Email : imr_aja@yahoo.

com

PETUNJUK PENYAMPAIAN DOKUMEN PERMOHONAN DAN PENGISIAN FORMULIR

ISIAN PERMOHONAN REKOMENDASI PENGANGKUTAN LIMBAH B3
(ANGKUTAN DARAT)

I. Persyaratan Administrasi

Permohonan rekomendasi pengangkutan limbah B3 angkutan darat

1. Lembar pernyataan keabsahan dokumen : lembar pernyataan wajib

ditandatangani oleh pemilik atau penanggung jawab kegiatan perusahaan di atas
kertas bermaterai 6000. (Tidak perlu lembar tersendiri apabila surat permohonan
rekomendasi telah sesuai dengan Format KLH).
2. Akte Pendirian Perusahaan : Akte wajib secara jelas mencantumkan bidang/sub-
bidang kegiatan sesuai izin yang dimohonkan.
3. NPWP : diisi sesuai dengan nomor NPWP perusahaan yang berlaku
4. Polis Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup : kewajiban penyampaian polis
asuransi hanya diperuntukkan bagi pemohon rekomendasi pengangkutan limbah
kegiatan lain.
a. Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohon rekomendasi
b. Asuransi merupakan asuransi pencemaran lingkungan
c. Asuransi menyebutkan coverage kegiatan perusahaan
d. Asuransi masih berlaku atau masa pemberlakuan asuransi terhitung pada saat
diterbitkan rekomendasi. Dalam hal asuransi belum berlaku, maka pada saat
pengambilan rekomendasi asuransi yang sudah berlaku wajib diserahkan.
e. Asuransi secara jelas mencakup seluruh alat angkut
f. Pertanggungan asuransi minimal 5 (lima) milyar rupiah per tahun
g. Dokumen disampaikan satu buku lengkap polis asuransi
5. Surat bukti kepemilikan alat angkut berupa STNK (Surat Tanda Nomor
Kendaraan Bermotor) : Kepemilikan alat angkut yang merupakan aset perusahaan
pemohon dan wajib atas nama perusahaan pemohon dan masih berlaku. Contoh:
perusahaan PT. ABCD mengajukan permohonan rekomendasi pengangkutan limbah
B3, maka di dalam STNK, nama pemilik kendaraan adalah PT. ABCD.
6. KIR kendaraan : berupa fotokopi buku Uji Berkala Kendaraan wajib atas nama
perusahaan pemohon dan masa berlaku uji tersebut masih valid. Contoh:
perusahaan PT. ABCD mengajukan permohonan rekomendasi pengangkutan limbah
B3, maka di dalam KIR, nama pemilik kendaraan adalah PT. ABCD.
7. SOP tata cara muat :
8. SOP tata cara bongkar:
9. SOP penanganan dalam keadaan darurat :
10. Foto Alat Angkut :
a. Foto alat angkut berwarna (colour) dari depan, belakang, kiri dan kanan
b. Terlihat identitas nama kendaraan, simbol limbah B3, dan nomor telepon
perusahaan (nomor yang dapat dihubungi apabila terjadi kecelakaan)
 Identitas perusahaan lengkap (tidak disingkat) dan simbol limbah B3 wajib di
pasang permanen, dan terlihat pada sisi depan, belakang, kiri dan kanan
kendaraan
 Nomor telepon perusahaan wajib tercantum permanen (nomor yang dapat
dihubungi apabila terjadi kecelakaan) di sisi kiri dan sisi kanan
 Simbol wajib sesuai peraturan mengenai simbol dan label limbah B3
(Keputusan Kepala Bapedal Nomor 05 Tahun 1995)
 Email : imr_aja@yahoo.com

 Ukuran simbol minimal 25 cm x 25 cm dan difoto dengan skala

11. Foto Alat Tanggap Darurat dan Foto Alat Perlindungan Diri (APD):
12. Foto Kemasan Limbah B3: foto berwarna setiap kemasan jeniis limbah B3 yang
digunakan.
13. Foto penempatan (lay out) kemasan limbah B3 di dalam kendaraan: foto
berwarna yang menggambarkan tata letak berbagai kemasan limbah B3 yang akan
diangkut di setiap jenis kendaraan
14. Foto Copy Kontrak kerjasama antara penanggungjawab kegiatan dengan
penghasil limbah B3: lampirkan salinan setiap kontrak kerjasama yang dimiliki
oleh perusahaan pemohon dan penghasil limbah B3 yang akan diangkut limbah B3
nya. Tidak dipersyaratkan bagi pemohon baru (belum pernah mendapat
rekomendasi pengangkutan limbah B3).
15. Foto Copy Kontrak kerjasama antara penghasil limbah B3 dengan pengelola
limbah B3: lampirkan salinan setiap kontrak kerjasama yang dimiliki oleh penghasil
(pengirim) limbah B3 yang akan diangkut limbah B3 nya oleh perusahaan pemohon
dan pengelola (penerima) limbah B3. Tidak dipersyaratkan bagi pemohon baru
(belum pernah mendapat rekomendasi pengangkutan limbah B3)
16. Laporan penyerahan manifes dan laporan rekapitulasi pengangkutan limbah
B3 : dokumen terdiri dari pelaporan rekapitulasi kegiatan pengangkutan limbah B3
dan foto copy beberapa contoh lembar manifes LH. Dokumen dapat berupa foto
copy bukti penyerahan pelaporan dan penyerahan manifes dari Unit Pelayanan
Terpadu KLH) terbaru.

II. Persyaratan Teknis

1. Keterangan tentang moda transportasi :

Moda Angkutan Darat
 Kolom Nomor diisi dengan nomor urutan
 Nomor Polisi diisi sesuai dengan nomor polisi kendaraan dalam STNK yang
masih berlaku
 Jenis/Model Kendaraan diisi sesuai dengan yang tercantum dalam STNK
 Nomor Rangka diisi sesuai dengan yang tercantum dalam STNK
 Nomor Mesin diisi sesuai dengan yang tercantum dalam STNK
 Kepemilikan diisi sesuai dengan yang tercantum dalam STNK

2. Keterangan tentang jenis limbah B3: diisi sesuai dengan rencana kegiatan
pengangkutan limbah B3 diisi per jenis limbah B3 dan tidak boleh digabungkan
 Kolom Nomor diisi dengan nomor urutan
 Jenis limbah B3 diisi sesuai dengan jenis limbah B3 yang akan diangkut
 Karakteristik Limbah B3 diisi sesuai karakteristik limbah B3
 Jenis Kemasan Limbah B3 diisi sesuai dengan kemasan yang akan digunakan
 Volume Limbah B3 diisi dengan dilengkapi satuannya (kg, ton, Liter)
 Asal Limbah B3 diisi dari mana sumber tiap jenis limbah B3 yang diangkut
(nama perusahaan penghasil, pengumpul, pengolah, pemanfaatan,
penimbunan)
 Tujuan Akhir Limbah B3 diisi dengan nama perusahaan pengelola limbah B3
yang akan mengelola limbah B3 (nama perusahaan pengumpul, pengolah,
pemanfaatan, penimbunan, exportir)
 Email : imr_aja@yahoo.com
3. Rute Pengangkutan Limbah B3 diisi sesuai dengan rute pengangkutan limbah B3
yang akan dilalui berupa kota pengiriman limbah B3 dan kota tujuan pengangkutan
limbah B3.

III. Identitas Pengurus Permohonan izin/ rekomendasi Pengelolaan Limbah B3 (tidak

perlu diisi bila dilakukan sendiri oleh penanggung jawab kegiatan)
1. Nama : diisi nama orang yang diberikan kuasa untuk menyerahkan dokumen-
dokumen persyaratan permohonan
2. Jabatan : diisi nama jabatan (contoh: Manager, Supervisor, dll)
3. Surat Kuasa : diisi dengan nomor dan tanggal diterbitkan surat kuasa. Surat kuasa
wajib dilampirkan yang telah ditandatangani oleh pihak pemberi KUASA dan
Penerima KUASA dan disertai materai 6000. Si Pemberi KUASA adalah orang yang
bertanggung jawab dalam perusahaan sebagaimana disebutkan dalam angka I
(IDENTITAS PEMOHON)
4. Alamat dan atau Domisili : diisi dengan alamat domisili secara lengkap, mencakup
Jalan, Nomor, RT/RW Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi kode pos yang
dapat dihubungi. (contoh: Jl. Hijau Desa Sejahtera Kecamatan Merdeka
Kabupaten/Kota Garut,Jawa Barat)
5. Nomor Telepon/Fax. : diisi nomor telp/fax yang dapat dihubungi yang menjadi
korespondensi utama disertai dengan kode area (contoh untuk area DKI
JakartaTelp:021-1111111, Fax:021-22222222)
6. Alamat e-mail : diisi dengan email si Penerima KUASA (contoh
abcdef@abjad.co.id)