Photo ID

4x6
POSISI YANG DILAMAR FORMULIR LAMARAN KERJA ..

Post of which you are applying

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

HARAP DIISI DENGAN LENGKAP DAN BENAR DENGAN MENGGUNAKAN HURUF HARAP LAMPIRKAN FOTO DAN FOTO COPY KTP TERBARU
CETAK. Please fill in completely and truthfully using block letters. Please attached a copy of valid ID card and current photo ID

NAMA LENGKAP : Pria/Male AGAMA :

Full Name Wanita/Female Religion

TANGGAL LAHIR : TEMPAT LAHIR : KEWARGANEGARAAN

Date of Birth Place of Birth Nationality

TINGGI : cm BERAT : kg IDENTITAS ID: KTP PASPORT SIM A C, No.:

Height Weight ID No.: Driver License No.:
STATUS SIPIL BELUM MENIKAH MENIKAH CERAI BERPISAH
Status Never Married Married Divorced Separated
ALAMAT TINGGAL HANDPHONE
Residential Address Mobile Phone No.
ALAMAT TETAP/ ASAL No. TELEPON
Permanent Address Home Phone No.
ALAMAT EMAIL
Email Address
PENDIDIKAN (SEBUTKAN SEMUA PENDIDIKAN YANG DIIKUTI) *)
Education (list all school attended)
TAHUN PENDIDIKAN
SEKOLAH NAMA INSTITUSI KOTA JURUSAN Year of education Keterangan
School Name of Institution City Area of specialization Dari/Sampai Explanation
From/Until
SD
Elementary
SLTP
Junior High
SLTA
Senior High
AKADEMI/SARJANA S1
Academy / Undergraduate
PASCA SARJANA S2
Post Graduate
PASCA SARJANA S3
Doctorate
PELATIHAN / KURSUS *)
Training / Course

BIDANG LEMBAGA KOTA LAMA DIBIAYAI OLEH

Subject Institute City Duration Financed by

BERI TANDA SILANG (X) PADA KOTAK YANG SESUAI *)

Give cross (x) in the suitable box
Membaca / Read Bicara / Speak Menulis / Write
BAHASA ASING
Foreign languages Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor

Ketrampilan Lain / Other Skills:

1. 3.

2. 4.
 LATAR BELAKANG KELUARGA *) Beri tanda “ “ disamping nama keluarga yang telah meninggal dunia
Family Background Please put a “ “ mark next to the person who has already passed away.

Pendidikan Pekerjaan / Occupation

KELUARGA NAMA Tgl. Lahir Pria/Wanita Terakhir
Family Name Date of Birth Male/Female Last Education Perusahaan Jabatan
Company Position
Ayah /Father

Ibu /Mother
Saudara Kandung (termasuk diri sendiri)
Brother / Sister (including yourself)

Suami / Istri
Spouse
NAMA Tgl. Lahir Pria/Wanita KELAS SEKOLAH LOKASI
Name Date of Birth Male/Female Grade level School Location
Anak/Child 1

Anak/Child 2

Anak/Child 3

Anak/Child 4

Anak/Child 5

HOBI / MINAT KEANGGOTAAN BIDANG PROFESI DAN SOSIAL

Hobbies / Interest Membership of professional or social club

Nama Kelompok / Club’s name Jabatan / Position

BERI TANDA SILANG (X) PADA KOTAK YANG DIPILIH

Give cross (x) in the chosen box
APAKAH ANDA PRIBADI : YA TIDAK PENJELASAN
Do You Personally : Yes No Remarks
1. MEMILIKI RUMAH?
Own a house?
2. MEMILIKI SEBIDANG TANAH?
Own a plot of land?
3. MEMILIKI MOBIL?
Own a car?
4. MEMILIKI SEPEDA MOTOR?
Own a motorcycle?
5. MENYEWA RUMAH?
Rent a house?
6. TINGGAL DI RUMAH MILIK PERUSAHAAN?
Reside in a house owned by the company?
7. MENGGUNAKAN MOBIL/MOTOR MILIK PERUSAHAAN?
Use a car / motorcycle owned by the company

*) Keterangan : Mintalah kertas tambahan apabila kolom isian Anda tidak mencukupi!
Note Ask for additional paper sheet if the filling space is not sufficient!
2
RIWAYAT PEKERJAAN (Tuliskan riwayat pekerjaan Anda dengan lengkap dan benar, dimulai dari pekerjaan terakhir)*)
Employment History (Please detail your employment history, starting with last position)
IDENTITAS PERUSAHAAN MASA KERJA KETERANGAN
Company Identity Service Year Remarks
1. Nama Perusahaan/Name of company: Dari Sampai JABATAN/Position Alasan Pengunduran Diri:
from until Reason for resignation:
Jenis Usaha/Type of Industry: Bln/Thn Bln/Thn
Mo/Yr Mo/Yr
Alamat/Address:

GAJI BERSIH/bln
No. Telepon/Telephone No.: Net monthly salary
Jumlah Karyawan:
Atasan/Direktur: Number of employees
Direct supervisor/Director
2. Nama Perusahaan/Name of company: Dari Sampai JABATAN/Position Alasan Pengunduran Diri:
from until Reason for resignation:
Jenis Usaha/Type of Industry: Bln/Thn Bln/Thn
Mo/Yr Mo/Yr
Alamat/Address:

GAJI BERSIH/bln
No. Telepon/Telephone No.: Net monthly salary

Jumlah Karyawan:
Atasan/Direktur:
Direct supervisor/Director Number of employees
3. Nama Perusahaan/Name of company: Dari Sampai JABATAN/Position Alasan Pengunduran Diri:
from until Reason for resignation:
Jenis Usaha/Type of Industry: Bln/Thn Bln/Thn
Mo/Yr Mo/Yr
Alamat/Address:
GAJI BERSIH/bln
Net monthly salary
No. Telepon/Telephone No.:

Atasan/Direktur: Jumlah Karyawan:

Direct supervisor/Director Number of employees
4. Nama Perusahaan/Name of company: Dari Sampai
from until JABATAN/Position Alasan Pengunduran Diri:
Reason for resignation
Jenis Usaha/Type of Industry: Bln/Thn Bln/Thn
Mo/Yr Mo/Yr
Alamat/Address:
GAJI BERSIH/bln
Net monthly salary
No. Telepon/Telephone No.:

Atasan/Direktur: Jumlah Karyawan:

Direct supervisor/Director Number of employees

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN TERAKHIR *)

Please describe duties and responsibilities in your current / last position.

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI SEDERHANA YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA SAAT INI/YANG TERAKHIR *)
Please draw a simple chart showing your position in the organization.

3
 BERI TANDA SILANG (X) PADA KOTAK YANG SESUAI YA TIDAK PENJELASAN
Give cross mark (x) in the correct response box Yes No Remarks
APAKAH ANDA PERNAH MELAMAR PADA PERUSAHAAN INI
SEBELUMNYA? KAPAN DAN SEBAGAI APA?
Have you previously applied to our company? if yes, when and for what position ?

DI PERUSAHAAN MANA LAGI ANDA MELAMAR SAAT INI DAN

SEBAGAI APA?
Which other companies are you applying to and what is the position applied?

APAKAH ANDA TERIKAT KONTRAK DENGAN PERUSAHAAN TEMPAT

KERJA ANDA SAAT INI ? SAMPAI KAPANKAH KONTRAK ANDA?
Are you under any contract agreement with other companies? When will your contract
end?
APAKAH ANDA MEMPUNYAI PEKERJAAN SAMPINGAN / PART TIME?
DIMANA DAN SEBAGAI APA?
Do you have any part time job? Specify the name of the company and your
current position.
APAKAH ANDA BERKEBERATAN BILA KAMI MINTA REFERENSI PADA
PERUSAHAAN TEMPAT ANDA PERNAH BEKERJA ?
Do have any objections if we contact your previous employer for reference
checking?
APAKAH ANDA MEMPUNYAI TEMAN / SANAK SAUDARA YANG
BEKERJA PADA PERUSAHAAN INI ? SEBUTKAN NAMA DAN
HUBUNGAN ANDA!
Do you have any acquaintance (s) or relative (s) employed by our company?
Please mention name and your relationship.

APAKAH ANDA PERNAH MENDERITA SAKIT KERAS / KRONIS /

KECELAKAAN BERAT / OPERASI ? BILAMANA DAN MACAM APA?
JELASKAN!
Have you ever had serious illness / surgeries / accidents? If yes, please provide when
and details of the occurrence?

APAKAH ANDA PERNAH MENJALANI PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS /

PSIKOTES ? BILAMANA, DI MANA DAN UNTUK TUJUAN APA?
Have you ever undergone any psychological tests before? If so, when,
where and for what purpose?

APAKAH ANDA PERNAH BERURUSAN DENGAN POLISI KARENA

TINDAK KEJAHATAN?
Have you ever been involved in any administrative, civil or criminal case?

BILA DITERIMA, BERSEDIAKAH ANDA BERTUGAS KELUAR KOTA?

If accepted, do you agree to out of Jakarta assignments?
BILA DITERIMA BERSEDIAKAH ANDA DITEMPATKAN DISELURUH
DAERAH DI INDONESIA? SEBUTKAN NAMA KOTA DAN DAERAH
YANG LEBIH DISUKAI!
If accepted, do you agree to be located anywhere in Indonesia?
Please mention the preferred cities of region?

MACAM PEKERJAAN / JABATAN APAKAH YANG SESUAI DENGAN CITA - CITA ANDA?
Describe the kind of job that is in line with your career plan.

MACAM PEKERJAAN / BAGAIMANAKAH YANG TIDAK ANDA SUKAI?

Describe the kind of job that you don't like.

BERAPA BESARKAH PENGHASILAN ANDA SEBULAN DAN FASILITAS APA SAJA YANG ANDA PEROLEH SAAT INI? JELASKAN STRUKTUR
PENGGAJIAN ANDA BERDASARKAN GAJI DASAR & TUNJANGAN-TUNJANGAN YANG DITERIMA.
Please state your current monthly income and facilities. Please describe salary structure and other allowances you receive.

BILA DITERIMA, BERAPA GAJI DAN FASILITAS APA YANG ANDA

HARAPKAN?
State salary and facilities desired.

BILA DITERIMA, KAPAN ANDA DAPAT MULAI BEKERJA?

If accepted, when you can start working?

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA KETERANGAN YANG SAYA BERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR APABILA DI KEMUDIAN HARI
DITEMUKAN KETIDAKSESUAIAN, SAYA BERTANGGUNG JAWAB PENUH ATAS SEGALA AKIBATNYA
I hereby certify that the information given above is true and if under any circumstances any misrepresentation or omission of information is found, I understand and
that I shall fully be held responsible.

____________, _____________

( _ )
PELAMAR / Applicant

*) Keterangan : Mintalah kertas tambahan apabila kolom isian Anda tidak mencukupi! 4
Note Ask for additional paper sheet if the filling space is not sufficient!