van mecanismos inhibidores con el lesión inflamatoria que produce libe-
objetivo de modular o controlar el ración de mediadores químicos y que
dolor a través de vías descendentes. es característica de procesos lesivos
Los principales transmisores que in- más duraderos (habrá sensibilización
tervienen son serotonina y noradre- e hiperalgesia periférica, se modifica
nalina. la situación basal del nociceptor, alte-
rando la respuesta habitual frente a
Las endorfinas (sistema opioide en- estímulos dolorosos).
dógeno) se liberan a partir de neuro-
nas inter y supraespinales inhibitorias Los aspectos principales para que
en presencia de dolor. Una vez libera- un dolor agudo se establezca como
das se van a unir a receptores opioi- crónico son: sensibilización periférica
des (pre y postsinápticos) e inhiben y central.
la liberación de neurotransmisores Cuando aparecen cambios en un te-
favorecedores del dolor y estabilizan jido, por ejemplo, en el caso de una
las membranas neuronales, lo que situación inflamatoria, el umbral del
favorece el bloqueo del dolor. En la estímulo doloroso se reduce y pue-
modulación de estos mecanismos den activarse los nociceptores silen-
Tabla 1. Neurotransmisores excitadores e inhibidores.

Grupo Neurotransmisores excitadores Neurotransmisores inhibidores
Aminoácidos Glutamato. GABA.
Neuropéptidos Sust, P, neurocicina A, CGRP (péptido β-endorfinas, leucoencefalina,
relacionado con el gen de la calcitonina. metaencefalina.
Monoaminas Serotonina, noradrenalina.
Tomado de Pain Management. Status of the art.
ciosos, no activados o “dormidos”. na aferente. Como consecuencia de

Estímulos no dolorosos podrían ac- ello pueden aparecer procesos de
tivarlos. Igualmente, puede aparecer hiperalgesia y alodinia.
actividad neuronal espontánea en
Cuando los estímulos dolorosos son
ausencia de estímulos.
continuos, la actividad de las neuronas
Como se ha indicado, la sensibiliza- centrales (espinales y supraespinales)
ción es inducida por mediadores in- se amplifica por aumento de la trans-
flamatorios (prostaglandinas, bradici- misión a nociceptores y neuronas
nina e histamina) que se liberan en “sensibilizadas” en el sistema nervioso
presencia de lesiones tisulares, así se central (sensibilización central), espe-
origina la denominada “inflamación cialmente como consecuencia de la
neurógena”. activación de los receptores NMDA
(fenómeno wind-up).
Las fibras C juegan un papel impor-
tante en la sensibilización, dado que La activación de estos receptores y
responden a las señales nociceptivas los cambios plásticos de las neuronas
liberando sustancia P y otros neuro- centrales (neuroplasticidad) desempe-
péptidos. Tanto la sustancia P como ñan un papel esencial en la sensibiliza-
el péptido relacionado con el gen de ción central. Este fenómeno de plas-
la calcitonina (CGRP) son potentes ticidad neuronal consiste, por tanto,
vasodilatadores. Además, la sustan- en la capacidad de las neuronas para
cia P aumenta la permeabilidad capi- cambiar su estructura, su función o
lar, estimula a las células inmunitarias su perfil génico. Esto ocurre tanto a
e induce la degranulación de los mas- nivel de las neuronas aferentes prima-
tocitos (liberación de histamina). Todo rias como a nivel de las neuronas del
ello contribuye a la producción de la asta posterior (neuronas de segundo
citada “inflamación neurógena”. orden) y de centros superiores, pu-
diendo distinguirse tres fases distintas:
Estos fenómenos son capaces de
activación, modulación y modificación.
amplificar los procesos nociceptivos,
favoreciendo o aumentando la trans- Podemos concluir que el dolor no es
misión del dolor en la primera neuro- un fenómeno pasivo de transferen-
cia de información desde la periferia o una disminución en la transmisión

hasta la corteza, sino un proceso ac- nociceptiva.
tivo generado parte en la periferia y
Sin embargo, son varios los estudios
parte en el SNC en relación a múlti-
epidemiológicos que han analizado
ples cambios neuronales.
tanto la prevalencia como la inten-
Cuando se origina una lesión peri- sidad del dolor en ancianos y han
férica (especialmente si ha habido concluido que el anciano puntúa en
lesión nerviosa), se inducen cambios intensidades iguales o superiores en
en el procesamiento del estímulo la misma localización que las perso-
nociceptivo que pueden ponerse en nas más jóvenes.
evidencia como una reducción en el
Hay quien ha llamado “presbialgia”
umbral del dolor (alodinia), una res-
a las modificaciones sensoriales del
puesta aumentada al estímulo nocivo
anciano frente al dolor. Pero, ¿real-
(hiperalgesia), un aumento en la du-
mente existen diferencias con los
ración de la respuesta frente a una
más jóvenes como para constituir
estimulación breve (dolor persistente)
una entidad propia?
y una extensión del dolor y de la hipe-
ralgesia a tejidos no lesionados (dolor No existen pruebas claras de los
referido e hiperalgesia secundaria). cambios o diferencias por envejeci-
Todos estos procesos patológicos miento en el número de nociceptores
pueden persistir después de que ha- o aferentes nociceptivos primarios.
ya desaparecido la lesión periférica.
Aunque se han comunicado algunos
Los mecanismos periféricos, como resultados contradictorios, podemos
la sensibilización de los nociceptores, resaltar estos hallazgos:
contribuyen en las primeras fases
– Descenso de la nocicepción para
del dolor patológico después de la
estímulos de presión y no para
agresión cuando la lesión tisular y
estímulos térmicos, especialmente
la inflamación son prevalentes. Sin
en hombres.
embargo, la persistencia del dolor
después de curar la lesión tisular es – Aumento de la tolerancia al dolor
debida a cambios permanentes en la cutáneo.
morfología y en la función del SNC, – Reducción de la tolerancia al dolor
que están en relación con la neuro- profundo.
plasticidad.
– Tiempo de reacción más largo a
nas consideraciones
U la percepción del primer dolor, no
especiales en el anciano del segundo.
Es “clásica” la creencia de que la per- Podemos inferir de estos estudios
sona mayor tiene una perturbación que en el anciano hay un predominio
de fibras C sobre las Aδ, confiando rio-perceptivos del dolor, tanto sobre
más en la utilización del segundo su intensidad como sobre su impac-
dolor que en el primero, procesado to. Los cambios producidos con la
respectivamente por dichas fibras y edad pueden contribuir a modificar
caracterizándolo con mayor predo- algunas características que dificulten
minio como lento, sordo y profundo. el proceso diagnóstico clínico, que se
pueden agravar si existen trastornos
En cualquier caso, el envejecimiento cognitivos propios del envejecimiento
fisiológico per se no origina cambios que influyan de manera directa en su
de relevancia en los procesos senso- expresión.
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y valoración
Dr. José Gutiérrez Rodríguez
Área de Gestión Clínica de Geriatría. Hospital Monte Naranco (Oviedo)
El dolor crónico ha sido definido co- cer un plan de intervención multidis-

mo un dolor persistente, que puede ciplinar adaptado a las necesidades
ser continuo o recurrente y de su- individuales de cada paciente.
ficiente duración e intensidad como
Existen múltiples estudios que ana-
para afectar negativamente al bien-
lizan las consecuencias y los costes
estar del paciente, su capacidad fun-
del dolor crónico en el anciano, de
cional y su calidad de vida.
forma que se ha puesto en evidencia
Si profundizamos en esta definición su asociación directa con depresión,
podríamos llegar a asegurar que el aislamiento social, insomnio, deterio-
dolor crónico es el paradigma de los ro de la marcha e incremento de la
síndromes geriátricos, puesto que demanda de atención sanitaria. De
es un problema muy prevalente, cur- ahí la importancia de detectar pre-
sa de forma crónica, contribuye a cozmente el problema, desarrollar
generar problemas de incapacidad protocolos y guías de actuación e
funcional, está condicionado por as- implementar indicadores de calidad
pectos mentales e influenciado por asistencial sobre este “síndrome ge-
aspectos sociales del entorno, y su riátrico”.
diagnóstico puede pasar desaper-
cibido, perpetuándose en el tiempo, A este respecto, en la pasada déca-
disminuyendo la calidad de vida e in- da, un equipo de expertos reunidos
crementando el consumo de recur- en el proyecto ACOVE (“Assessing
sos sanitarios y sociales. Care of Vulnerable Elders”) publicó
los “Indicadores de calidad en el ma-
Por tanto, una atención sanitaria nejo del dolor en el paciente anciano”,
centrada en el paciente debe aproxi-
de los que es oportuno resaltar:
marse al problema del dolor cróni-
co en el anciano desde una óptica – En toda primera consulta o evalua-
biopsicosocial, en la que un equipo ción de una persona mayor debe
interdisciplinar evalúe aspectos clíni- incluirse una valoración del dolor,
cos, funcionales, afectivos, culturales tanto cualitativa como cuantitativa,
y sociales con el objetivo de estable- utilizando escalas apropiadas en
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA
26 Y VALORACIÓN
caso de presentar deterioro cog- actualmente es imprescindible hacer

nitivo. una distinción entre los diferentes
– Debe realizarse screening de dolor mecanismos biológicos, puesto que
crónico en todo anciano vulnerable, el enfoque terapéutico dependerá de
al menos una vez al año. ello, debido a que disponemos de te-
rapias específicas para cada uno de
– Si un paciente anciano hospitaliza- los tipos de dolor.
do presenta un dolor de intensidad
moderada-grave, debe implemen- Si bien existen múltiples clasificacio-
tarse una medida terapéutica cuya nes, el Institute for Clinical Systems
efectividad será reevaluada en un Improvement recomienda clasificarlo
periodo máximo de 4 horas. en cuatro tipos: neuropático, muscu-
lar, inflamatorio y mecánico o por
– El dolor debe ser evaluado en toda
compresión.
consulta médica a la que acudan
pacientes mayores con cáncer.
olor neuropático
D
Así pues, podemos afirmar que en la
práctica clínica diaria todo paciente Es un dolor producido por daño o
que acude a consulta de geriatría disfunción del sistema nervioso cen-
debe ser interrogado sobre la posi- tral o periférico. Algunos ejemplos
ble existencia de dolor, facilitando un son la ciática, la neuropatía diabética,
seguimiento y una reevaluación pe- la neuralgia del trigémino, la neural-
riódica adaptada a sus necesidades. gia postherpética y el dolor tras un
ictus.
En esa misma línea, todos los pa-
cientes mayores hospitalizados de- Los signos y síntomas que nos indu-
ben ser evaluados sobre la posible cen a pensar en dolor neuropático
existencia de dolor, su intensidad y vienen definidos por las caracterís-
las características del mismo, regis- ticas del mismo, en especial su des-
trándose en la historia clínica como cripción y distribución. Así, suele ser
la “quinta constante vital”. descrito como quemante o punzante
y seguir una distribución neurológica.
Mecanismos biológicos Ejemplos de dicha distribución son
del dolor. Clasificación la afectación del nervio mediano y el
etiopatogénica síndrome del túnel carpiano, la dis-
Hace años tenía poca importancia tribución metamérica de la neuralgia
diferenciar entre los tipos de dolor, postherpética, el dolor facial de la
ya que todos ellos se trataban de ma- neuralgia del trigémino o la distribu-
nera similar con antiinflamatorios no ción en miembros afectos en el dolor
esteroideos u opioides. Sin embargo, neuropático tras un ictus.
Es frecuente que este tipo de dolor ceptores periféricos). Está presente

se acompañe de alodinia (dolor ante en procesos como artritis, infeccio-
estímulos no dolorosos) y de alte- nes, lesiones de los tejidos y posope-
raciones simpáticas que producen ratorios.
frialdad de la piel en el territorio del
Las características clínicas incluyen
dolor.
calor, rubor y tumefacción en el lugar
Actualmente, los estudios más re- del dolor, junto con una historia de le-
cientes sugieren que la fibromialgia sión o inflamación conocida.
es un síndrome de dolor neuropático
central y debe ser considerada co- Dolor mecánico
mo un caso especial dentro del dolor o por compresión
neuropático. Se produce por compresión me-
cánica de estructuras anatómicas
Dolor muscular definidas. Por ello se agrava con la
Es una causa frecuente de dolor cró- actividad física, se ve aliviado con el
nico en el anciano y su infradiagnós- reposo y tiene un componente noci-
tico podría inducir a un fracaso en el ceptivo, debido al estímulo directo de
tratamiento, retardando la recupe- la presión mecánica sobre estructu-
ración e incrementando el deterioro ras neuronales.
funcional y la cirugía innecesaria. Ejemplos de este tipo de dolor son
Suele afectar zonas como el cuello, aquellos causados por fracturas, obs-
hombros, brazos, espalda y extre- trucciones, luxaciones y compresio-
midades inferiores, y sus principales nes secundarias a neoplasias, quistes
síntomas y signos son: dolor, debili- o estructuras óseas.
dad muscular, fatigabilidad, calam- Es preciso tener presente que con
bres musculares, fasciculaciones, frecuencia el dolor crónico en las
hipotonía, atrofia y retracciones/con- personas mayores está causado por
tracciones musculares. más de un mecanismo. En estos ca-
Puede ser causado por un trauma- sos, debemos determinar la contribu-
tismo, una mala posición o un movi- ción relativa de cada uno de ellos a la
miento anómalo realizado de forma condición total del dolor, con el objeti-
repetitiva. vo de diseñar estrategias globales de
intervención.
Dolor inflamatorio Así, por ejemplo, una mujer mayor
También se ha denominado dolor puede sufrir osteoporosis con acu-
nociceptivo, ya que está mediado por ñamientos vertebrales y coxartrosis,
prostaglandinas que estimulan los que condicionan dolor crónico por
nervios sensitivos periféricos (noci- compresión y por inflamación. Estos
28 Y VALORACIÓN
problemas pueden acompañarse de las que ha sido tratado, que pueden

cifosis/escoliosis y alteración de la modificar su evolución.
marcha con sobrecarga muscular,
con la aparición de dolor neuropático Exploración
y muscular. El dolor crónico suele implicar a los
sistemas musculoesquelético y ner-
Valoración del dolor vioso, de ahí la importancia de rea-
crónico lizar una adecuada exploración de
estas áreas.
La evaluación del dolor crónico en el
anciano debe iniciarse con una histo- En la evaluación osteomuscular ob-
ria clínica exhaustiva y una explora- servaremos signos de deformidad es-
ción física completa, documentando tructural, asimetrías o atrofia muscu-
su localización, intensidad, duración, lar, realizando una exploración tanto
ritmo y características. de las articulaciones afectas como de
La valoración debe completarse la musculatura anexa. En el caso de
constatando cómo el dolor crónico afectación de las articulaciones de las
interfiere en la vida diaria del pacien- extremidades examinaremos la exis-
te, su repercusión sobre la capaci- tencia de derrame, inestabilidad y com-
dad funcional y la influencia de los promiso de ligamentos o cartílagos
factores psicológicos y sociales que articulares.
rodean al mismo, haciendo especial Si el dolor se localiza en las extremi-
énfasis en la repercusión afectiva y dades inferiores sería oportuno es-
en la posible tendencia al abuso de tudiar la capacidad de bipedestación
sustancias. y marcha del paciente, y si se refie-
Al realizar la anamnesis del dolor re a nivel de la columna deberíamos
crónico es preciso tener en cuenta explorar asimetría de las crestas ilía-
su forma de inicio y sus posibles des- cas, existencia de escoliosis y/o cifo-
encadenantes, las variaciones en los sis, rango de movimiento y existencia
ritmos a lo largo del día, la manera de puntos dolorosos.
de expresar el dolor por parte del En la evaluación neurológica debemos
paciente y las situaciones que lo ali- explorar fuerza muscular, sensibili-
vian y las que lo empeoran. dad y reflejos tendinosos, así como la
Se debe interrogar sobre el comien- presencia de alodinia o hiperalgesia.
zo y la evolución, diferenciando si ha También debemos descartar signos y
tenido un comienzo localizado que síntomas de disfunción de la neurona
se ha generalizado como un dolor motora superior que podrían inducir-
multifocal. Asimismo, es conveniente nos a sospechar una mielopatía por
objetivar las diferentes terapias con estenosis del canal, así como dolor
por espasticidad en los pacientes con utilidad en el dolor crónico de origen

hemiplejia o hemiparesia secundaria musculoesquelético. Además, la de-
a un ictus. generación del disco y los cambios
artríticos en sí no son necesariamen-
Diferentes patologías degenerativas
te dolorosos y el tamaño de la pro-
o vasculares del sistema nervioso
trusión del disco no se correlaciona
central, muy prevalentes en el an-
con el nivel de dolor.
ciano, pueden afectar la percepción
y las manifestaciones del dolor. Por Por tanto, estos estudios de imagen
ello, debe realizarse una valoración deberán limitarse a aquellos pacien-
de la situación cognitiva y de las al- tes que están siendo valorados para
teraciones del lenguaje, en especial ser sometidos a técnicas quirúrgicas.
las afasias, que pueden dificultar la
La electromiografía y los estudios de
detección, tratamiento y seguimiento
conducción nerviosa son de utilidad
del dolor.
en pacientes con sospecha de dis-
Estudios complementarios función de la neurona motora infe-
rior, del nervio, de la raíz nerviosa o
No hay ninguna prueba específica con miopatía.
para realizar el diagnóstico de dolor
crónico y la mayoría de estudios tan Evaluación funcional
solo serán útiles como complemento
Muchos de los pacientes que presen-
al diagnóstico clínico previo.
tan dolor crónico ven cómo, de forma
La radiografía simple puede ser útil progresiva, este problema afecta su
para diagnosticar el dolor musculoes- capacidad funcional, condicionando
quelético, especialmente patologías un deterioro de la misma, mermando
como fracturas óseas, afectación su capacidad para realizar las activi-
neoplásica, artrosis o enfermedades dades instrumentales y básicas de la
por depósito. vida diaria.
La tomografía computarizada (TC) y Esta pérdida significativa de capaci-
la resonancia magnética (RM) se uti- dad incrementará las situaciones de
lizan con demasiada frecuencia, so- dependencia y con ello las necesida-
bre todo en el dolor de espalda. Sin des de ayuda por parte de otras per-
embargo, tienen unas indicaciones sonas en la realización de las activi-
muy precisas y no deben aplicarse dades de mantenimiento en sociedad
de forma general a todo paciente y de cuidado personal.
con dolor crónico.
Por tanto, es básico que al realizar la
Aunque la RM es el estudio indicado historia clínica del paciente con dolor
para la evaluación de la patología incluyamos una evaluación estandari-
discal, no hay datos que apoyen su zada de la capacidad funcional. Con
30 Y VALORACIÓN
ello proporcionaremos información entorno. Con respecto a las activida-

objetiva y verificable sobre la capaci- des instrumentales y básicas de la
dad y calidad de vida del paciente. vida diaria, recomendamos la utiliza-
Esta información será útil para: ción del índice de Lawton y Brody y
1. Identificar áreas de deficiencia o los índices de Barthel y Katz.
discapacidad. Esta valoración funcional básica puede
2. Establecer objetivos específicos ser complementada con otros instru-
dentro de un plan de atención. mentos de medida (tabla 1), como “Pa-
3. Medir la eficacia del plan de cuida- lliative Performance Scale”, “Karnofsky
dos o intervención. Scale”, “36-items Short Form Health
Existen diversos instrumentos de Survey” (SF-36) o “Physical Functional
evaluación normalizados en nuestro Ability Questionnaire” (FAQ5).
Tabla 1. Escalas de valoración funcional en pacientes con dolor

crónico.
Palliative Performance Scale (Karnofsky Scale). Utilizada en cuidados paliativos.
36-items Short Form Health Survey (SF-36).
American Pain Foundation Scale.
Physical Functional Ability Questionnaire (FAQ5).
Oswestry Low Back Disability Index. Utilizada para evaluar los dolores de
espalda en adultos.
Este último consta de cinco ítems e o instrumentos de valoración puede

incluye actividades de autocuidado, ofrecer ciertas ventajas: facilitan una
movilidad, vida social y trabajo. Se valoración más estructurada y con
cumplimenta en 1 o 2 minutos, tiene ello un diagnóstico más preciso, con-
un rango de puntación de 0 a 100 tribuyen a hacer reproducibles los
(donde 100 es la máxima independen- resultados para el profesional per-
cia) y es útil para evaluar la evolución mitiendo un adecuado seguimiento,
del paciente tras instaurar un trata-
aumentan la sensibilidad diagnóstica,
miento individualizado.
facilitan el intercambio de informa-
Evaluación del dolor ción entre profesionales y posibilitan
la comparación y la investigación.
Aunque el indicador más fiable de la
existencia e intensidad del dolor cróni- Los instrumentos de medida utiliza-
co es la propia información que apor- dos para evaluar el dolor crónico de-
ta el paciente, la utilización de escalas ben cumplir con una serie de carac-
terísticas que los hacen útiles, válidos intensidad del dolor mediante una lí-
y fiables: nea de 10 centímetros de longitud en
cuyos extremos se señala “ausencia
1. Ser apropiados para evaluar a
de dolor” y “dolor máximo”, respec-
los pacientes independientemente
de su edad, sexo, nivel cultural, si- tivamente, de forma que el paciente
tuación socioeconómica, problema debe marcar dónde se sitúa la inten-
psicológico o estado emocional. sidad de su dolor.
2. Ser capaces de evaluar aspectos Como escala de valoración multidi-

multidimensionales, ya que el dolor mensional, el “Brief Pain Inventory”
crónico afecta a toda la persona (BPI) dispone de una versión con
en su conjunto. nueve ítems que abarcan aspectos
como la localización del dolor, inten-
3. Ser útiles en la valoración de la sidad del mismo, existencia de episo-
localización, intensidad, caracte- dios en las últimas 24 horas, fárma-
rísticas, duración, gravedad y va- cos consumidos, actividad general,
riabilidad del dolor. calidad del sueño y capacidad para
4. Poder utilizarse de forma precoz caminar, trabajar y relacionarse con
en la evaluación del paciente. otras personas.
5. En el grupo etario al que nos re- Estas escalas tienen ciertas limitacio-
ferimos existen situaciones espe- nes, entre las que podemos destacar
ciales de enfermedad que afectan las dificultades de administración y
la capacidad de comunicación del puntuación en ciertas condiciones de
paciente (demencias, afasias...) y salud y la escasa información clínica
requieren herramientas especí- que proporcionan. Todo ello ha con-
ficas para la valoración del dolor tribuido a su escasa difusión y utiliza-
crónico. ción clínica.
En definitiva, el instrumento de valo- Asimismo, pueden presentar resul-
ración del dolor crónico ideal sería tados sesgados en personas muy
aquel que, siendo sencillo de aplicar ancianas, pacientes con deterioro de
y válido para cualquier paciente in- funciones mentales superiores, suje-
dependiente de sus condiciones so- tos con patología depresiva o pacien-
cioeconómicas, incluyera aspectos tes con enfermedad grave.
sobre la percepción del dolor, la ca-
pacidad funcional y el estado psicoló- valuación del dolor
E
gico del paciente. en pacientes con demencia
Dentro de ellas (tabla 2) destacamos Los pacientes con demencia modera-
por sencilla y de fácil aplicación la da o grave pueden tener problemas
Escala Analógica Visual, que mide la para reconocer y expresar el dolor,
32 Y VALORACIÓN
Tabla 2. Escalas de valoración del dolor.

Valoración del dolor. Escalas unidimensionales
Escala Analógica Visual (EVA) Visual. Pobre reproductibilidad en demencia.
Numering Rating Scale (NRS) Visual y verbal. Pobre reproductibilidad en demencia.
Verbal Descriptive Scale Visual y verbal.
Faces Pain Scale (FPS) Visual. Menos afectada por la demencia.
Centrality of Pain Scale Escrita.
Valoración del dolor. Escalas multidimensionales
Brief Pain Inventory (BPI) Escrita. También evalúa calidad de vida.
Graded Chronic Pain Scale Verbal. De fácil utilización.
Multidimensional Pain Inventory
Latineen Test Incluye cantidad de analgésicos.
McGill Pain Questionaire (MPQ) Verbal. Utilizado en investigación.
Multi-dimensional Health Verbal. Información sobre el dolor y la
Assessment Questionnaire repercusión funcional.
(MDHAQ)
Wisconsin Brief Pain Autoadministrado. Incluye estado de ánimo.
Questionaire (BPI)
Neuropathic Pain Scale Verbal. Específica para dolor neuropático.
Valoración del dolor en demencia avanzada
Doloplus 2 Scale
Pain Assessment in Advanced Ítems subjetivos.
Dementia (PAINAD)
condicionando un infradiagnóstico e muecas o gestos faciales, movimien-

infratratamiento e incrementando el tos corporales anormales, alteracio-
riesgo de presentar alteraciones de nes de la conducta o del ciclo vigilia-
la conducta con agresividad, agita- sueño o delírium, podrían indicarnos
ción, gritos, vagabundeo e insomnio. la existencia del problema e inducir-
nos a iniciar, de forma empírica, un
En este tipo de pacientes está indica-
tratamiento para el mismo.
do realizar una historia clínica y una
exploración física exhaustiva buscan- Existen escalas para valorar el dolor
do posibles patologías que pudieran crónico en pacientes con demencia
estar causando dolor crónico. El ha- en fase avanzada (tabla 2), como la
llazgo de alguno de estos problemas “Pain Assessment in Advanced De-
sumado a situaciones especiales, co- mentia” (PAINAD), que evalúa cinco
mo vocalizaciones, quejidos o gritos, esferas del paciente (verbalizaciones,
expresión facial, lenguaje corporal, Dentro de este pensamiento social,

tranquilidad y respiración). con mucha frecuencia se minimiza
la importancia del dolor y su impacto
Otros aspectos a valorar
sobre la calidad de vida de las perso-
El dolor es una experiencia senso- nas mayores.
rial o emocional desagradable, aso-
ciado a daño tisular real o potencial. En muchas ocasiones la interacción
Por tanto, es un problema subjetivo “dolor-emociones” condiciona que los
y puede verse influido por factores familiares, cuidadores y profesiona-
psicosociales. les no demos suficiente importancia
A este respecto, la valoración del al problema, contribuyendo a su in-
dolor crónico debe incluir aspectos fradiagnóstico e infratratamiento, y lo
psicológicos, como depresión, ansie- pongamos en relación con “llamadas
dad, trastornos del sueño, trastor- de atención” hacia su persona, pro-
nos de la personalidad, riesgo de
blemas emocionales, situaciones de
abuso de sustancias, nivel cultural y
espiritualidad. soledad, trastornos de angustia…
El dolor crónico se asocia con fre- Tal como reflejábamos al principio

cuencia a problemas psicológicos y del capítulo, el dolor es el paradig-
patologías psiquiátricas. Por ello, la ma de los síndromes geriátricos, por
presencia de alguno de estos pro- tanto, no debemos olvidar que: “exis-
blemas o enfermedades no invalida te siempre que el paciente diga que
la queja de un paciente, ya que un
algo le duele”. Trabajando bajo esta
problema orgánico puede estar pre-
sente y ser la causa del dolor. premisa contribuiremos a mejorar el
diagnóstico del dolor, a incrementar
Vivimos en una sociedad que consi-
la prescripción de analgésicos (inclui-
dera el envejecimiento como un pro-
dos los opioides), a disminuir el de-
ceso negativo, sinónimo de enferme-
dad, incapacidad funcional, deterioro terioro funcional secundario y a me-
mental, soledad, problemática social jorar la calidad de vida de nuestros
y muerte. pacientes.
34 Y VALORACIÓN
Figura 1. Dolor crónico. Algoritmo de valoración.
Paciente con dolor
Valoración inicial:
– Historia.
– Exploración física.
– Valoración funcional.
Dolor neutopático: Dolor Dolor

Dolor
– Periférico (neuropatía muscular: mecánico:
inflamatorio:
diabética, neuralgia del – S índrome – Lumbalgia.
– Artritis.
trigémico, neuralgia miofascial. – Compresión
herpética, síndrome de – Infección.
visceral.
compresión...). – Posquirúrgico.
– Central (posictus, – Heridas.
mielopatías, fibromialgia,
Parkinson...).
Dolor crónico
Valoración psicológica y espiritual Plan de cuidados
Modificado de: Assessment and Management of Chronic Pain. Institute for Clinical Systems Improvement 2011.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Assessment and Management of Chronic Pain. Institute for Clinical Systems Improvement.
2011. Disponible en http://www.icsi.org/guidelines_and_more/gl_os_prot/musculo-skeletal/pain_
chronic_assessment_and_management_of_14399/pain__chronic__assessment_and_manage
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Etzioni S, Chodosh J, Ferrell B, MacLean C. Quality Indicators for Pain Management in Vulnera-
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Neira F, Ortega JL. Guías de Práctica Clínica en el Tratamiento del Dolor. Una herramienta en la
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American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology 2010; 112:810-33.
Manejo farmacológico
del dolor crónico
Dr. Cesáreo Fernández Alonso
Médico Especialista en Geriatria adjunto al Servicio de Urgencias
del Hospital Clínico San Carlos de Madrid
Introducción principales problemas detectados

son (1, 3):
El dolor crónico o persistente no es
un síntoma ni tiene función protecto- – Dificultad en la valoración: los
ancianos son el grupo etario que
ra o alarma, sino que es considerado
más tiende a subestimar el dolor
una enfermedad que frecuentemen-
y cuando no lo hacen no es infre-
te demanda atención médica como
cuente que sus quejas sean ines-
motivo principal de consulta o como pecíficas o se presenten como
comorbilidad. Es un grave problema trastornos conductuales, deterio-
de salud con gran impacto en el pa- ro funcional o aislamiento social.
ciente y la sociedad. El dolor crónico Las herramientas de valoración
afecta frecuentemente a los pacien- y medición del dolor no siempre
tes ancianos (1), sobre todo asociado son útiles o están disponibles.
a trastornos musculoesqueléticos, Se desconocen las necesidades,
enfermedades degenerativas, pro- preferencias o expectativas rea-
cesos oncológicos, trastornos vas- les de los pacientes. Por tanto,
culares y enfermedades sistémicas, existe fracaso en la comunicación
como la diabetes. Puede ser perma- médico-paciente.
nente y episódico o irruptivo. – Tratamiento ineficiente debido a
un desajuste entre tolerabilidad y
El manejo del dolor crónico en el
efectividad: el paciente entra en un
anciano es más complejo por tener
círculo vicioso que comienza con
presentaciones atípicas y problemas tratamientos bien tolerados, pero
multifactoriales, comorbilidades, po- con analgesia insuficiente. Para
lifarmacia y un mayor riesgo de in- solucionarlo se cambia la pauta
teracciones o efectos secundarios. analgésica de forma inadecuada,
A pesar del consumo de recursos, apareciendo reacciones adver-
el tratamiento es inadecuado (2). Los sas, principales responsables del
MANEJO FARMACOLÓGICO
38 DEL DOLOR CRÓNICO
abandono terapéutico. Se cae en citocromo, y por último, disminuye

la cascada de la prescripción, al el filtrado glomerular, aclaramien-
interpretar estas reacciones co- to de creatinina, y con ello la ex-
mo proceso clínico nuevo que re- creción de fármacos, aumentando
quiere otro tratamiento, o bien se el efecto de sus metabolitos.
cierra el círculo en el inicio.
– Aspectos farmacodinámicos: son
El abordaje del dolor crónico debe ser los más desconocidos. Existe una
multidimensional y llevado a cabo por mayor sensibilidad a los fármacos
equipos interdisciplinares especialis- de acción central, mientras que es-
tas en dolor (4) que establezcan unas ta disminuye en los sistemas adre-
expectativas razonables de respues- nérgico y colinérgico. El deterioro
ta que alivien al paciente y le permitan de la función del sistema nervio-
continuar con sus actividades diarias, so influye en la propia respuesta
mejorando su calidad de vida. En el adaptativa al dolor y cambios que
tratamiento se deben incluir medidas aparecen sobre todo en dolor neu-
no farmacológicas, como la medicina ropático.
física y del comportamiento, neuro-
modulación, e intervencionistas y far- En este capítulo se presentan los
macológicas: analgésicos no opioides, diferentes grupos farmacológicos
opioides y coadyuvantes (5). y modelos analgésicos, excepto los
opioides, que se desarrollan en el ca-
Antes de iniciar el tratamiento far- pítulo siguiente.
macológico conviene reconocer una
serie de cambios en determinados
aspectos asociados al envejecimien-
nalgésicos
A
to por su relevancia (6): no opioides
– Aspectos farmacocinéticos: se Los analgésicos y antiinflamatorios
producen cambios que afectan a no esteroideos (AINE) (tabla 1) son los
la absorción, distribución, meta- más utilizados para tratar el dolor
bolismo y excreción de fármacos, persistente. Son un grupo heterogé-
como el retraso en el vaciamiento neo de fármacos que disminuyen la
gástrico; aumento de masa grasa síntesis de prostaglandinas mediante
y descenso de la magra (aumenta la inhibición la ciclooxigenasa (COX)
el volumen de distribución y vida (7). La COX-1 tiene funciones homeos-
media de fármacos liposolubles); táticas y se expresa de forma cons-
disminuye la albúmina (aumenta la titucional en la mayoría de los tejidos,
fracción libre de fármacos que se sobre todo plaquetas, estómago y
unen a proteínas); el metabolismo riñón. La COX-2 se expresa en me-
hepático es menos eficaz, afectán- nos tejidos en condiciones normales
dose la oxidación y sobre todo el (sistema nervioso central, riñón y
Tabla 1. Analgésicos no opioides recomendados en ancianos.

Analgésico Dosis oral (mg) Otras Comentario
no opioide vías
Inicio Máxima
Paracetamol 325-1.000/6-8 h 4.000 IV, VR, NE – Elección para inicio y
mantenimiento.
– Vigilar hepatoxicidad, ajustar
dosis.
Metamizol 500-575/8 h 4.000 IV, IM, VR Riesgo de agranulocitosis.
Ibuprofeno 200-600/6-8 h 2.400 VR, VT AINE de elección por su balance
eficacia/seguridad y experiencia.
Dexibuprofeno 400/8-12 h 1.200 Recomendable oral en irruptivo.
Dexketoprofeno 12,5-25/8-12 h 75 (50) IM, IV, VT Parenteral en irruptivo < 24 h.
Naproxeno 250-550/12 h 1.100 VR AINE con mejor perfil
cardiovascular.
Meloxicam 7,5/24 h 7,5 De 2.ª línea, oxicam menos lesivo.
Diclofenaco 50/8-12 h 150 (100) IM, VR Amplia experiencia, evitar otras
vías.
Nabumetona 1.000/24 h 1.000 AINE a valorar en anticoagulados.
Celecoxib 100/24 h 200 Alternativa si riesgo gastrointestinal
alto y cardiovascular bajo.
Etoricoxib 30/24h 60
IV: intravenoso; VR: vía rectal; NE: nutrición enteral; IM: intramuscular; VT: vía tópica.
aparato reproductor) y es inducida según el grado de selectividad por las

en respuesta a estímulos inflamato- COX, de forma que se distinguen:
rios. Se piensa que la inhibición de la – Analgésicos no opioides no antiin-
COX-1 sería la responsable del efec- flamatorios: paracetamol o aceto-
to antiagregante y de la mayoría de mifeno pertenece a los paraamino
efectos adversos sobre todo gastro- fenoles, y el metamizol o dipirona
intestinales. Y la inhibición de COX-2, a la familia de las pirazonolonas.
del efecto analgésico y de los efectos Ambos son analgésicos de acción
preferentemente central con me-
cardiorrenales.
canismo aún desconocido (8).
El paracetamol y el metamizol son es-
– AINE no selectivos de la COX: fe-
tructuralmente AINE, pero en la prácti- nibutazona, salicilatos (AAS, ace-
ca clínica no son reconocidos como tal tilsalicilato de lisina), propiónicos
al carecer de efecto antiinflamatorio (ibuprofeno, dexibuprofeno, keto-
significativo. Los demás se clasifican profeno, dexketoprofeno, naproxe-
no, flurbiprofeno), acéticos (aceclo- cientes con artrosis. Puede utilizarse

fenaco, diclofenaco, indometacina, en insuficiencia renal o cardiaca y no
ketorolaco), oxicams (lornoxicam, interfiere con anticoagulantes.
meloxicam, piroxicam y tenoxicam),
Está totalmente contraindicado en
mefenámico y nabumetona. El áci-
pacientes con fallo hepático (alta ca-
do acetilsalicílico (AAS) a dosis ba-
lidad de evidencia, recomendación
jas (< 300 mg) solo inhibe COX-1, y
nabumetona y meloxican prefieren fuerte) y relativamente si insuficiencia
la COX-2. hepática, abuso o dependencia cróni-
ca de alcohol (moderada calidad de
– AINE altamente selectivos de la evidencia, recomendación fuerte).
COX-2: los “COXIB” son un grupo
más reciente y menos numerosos. La dosis diaria máxima recomendada
Actualmente están disponibles ce de paracetamol sigue siendo 4 g/día
lecoxib y etoricoxib oral y pare- (moderada calidad de evidencia, reco-
coxib parenteral en dolor agudo. mendación fuerte) pero la Food and
Otros han sido retirados por su Drugs Administration (FDA) ha propues-
elevado riesgo cardiovascular. to disminuirla hasta 3,25 g/día tras ob-
jetivarse toxicidad hepática subclínica a
Los analgésicos no opioides están dosis terapéuticas (9), y se recomienda
indicados en el dolor de intensidad disminuir dosis máxima a la mitad si se
leve-moderado y en severo combi- dan contraindicaciones relativas.
nados con opioides. Son eficaces
en dolor nociceptivo no neuropático, Metamizol (dipirona)
con o sin componente inflamatorio,
preferentemente somático. Tienen El metamizol no se recomienda y ha
techo terapéutico y no desarrollan sido retirado en numerosos países
dependencia. Las recomendaciones anglosajones por sus efectos adver-
actuales (3) sobre el manejo de estos sos graves, como agranulocitosis y
analgésicos en ancianos son: shock anafiláctico (8). Existe contro-
versia sobre la incidencia real de
Paracetamol (acetomifeno) estos efectos y continúa utilizándose
en algunos países, como España, por
Es el fármaco de elección para el ini-
cio del tratamiento y mantenimiento su eficacia analgésica, antipirética y
de pacientes con dolor persistente, antiespasmódica.
particularmente con dolor muscu-
AINE (no selectivos
loesquelético, debido a la eficacia de-
o tradicionales y COXIB)
mostrada y al perfil de seguridad (alta
calidad de evidencia, recomendación Los AINE son fármacos de segunda
fuerte), aunque no ha demostrado línea a tener en cuenta con extrema
superioridad frente a los AINE en pa- precaución en ancianos en los que
otros tratamientos más seguros no naco por vía parenteral (para do-
alcancen el objetivo terapéutico (alta lor reagudizado o irruptivo severo
calidad de evidencia, recomendación durante < 48 h); AAS e ibuprofeno
fuerte) y siempre realizando una eva- en suspensión compatibles para nu-
luación continua de riesgos y compli- trición enteral (sonda nasogástrica
caciones (baja calidad de evidencia, o gastrostomía percutánea). La vía
recomendación fuerte). Se emplean tópica (disponible para ibuprofeno,
en dolores persistentes musculares dexketoprofeno o diclofenaco) es
y articulares, cefaleas o por metás- controvertida, podría ser adecuada
tasis óseas. En procesos como la en dolor persistente localizado no
artritis reumatoide alivian el dolor sin neuropático (moderada calidad de
modificar su evolución.
evidencia, recomendación débil). En
La eficacia de los COXIB es similar al una revisión sistemática se justifica
resto, sin clara evidencia de superio- su uso como coadyuvante en dolor
ridad (10). Entre los no selectivos, los localizado articular al mostrar supe-
propiónicos parecen tener mayor po- rioridad frente a placebo (12).
der analgésico y rapidez de acción,
mientras que los acéticos, naproxe- La comorbilidad del paciente y el per-
no y piroxicam, mayor poder antiin- fil de riesgo del propio AINE condicio-
flamatorio. No se recomiendan en na la elección:
asociación (baja calidad de evidencia, – En pacientes con riesgo gastroin-
recomendación débil). testinal (RGI) alto (historia previa de
Se prefiere AINE de vida media cor- sangrado o toma de anticoagulan-
ta (11), evitando aquellos con semivida tes) (13) se prefiere un COXIB por
larga (> 24 h, oxicams o nabumetona), su menor riesgo. Se recomienda
con mayor riesgo de acumulación de gastroprotección con inhibidor de
dosis. El tiempo de administración de- bomba de protones (IBP), como
be ser el menor posible, destacando omeprazol, debido a que la asocia-
que se desaconsejan ciclos superio- ción de COXIB + IBP proporciona
res a 3 meses (STOPP). Si tras varias una protección gastrointestinal
semanas no llega la mejoría, valorar superior a la de un COXIB solo
alternativas. o AINE no selectivo + IBP o miso-
La vía de administración adecuada prostol (14). En el resto de ancia-
obviamente es la oral, pero convie- nos el riesgo puede ser medio o
ne conocer vías alternativas, nece- bajo y se recomienda un AINE no
sarias en determinadas circuns- selectivo (preferible ibuprofeno,
tancias: ibuprofeno, naproxeno y aceclofenaco o diclofenaco) + IBP
diclofenaco por vía rectal (absorción o un COXIB sin gastroprotección
errática); dexketoprofeno y diclofe- (salvo que además tome AAS a do-
sis antiagregantes) (alta calidad de – Los AINE están contraindicados (3)

evidencia, recomendación fuerte). de forma absoluta en: enfermedad
– En pacientes con riesgo cardio- ulcerosa péptica activa (baja cali-
vascular (RCV) alto se prefiere dad de evidencia, recomendación
un AINE no selectivo frente a un fuerte), insuficiencia renal crónica
COXIB, el cual puede tener efec- (moderada calidad de evidencia,
tos cardiovasculares graves. Pero recomendación fuerte), insuficien-
los AINE no selectivos no están cia cardiaca (moderado nivel de
exentos de riesgo (15). Ambos in- evidencia, recomendación débil); y
crementan la tensión arterial en de forma relativa, con precaucio-
normotensos e hipertensos (16). nes si: hipertensión arterial, Helico-
Los COXIB no poseen efecto an- bacter pylori, antecedente de úlce-
tiagregante al no inhibir la COX-1, ra péptica o consumo habitual de
pero resulta que tampoco lo tienen corticoides (moderada calidad de
los no selectivos debido a que la evidencia, recomendación fuerte).
inhibición sobre la COX-1 es re-
versible y transitoria, diferente a Analgésicos adyuvantes
la del AAS, que es irreversible. In-
cluso algunos, como el ibuprofeno Los analgésicos adyuvantes (tabla 2),
o diclofenaco, interfirieron con el también llamados coadyuvantes o
efecto protector del AAS (17), de coanalgésicos, son un grupo hetero-
forma que se recomienda evitar géneo de fármacos con una indica-
su asociación (moderada calidad ción primaria diferente al tratamiento
de evidencia, recomendación dé- del dolor, pero que han demostrado
bil). El naproxeno podría ser el AI- tener propiedades analgésicas útiles
NE con mejor perfil cardiovascular, en determinados tipos de dolor resis-
con acción antiagregante similar al tente, sobre todo en dolor neuropá-
AAS, pero la evidencia no es sufi- tico e inicialmente descrito en onco-
ciente (18). lógicos, tanto en monoterapia como
– Por tanto, se recomienda iniciar asociados a los analgésicos habitua-
tratamiento con un AINE no selec- les (19). Se distinguen determinados
tivo asociado a IBP en pacientes antidepresivos y antiepilépticos por
donde el paracetamol a dosis ple- su mayor evidencia. Por otro lado, se
nas sea insuficiente o se requiera han ido reconociendo otros coanal-
mayor poder antinflamatorio, re- gésicos de muy diferente índole y con
servando los COXIB para pacien- menor evidencia. Otros incluyen en
tes con alto RGI o en aquellos sin este grupo a fármacos sin acción an-
RCV significativo y que no puedan tiálgica que se administran junto a los
consumir IBP. analgésicos para tratar sus efectos
secundarios u otros síntomas que Antidepresivos

acompañan al dolor. tricíclicos (ADT)
A continuación se desarrollan solo Son fármacos con múltiples dianas:

los coadyuvantes coanalgésicos: inhiben la recaptación de noradrena-
lina y serotonina, bloquean recepto-
Antidepresivos (AD) res (alfa-adrenérgicos, colinérgicos,
histaminérgicos y NMDA) y canales
Inhiben de forma más o menos se- iónicos (Na, Ca, K), incluso actividad
lectiva la recaptación de monoami- opioide (baja afinidad por receptor
nas. Poseen actividad analgésica mu). Las más empleadas son la ami-
independiente del efecto antidepresi- triptilina y la nortriptilina (dosis noc-
vo, habiendo demostrado eficacia en turna) y la imipramina (diurna).
pacientes con dolor y no deprimidos.
Son los AD más antiguos y con ma-
Además, el efecto analgésico apare-
yor evidencia en cefalea, neuralgia
ce antes (1 semana) y a dosis inferio- postherpética (NPH) y del trigémino
res a las antidepresivas. Parece que (NT), polineuropatía diabética (PND),
la inhibición de recaptación de nora- dolor oncológico neuropático y sín-
drenalina juega un papel modulador drome de dolor regional complejo
descendente más importante que el (SDRC) antes conocida por distrofia
de la serotonina, cuyo efecto anal- simpático-refleja. A su vez, son los
gésico no está claro (se ven efectos AD con actividad analgésica más
inhibidores y facilitadores). eficaz. Tienen el menor (entre 2 y 3)
Tabla 2. Coadyuvantes analgésicos recomendados en dolor

crónico.
Adyuvante Dosis (mg/día) Comentario
analgésico
Inicio Máxima
Antidepresivos
Duloxetina 20-30/24 h 120 – Aprobado en dolor neuropático
(diurna) periférico.
– Útil en fibromialgia, lumbalgia y
artrosis.
Venlafaxina 37,5/12-24 h 150 – Indicado en dolor neuropático
(diurna) periférico.
– Riesgo de hipertensión, taquicardia,
hiponatremia.
Amitriptilina 10-25/24 h 75 Gran eficacia en dolor neuropático
(nocturna) y algo en nociceptivo, pero no
recomendable por efectos
secundarios.
Tabla 2. Coadyuvantes analgésicos recomendados

en dolor crónico (continuación).
Adyuvante Dosis (mg/día) Comentario
analgésico
Inicio Máxima
Antiepilépticos
Pregabalina 25-75/24 h 150-75/12 h Aprobado en dolor neuropático central
(nocturna) y periférico; buen perfil farmacológico,
euforizante.
Gabapentina 300-400/24 h 600/8 h – Gran experiencia en dolor
(nocturna) neuropático.
– Eficaz a dosis altas con efectos
secundarios.
Carbamazepina 100/24 h 200-400/ – De primera línea en neuralgia del
(nocturna) 8-12 h trigémino.
– ↑ Efectos secundarios (preferible
oxcarbacepina).
Otros adyuvantes
Apósito de lidocaína 1-3 apósitos 3 apósitos – Dolor neuropático localizado o con
al 5% durante 12 h (12 h) alodinia.
– Mayor evidencia en neuralgia
posherpética.
Parche de 1-3 parches 3 parches – Dolor neuropático no diabético.
capsaicina al 8% durante 1/2 h (1 h) – Poca experiencia, irritante, necesita
preanalgesia.
Prednisona 0,1-2 mg/kg 1 mg/kg – Dolor crónico inflamatorio no
(diurna) (1-3 dosis) oncológico.
– Alternativa a AINE, vigilar efectos
secundarios.
Dexametasona 2-4/24 h 12-24/24 h – Dolor crónico inflamatorio
(diurna) oncológico.
– Disponible via parenteral.
Clodronato 400 1.600/24 h Fracturas osteoporóticas o tumorales.
Clonazepam 0,5/24 h 2/24 h – Cierta utilidad en dolor neuropático.
(nocturna) 0,5/8 h – Relajante muscular, ansiolítico.
Baclofeno 5/8-24 h 30/24 h Espasticidad muscular de origen
cerebral.
NNT (número de pacientes a tratar hay que tratar para que un paciente
para conseguir que un paciente ob- sufra un evento adverso), por lo que
tenga el 50% de alivio de su dolor), son los AD con más efectos secun-
pero también el menor (entre 13 y darios, destacando: anticolinérgicos
15) NNH (número de pacientes que (sequedad de boca y nariz, visión bo-
rrosa, estreñimiento y retención uri- arterial, y recomendando otras alter-

naria), cardiovasculares (hipotensión nativas si hiponatremia significativa
ortostática, palpitaciones, taquicardia (STOPP).
y alteraciones de la conducción), neu-
En la actualidad, disponemos de dos
rológicos (mareo, sedación, insomnio,
de los cuatro AD duales comerciali-
temblor, convulsiones y cambios de
zados en EE.UU.:
apetito con aumento de peso), altera-
ción de función hepática, disfunción – Venlafaxina: existe evidencia de uti-
sexual y reacciones anafilácticas (20). lidad en dolor neuropático posmas-
Están contraindicados en pacientes tectomía y polineuropatía diabética,
cardiópatas, epilepsia o glaucoma y donde resultó ser más eficaz y me-
desaconsejados en pacientes ma- jor tolerada que los ADT (23).
yores con demencia, estreñimiento, – Duloxetina: es más potente que
prostatismo, retención urinaria, con- venlafaxina. Ha sido aprobada por
sumo habitual de opiáceos y de anta- la FDA para el dolor neuropático
gonistas del calcio (criterios STOPP) diabético y para incontinencia de
(21). Por todo ello, se consideran co- esfuerzo. También ha mostrado
analgésicos de segunda línea a evitar utilidad en fibromialgia y reciente-
en ancianos, a diferencia del joven, mente en dolor lumbar crónico y
donde son de primera elección. artrosis (24).
Inhibidores selectivos El resto de AD, tanto ISRS como hete-
de la recaptación rocíclicos, no han demostrado efecto
de serotonina analgésico significativo. Solo el citalo-
y noradrenalina (ISRSN) pram y la paroxetina muestran cierta
A diferencia de los ADT, no tienen utilidad con poca evidencia.
efectos significativos sobre recep- En este grupo se podría incluir el tra-
tores adrenérgicos, histaminérgicos madol y el tapentadol (ver combina-
y colinérgicos. La eficacia es menor ciones analgésicas).
que la de los ADT, pero tienen menos
efectos secundarios (22), atribuidos
Fármacos
sobre todo a la serotonina: náuseas,
vómitos, estreñimiento o diarrea, boca
antiepilépticos (FAE)
seca, sudoración, anorexia, nerviosis- Los FAE inhiben la excitación neu-
mo y agitación. Por ello se consideran ronal y estabilizan las membranas
de primera línea en dolor neuropático, mediante el bloqueo de canales ió-
sobre todo si existe trastorno de áni- nicos nerviosos (25). Se emplean en
mo asociado, guardando precaución el tratamiento del dolor neuropático
en cardiópatas e hipertensos por ele- como fármacos de primera línea
var la frecuencia cardiaca y tensión en monoterapia o en combinación
con AD. Tres de los cinco fármacos biodisponibilidad oral 90%, cinéti-
aprobados por la FDA para el dolor ca lineal, escasa unión a proteínas
neuropático son FAE (gabapentina, plasmáticas (UPP), eliminación re-
pregabalina, carbamazepina) (26). nal, menos interacciones y efec-
Otros, como lamotrigina o lacosami- tos secundarios (euforia, vértigo
da, han mostrado utilidad en dolor y edema) y alcanzando analgesia
neuropático en ancianos, pero hasta más precozmente (1 semana).
el momento se consideran FAE de
– Carbamazepina: bloquea canales
segunda línea.
de sodio y calcio con mas efec-
Tanto la gabapentina como pregaba- tos secundarios (mareo, fatiga,
lina son derivados del ácido gamma- náuseas, arritmias, visión doble o
aminobutírico (GABA) con mecanismo prurito). Se considera de primera
de acción similar: se unen a la subu- línea en neuralgia del trigémino y
nidad α-2-delta de receptores del de segunda línea en el resto. La
canal del calcio voltaje-dependiente, oxcarbazepina es mejor tolerada.
impiden la entrada de calcio y la li-
beración de neurotransmisores ex- Otros coadyuvantes
citatorios (noradrenalina, glutamato
o sustancia P). La pregabalina tiene Agentes tópicos
mayor afinidad en el sistema nervio-
– Crema EMLA® (mezcla de lidocaína
so central (SNC).
y prilocaína al 2,5%): ha sido em-
– Gabapentina: es el FAE con mayor pleada desde hace décadas como
experiencia en dolor neuropático, es- anestésica, previo a infiltraciones,
pecialmente en PND, NPH, NT, SDRC, limpieza/desbridamiento de úlceras
medular, oncológico, posmastecto- o cirugías superficiales (< 5 cm). En
mía y miembro fantasma. En PND, la actualidad no se suele emplear
a dosis altas (> 900 mg/día) resultó como coanalgésico.
ser no inferior frente a amitriptili-
– Apósito de lidocaína al 5%: es coa-
na (< 75 mg/día). Se recomienda un
nalgésico local de reciente apari-
ajuste lento de dosis. Los efectos
ción, no anestésico, con absorción
secundarios más frecuentes son,
sistémica de lidocaína irrelevante.
por su acción a nivel del SNC: som-
El beneficio se consigue tanto
nolencia, sedación, nistagmos, tem-
por el propio apósito como por
blor e incoordinación.
la lidocaína, que inhibe la nocicep-
– Pregabalina: es un FAE más re- ción periférica actuando sobre las
ciente aprobado para dolor neuro- fibras nerviosas A (delta y beta
pático tanto periférico (PND, NPH) modificadas) y C, bloqueando los
como central, con mejor perfil canales de sodio sobreexcitados.
farmacológico que gabapentina: Está indicado tanto en dolor neu-
ropático localizado con alodinia (3 mg de dexametasona = 20 mg de

como en NPH, donde resulta muy prednisona) y por carecer de efecto
eficaz (NNT = 2) (27). En asociación mineralocorticoide, no causando re-
a pregabalina se consiguió mayor tención hidrosalina. Se desaconsejan
alivio con menos dosis. corticoides durante más de 3 meses
– La capsaicina es un alcaloide na- como monoterapia para artritis reu-
tural derivado de la guindilla que matoide o artrosis (21).
aplicado de forma tópica deplecio-
na la sustancia P de terminaciones
Calcitonina y bifosfonatos
nerviosas periféricas o centrales. Son coadyuvantes en el dolor óseo
Inicialmente apareció la crema asociado a fracturas patológicas os-
de capsaicina al 0,025 y 0,075%, teoporóticas o tumorales. La calcito-
resultando ser irritante y mal tole- nina se administra por vía nasal o in-
rada. Está indicada en dolor neu- tramuscular, asociándose náuseas y
ropático periférico y artrosis. Re- trastornos fosfocálcicos. Los bifosfo-
cientemente se dispone de parche natos más empleados son clodrona-
con capsaicina al 8% (28), indicado to oral y pamidronato o zolendrónico
para dolor neuropático no diabé- intravenoso (22), asociándose cua-
tico. Apenas existe experiencia y dros pseudogripales, hipocalcemia o
sigue necesitándose preanestesia uveítis.
y gel limpiador posterior.
ntagonistas de
A
Corticoides N-metil-D-aspartato (NMDA)
Son los antiinflamatorios más po- Se conocen la ketamina, la meman-
tentes, con propiedades euforizan- tina, la amantadina, el dextrometor–
tes, antieméticas y orexígenas. Se
fano y la metadona. Carecen de
emplean tanto en dolor oncológico
evidencia y no son recomendables
(visceral, como obstrucción intestinal,
en ancianos por sus efectos secun-
óseo metastásico o primario, compre-
darios. La memantina podría abrir un
sión medular o radicular, linfedema,
nuevo horizonte en pacientes con de-
vascular en síndrome de vena cava
mencia y dolor neuropático.
superior) como no oncológico (artritis
reumatoide, arteritis de células gigan- Neurolépticos
tes, polimialgia reumática, artritis por
microcristales y lumbociatalgia, mi- Carecen de acción analgésica, salvo
graña y dolor regional complejo) (3). clorpromazina, levomepromazina o
No existe evidencia clara de cuál es el haloperidol, derivado de la meperidina.
corticoide ideal. La dexametasona es La olanzapina muestra cierta utilidad
el más usado por ser el más potente en pacientes con cáncer, reduciendo
opioides, mejorando control del dolor, un IRSN y titular la dosis de acuer-

ansiedad y estado cognitivo (29). do a la respuesta terapéutica y
los efectos adversos, conociendo
Relajantes musculares que algunos medicamentos tienen
Tan solo clonazepam, baclofeno o un inicio de acción más lento y los
toxina botulínica en determinados beneficios terapéuticos se desa-
pacientes con dolor neuropático han rrollan a largo plazo (moderada
mostrado cierta actividad antiálgica. calidad de evidencia, recomenda-
Otros, como el metocarbamol o ci- ción fuerte). Además, una prueba
clobenzapirina, se emplean en dolor terapéutica adecuada debe rea-
musculoesquelético a pesar de su lizarse antes de discontinuar un
pobre evidencia. tratamiento que parece inefectivo
(débil calidad de evidencia, reco-
Con todo lo anterior y siguiendo re-
mendación fuerte).
comendaciones de la American Ge-
riatrics Society (AGS) (3) se puede – Los corticoides sistémicos de ac-
decir: ción prolongada deben reservarse
para pacientes con dolor asociado
– Son candidatos a analgésicos ad–
a enfermedades inflamatorias o
yuvantes pacientes los mayores
con dolor neuropático (alta calidad dolor óseo metastásico y no en
de evidencia, recomendación fuer- artrosis (moderada calidad de evi-
te), fibromialgia (moderada calidad dencia, recomendación fuerte), y
de evidencia, recomendación fuer- por tiempo no superior a 3 meses.
te) o con otro tipo de dolor persis- – Todos los pacientes con dolor
tente refractario (baja calidad de neuropático localizado son candi-
evidencia, recomendación leve). datos al tratamiento con lidocaí-
– Los fármacos pueden utilizarse na tópica (moderada calidad de
solos, pero generalmente el efecto evidencia, recomendación fuerte)
mejora cuando se usan en com- y capsaicina en determinadas cir-
binación con otros analgésicos y cunstancias (moderada calidad de
estrategias no farmacológicas (mo- evidencia, recomendación débil).
derada calidad de evidencia, reco- – Muchos otros fármacos para sín-
mendación fuerte). Habitualmente dromes de dolor específicos re-
son necesarios opioides desde el quieren de cuidado en los ancianos
inicio debido a la necesidad de anal- y merecen más investigación (por
gesia no conseguida rápidamente ejemplo: glucosamina, condroitina,
con adyuvantes analgésicos.
cannabinoides, toxina botulínica,
– El tratamiento debe comenzar con agonistas adrenérgicos alfa 2, cal-
la menor dosis posible de un FAE o citonina, vitamina D, bifosfonatos,
ketamina) (baja calidad de eviden- cacia y sostenibilidad de la escalera

cia, recomendación débil). analgésica para determinados tipos
de dolor, como el agudo, posopera-
Modelos analgésicos torio o neuropático, planteando otros
modelos de analgesia alternativos.
Escalera analgésica
Analgesia según intensidad:
La escalera analgésica es el mode- ascensor analgésico
lo analgésico propuesto por la OMS La teoría del ascensor analgésico
en la década de los 80 adoptando aparece a principios del siglo xxi (31)
conceptos aportados desde hospita- ante la necesidad de una mayor in-
les anglosajones (30). La estructura mediatez en la respuesta analgésica
básica incluye tres escalones que y gracias a las mejoras diagnósticas
se van subiendo sucesivamente tras en la evaluación y medición del do-
agotar el anterior: lor con avances tecnológicos y far-
– Primer escalón (dolor leve): analgé- macológicos. Proponen sustituir la
sicos no opioides ± coadyuvantes. escalera por un ascensor en cuyo
suelo se encuentran los coadyuvan-
– Segundo escalón (dolor mode- tes y disponga de cuatro botones,
rado): analgésicos no opioides ± que se corresponden con cada uno
opioides débiles ± coadyuvantes. de los peldaños de la escalera de la
OMS. De esta forma, se puede subir
– Tercer escalón (dolor severo): directamente al segundo, tercero o
analgésicos no opioides ± opioides cuarto piso sin necesidad de agotar
mayores ± coadyuvantes. los escalones anteriores. Se sigue
empleando la escalera de la OMS,
Fue diseñada para el abordaje del
pero de una forma más flexible e
dolor en pacientes oncológicos y pa-
individualizada, menos dogmática y
liativos, pero ha acabado aplicándose
más adaptada. La aplicación de este
para cualquier tipo de dolor, agudo o
modelo ha conseguido optimizar el
crónico, oncológico o no, y para to-
tratamiento del dolor crónico e irrup-
das las edades, desde niños a muy
tivo intenso.
ancianos. Se ha evaluado y revisado
en varias ocasiones, reconociendo Analgesia según mecanismo
sus éxitos pero también sus limitacio-
nes, proponiéndose reformas, como Además de optimizar la analgesia
eliminar el segundo escalón o crear según su intensidad y gracias a los
uno nuevo reservado para las nuevas avances en el conocimiento fisiopa-
técnicas y tratamientos quirúrgicos. tológico, surge la necesidad de una
Diversos autores cuestionan la efi- analgesia dirigida según su mecanis-
mo, distinguiendo pacientes con dolor Tanto la escalera como el ascensor

nociceptivo, neuropático o mixto (11): son buenos modelos para el dolor
nociceptivo, pero no para el neuro-
– Dolor nociceptivo: musculoesque- pático, por varias razones: los anal-
lético (artritris reumatoide, ar- gésicos no opiáceos no son eficaces
trosis, artropatía postraumática, para el dolor neuropático; la efica-
polimialgia reumática, síndrome cia de los opioides es controvertida
miosfacial), úlceras cutáneas y de y determinados coadyuvantes (AD,
mucosas, dolor isquémico (arterio- FAE) se convierten en los analgé-
patía distal) y dolor visceral (cirro- sicos principales. Se ha propuesto
sis, pancreatitis crónica, etc.). una nueva escalera analgésica para
el dolor neuropático (32) en la cual
– Dolor neuropático: periférico (neu- los no opioides se sustituyen por an-
ralgia postherpética, polineuropatía tidepresivos y antiepilépticos en cada
diabética, lumbalgia, neuralgia del uno de los escalones analgésicos.
trigémino, dolor posamputación o La analgesia guiada según mecanis-
miembro fantasma) o central (Par- mo e intensidad aúna los modelos
kinson, esclerosis múltiple, postic- analgésicos descritos.
tal, radicular, síndrome de dolor
regional complejo, fibromialgia). Combinaciones
– Dolor mixto: lumbalgia crónica,
analgésicas. Terapia
dolor oncológico con infiltración multimodal
nerviosa, vasculopatías dolorosas El dolor crónico rara vez es controla-
o cefalea crónica primaria. do con el uso de un solo tipo de fár-
Tabla 3. Analgesia guiada según mecanismos e intensidad

aúna los modelos analgésicos.
Analgesia por mecanismo Componente nociceptivo Componente neuropático
e intensidad
Dolor leve Analgésicos no opioides Antidepresivos ± antiepilépticos
± coadyuvantes
Dolor moderado Analgésicos no opioides Antidepresivos ± antiepilépticos
± opioides débiles
± coadyuvantes
Dolor severo Analgésicos no opioides Antidepresivos ± antiepilépticos
± opioides fuertes
± coadyuvantes
maco analgésico, y por el contrario, a – Combinaciones analgésicas en un

menudo se emplea una combinación solo fármaco: en ocasiones en un
de fármacos (33). Este proceso es solo fármaco se describen efectos
complejo y ha sido perseguido desde analgésicos al actuar sobre dife-
la Antigüedad, como refleja la tabla rentes dianas, centrales o perifé-
sumeria (3.000 a.C.). ricas.
La analgesia multimodal o balanceada Además de buscar combinaciones
hace referencia a la combinación de de analgésicos cuyos efectos resul-
diferentes fármacos que actúan sobre ten aditivos y complementarios me-
distintas dianas, para lograr mejor anal- jorando la adherencia, conviene bus-
gesia con mínimos efectos adversos car otros beneficios más sólidos (35),
(34), guardando un balance adecuado como la búsqueda de dosis mínimas
entre efectividad y seguridad que re- eficaces en cada fármaco y sobre
sulta primordial para conseguir un me- todo si son sinérgicos. La sinergia
jor confort. Esta estrategia analgésica farmacológica implica que el efecto
fue importada desde la anestesia y resultante es mayor que la simple
ha demostrado claramente su utilidad suma del efecto de ambos fármacos
tanto en el dolor agudo posoperatorio aplicados aisladamente. La sinergia
como en dolor crónico (35). potencia la efectividad de la mezcla,
permitiendo utilizar dosis menores
Existen diferentes métodos de com- sin perder eficacia.
binación farmacológica:
– Combinación flexible: consiste en Combinaciones fijas
asociar analgésicos con mecanis- La primera combinación fija registra-
mos diferentes. No es la forma da fue la de AAS con cafeína. Poco
más adecuada porque pueden im- después fueron apareciendo para-
plicar riesgos de interacciones no cetamol con codeína, cafeína, ácido
complementarias. ascórbico y diversos antihistamínicos;
– Combinaciones fijas: dos o más fár- AAS con paracetamol a dosis que no
macos analgésicos son coformula- aumentan el efecto analgésico; AAS
dos para facilitar la administración o ibuprofeno con codeína y más re-
y para asegurar farmacocinéticas cientemente paracetamol + tramadol
o asociar arginina al ibuprofeno, mejo-
complementarias no competitivas.
rando su perfil de seguridad. Entre to-
Dichas combinaciones no solo han
das, destacamos por su mejor perfil:
conseguido resultados favorables
en eficacia y/o seguridad, sino – Paracetamol (120-325-500-650)/
también en conseguir mayor ad- codeína (10-12-14-15-30): es la com-
herencia al tratamiento, cuestión binación con más experiencia.
que no resulta baladí. Tiene acción analgésica central,
pobre periférica y nula antiinfla- Se han comercializado otras combi-

matoria. Se han comercializado a naciones para disminuir efectos se-
dosis bajas con buena tolerancia cundarios como:
pero dudosa eficacia, pues se ha – Diclofenaco (50 mg)/misoprostol
comprobado que dicha asociación (200 mcg): se emplea en dolor
sería efectiva a dosis más altas agudo, actualmente en desuso de-
(1.000 mg de paracetamol + 60 bido a que el misoprostol ha sido
mg de codeína) apareciendo efec- sustituido en la gastroprotección
tos adversos. Por ello es la menos por los IBP.
recomendable.
– Oxicodona/naloxona (5/2,5, 10/5,
– Ibuprofeno (400 mg)/codeína (30 mg): 20/10, 40/20 mg): es un innovador
posee efecto analgésico periféri- medicamento que permite contro-
co, central y acción antiinflamato- lar el dolor crónico intenso y pre-
ria. Desde hace décadas se cono- venir la disfunción intestinal, sobre
ce la sinergia entre ibuprofeno y todo estreñimiento, inducida por
codeína, resultando tener mejor opioides al bloquear receptores
balance entre eficacia y seguridad opioides intestinales (36). Pero no
la forma comercializada. Frente a se dispone de evidencia de que
paracetamol + codeína, se consi- esta asociación reduzca o elimine
gue mayor alivio y duración de la necesidad de laxantes.
efecto analgésico, siendo mejor
preferida por los pacientes. Está Combinaciones en un solo
indicada en el tratamiento sinto- fármaco
mático del dolor de intensidad Disponemos de dos fármacos con
leve-moderada con componente acción central multimodal (opioide +
inflamatorio. IRSN):
– Paracetamol (325 mg)/tramadol – Tramadol: agonista opioide puro
(37,5 mg): tiene acción analgésica débil + IRSN con estructura simi-
principalmente central, pobre pe- lar a la venlafaxina con respuesta
riférica y nula antiinflamatoria. La analgésica muy variable debido a
analgesia alcanzada es similar a farmacocinética compleja. Es una
la del tramadol a dosis mayores y forma racémica con dos enantióme-
con menos efectos adversos. Es ros: (– tramadol) con acción ISRN y
eficaz en dolor agudo y crónico (+ tramadol) con acción ISRS, dando
leve-moderado, siendo la combi- un metabolito activo (O-desmetiltra-
nación idónea cuando los AINE madol (= (+)-M1) con acción opioide.
están contraindicados. Existe una amplia experiencia de
manejo tanto en dolor crónico como nar y adaptado al anciano, reco-

irruptivo vía parenteral. nociendo sus particularidades y
necesidades tras una valoración
– Tapentadol: agonista opioide puro
adecuada.
fuerte + IRSN sin acción serotoni-
nérgica significativa. En España se – El paracetamol sigue siendo el
ha comercializado recientemente analgésico no opioide más adecua-
(37) la forma de liberación retar- do en dolor crónico, reservando
dada aprobada para dolor cróni- los AINE para determinadas situa-
co intenso en adultos, que solo se ciones. Los COXIB son una alter-
puede tratar adecuadamente con nativa a los AINE no selectivos tra-
un analgésico opioide, resultando dicionales (preferible ibuprofeno)
no inferior y con menos efectos en circunstancias excepcionales.
adversos que oxicodona, mejoran-
– Los coadyuvantes son un grupo de
do la función física y la vitalidad de
masiado heterogéneo. Los coanal-
los pacientes mayores. Su farma-
gésicos, sobre todo antidepresivos
cocinética es más adecuada que la
o antiepilépticos, deberían distin-
del tramadol, pues no es un pro-
guirse de los coadyuvantes no
fármaco, tiene baja UPP, metabo-
analgésicos.
lismo por glucuronización y no por
citocromo. Además, su mecanismo – La escalera de la OMS es el mode-
de acción es dual y sinérgico, como lo vigente con amplia experiencia,
demuestra una potencia analgési- sobre todo en dolor oncológico y
ca inferior a morfina solo entre 2 y en paliativos con limitaciones en
3 veces (5 mg oxicodona = 20 mg dolor crónico irruptivo y neuropá-
de morfina = 50 mg de tapentadol), tico.
a pesar de tener afinidad mu 50
– Se han propuesto alternativas vá-
veces inferior.
lidas a la escalera de la OMS: el
Cualquier prescripción regular de ascensor analgésico para el dolor
dos fármacos de la misma clase crónico o irruptivo severo y pro-
debe evitarse. En este caso, se re- puesta de nueva escalera en dolor
comienda precaución administrados neuropático.
junto a antidepresivos coanalgésicos
descritos por el riesgo de síndrome – El tratamiento farmacológico de-
serotoninérgico. be estar orientado no solo por
su intensidad, sino también por su
mecanismo. Para ello, se necesita
Conclusiones profundizar en el conocimiento
– El abordaje del dolor crónico debe fisiopatológico del dolor para po-
ser multidimensional, multidiscipli- der reconocer adecuadamente el
componente neuropático o infla- sobre todo si se demuestran si-

matorio. nergias, porque cumplen con re-
– La analgesia multimodal es la ideal quisitos multimodales y mejoran la
para conseguir el mejor alivio y adherencia terapéutica.
confort, consiguiendo un balance – Se necesita una mayor evidencia
adecuado entre eficacia y tolera- en el tratamiento farmacológico
bilidad, priorizando siempre en se- del dolor crónico, para lo cual se
guridad. requieren estudios controlados y
– Las combinaciones analgésicas aleatorizados con población ancia-
son una herramienta muy útil, na habitual.
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Opioides en el anciano:
mitos y realidades
Dra. María Aurora Viloria Jiménez
Geriatra. Unidad de Cuidados Paliativos. Servicio de Geriatría. Hospital Clínico
San Carlos. Madrid
Introducción the Study of Pain) reconoce el alivio

del dolor como un derecho humano
A pesar de la elevada prevalencia del fundamental.
dolor crónico en los pacientes an-
cianos (en la comunidad: 25-50%; en A pesar de la larga historia de los
ancianos institucionalizados: 45-80%), beneficios clínicos de los opioides, el
existe evidencia del infratratamiento dolor ha sido infratratado por mu-
sistémico del dolor en esta población. chos motivos:
Estos pacientes tienden a recibir me- 1. La principal razón, por ser con-
nos medicación que los jóvenes y se siderado un síntoma de la en-
prescriben menos opioides, incluso fermedad primaria, focalizando
en pacientes con dolor oncológico (en el tratamiento en la enfermedad
los que el 80% va a presentar dolor en vez de en el dolor asociado.
en las fases avanzadas de la enfer- El dolor ha sido considerado una
medad). El infratratamiento es parti- consecuencia o un indicador de la
cularmente importante en pacientes enfermedad subyacente.
frágiles y con demencia, y esto puede 2. Otro error de concepto lo cons-
tener terribles consecuencias. tituye la infrautilización del trata-
El infratratamiento del dolor en el miento opioide por miedo a los
anciano es un asunto prioritario y posibles efectos secundarios del
cualquier abordaje del mismo debe mismo (Walwyn, 2010), la eficacia
partir de la premisa de la obligación a largo plazo y el potencial del
ética de los profesionales por tratar fármaco para el abuso y la adic-
dicho síntoma, que a día de hoy es ción (“opiofobia”).
considerado como el quinto signo En relación con el tratamiento opioi-
vital, una enfermedad en sí misma de, el “tercer escalón” WHO (World
y un síndrome geriátrico. La Asocia- Health Organization) establece que
ción Internacional para el Estudio del el tratamiento con opioides es el
Dolor (International Association for tratamiento de elección en pacien-
OPIOIDES EN EL ANCIANO: MITOS
58 Y REALIDADES
tes con dolor oncológico moderado- población en ensayos clínicos puede

severo. Actualmente, en relación cuestionarse.
con el tipo e intensidad del dolor, el
Es fundamental, como se ha objetiva-
concepto de “escalera” empieza a
do en el metaanálisis de Papaleontiou
estar en desuso, y cobra mayor im- (Papaleontiou, 2010), la necesidad de
portancia el concepto “ascensor”, de valorar la eficacia y la seguridad de
forma que según el tipo, mecanismo los opioides en los ancianos. De los
del dolor e intensidad del mismo, se 40 estudios revisados, únicamente
inicie el tratamiento adecuado inde- seis (15%) disponían de datos en ma-
pendientemente del concepto previo yores de 65 años. Por lo tanto, es
de “escalera analgésica”; en el caso fundamental la inclusión de pacien-
del dolor moderado-severo oncoló- tes ancianos en los estudios sobre
gico, existe evidencia sobre la indi- dolor.
cación del tratamiento opioide como
tratamiento de elección, siempre con Debido a la ausencia de revisiones
una cuidadosa titulación, y cada vez y metaanálisis, no existe un acerca-
existe una mayor evidencia también miento basado en la evidencia para la
en el dolor no oncológico. prescripción de opioides en este gru-
po etario. Actualmente, la práctica en
población geriátrica con respecto al
Investigación sobre uso de estos fármacos se basa en la
dolor en ancianos. experiencia clínica y en la extrapola-
¿Evidencia o ausencia? ción de estudios en población más jo-
En líneas generales, los datos ba- ven o en ancianos sanos. Esto puede
contribuir al aparente conservaduris-
sados en la evidencia para esta po-
mo e inmovilidad existente a veces en
blación son escasos, ya que de los
la prescripción a ancianos.
ensayos randomizados hasta la ac-
tualidad, únicamente el 3,4% incluye a
ancianos y ninguno a mayores de 85 ¿Los ancianos
años. Además, el 35% de los ensayos experimentan el dolor
publicados excluyeron a los ancianos de manera diferente?
sin dar una justificación (McMurdo ¿Son más sensibles a
ME, 2005). En la mayoría de los es- los opioides? Cambios
tudios, los criterios de exclusión son
tales que únicamente individuos an-
fisiológicos y alteración
cianos sanos son incluidos. Teniendo
en la farmacología
en cuenta que los ancianos suelen En cuanto a la farmacocinética, en
presentar pluripatología y polifar- general, el efecto de la edad en los
macia, la representación de dicha fármacos absorbidos de forma pa-
siva es pequeño. Respecto a la dis- rece asociarse con reducciones en

tribución, la edad se asocia con un la densidad del receptor mu opioide
aumento en la grasa corporal y una y aumento en la afinidad.
reducción en el agua total, la combi-
nación de ambas circunstancias con- La respuesta al dolor leve está redu-
duce a un incremento en el volumen cida, pero son más sensibles al dolor
de distribución de los fármacos lipo- severo. El aumento en el umbral del
fílicos. La reducción de la masa he- dolor puede conducir a un retraso en
pática y el flujo hepático, junto con la el diagnóstico y pobre recuperación
alteración de las reacciones de fase I y pronóstico, mientras que la toleran-
metabolizadas por el citocromo P450, cia reducida al dolor intenso condu-
resulta en una reducción del 30-40% ce a problemas en el manejo. Esto
en la eliminación de los fármacos me- sugiere que la experiencia del dolor
tabolizados por el hígado, con un me- puede ser cualitativamente diferente
nor aclaramiento y un aumento de la en los ancianos.
vida media. Respecto a la alteración
de la función renal, la reducción del
filtrado glomerular puede aumentar La marginalización
la vida media de los fármacos que se en pacientes con dolor
eliminan por vía renal. La acumula- crónico. Barreras
ción del fármaco o metabolitos acti- para su correcto
vos aumenta el riesgo de toxicidad y
de efectos adversos. Estos cambios
tratamiento
asociados al envejecimiento pueden Muchos profesionales y pacientes
afectar la farmacología de los opioi- todavía presentan prejuicios y reti-
des, el inicio de acción, el rango de cencias respecto al uso de opioides,
eliminación y la vida media de dichos prejuicios ya descritos en los años 70.
fármacos. Es decir, el tratamiento con opioides
Los estudios sugieren que existen continúa sufriendo 3 décadas de iner-
ciertos cambios en la percepción de cia, aunque, gracias a la evidencia de
la respuesta al dolor en el anciano. su eficacia y seguridad, cada vez se
Existen cambios estructurales, bio- extiende más su uso, contribuyendo a
químicos y funcionales en el sistema una mejoría en la calidad de vida de los
nervioso periférico con una dismi- pacientes con dolor (Peppin, 2009).
nución de la densidad de las fibras
mielínicas y amielínicas, junto con En la siguiente tabla se reflejan las
daño neuronal. Además existe una barreras que pueden interferir en el
reducción en el turnover de los neu- correcto abordaje del dolor con tra-
rotransmisores relacionados con la tamiento opioide (Sullivan MD, 2010).
nocicepción, y el envejecimiento pa- (tabla 1).
60 Y REALIDADES
Tabla 1. Potenciales barreras para el tratamiento efectivo

del dolor con opioides.
De los profesionales 1. Miedo a provocar adicción a opioides.
2. Obstáculos legales, receta de estupefacientes.
3. M iedo a los efectos secundarios de la medicación y reacciones
adversas.
4. Ignorancia respecto a una valoración adecuada del dolor.
5. Falta de instrumentos de valoración estandarizados o, por el
contrario, “abuso de las escalas”.
6. Falta de formación adecuada en el manejo del dolor (sobre todo
en grupo especiales, como deterioro cognitivo).
7. Creencias sobre cómo debe responder apropiadamente el
paciente (“el buen paciente”).
8. Ignorancia sobre la fisiología del dolor.
9. Fallo en identificar el dolor como una “prioridad” a tratar.
10. Fallo en el sistema de salud para mantener a los profesionales
adecuadamente formados en el alivio del dolor.
11. Costes y cobertura inadecuada de fármacos según el nivel
asistencial.
De los pacientes 1. Etiología multifactorial. Comorbilidad. Polifarmacia.
2. Dificultad en la comunicación.
3. Deterioro cognitivo, sensorial o trastorno afectivo.
4. Manifestación atípica del dolor.
5. E xpectativas respecto al dolor y experiencias previas con
tratamientos.
6. Reticencias a comunicar el dolor o a tomar tratamiento.
7. Creencia por parte de los profesionales y los ancianos de que el
dolor es consecuencia de la edad.
8. Fatalismo respecto al dolor.
9. “Miedo”: signo de debilidad, progresión de enfermedad, “no” cura
o tratamiento, cercanía de muerte.
En la práctica clínica, como se ha tamiento estable sin efectos secun-

objetivado en el artículo referido por darios previos. Aunque muchas otras
Peppin, cuando pacientes en trata- patologías y fármacos pueden cons-
miento opioide presentan un deterio- tituir la etiología subyacente de dicho
ro en su situación funcional o cogni- cuadro clínico en el paciente geriá-
tiva, con demasiada frecuencia dicho trico, con frecuencia dichos cuadros
problema es atribuido al tratamiento son atribuidos al fármaco con acción
opioide, aunque haya presentado una sobre el sistema nervioso central
buena respuesta analgésica y en tra- (SNC), en este caso el tratamiento
opioide. Efectivamente, debe des- también son la consecuencia del se-

cartarse dicha posibilidad, pero no guimiento por diferentes profesiona-
justifica que casi como “norma” se les, y la ausencia de monitorización y
considere el opioide como causa del reevaluación de la indicación de los
deterioro en un importante número mismos. Según algunos estudios, al
de pacientes, cuando se trata de menos el 25% de los fármacos pau-
tratamientos con una cuidadosa titu- tados en ancianos son inadecuados.
lación previa, dosis estables y buena Según Neutel (Neutel CI, 2012), es
respuesta analgésica. frecuente la polifarmacia en los pa-
cientes ancianos que precisan uso
Opioides y polifarmacia. de opioides, por lo que es importan-
Reacciones adversas te una valoración geriátrica integral
medicamentosas y la revisión y monitorización de los
diferentes fármacos para maximizar
La comorbilidad y la polifarmacia au- la seguridad.
mentan la posibilidad de interaccio-
nes y reacciones adversas (RAM). De Conceptos importantes.
hecho, las reacciones adversas son
dos veces más frecuentes en los an- ¿Mitos o realidad en el
cianos que en los jóvenes. Existe una anciano?
elevada asociación entre el número Hay una serie de cuestiones que se
de fármacos usados y la existencia plantean y constituyen motivo de pre-
de interacciones medicamentosas y ocupación cuando se valora la posi-
reacciones adversas. Los antiinfla- bilidad de tratamiento opioide (Passik
matorios no esteroideos (AINE) son S, 2009) (tabla 2).
uno de los fármacos más implicados
en reacciones adversas en ancianos. En general, en el anciano el mal uso
Según un estudio sobre RAM que de opioides no es intencionado, sino
motivaron hospitalización, un 23,5% más bien se encuentra en relación
fueron secundarias a AINE. Según la con su propia comorbilidad, deterio-
literatura, aproximadamente el 42% ro cognitivo o limitaciones funciona-
de las RAM son prevenibles (Gurwitz les y carencias psicosociales.
JH, 2003). El síndrome de abstinencia se ca-
La polifarmacia en los ancianos es racteriza por síntomas autonómicos:
habitual en la práctica clínica. Los diarrea, rinorrea, sudoración, casta-
ancianos suelen presentar pluripa- ñeteo de dientes, flash frío-calor, in-
tología que condiciona el uso de di- quietud, ansiedad, irritabilidad, insom-
ferentes fármacos para asegurar un nio, y está asociado con la retirada
buen control y confort. Pero la poli- o disminución del fármaco. Si una
farmacia y la medicación inapropiada persona desarrolla un síndrome de
62 Y REALIDADES
Tabla 2. Motivo de recomendación a la terapia analgésica.

Adicción Abuso de sustancia que incluye el uso compulsivo y fuera de control
de un fármaco a pesar del daño producido. Enfermedad crónica
que representa una reacción adversa idiosincrásica en individuos
biológicamente y psicosocialmente vulnerables.
Mal uso Uso inapropiado de un fármaco, deliberado o no intencionado.
Dependencia Condición en que la suspensión de un fármaco puede provocar
física síndrome de abstinencia. Un grupo de signos y síntomas (abstinencia)
que ocurren con la retirada brusca de un opioide (o rápida reducción o
administración de un antagonista opioide).
Pseudoadicción Se caracteriza por determinados comportamientos, como acumular
fármacos, que parecen adicción, pero que realmente están motivados
por el deseo de obtener alivio del dolor y normalmente indica un dolor
no tratado.
Automedicación Uso de un fármaco sin prescripción para aliviar estrés o enfermedades.
Abuso de Patrón mal adaptado de uso de sustancias que conduce a daño o
sustancia distress.
Tolerancia Disminución subjetiva y objetiva del efecto de la misma dosis de opioide
con el tiempo, que concomitantemente requiere incrementar la dosis
del fármaco para conseguir el mismo efecto. El receptor NMDA juega
un papel fundamental en el desarrollo de la tolerancia.
abstinencia cuando se suspende el la enfermedad, por lo que la toleran-

fármaco de forma brusca, esa per- cia es rara en el paciente anciano.
sona es dependiente físicamente de Respecto a la adicción, aproximada-
dicho fármaco. La mejor manera de mente el 3,3% de los pacientes en
evitar el síndrome de abstinencia es tratamiento opioide son adictos al
una retirada progresiva. La depen- mismo (del 3-16% de la población tie-
dencia física (síndrome de abstinen- ne una vulnerabilidad genética para
cia), es extraordinariamente rara en la adicción). La adicción en el anciano
enfermos con dolor cuando se ma- es muy rara.
neja adecuadamente el fármaco (Ro- El diagnóstico de la adicción puede
senblum A, 2008). ser difícil, ya que los pacientes sue-
len ser reticentes a manifestar los
Respecto al desarrollo de tolerancia
síntomas. Mientras que los compor-
en el anciano, los pacientes son ca-
tamientos aberrantes suelen indicar
paces de mantener dosis estables de adicción, en los ancianos muchas
opioides durante periodos largos de veces indican dolor mal tratado, de-
tiempo, con incrementos de dosis que terioro cognitivo y otras condiciones.
reflejan los incrementos en nocicep- El miedo de algunos profesionales a
ción en relación con la progresión de que los pacientes sean adictos a un
determinado fármaco contribuye de péutico e incremento de los efectos

una forma importante a un infratrata- secundarios, a menos que tengan
miento del dolor. Y lo que es más, no una supervisión cercana de los fár-
solo el infratratamiento margina a los macos.
pacientes con dolor, sino que incluso
puede llevar directamente a un fenó- erfil de seguridad
P
meno denominado pseudoadicción, y tolerancia de los opioides.
en el que el paciente puede requerir Efectos secundarios
analgésicos antes de la dosis corres-
Los potenciales efectos adversos
pondiente, comprarlos o pedirlos a
conocidos y familiares; la diferencia pueden constituir una barrera para
es que cuando se trata correctamen- el uso a largo plazo, continuación
te ese dolor, estos comportamientos del tratamiento y un adecuado cum-
desaparecen (Strassels SA, 2008). plimiento terapéutico. Los ancianos
tienen un 10-25% más de riesgo de
eterioro cognitivo
D desarrollar efectos adversos que
y opioides los jóvenes. Con una cuidadosa ti-
La percepción del dolor está conser- tulación, prevención e información
vada en el anciano, pero en aquellos adecuada sobre los posibles efectos
con deterioro cognitivo, la capacidad secundarios, podemos asegurar la
de manifestar el dolor está alterada. adherencia al tratamiento y eficacia
El deterioro cognitivo conduce a ma- del mismo en la mayoría de los casos.
nifestaciones diferentes, como pue- La mayoría de los efectos adversos
den ser trastornos de conducta. En disminuyen con el uso a largo plazo
los pacientes con deterioro cognitivo (excepto el estreñimiento).
son preferibles los fármacos de libe-
Es importante tener en cuenta que
ración retardada, y precisan de una
los efectos secundarios de los opioi-
reducción de dosis inicial, así como
des son de naturaleza funcional y el
una titulación cuidadosa. Igualmente,
la presentación transdérmica puede potencial para provocar daño de ór-
ser una buena opción en estos pa- gano es mucho menor que en el caso
cientes para asegurar el cumplimien- del paracetamol o AINE (Barber JB,
to terapéutico (buprenorfina, fentani- 2009). Además, su uso continuado en
lo) y en aquellos con trastorno de la dolor crónico supone en general un
deglución. riesgo vital menor que con los AINE.
Los opioides están contraindicados Medidas a tener en cuenta al iniciar

en los pacientes ancianos con dete- el tratamiento opioide para minimizar
rioro cognitivo que viven solos, por los posibles efectos secundarios (fi-
el riesgo de mal cumplimiento tera- gura 1).
64 Y REALIDADES
Figura 1.
Asegurar el cumplimiento
terapéutico
Laxante y antiemético
Valorar riesgo/beneficio
preventivo al inicio del
y respuesta terapéutica
tratamiento opioide
Valorar tratamiento
concomitante Asegurar adecuada
(acción sobre SNC) hidratación
El manejo de los efectos secundarios una opción de tratamiento. La do-

implica una o varias de las siguientes sis recomendada es de 0,15 mg/kg
medidas: (8 mg hasta 60 kg) s.c. cada 24-48
– Reducir dosis del opioide. horas. Igualmente, la naloxona oral
es una opción para el estreñimiento.
– Manejo sintomático de los efectos Actualmente existen combinaciones
secundarios. de oxicodona + naloxona (10/5 mg,
– Rotación de opioide. 20/10 mg, 40/20 mg).
– Cambiar la ruta de administración. Las náuseas y vómitos son fre-
1. Sistema gastrointestinal: el estre- cuentes al inicio del tratamiento
ñimiento es el efecto adverso más opioide, pero en pocos días des-
frecuente y persistente (50-100% de aparecen. Se pueden utilizar co-
los pacientes). No existe tolerancia mo tratamiento sintomático la me-
para el estreñimiento, por lo tanto, toclopramida, la clorpromazina o
para su prevención y tratamiento, el ondansetron.
considerar que en todo paciente 2. Toxicidad neurológica: la neuro-
en el que se administre tratamiento toxicidad se caracteriza por de-
opioide se debe utilizar tratamiento terioro cognitivo, alteración en el
laxante concomitante (Chau, 2008). nivel de conciencia, trastornos de
La metilnaltrexona (antagonista opi la percepción, delírium, mioclo-
oide no selectivo con preferencia nías, crisis comiciales, alodinia e
por la afinidad del receptor mu) es hiperalgesia. Se deben investigar
causas concomitantes, evaluar la Los pacientes con función respira-

terapia opioide y reducir la dosis, toria alterada, apnea del sueño o
tratamiento del síntoma o rotar de enfermedad pulmonar obstructiva
opioide si es preciso. crónica presentan mayor riesgo
de desarrollar depresión respira-
Mioclonías: las mioclonías o es-
toria, y deben ser monitorizados
pasmos incontrolables de ciertos
más exhaustivamente. Cuando
grupos musculares son efectos
ocurre la depresión respiratoria,
secundarios frecuentes en rela- suele producirse en pacientes sin
ción con la toxicidad neurológica tratamiento opioide previo y en los
y de etiología multifactorial. Se que se inicia un tratamiento agu-
pueden tratar con dosis bajas de do y con titulación rápida, y que
midazolam (2,5-5 mg) o baclofeno presentan otros signos como se-
(comenzando con dosis de 5 mg). dación. Si se usa naloxona, debe
Hiperalgesia y alodinia inducida por ajustarse la dosis lentamente para
opioides: es un estado de sensibi- revertir la depresión respiratoria
lización nociceptiva aumentada a y disminuir la oportunidad de anta-
estímulos dolorosos (hiperalgesia) gonizar los efectos analgésicos.
y no dolorosos (alodinia) en aque- De todas formas, un uso adecuado
llos pacientes que reciben dosis en función del dolor, con una titu-
crecientes de opioides en relación lación cuidadosa y monitorización
con los metabolitos tóxicos del adecuada, evita el riesgo de de-
opioide (M3G, H3G) y activación de presión respiratoria en el paciente
los receptores NMDA en el SNC. anciano, y además, no debemos
olvidar que el propio efecto adver-
3. Efectos cardiológicos: la prolonga-
so es un efecto directamente pro-
ción del intervalo Q-T y las torsa-
porcional a la dosis e inversamente
des de pointes pueden darse en proporcional al dolor, por lo tanto,
pacientes tratados con metadona. mientras haya dolor que controlar,
4. Efectos en el eje hipotalámico- el propio dolor va a frenar el desa-
hipofisario: aumento de niveles de rrollo de depresión respiratoria.
prolactina y disminución de niveles El mejor antídoto contra la depen-
de hormonas sexuales. dencia y la depresión respiratoria
5. Depresión respiratoria: es el efec- es el dolor.
to que ha condicionado alarmante- 6. Prurito: puede aparecer en el
mente el tratamiento del dolor, re- 2-10% de los pacientes que reci-
trasándolo y generando el temor ben opioides de forma crónica,
y mala prensa existente sobre los en la mayoría de los casos no
fármacos opioides. supone una reacción alérgica. Se
66 Y REALIDADES
pueden beneficiar del tratamiento minuto, disminución de los ruidos

con antihistamínicos. intestinales, pupilas mióticas, hipo-
7. Reacción alérgica: la alergia a los tensión e hipotermia (Stolbach A,
opioides es rara, pero la dermatitis 2012). Si existen pupilas normales no
de contacto y alguna reacción sis- se excluye la intoxicación. El estado
témica deben tenerse en cuenta. mental puede variar de la euforia al
8. Retención urinaria: en relación con coma, pero también puede ser nor-
su acción anticolinérgica, estreñi- mal. Respecto al manejo:
miento e impactación fecal. Este – Mantener vía aérea y respiración.
efecto adverso es más frecuente
– Administrar naloxona parente-
en ancianos y pueden precisar de
ral (i.v. o s.c.), con dosis inicial de
sondaje vesical.
0,05 mg, y dosis posteriores hasta
Sobredosis opioide que la ratio de respiraciones sea
de 12 por minuto o más.
Cuadro caracterizado por: dismi-
nución del nivel de conciencia, dis- – No está indicado el lavado gástrico
minución de las respiraciones por ni el carbón activado.
Tabla 3. Reducción del riesgo de sobredosis en el anciano.

– Avisar a los pacientes y cuidadores de buscar ayuda urgente si se objetiva algún signo de
sobredosis (sedación, labilidad emocional, habla lenta).
– Valorar con los pacientes y familias de forma precoz los signos de sedación.
– Monitorizar la función renal, sobre todo con morfina.
– Evitar opioides en pacientes con deterioro cognitivo que vivan solos, o en los que no se
identifique un cuidador responsable del manejo del fármaco.
– L a dosis inicial en el anciano no debe ser mayor del 50% de la dosis inicial en jóvenes.
Recomendaciones ¿Cómo iniciar el

prácticas en ancianos tratamiento?
para el uso de opioides. – Opción A: inicio con formulación
¿Cómo iniciar de corta duración para un ajuste
el tratamiento? rápido (sobre todo en dolor de in-
(Furlan, 2010) tensidad moderada-severa). Una
Debido a los cambios farmacociné- vez establecidas las necesidades
ticos y farmacodinámicos, se deben de opioide se procederá al cambio
empezar a dosis más bajas, entre el a formulación de liberación retar-
25 y el 50% de la dosis en jóvenes. dada o transdérmica.
En dolor de intensidad moderada- 2. Codeína: opioide suave que se me-

severa se debe valorar también, si taboliza a morfina por CYP2D6.
es posible (en entorno hospitalario Las náuseas y el estreñimiento
o si contamos en domicilio con vía son más frecuentes, debe aña-
subcutánea), el inicio de tratamien- dirse laxante y antiemético pro-
to vía parenteral para un control filáctico. La codeína tiene techo
más rápido del dolor. analgésico, y si aumentamos dosis
– Opción B: inicio con formulación no se obtendrá mayor beneficio
de liberación prolongada y dosis analgésico. Debe limitarse su uso
de rescate según precise. para fines antitusígenos y emplear
otras opciones como analgésicos.
Tipos de opioides Puede acumularse en pacientes
con insuficiencia renal.
1. Tramadol: opioide sintético suave,
agonista mixto del receptor mu 3. Morfina: el opioide más empleado
que combina la afinidad por el durante décadas. Agonista puro
receptor mu con la inhibición mode todos los receptores opioides.
noaminérgica. Tiene una biodispo- Se metaboliza por el hígado y el
nibilidad alta oral. Se metaboliza 90% se convierte en metabolitos
en el hígado y el 90% se excreta a M3G y M6G y normorfina. Los
por los riñones. Menor riesgo de tres metabolitos son activos. M6G
sedación y estreñimiento que los contribuye al efecto analgésico,
opioides fuertes. Debe evitarse en pero M3G contribuye al riesgo de
pacientes con epilepsia, y aquellos crisis comiciales. Precisa ajuste en
que toman fármacos serotoninér- insuficiencia renal.
gicos. Puede ser eficaz en dolor
Duración de la acción: 4 horas
moderado con menos náuseas y
(liberación inmediata), 12 h (libera-
estreñimiento que los opioides po-
ción prolongada).
tentes y puede ser efectivo en el
dolor neuropático. Es aconsejable Vías de administración: oral (com-
el uso de laxante profiláctico (me- primidos liberación prolongada, li-
nos estreñimiento que la codeína). beración inmediata, solución oral),
s.c., i.v.
Dosis: empezar con dosis de 25 mg/
8 h, y no sobrepasar los 300-400 Dosis de inicio: 5-10 mg/12 h v.o.
mg/24 h. En el anciano es preferi- 1,5-2,5 mg/4 h s.c. o i.v.
ble la liberación retardada v.o.
Titulación en dolor moderado-se-
Vías de administración: oral (gotas, vero: s.c., i.v. (dosis cada 4 h o en
comprimidos, cápsulas), s.c., i.v. perfusión continua).
68 Y REALIDADES
4. Oxicodona: agonista semisintético Dado que se trata de una dosis

(receptores mu y kappa). Hidro- única, puede aumentar la adhe-
soluble. Elevada biodisponibilidad rencia al tratamiento.
(60%). Dos veces más potente Dosis de inicio: 4-8 mg/una vez al
que la morfina. Se metaboliza en día.
el hígado como noroxicodona, oxi-
morfona, y se elimina por riñón. Se Vía de administración: oral, com-
puede acumular en la presencia primidos (4, 8, 16, 32 mg).
de insuficiencia renal y fallo hepá- 6. Fentanilo: opioide sintético y poten-
tico. Ha demostrado su eficacia en te agonista del receptor mu. Muy
dolor neuropático. lipofílico. Se puede administrar
Dosis de inicio: 5-10 mg/12 h v.o. transdérmico, nasal, transmucoso
bucal y sublingual.
Vías de administración: oral (com-
Debe utilizarse con precaución en
primidos liberación retardada), ex-
pacientes con fallo renal.
tras (cápsulas, solución oral/4 h).
Recientemente vía parenteral (1,5:1). Duración de acción: inicio del efec-
to (parche transdérmico): 12 h, du-
Precisa ajuste en insuficiencia re-
ración: 48-72 h.
nal e insuficiencia hepática.
Dosis de inicio: en dolor no onco-
Actualmente existen formas com-
lógico en ancianos 12 mcg/h, en
binadas: oxicodona + naloxona (pa-
dolor oncológico 25 mcg/h.
ra reducir estreñimiento).
Modo de administración: transdér-
5. Hidromorfona: opioide semisinté- mico, 12, 25, 50, 75 y 100 mcg/h/10
tico (agonista puro de los recep- cm2 (cada 72 h); transmucosa (bu-
tores μ). Cinco veces más potente cal y sublingual) y nasal (50-1.600
que la morfina, 3-4 horas de dura- mcg). Estas formas de administra-
ción de acción. ción constituyen la mejor alternati-
No se metaboliza por el citocromo va para el dolor irruptivo dada su
P450, lo que reduce el riesgo de rapidez de acción en comparación
interacciones medicamentosas; se con otros opioides de liberación
excreta por los riñones, pudién- inmediata.
dose acumular en los pacientes 7. Buprenorfina: agonista parcial del
con insuficiencia renal, aunque receptor mu (agonista completo
en menor medida que la morfina, respecto a la antinocicepción, pe-
ya que no produce el metabolito ro agonista parcial respecto a la
6-glucurónido. depresión respiratoria). Elevada
potencia analgésica (25-40 veces 9. Meperidina: no se recomienda en

más potente que morfina). el paciente anciano debido a su
corta duración de acción, pobre
Se metaboliza en el hígado a me-
disponibilidad oral, efectos antico-
tabolitos activos débiles que se ex-
linérgicos e incremento del riesgo
cretan por el sistema biliar. Puede
de neurotoxicidad debido a la acu-
emplearse en pacientes con insu-
ficiencia renal. mulación de su metabolito tóxico
(normeperidina) y en pacientes
Ha demostrado su eficacia en do- con fallo renal. Es útil en dolor
lor neuropático. agudo posoperatorio, no en el do-
Vías de administración: oral sublin- lor crónico.
gual (comprimidos 0,2 mg); trans 10. Tapentadol: mecanismo de acción
dérmico: buprenorfina (TTS) par- dual, siendo agonista del receptor
ches. Duración: 96 h (cambios 2 mu e inhibidor de la recaptación
días fijos en semana, p. ej.: lunes, de noradrenalina, por lo que pre-
jueves). senta un buen perfil de acción en
8. Metadona: antagonista del recep- dolor nociceptivo y en relación con
tor NMDA, inhibidor de la recapta- el segundo mecanismo de acción
ción de serotonina y norepinefrina en dolor neuropático. La sinergia
y afinidad por el receptor δ. Po- entre los dos mecanismos supone
tencia similar o ligeramente supe- un efecto “ahorrador mu opioide”,
rior a la morfina. Alternativa a do- eficacia similar a los opioides clá-
lor refractario a morfina u otros sicos, pero mejor perfil de efectos
opioides. secundarios.
Vías de administración: oral, pa- Dosis de inicio: 50 mg/12 h v.o.
renteral (i.v., s.c.). (comprimidos 50, 100, 150, 200,
250 mg). Se puede emplear cual-
En relación con las variaciones
quier opioide de liberación inme-
interindividuales, larga y varia-
diata como dosis de rescate.
ble vida media (15-120 horas), las
alteraciones en el intervalo QT y Tiene menor riesgo de interac-
la tendencia a acumularse, debe ciones farmacológicas, ya que se
usarse con mucha precaución en metaboliza principalmente por glu-
el anciano, solamente en casos curonización y el sistema del cito-
cuidadosamente seleccionados y cromo P450 tiene un papel secun-
siendo siempre iniciada y titulada dario. No necesita ajuste de dosis
por profesionales entrenados en en insuficiencia renal o hepática
su uso y riesgo. leve.
70 Y REALIDADES
Selección de la vía tes con dolor severo se necesita una

de administración escalada rápida, cada 24 h se debe
reevaluar en función de las dosis ex-
La vía oral es la vía de elección. tras necesitadas.
La vía transdérmica es útil para el En general no hay techo analgésico.
dolor estable, cuando ya se ha titula- La dosis está determinada por el
do según las necesidades, o de inicio
control analgésico, tolerancia o apa-
en dolor leve-moderado, en aquellos
rición de efectos secundarios. Pode-
con disfagia y cuando existen dudas
mos considerar que la dosis óptima
del cumplimiento terapéutico. Ade-
se ha alcanzado cuando se obtiene
más, en algunos pacientes y cuida-
un balance entre estos tres factores:
dores evita el estigma que todavía
el opioide es efectivo (mejoría funcio-
persiste respecto a la “morfina”, no
nal o reducción al menos de un 30%
identificando el parche transdérmico
de la intensidad del dolor), la efectivi-
con dichas connotaciones negativas.
dad es estable y no se han producido
Como desventajas: no sirve para ha-
mayores efectos adversos ni compli-
cer una titulación rápida en dolor se-
caciones.
vero y puede presentar reacciones
tópicas. En ocasiones la analgesia total en
el dolor crónico es difícil, pero de-
La vía parenteral (s.c. o i.v.) (perfusión
bemos conseguir al menos aquella
continua o a intervalos de 4 horas) es
que el paciente considere adecuada
útil en la titulación del dolor modera-
y sobre todo ajustar las expectativas
do-severo.
del paciente respecto a la posible
T itulación y escalada respuesta.
opioide Tolerancia y rotación
En líneas generales, parece que los opioide
ancianos necesitan dosis menores
La mayoría de los pacientes a los que
de opioides que pacientes más jóve-
se prescribe un determinado opioide
nes para conseguir un buen control
son “respondedores”, pero aproxi-
del dolor. Una cuidadosa titulación
madamente hasta un 30% puede no
basada en la respuesta individual es
responder a la primera elección de
útil y segura independientemente de
diferentes formas: buena analgesia,
la edad (Mercadante S, 2006).
pero efectos secundarios intolera-
Normalmente la titulación se realiza bles; no analgesia adecuada debido
cada 24-48 h en función de las do- a efectos secundarios que limitan la
sis de rescate precisadas y de forma dosis, o pacientes que no consiguen
individualizada. Se suele incrementar analgesia adecuada, pero no pre-
la dosis en un 30%. Para los pacien- sentan efectos secundarios a pesar
de la escalada progresiva. Estos pa- tan marcada a otros opioides. Esta

cientes se benefician de la rotación “tolerancia incompleta cruzada” es
opioide, que utilizada correctamente debida a pequeñas diferencias en la
es un instrumento terapéutico para estructura molecular de cada opioide
el manejo del dolor.
o el modo en que interacciona con
¿ Qué hacer si fracasa los receptores opioides del paciente.
la rotación opioide? Consecuentemente, cuando se cam-
bia de opioide, pueden existir diferen-
Se deben tener en cuenta varios fac-
tores: cias entre las dosis de equianalgesia
y el rango efectivo administrado a un
– Se debe intentar otro cambio de
paciente. Se recomienda una reduc-
opioide (a veces se necesita más
de uno). ción inicial de la dosis equianalgésica
del 25-50% con una cuidadosa titula-
– Puede tratarse de un dolor re- ción individual.
sistente a opioides. Existen varios
tipos de dolor en los que los opioi- Respecto a las dosis equianalgésicas,
des son poco o escasamente efec- hay que tener en cuenta los siguien-
tivos, como el dolor secundario al tes aspectos:
aumento de presión intracraneal,
el dolor por compresión nerviosa, – No hay datos específicos para pa-
en el caso de distensión gástrica, cientes ancianos.
el tenesmo rectal, los espasmos
– Hay una variación interindividual en
musculares y vesicales.
el metabolismo y en la farmacodi-
– Valorar otra vía de administración námica, con lo que puede haber
(incluso epidural o intratecal).
diferentes respuestas a diferentes
– Valorar otros factores que pueden fármacos.
estar contribuyendo a los efectos
secundarios experimentados (daño – La tolerancia a los efectos adver-
renal, medicación concomitante...). sos durante el tratamiento a largo
plazo no ocurre a otros fármacos,
Dosis equianalgésica lo que significa que un nuevo fár-
Aunque existen ratios de dosis equi maco puede tener efectos inespe-
analgésicas, estas son simplemente radamente severos.
guías sobre las potencias relativas
de los opioides. Es importante saber – Debido a las variaciones en la ab-
que, aunque se puede desarrollar to- sorción de los fármacos, la reduc-
lerancia a un opioide en uso, no quie- ción de dosis puede ser necesaria
re decir que se desarrolle tolerancia cuando se proceda a la rotación.
72 Y REALIDADES
Tabla 4. Dosis equianalgésicas.

Morfina oral: morfina s.c. 2:1
Morfina oral: morfina i.v.
Morfina oral: morfina s.c. 3:1
2:1
Morfina-fentanilo 2:1
Morfina-oxicodona 2:1
Morfina-buprenorfina 30-60 mg: 35/90 mg: 52,5/120 mg: 70
Morfina-hidromorfona 5:1
Morfina-metadona Dosis morfina < 30 mg/24 h-3:1,
30-90 mg/24 h-4:1,
90-300 mg/24 h-8:1,
> 300 mg/24 h-12:1
Metadona oral (2:1) s.c.
Metadona oral (3:1) i.v.
Tramadol oral-morfina oral 5:1
Morfina-tapentadol 40 mg: 100 mg/80 mg: 200 mg
120 mg: 300 mg/160 mg: 400 mg
Dolor irruptivo. Rutas 3. Los opioides son el tratamiento de

alternativas para el dolor rescate de elección.
irruptivo 4. La dosis de opioide en los episo-
dios se debe titular cuidadosamen-
El dolor irruptivo es definido como
te (15-20% de las dosis diarias).
una exacerbación transitoria del do-
lor que ocurre espontáneamente o 5. Los pacientes con dolor irruptivo
en relación con un estímulo “gatillo”, deben ser continuamente reeva-
luados.
a pesar de un control estable y ade-
cuado del dolor de base. Tiene una 6. Debemos prevenir y anticiparnos al
prevalencia del 51-89%. dolor irruptivo y tratar adecuada-
mente dichos episodios (Davies A,
Respecto al dolor irruptivo, debemos 2009).
tener en cuenta los siguientes puntos:
En la última década han aparecido
1. En todo paciente con dolor se de- nuevas formulaciones (comprimidos
be interrogar sobre su existencia. chupables, comprimidos bucales,
submucosos, sprays nasales). En
2. El dolor irruptivo alcanza una in- relación con la vía transmucosa, el
tensidad elevada en minutos. inicio de acción de los fármacos es
más rápido (y mayor en drogas lipo- del fentanilo para el dolor irruptivo.
fílicas, como fentanilo, buprenorfina). Dichas propiedades las convierten en
Igualmente ocurre con las formula- las formulaciones de elección para el
ciones sublinguales e intranasales tratamiento del dolor irruptivo.
Tabla 5. Guías de la American Geriatric Society sobre el uso

de opioides en el dolor crónico en el anciano.
AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons (JAGS 2009)
VII Todos aquellos pacientes con dolor moderado-severo, deterioro funcional secundario
o con afectación de su calidad de vida en relación con el dolor deben ser considerados
candidatos para terapia con opioides (low quality of evidence; strong recommendation).
VIII Los pacientes con dolor frecuente o continuo de base deben seguir tratamiento con
pauta fija para conseguir dosis estables de opioide (low quality of evidence, strong
recommendation).
IX Los profesionales debemos anticiparnos, valorar e identificar potenciales efectos
adversos asociados al tratamiento con opioides (moderate quality of evidence, strong
recommendation).
X Las dosis máximas de paracetamol o AINE no deben excederse cuando se combinan
a dosis fijas con opioides como parte del régimen analgésico (moderate quality of
evidence, strong recommendation).
XI Cuando se prescriben fórmulas de liberación retardada, debemos anticiparnos al dolor
incidental, valorarlo, prevenirlo o tratarlo empleando opioides de liberación inmediata
(moderate quality of evidence, strong recommendation).
XII La metadona debe ser utilizada y titulada con cautela solo por profesionales
entrenados en su uso y riesgos (moderate quality of evidence, strong recommendation).
XIII Pacientes en tratamiento con opioides deben ser periódicamente valorados en relación
con la efectividad del fármaco, efectos adversos, seguridad y cumplimiento terapéutico
(moderate quality of evidence, strong recommendation).
onsideraciones
C el dolor es simplemente un síntoma
finales y que los pacientes que sufren sín-
dromes dolorosos complejos son pa-
Es fundamental la concienciación de cientes problemáticos que abusan de
los profesionales y la sociedad res- fármacos o fingen enfermedades. Se
pecto al problema que constituye el debe legitimar el dolor crónico como
dolor crónico. Se debe dejar a un la- una enfermedad y como un síndro-
do el estigma que supone vivir con me geriátrico (MacGee SJ, 2011).
dolor crónico o el uso a largo plazo
de opioides, ya que a veces el em- Debemos tener en cuenta como
pleo de dicha terapia continúa tenien- principio básico que los pacientes no
do unas connotaciones negativas. Es deben ser privados del beneficio del
prioritario modificar la idea de que tratamiento opioide solamente por el
74 Y REALIDADES
mero hecho de ser ancianos, dada cen que sea un fármaco seguro
la efectividad demostrada de dichos y eficaz y uno más del arsenal
fármacos en el control del dolor on- terapéutico para el dolor y otros
cológico y no oncológico (Becker WC, síntomas.
2010).
3. A dosis correctas y con una titula-
Y finalmente recordar que el trata- ción adecuada sus efectos secun-
miento eficaz del dolor: darios no suelen limitar el trata-
“Es un derecho de la persona, un de- miento.
ber del profesional y una negligencia 4. El empleo de opioides no debería
no aliviarlo para asegurar la mejor depender de la patología causan-
calidad de vida posible”. te, sino del tipo de dolor y de la
intensidad del mismo.
Puntos clave
5. En pacientes ancianos con dolor
1. Los opioides en manos expertas oncológico moderado-severo y en
no presentan más dificultades de gran parte de los pacientes con
manejo que otros fármacos. dolor no oncológico moderado-
2. El conocimiento del fármaco, in- severo, no hay razón para retra-
dicaciones, farmacocinética, vía sar el inicio de tratamiento opioi-
de administración adecuada a de siempre que se haga con una
cada situación y paciente, efectos cuidadosa titulación (Pergolizzi J,
secundarios y su tratamiento, ha- 2008).
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GUÍ A DE BUEN A PR ÁC T ICA CL ÍNICA EN GERI AT RÍ A DOLOR CRÓNICO EN EL ANCIANO

Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 Madrid

• Investigación sobre dolor en ancianos.

El dolor es una experiencia sensorial datos, el dolor crónico de origen

Con relación al abordaje farmacoló- población con importantes proble-

Epidemiología del dolor de quejas de dolor crónico en per-

El dolor nociceptivo siendo más frecuente en el medio

Tres cuartas partes de los pacientes Neuropatías nutricionales

a un 13,8% de presencia de dolor en a un peligroso infratratamiento del

Inicio del dolor tímulos nocivos de tipo mecánico) y

del grupo III) y de fibras C (llamadas Transmisión

Cuando un receptor de dolor se activa, b) Neuronas clase III o NR: se activan

Segundo paso: vías ascendentes – Formación reticular: afecta a la

con otras, como visuales, de aprendi- también intervienen, modulando, las

Modulación inhibitoria: Sensibilización

Tabla 1. Neurotransmisores excitadores e inhibidores.

ciosos, no activados o “dormidos”. na aferente. Como consecuencia de

cia de información desde la periferia o una disminución en la transmisión

El dolor crónico ha sido definido co- cer un plan de intervención multidis-

caso de presentar deterioro cog- actualmente es imprescindible hacer

Es frecuente que este tipo de dolor ceptores periféricos). Está presente

problemas pueden acompañarse de las que ha sido tratado, que pueden

por espasticidad en los pacientes con utilidad en el dolor crónico de origen

ello proporcionaremos información entorno. Con respecto a las activida-

Tabla 1. Escalas de valoración funcional en pacientes con dolor

Este último consta de cinco ítems e o instrumentos de valoración puede

2. Ser capaces de evaluar aspectos Como escala de valoración multidi-

Tabla 2. Escalas de valoración del dolor.

condicionando un infradiagnóstico e muecas o gestos faciales, movimien-

expresión facial, lenguaje corporal, Dentro de este pensamiento social,

El dolor crónico se asocia con fre- Tal como reflejábamos al principio

Figura 1. Dolor crónico. Algoritmo de valoración.

Paciente con dolor

Dolor neutopático: Dolor Dolor

Valoración psicológica y espiritual Plan de cuidados

Introducción principales problemas detectados

abandono terapéutico. Se cae en citocromo, y por último, disminuye

Tabla 1. Analgésicos no opioides recomendados en ancianos.

aparato reproductor) y es inducida según el grado de selectividad por las

no, flurbiprofeno), acéticos (aceclo- cientes con artrosis. Puede utilizarse

sis antiagregantes) (alta calidad de – Los AINE están contraindicados (3)

secundarios u otros síntomas que Antidepresivos

A continuación se desarrollan solo Son fármacos con múltiples dianas:

Tabla 2. Coadyuvantes analgésicos recomendados en dolor

Tabla 2. Coadyuvantes analgésicos recomendados

rrosa, estreñimiento y retención uri- arterial, y recomendando otras alter-

ropático localizado con alodinia (3 mg de dexametasona = 20 mg de

opioides, mejorando control del dolor, un IRSN y titular la dosis de acuer-

ketamina) (baja calidad de eviden- cacia y sostenibilidad de la escalera

mo, distinguiendo pacientes con dolor Tanto la escalera como el ascensor

Tabla 3. Analgesia guiada según mecanismos e intensidad

maco analgésico, y por el contrario, a – Combinaciones analgésicas en un

pobre periférica y nula antiinfla- Se han comercializado otras combi-

manejo tanto en dolor crónico como nar y adaptado al anciano, reco-

componente neuropático o infla- sobre todo si se demuestran si-

Introducción the Study of Pain) reconoce el alivio

tes con dolor oncológico moderado- población en ensayos clínicos puede

siva es pequeño. Respecto a la dis- rece asociarse con reducciones en

Tabla 1. Potenciales barreras para el tratamiento efectivo

En la práctica clínica, como se ha tamiento estable sin efectos secun-

opioide. Efectivamente, debe des- también son la consecuencia del se-

Tabla 2. Motivo de recomendación a la terapia analgésica.

• Investigación sobre dolor en ancianos.

Epidemiología del dolor de quejas de dolor crónico en per-

El dolor nociceptivo siendo más frecuente en el medio

Tres cuartas partes de los pacientes Neuropatías nutricionales

Inicio del dolor tímulos nocivos de tipo mecánico) y

del grupo III) y de fibras C (llamadas Transmisión

Cuando un receptor de dolor se activa, b) Neuronas clase III o NR: se activan

Segundo paso: vías ascendentes – Formación reticular: afecta a la

Modulación inhibitoria: Sensibilización

Tabla 1. Neurotransmisores excitadores e inhibidores.

Tabla 1. Escalas de valoración funcional en pacientes con dolor

2. Ser capaces de evaluar aspectos Como escala de valoración multidi-

Tabla 2. Escalas de valoración del dolor.

Figura 1. Dolor crónico. Algoritmo de valoración.

sis antiagregantes) (alta calidad de – Los AINE están contraindicados (3)

secundarios u otros síntomas que Antidepresivos

Tabla 2. Coadyuvantes analgésicos recomendados en dolor

Tabla 2. Coadyuvantes analgésicos recomendados

Tabla 3. Analgesia guiada según mecanismos e intensidad

maco analgésico, y por el contrario, a – Combinaciones analgésicas en un

Tabla 1. Potenciales barreras para el tratamiento efectivo

causas concomitantes, evaluar la Los pacientes con función respira-

Recomendaciones ¿Cómo iniciar el

En dolor de intensidad moderada- 2. Codeína: opioide suave que se me-

4. Oxicodona: agonista semisintético Dado que se trata de una dosis

potencia analgésica (25-40 veces 9. Meperidina: no se recomienda en

Selección de la vía tes con dolor severo se necesita una

Dolor irruptivo. Rutas 3. Los opioides son el tratamiento de

Tabla 5. Guías de la American Geriatric Society sobre el uso