EVALUACIÓN EXP CLINICO Agosto 2017 (Autoguardado)

Instrucción 187 / 2009 / 01 octubre 2009
ECIC-001
MODELO DE
EVALUACIÓN PARA EL
ARCHIVO CLÍNICO
ECIC-002
Modelo de Evaluación
MODELO DE
EVALUACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
del Expediente Clínico
INTEGRADO Y DE
CALIDAD
Integrado y de Calidad
ECIC-003
MODELO DE
EVALUACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
ESTOMATOLÓGICO
MECIC
www.calidad.salud.gob.mx
CONTACTO
SECRETARÍA DE SALUD
SICALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
MODELO DE EVALUACIÓN PARA EL ARCHIVO CLÍNICO
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA
Entidad Federativa: Chiapas CLUES : CSSA00
Jurisdicción Sanitaria: II Nombre del establecimiento médicoCENTRO DE SALUD CON HOSPITAL
Director del establecimiento médico: Dr. J. Refugio Monroy Hernández Domicilio del establecimiento médico: Carretera internacional San Cristó
Correo electrónico del establecimiento médico: Telefóno del establecimiento médico:
Nombre y cargo de quien aplica el modelo de revisión de la calidad del expediente clínico: Dr. J. Refugio Monroy Hernández, Director
No. DOMINIO: CUSTODIA, CONSERVACIÓN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
1 Se tiene un área específica dentro del establecimiento médico asignada para el archivo clínico
2 El archivo clínico tiene espacios tributarios para la conservación, guarda y manejo de los expedientes clínicos
3 Existen condiciones adecuadas dentro del archivo clínico para la guarda de expedientes clínicos (pisos, techos, mobiliario, protección contra incendios)
4 Los expedientes clínicos se encuentran debidamente identificados dentro del archivo
5 Se tiene un sistema de almacenaje que permita mantener los expedientes clínicos en orden y de fácil localización
6 Existe un registro de entradas y salidas de expedientes clínicos
7 Los expedientes clínicos se encuentran en buen estado
8 Existe un registro consecutivo del número de expedientes expedidos, que asegure la no duplicidad
9 Se tienen formatos suficientes para integrar un expediente clínico nuevo cada vez que se solicita
10 Se elaboran y se registran las actas administrativas ante el extravío de expedientes clínicos
11 Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clínicos
12 Existe control para determinar la vigencia en el archivo (5 años) de los expedientes clínicos
TOTAL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
1 2
33.33%
66.67%
Inicio
ECIC.001
ON HOSPITALIZACIÓN OXCHUC
nal San Cristóbal -Ocosingo, Km 49
dez, Director
CALF
1
ios) 0
1
0
8
800
-400
Expediente Clínico Integrado y de Calidad ECIC-002 DOMINIOS
Expediente Clínico Integrado y de Calidad DATOS
DATOS GENERALES
GENERALES DE
DE LALA
UNIDAD NOTA DE EGRESO
D0 UNIDAD MEDICA D13 NOTA DE EGRESO
D13
MEDICA
Modelo De Evaluación del
EN GENERAL DE LAS NOTAS HOJA DE ENFERMERÍA

D1 MÉDICAS
D1
De Evaluación del
INTEGRACIÓN
EXPEDIENTE CLÍNICO D14
D14 HOJA DE ENFERMERÍA
SERVICIOS AUXILIARES DE
D2 SERVICIOS AUXILIARES DE
D2 HISTORIA CLÍNICA D15 DIAGNÓSTICO
D15
DIAGNÓSTICOYYTRATAMIENTO
TRATAMIENTO
REGISTRODE
REGISTRO DELA
LATRANSFUSIÓN
EN GENERAL DE LAS NOTAS
D3
D3 MÉDICAS D16 TRANSFUSIÓN
D16 DE UNIDADES DEDE UNIDADES
SANGRE O DE
DE SANGRE O DE SUS
SUS COMPONENTES
NOTA DE INGRESO A COMPONENTES
EN HOSPITALIZACIÓN
GENERAL DE LAS NOTAS
(NIH) MÉDICAS
D4
D4 NOTA
NOTAS
DE DE URGENCIAS
INGRESO A (NU) TRABAJO SOCIAL
NOTA DE EVOLUCIÓN
HOSPITALIZACIÓN (NE)
(NIH) D17
D17 TRABAJO SOCIAL
D5 NOTA REFERENCIA /TRASLADO
D5
NOTAS DE URGENCIAS (NU)
(NT)
D6 NOTA
D6
NOTADE EVOLUCIÓN (NE)
INTERCONSULTA (NI) CARTA
CARTA DE
DE CONSENTIMIENTO
Modelo
CONSENTIMIENTO
D7 NOTA
D7 NOTA OPERATORIA
REFERENCIA (NPE-O) (NT)
/TRASLADO D18
D18 BAJO INFORMACIÓN
BAJO INFORMACIÓN
NOTA ANESTÉSICA (NPE-A)
D8 NOTA
D8
NOTA POST-OPERATORIA
INTERCONSULTA (NI) (NPO-
NOTA OPERATORIA
Q) (NPE-O) HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
D9 D19
D19 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
D9 NOTA
NOTA POST-ANESTÉSICA
ANESTÉSICA (NPE-A)(NPO-
D10 A)
D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
D11 HOJADE
DENOTIFICACIÓN
NOTIFICACIÓNAL
AL
D11 NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A) D20
D20
HOJA
MINISTERIO PÚBLICO
D12 MINISTERIO PÚBLICO
D12
INIOS
io
niiccio
IIn
GRESO NOTADE
DEDIFUNCIÓN
DIFUNCIÓNY YDE
DE
D21 NOTA
D21 MUERTE
MUERTE FETAL FETAL
ERMERÍA ANÁLISIS CLÍNICO

ERÍA D22 ANÁLISIS CLÍNICO
D22
ILIARES DE
LIARES DE CONSULTA DE GUÍAS DE
RATAMIENTO CONSULTA DE GUÍAS DE
TRATAMIENTO D23
D23 PRÁCTICA CLÍNICA
PRÁCTICA CLÍNICA
RANSFUSIÓN
EANGRE
UNIDADES CONCENTRADO POR DOMINIO
O DE
SUS CONCENTRADO POR DOMINIO
NENTES
OCIAL
NTIMIENTO
NTIMIENTO
MACIÓN
ÓN
VOLUNTARIO
VOLUNTARIO
CACIÓNAL
AL
CACIÓN
PÚBLICO
LICO
SICALIDAD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
D0 DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA

Entidad Federativa: Chiapas CLUES: CSSSA004496
Jurisdicción Sanitaria: II Nombre del establecimiento médico: Centro de Salud con Hospitalizació
Director del establecimiento médico: Dr. J. Refugio Monroy Hernández Domicilio del establecimiento médico: Carretera internacional San Cristóbal -O
Correo electrónico del establecimiento médico: Teléfono del establecimiento médico:
Tipo de expediente: electrónico ( ) manual (x )
RAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
NERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
icciioo
IInni
IENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
adas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
CSSSA004496
Centro de Salud con Hospitalización Oxchuc
Carretera internacional San Cristóbal -Ocosingo, Km 49
manual (x )
D1 INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
1 Existe el expediente clínico solicitado
2 El expediente clínico tiene número único de identificación

3 Se incorpora un índice guía en las carpetas del expediente clínico de los documentos que lo integran
4 Los documentos que integran el expediente clínico están secuencialmente ordenados y completos
5 Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico
6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7 Se integra en el expediente clínico la lista de verificación para la seguridad de la cirugía
TOTAL

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALI

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1
D2 HISTORIA CLÍNICA
1 Ficha de identificación (en su caso, grupo étnico)
2 Antecedentes heredo familiares
3 Antecedentes personales no patológicos
4 Antecedentes personales patológicos (incluido abuso y dependencia del tabaco del alcohol y otras sustancias p
5 Antecedentes gineco obstétricos
6 Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)
7 Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello,
8
neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicología, nutriología y otros prof
9 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
10 Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, o
11 Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)
12 Pronóstico (para la vida y para función)
13 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

CIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
ECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
io
niiccio
IIn
L EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
r llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.002
1 2 3
0 0 0
1 1 1
1 1 1
endencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas) 0 1 1
0 0 1
os de tipo convencional, alternativos y tradicionales) 1 0 1
1 1 1
(peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades, genitales y
sponda a odontología psicología, nutriología y otros profesionales de la salud)
1 1 1
abinete y otros 1 1 1
dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)

1 1 1
co, nosológico y/o de discapacidad) 1 1 1
0 0 0
1 1 1
TOTAL 9 9 11
ECIC.002
4 5 6 7 8 9 10
0 0 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
11 10 13 13 13 13 12
SICALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN S

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SAL
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO

D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS

1 Nombre del paciente
2 Fecha y hora de elaboración
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5* Resumen del interrogatorio
Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello,
6* extremidades,genitales y neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicologí
otros profesionales de la salud)
7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8* Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)
9* Plan de estudio y/o Tratamiento (via, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)
10 Pronóstico (para la vida y para función)
11 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
D4 NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)
12 Motivo del ingreso hospitalario
D5 NOTA DE URGENCIAS (NU)
12 Motivo de la atención
13 Estado mental del paciente
14 Se menciona destino del paciente después de la atención de urgencias
15 Se precisan los procedimientos realizados en el área de urgencias
D6 NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)
Existencia de nota de evolución (al paciente ambulatorio; se deberá elaborar cada vez que se proporcione atención de ac
12
estado clínico, al paciente en urgencias; cada vez que se proporciona atención, al paciente hospitalizado; cuando menos u
13 Evolución y actualización de cuadro clínico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias ps
D7 NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)
12 Resumen clínico (que mencionen motivo de envío)
13 Establecimiento que envía y establecimiento receptor
14 Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia
D8 NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)
12 Criterio diagnóstico
13 Sugerencias diagnósticas y/o de tratamiento
14 Motivo de la consulta
D9 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
12 Fecha de la cirugía a realizar
13 Diagnóstico pre-operatorio
14 Plan quirúrgico
15 Riesgo quirúrgico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
16 Cuidados y plan terapéutico preoperatorio
D10 NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)
12 Evaluación clínica del paciente
13 Tipo de anestesia
14 Riesgo anestésico
15 Medicación preanestésica
D11 NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
12 Operación planeada
13 Operación realizada
14 Diagnóstico post-operatorio
15 Descripción de la técnica quirúrgica
16 Hallazgos transoperatorios
17 Reporte del conteo de gasas y compresas
18 Incidentes y accidentes
19 Cuantificación de sangrado (si lo hubo y en su caso transfusiones)
20 Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios
21 Estado post-quirúrgico inmediato
22 Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
23 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico
24 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante
D12 NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)
12 Medicamentos utilizados
13 Duración de la anestesia
14 Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
15 Cuantificación de sangre si lo hubo y soluciones aplicadas o transfusion
16 Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano
17 Plan manejo y tratamiento inmediato
* Nota de Interconsulta Nutrición;

Ø estado nutricional del paciente,
Ø grupo de edad al que pertenece,
Ø factores determinantes; práctica de ejercicio, enfermedad concomitante, uso de medicamentos,
Ø perfil antropométrico y perfil bioquímico,
Ø diagnóstico nutricional,
Ø plan y manejo nutricional,
* Notas de Interconsulta Rehabilitación;
Ø Perfil antropométrico,
Ø exploración neurológica,
Ø enfermedad concomitante, uso de medicamentos,
Ø diagnóstico de discapacidad,
Ø plan; tipo de terapia, física, ocupacional o lenguaje u otras,
Ø número de sesiones de terapia,
* Nota de psicología;
Ø diagnóstico
Ø abordaje terapéutico
UACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

io
niiccio
IIn
según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
1
NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A
NA NA 1 NA NA NA NA
NA NA 1 NA NA NA NA
NA NA 1 NA NA NA NA
ncia respiratoria, temperatura) NA NA 1 NA NA NA NA
NA NA 1 NA NA NA NA
(peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,

nte información que corresponda a odontología psicología, nutriología y NA NA 1 NA NA NA NA
y tratamiento NA NA 1 NA NA NA NA
sológico y/o de discapacidad) NA NA 1 NA NA NA NA
aso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras) NA NA 1 NA NA NA NA
NA NA 1 NA NA NA NA
NA NA 1 NA NA NA NA
NA NA
na
na
na
na
erá elaborar cada vez que se proporcione atención de acurdo con su

ciona atención, al paciente hospitalizado; cuando menos una vez por día)
1
endencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) 1
na
na
caso de urgencia na
na
na
na
na
na
na
alcohol y de otras sustancias psicoactivas) na
na
na
na
na
na
e diagnóstico transoperatorios
co e histopatológico
TOTAL 0 0 13 0 0 0 0
d concomitante, uso de medicamentos,

as,
io
niiccio
IIn
ECIC.002
2 3
NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT
NA NA NA NA 1 NA NA NA NA NA NA NA NA 1 NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
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NA 1
NA 1
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NA NA
NA NA
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NA NA
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NA NA
NA NA
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NA NA
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NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
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0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0
3 4 5
NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE
NA NA NA NA NA NA 1 NA NA NA NA NA NA NA NA 1
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1 1
1 1
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NA NA
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NA NA
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0 0 0 0 0 0 13 3 0 0 0 0 0 0 0 13
5 6
NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH
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7 8
NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q
NA 1 NA NA NA NA NA NA NA NA 1 NA NA NA NA NA
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0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0
9 10
NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O
NA NA NA 1 NA NA NA NA NA NA NA NA 1 NA NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
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NA NA
NA 1
NA 1
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NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0
10
NPE-A NPO-Q NPO-A
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
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NA
NA
NA
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0 0 0

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y
D13 NOTA DE EGRESO

2 Edad y sexo
3 Fecha y hora de elaboración
4 Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Fecha del ingreso/egreso hospitalario
6 Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año
7 Diagnóstico (s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios
8 Resumen de la evolución y el estado actual
9 Manejo durante la estancia hospitalaria
10 Diagnóstico (s) final (es)
11 Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
12 Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)
13 Problemas clínicos pendientes
14 Plan de manejo y tratamiento
15 Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
16 Atención de factores de riesgo (incluido abuso y depedencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias p
17 Pronóstico (para la vida y para la función)
18 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico responsable
ECRETARÍA DE SALUD
AL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
RAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
io
niiccio
IIn
ENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplicaECIC.002
1 2 3 4 5 6 7
NA NA NA NA NA NA NA
recuencia respiratoria, temperatura) NA NA NA NA NA NA NA
o NA NA NA NA NA NA NA
diagnósticos secundarios NA NA NA NA NA NA NA
ntaria, exitus) NA NA NA NA NA NA NA
a del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) NA NA NA NA NA NA NA
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TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
8 9 10
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
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NA NA NA
NA NA NA
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NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
0 0 0

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (ME
D14 HOJA DE ENFERMERÍA

1 Identificación del paciente
2 Hábitus exterior
3 Gráfica de signos vitales
4 Ministración de medicamentos ( fecha, hora, vía prescrita, dosis,nombre de quien aplica el medicamento )
5 Procedimientos realizados
6 Escala de valoración del dolor
7 Escala de nivel de riesgo de caídas
8 Escala de valoración del riesgo de presentar ulceras por presión
9 Observaciones
10 Nombre completo y firma de quien elabora
ECRETARÍA DE SALUD
AL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
RAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
ENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
das según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.002
1 2 3 4 5 6 7
NA NA NA NA na na NA
dosis,nombre de quien aplica el medicamento ) NA NA NA NA na na NA
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
io
niiccio
IIn
8 9 10
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
0 0 0

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1
D15 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
1 Fecha y hora del estudio
2 Identificación del solicitante
3 Estudio solicitado
4 Problema clínico en estudio
5 Resultados del estudio
6 Especifica incidentes o accidentes, si los hubo
7 Identificación del personal que realizó el estudio
8 Nombre completo y firma del médico
NERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
ENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
DIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

1 2 3 4 5 6
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
TOTAL 8 8 8 8 8 8
niicciio
IIn o
ECIC.002
7 8 9 10
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
8 8 8 8

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CA
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= C
D16 REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES
1 Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de las unidades de sangre o de sus componentes tr
2 Fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión
3 Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión
4 En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así como, los procedimientos para e
Nombre completo y firma del médico que indicó la transfusión, así como del personal de salud encargado de la
5
transfusión.
ECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
IRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
nadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.002
ANGRE O DE SUS COMPONENTES 1 2
e las unidades de sangre o de sus componentes transfundidos NA NA
NA NA
es, durante y después de la transfusión NA NA
tipo y manejo, así como, los procedimientos para efecto de la investigación correspondiente NA NA
ón, así como del personal de salud encargado de la aplicación, vigilancia y control de la NA NA
TOTAL 0 0
ciioo
IInniic
3 4 5 6 7 8 9 10
NA NA NA NA NA NA NA NA
0 0 0 0 0 0 0 0

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1=
D17 TRABAJO SOCIAL
1 Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social
2 Nombre completo y firma de quien lo elabora
TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 NA NA NA NA NA NA NA NA NA
mico de trabajo social
0 NA NA NA NA NA NA NA NA NA
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
io
niiccio
IIn
0 0
LA SECRETARÍA DE SALUD


* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cu
D18 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN *
1 Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento

2 Nombre, razón o denominación social del establecimiento
3 Título del documento
4 Lugar y fecha en que se emite
5 Acto autorizado
6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado
7 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo
8
Nombre completo y firma del paciente (si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita f
acentarce el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del repre
9 Nombre completo y firma del médico que llevará a cabo el procedimiento para el que fué otorgado el concentimiento
10
Nombre completo y firma de dos testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modific
fisiológica o mental del paciente)
11 Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se proce
autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico
io
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) niiccio
IIn

1 2
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
dico autorizado NA NA
as y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva* NA NA
ermite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su concentimiento, deberá NA NA
n vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal)
dimiento para el que fué otorgado el concentimiento NA NA
ón, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición NA NA
meritan NA NA
TOTAL 0 0
el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos
o
3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0 0


* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cu
D19 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
1 Nombre y dirección del establecimiento
2 Fecha y hora del egreso
3 Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita e
4 Resumen clínico
5 Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo
6 En su caso, nombre completo y firma del médico que otorge la responsiva
7 Nombre completo y firma del médico que emite la hoja
8 Nombre completo y firma de dos testigos
io
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) niiccio
IIn

1 2
NA NA
NA NA
aso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso NA NA
NA NA
te y para la atención de factores de riesgo NA NA
sponsiva NA NA
NA NA
NA NA
TOTAL 0 0
3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0 0


D20 HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO

1 Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador
2 Fecha de elaboración
3 Identificación del paciente
4 Acto notificado
5 Reporte de lesiones del paciente en su caso
6 Agencia del ministerio público a la que se notifica
7 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la notificación
8 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
niicciio
IIn o
1 2
ador NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
iza la notificación NA NA
NA NA
TOTAL 0 0
3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0 0

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDA

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumpl
D21 NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL 1
1 Se integra copia en el Expediente Clínico NA
2 Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora NA
3 Un encabezado con fecha y hora de elaboración NA
TOTAL 0
ÓN EN SALUD
EN SALUD
niicciio
IIn o
GRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
o cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.002
2 3 4 5 6 7 8 9 10
NA NA NA NA NA NA NA NA NA
NA NA NA NA NA NA NA NA NA
NA NA NA NA NA NA NA NA NA 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

D23 CONSULTA DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
1 En el expediente clínico se hace referencia explicita de la aplicación de GuÍas de Práctica Clínica
TOTAL
ALUD
EDUCACIÓN EN SALUD
CALIDAD EN SALUD
niicciio
IIn o
O INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

ECIC.002
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1
TOTAL 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDA
D22 ANÁLISIS CLÍNICO 1 2 3
1 Existe congruencia clínico-diagnóstica 1 1 1
2 Existe congruencia diagnóstico-terapéutica 1 1 1
3 Existe congruencia terapeutica-pronóstico 1 1 1
TOTAL 3 3 3
IÓN EN SALUD
D EN SALUD
niicciio
IIn o
GRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

ECIC.002
4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 3 3 3

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALID
CONCENTRADO DE DOMINIOS
CONCENTRADO
CALIFICACIÓN EN
D DOMINIO PORCENTAJE
D1 Elaboración e integración del expediente clínico D1 83 100
D2 Historia Clínica D2 88
D4 Nota de ingreso a hospitalización D4 #DIV/0! 90

83
D5 Nota de urgencias D5 #DIV/0!
D6 Nota de evolución D6 100 80
D7 Nota de referencia y traslado D7 100
D8 Nota de interconsulta D8 70
#DIV/0!
D9 Nota pre-operatoria D9 #DIV/0!

60
D10 Nota pre-anestésica D10 #DIV/0!
D11 Nota post-operatoria D11 #DIV/0!

%
50
D12 Nota post-anestésica D12 #DIV/0!
D13 Nota de egreso D13 #DIV/0!

40
D14 Hoja de enfermería D14 #DIV/0!
D15 Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento D15 8000

30
D16 Registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes D16 #DIV/0!
D17 Trabajo social D17 0 20

D18 Carta de Consentimiento bajo Información D18 #DIV/0!
D19 Hoja de egreso voluntario D19 #DIV/0! 10

D20 Hoja de notificación al ministerio público D20 #DIV/0!
D21 Nota de defunción y muerte fetal D21 #DIV/0! 0

D22 Análisis Clínico D22 100 D1
D23 Consulta de Guías de Práctica Clínica D23 #REF!
D
CACIÓN EN SALUD
LIDAD EN SALUD
ciioo
TEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) IInniic
ECIC.002
100 100
CONCENTRADO POR DOMINIO
8000
100
88
90
83
80
70
60
%
50
40
30
20
10
0 DOMINIOS
0
D1
D2
D4
D5
D6
D7
D8
D9
1
D1
D1
D1
D1
D1
D1
D1
D1
D1
D1
D2
D2
17
0
D1
8
D1
9
D2
0
D2
1
D2
2
100
D2
3
Modelo de Evaluación del Expediente ECIC-003 DOMINIOS
DE1 DATOS GENERALES CONCENTRADO POR DOMINIO
Clínico Estomatológico
DE2 HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA
Modelo De Evaluación del

Expediente Clínico Integrado y de Calidad
DE3
DE4 EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS
DE5 NOTA DE EVOLUCIÓN

NOTAS DE INTERCONSULTA
DE6
NOTA DE URGENCIAS ESTOMATOLÓGICAS
NOTA REFERENCIA /TRASLADO
DE7 ESTOMATOLÓGICO
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
DE8
NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)
DE9 NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
DE10 NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)
DE11
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO

DE12
INFORMACIÓN
HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

DE13
ESTOMATOLÓGICA
niicciio
IIn o
RADO POR DOMINIO

DIRECCIÓN DE ESTOMATOLOGÍA
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓG

* El estomatólogo es el responsable de elaborar el expediente clínico, que debe expresarse en lenguaje técnico estomatológic
legible, sin enmendaduras o tachaduras.
DE1 DATOS GENERALES
1 Identificación del consultorio o unidad.

2 Nombre del estomatólogo.
3 Identificación de la Institución o Consultorio. Especificar: Nombre, tipo y ubicación.
4 Identificación del paciente. Como mínimo: Nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar de residencia.
RECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN DE ESTOMATOLOGÍA niicciio
IIn o
UACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO ECIC.
adas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica 003
que debe expresarse en lenguaje técnico estomatológico, sin abreviaturas, con letra
1 2 3 4 5 6
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
, tipo y ubicación. 1 1 1 1 1 1
o, edad, domicilio y lugar de residencia. 1 1 1 1 1 1
TOTAL 4 4 4 4 4 4
7 8 9 10
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
4 4 4 4

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

Cumple y NA=No aplica
DE2 HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA
1 Antecedentes heredo-familiares.
2 Antecedentes personales patológicos.
*3 Antecedentes personales no patológicos.
4 Interrogatorio por aparatos y sistemas.
5 Exploración Física (cavidad bucal, cabeza, cuello y registro de signos vitales)
6 Motivo de la consulta.
7 Padecimiento actual.
8 Odontograma inicial (situación en la que se presenta el paciente)
Odontograma de seguimiento (y es el mismo que el final, debe referirse a la situación de alta del
9
paciente)
10 Estudios de gabinete y laboratorio (en su caso)
11 Diagnóstico.
12 Terapuetica empleada (via, dosis, periodicidad)
13 Tratamiento y/o indicacciones estomatológicas
14 Fecha de la exploración y realización del odontograma inicial
15 Fecha de la exploración y realización de odontogramas de seguimiento
16 Nombre, cédula profesional y firma del estomatólogo
17 Firma del paciente o tutor y/o representante legal.
TOTAL
* En los antecedentes no patológicos se debe mencionar;factores de riesgo conforme a características de la zona donde habita, nivel
socioeconómico, accesibilidad a los servicios, de higiene, hábitos bucales y de alimentación.
niicciio
IIn o
MATOLÓGICO
ECIC.003
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
SICALIDAD
DE3
1
2
3
4
5
6
7
8
DE4
9
10
11
12
DE5
9
10
11
DE6
9
10
11
12
13
14
DE7
9
10
11
12
DE8
12
13
14
15
16
DE9
12
13
14
15
DE10
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
DE11
12
13
14
15
16
17
TOTAL

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple
EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS

Nombre del paciente
Edad y sexo
Fecha y hora de elaboración
Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
Diagnostico
Pronostico
Nombre, cédula profesional y firma del estomatólogo
Firma del paciente o tutor y/o representante legal.
NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)
Se integra al expediente una nota de evolución cada vez que se proporciona atención al paciente
Actividad realizada (cotejar con odontograma de seguimiento)
Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Indicaciones estomatológicas ( via, dosis, periodicidad y plan de cuidados)
NOTA DE INTERCONSULTA (NI)
Nombre a quien se dirige
Estudios de gabinete y laboratorio
Sugerencias de diagnóstico y tratamiento
NOTA DE URGENCIAS ESTOMATOLÓGICAS (NUE)
Motivo de la consulta.
Resumen del interrogatorio
Impresión diagnóstica
Actividad realizada
Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Indicaciones estomatológicas ( via, dosis, periodicidad y plan de cuidados)
NOTA DE REFERENCIA Y TRASLADO ESTOMATOLÓGICO (NTE)
Motivo de envío
Establecimiento que envía y establecimiento receptor
Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia
Criterios diagnóticos
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
Fecha de la cirugía a realizar
Diagnóstico pre-operatorio
Plan quirúrgico
Riesgo quirúrgico
Cuidados y plan terapéutico preoperatorio
NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)
Evaluación clínica del paciente
Tipo de anestesia
Riesgo anestésico
Medicación preanestésica
NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
Operación planeada
Operación realizada
Diagnóstico post-operatorio
Descripción de la técnica quirúrgica
Hallazgos transoperatorios
Reporte de gasas y compresas
Incidentes y accidentes
Cuantificación de sangrado
Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios
Estado post-quirúrgico inmediato
Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico
NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)
Medicamentos utilizados
Duración de la anestesia
Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
Cantidad de sangre o soluciones aplicadas
Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano
Plan manejo y tratamiento inmediato
TOTAL
EN SALUD
SALUD
O ESTOMATOLÓGICO niicciio
IIn o
a: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
1 2
NE NI NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NE NI NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
na
na
na
na
na
na
na
na
na
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
na
na
na
na
na
na
12 0 0 4 5 4 12 0 0 0 0 0 0 0 0
3 4
NPO-A NE NI NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NE NI NUE NTE NPE-O
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 5 6
NPE-A NPO-Q NPO-A NE NI NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NE NI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 7
NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NE NI NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 9
NPO-A NE NI NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NE NI NUE NTE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 10
NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NE NI NUE NTE NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cumple y NA=No aplica
DE1
2 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN.
1 Se expresa en lenguaje sencillo sin usar terminología técnica
2 Se realizan tantos consentimientos bajo información como procedimientos lo ameritan
3 Nombre del paciente.
4 Nombre de la institución.
5 Nombre del estomatólogo.
6 Diagnóstico.
7 Acto autorizado de naturaleza curativa.
8 Menciona riesgos.
9 Especifica posibles molestias.
10 Describe posibles efectos secundarios.
11 Menciona alternativas de tratamiento ofrecidas al paciente.
12 Menciona motivo de elección del tratamiento
13 Pronóstico
14 Especifica el grado de urgencia (mayor o menor)
15 Lugar y fecha donde se emite.
Autorización al estomatólogo para atención de contingencias y urgencias, derivadas del acto
16 autorizado, atendiendo al principio de libertad de prescripción.
17 Nombre completo y firma del estomatólogo
18 Nombre y firma del paciente o tutor y/o representante legal
19 Nombre y firma de los testigos
TOTAL
* Revocable mientras no inicie el procedimiento y no obliga al estomatólogo a realizar u omitir un
procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado al paciente.
io
niiccio
IIn
TOLÓGICO
ECIC.003
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 190
19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 190 100

NA=No aplica
DE13 NOTA DE EGRESO VOLUNTARIO ESTOMATOLÓGICA

1 Nombre y dirección del establecimiento
3 Fecha y hora del alta hospitalaria
4 Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria
5 Resumen clínico
Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de
6 riesgo
7 En su caso, nombre completo y firma del médico tratante
8 Nombre completo y firma de los testigos
TOTAL
io
niiccio
IIn
ÓGICO
e , 1= Cumple y
ECIC.003
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
na na na na na na na na na na
na na na na na na na na na na 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

CONCENTRADO DE DOMINIOS
CONCENTRADO
D DOMINIO CALIFICACIÓN EN
PORCENTAJE
DE1 Datos Generales DE1

100 100
DE2 Historia Clínica Estomatología DE2 100
90
DE4 Nota de evolución DE4 100
80
DE5 Nota de interconsulta DE5 #DIV/0!
DE6 Nota de urgencias estomatologícas DE6 70
#DIV/0!
DE7 Nota de referencia y traslado estomatológico DE7 100 60 %
DE8 Nota pre-operatoria DE8 100 50
DE9 Nota pre-anestésica DE9 100
40
DE10 Nota post-operatoria DE10 100
30
DE11 Nota post-anestésica DE11 #DIV/0!
DE12 Carta de consentimiento bajo información DE12 20

100
DE13 Nota de egreso voluntario estomatológica DE13 #DIV/0! 10
0
E1 E2
D D
D
UCACIÓN EN SALUD
LIDAD EN SALUD
icciioo
CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO IInni
ECIC.003
CONCENTRADO POR DOMINIO
100
90
80
70
60 %
50
40
30
20
10
0 DOMINIOS
E1 E2 E4 E5 E6 E7 E8 E9 0 1 2 3
D D D D D D D D E1 E1 E1 E1
D D D D
SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR S
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD
SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD EN SALUD

LÍNEA DE ACCIÓN: EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDA
DRA. ILIANA VERÓNICA CORTÉS PONCE

RESPONSABLE DEL PROYECTO EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO
TEL. 01 55 20 00 35 33
CORREO: iliana.cortes@salud.gob.mx
SARROLLO DEL SECTOR SALUD
UCACIÓN EN SALUD
DAD
UD
INTEGRADO Y DE CALIDAD (ECIC)
NTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

EVALUACIÓN EXP CLINICO Agosto 2017 (Autoguardado)

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EVALUACIÓN EXP CLINICO Agosto 2017 (Autoguardado)

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Instrucción 187 / 2009 / 01 octubre 2009

SICALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN PARA EL ARCHIVO CLÍNICO

Entidad Federativa: Chiapas CLUES : CSSA00

Jurisdicción Sanitaria: II Nombre del establecimiento médicoCENTRO DE SALUD CON HOSPITAL

Correo electrónico del establecimiento médico: Telefóno del establecimiento médico:

No. DOMINIO: CUSTODIA, CONSERVACIÓN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

4 Los expedientes clínicos se encuentran debidamente identificados dentro del archivo

6 Existe un registro de entradas y salidas de expedientes clínicos

7 Los expedientes clínicos se encuentran en buen estado

11 Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clínicos

nal San Cristóbal -Ocosingo, Km 49

EN GENERAL DE LAS NOTAS HOJA DE ENFERMERÍA

ERMERÍA ANÁLISIS CLÍNICO

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

D0 DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA

adas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

2 El expediente clínico tiene número único de identificación

5 Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico

6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras

7 Se integra en el expediente clínico la lista de verificación para la seguridad de la cirugía

SICALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALI

2 Antecedentes heredo familiares

3 Antecedentes personales no patológicos

5 Antecedentes gineco obstétricos

7 Interrogatorio por aparatos y sistemas

9 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

11 Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)

12 Pronóstico (para la vida y para función)

13 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

endencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas) 0 1 1

os de tipo convencional, alternativos y tradicionales) 1 0 1

dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)

co, nosológico y/o de discapacidad) 1 1 1

SICALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN S

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO

D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS

12 Evaluación clínica del paciente

* Nota de Interconsulta Nutrición;

UACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

ncia respiratoria, temperatura) NA NA 1 NA NA NA NA

(peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,

sológico y/o de discapacidad) NA NA 1 NA NA NA NA

aso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras) NA NA 1 NA NA NA NA

erá elaborar cada vez que se proporcione atención de acurdo con su

endencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) 1

d concomitante, uso de medicamentos,

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MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (

D13 NOTA DE EGRESO

recuencia respiratoria, temperatura) NA NA NA NA NA NA NA

a del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) NA NA NA NA NA NA NA

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MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (ME

D14 HOJA DE ENFERMERÍA

ENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

das según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.002

dosis,nombre de quien aplica el medicamento ) NA NA NA NA na na NA

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MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

DIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica