Kepada Yth.

Sdr. (i) Pasien Rawat Inap

Beserta Keluarga
Di Ruang………………..

Assalamu’alaikum Wr… Wb…

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit, kami mohon
partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut, secara jujur dan benar.Pertanyaan
terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran.Anda tidak perlu mencantumkan
nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan.
Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terima kasih.

A.DATA UMUM
Petunjuk : - beri tanda”V” pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda

1. Pendidikan anda :
a. SD
b. SLTP
c. SLTA
d. PT

2. Pekerjaan anda :
a. PNS
b. TNI/POLRI
c. SWASTA
d. Lain-lain

3. Lama Dirawat :
a. 3 - 7 hari
b. > 7 hari
B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN
Petunjuk : - beri tanda “V” pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengan jawaban anda.
- beri tanda “-“ jika anda tak dapat menjawabnya.
JAWABAN
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK

1. Apakah perawat selalu memperkenalkan diri

Apakah perawat melarang anda/pengunjung merokok di

2. ruangan

3. Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu

makan anda/keluarga

4. Apakah perawat pernah menanyakan pantangan dalam

hal makanan anda/keluarga

5. Apakah perawat menanyakan/memperhatikan berapa

jumlah makanan dan minuman yang biasa anda/keluarga
anda habiskan

6. Apabila anda/keluarga anda tidak mampu makan sendiri

apakah perawat membantu menyuapinya

7. Pada saat anda/keluarga anda dipasang infus, apakah

perawat selalu memeriksa cairan/tetesannya dan area
sekitar pemasangan infus

Apabila anda/keluarga anda mengalami kesulitan buang

8. air besar apakah perawat menganjurkan makan buah-
buahan, sayuran, minum yang cukup, banyak bergerak

Pada saat perawat membantu anda/keluarga anda waktu

9.
buang air besar – buang air kecil, apakah perawat
memasang sampiran/selimut, menutup pintu/jendela,
mempersilahkan pengunjung keluar ruangan

10. Apakah ruangan tidur anda/keluarga anda selalu dijaga

kebersihannya dengan di sapu dan di pel setiap hari

11. Apakah lantai kamar mandi/WC selalu : bersih, tidak

licin, tidak berbau, cukup terang

12. Selama anda/keluarga anda belum mampu mandi (dalam

keadaan istirahat total) apakah dimandikan oleh perawat

13. Apakah anda/keluarga anda dibantu oleh perawat jika

tidak mampu: menggosok gigi, membersihkan mulut
atau mengganti pakaian atau menyisir rambut

14. Apakah alat-alat tenun seperti seprai, selimut dan lain-

lain diganti setiap kotor
C. KESAN DAN SARAN

Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien dirawat yang akan
digunakan untuk perbaikan.

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________