Plan Anual de Calidad 2013 del HSR

PLAN ANUAL DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

HOSPITAL SANTA ROSA

2013

Oficina de Gestión de la Calidad

 Plan Anual de Calidad 2013 del HSR

PLAN DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 2013

HOSPITAL SANTA ROSA

1. ÍNDICE

Introducción……………………………………………………………… 3
Ámbito y alcance …………………………………………………………..4
Objetivo general…………………………………………………………….4
Base Legal…………………………………………………………………..4
Objetivos específicos………………………………………………………5
Actividades………………………………………………………………….5

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2. INTRODUCCIÓN

En el marco de las Política Nacional de Calidad, enunciada en el año 2009, la

Oficina de Gestión de la Calidad del Hospital Santa Rosa aúna sus esfuerzos a los de
las demás instituciones del MINSA, para desarrollar actividades que tienen como
objetivo final brindar servicios con calidad y seguridad a nuestros usuarios de salud.
Se presenta el documento Plan Anual de Gestión de la Calidad del HSR, el que
reúne todas las actividades que están incluidas en cada una de las líneas de trabajo
del Sistema de Gestión de la Calidad a saber: Acreditación, Auditoria, Seguridad del
Paciente: Clima Organizacional, Medición de Satisfacción del usuario externo, Mejora
Continua y Participación Ciudadana.Para lograr el desarrollo del Sistema de Calidad
se implementan normas técnicas que emanan del ente rector y el uso estandarizado
de conceptos en Calidad en Salud que nos permiten medir y mejorar el desarrollo de la
calidad que se espera de la atención suministrada y se logre un favorable equilibrio
entre los beneficios y los riesgos que conllevan la atención impartida.

Cada línea de acción tiene sus actividades propias según sus objetivos
específicos, plenamente desarrollados. El presente documento contiene una visión
macro de dichos planes, con productos sujetos de evaluación, los cuales se
encuentran perfectamente acoplados al Plan Operativo Anual Institucional.

Existen diversos factores que influyen sobre la calidad en salud como los recursos
económicos, financieros, de estructura, pero el más importante es el de la actitud de
los trabajadores de salud.Por ello, la Oficina de Gestión de la Calidad presenta una
programación básica de actividades que permitirán medir y mejorar los procesos de
atención para losServicios Asistenciales y Oficinas Administrativas a fin de lograr la
satisfacción del usuario interno y externo

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Hospital Santa Rosa

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3. ÁMBITO Y ALCANCE
El presente Plan tiene alcance sobre los servicios asistenciales y administrativos
del Hospital Santa Rosa.

4. OBJETIVO GENERAL
Mejorar la calidad de la atención y la satisfacción de los usuarios en el Hospital
Santa Rosa.

5. BASE LEGAL

1. Ley No 26842, Ley General de Salud.

2. Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
Servicios de Salud.
3. Ley No 27657, Ley del Ministerio de Salud.
4. Resolución Ministerial Nº 1263-2004/MINSALineamientos para la Organización
y Funcionamiento de la Estructura de Calidad en los Unidades de gestión de la
calidad de Hospitales
5. Decreto Supremo No 013-2006-SA, que aprueba el “Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
6. Resolución Ministerial No 519-2005/MINSA que aprueba el Documento Técnico
“Sistema de Gestión de la Calidad de la Atención en Salud”.
7. Resolución Ministerial Nº 474-2005 que aprueba la NT Nº 029-MINSA/DGSP-
V.01 “Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud”.
8. Resolución Ministerial No 597-2006/MINSA que aprueba la NT Nº 022-
MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia
Clínica”.
9. Resolución Ministerial No 456-2007/MINSA, que aprueba la Norma Técnica Nº
050-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
10. Resolución Ministerial Nº 889–2007/ MINSA, que aprueba la Directiva
Administrativa No 123-MINSA/DGSP V.01 Directiva Administrativa para el
Proceso de Auditoria de Caso de la Calidad de Atención en Salud, del 23 de
octubre del 2007.
11. Resolución Ministerial Nº 589-2007/MINSA, que aprueba el Plan Nacional
Concertado de Salud
12. Resolución Ministerial Nº 308-2010/MINSA que aprueba la Lista de Chequeo
de Cirugía Segura.
13. Resolución Ministerial Nº 1022-2007/MINSA que aprueba el Reglamento de
Organización y Funciones del Hospital Santa Rosa.

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14. Resolución Ministerial Nº 727–2009/MINSA, que aprueba el Documento

Técnico “Política Nacional de Calidad en Salud”, del 29 de octubre del 2009.
15. Resolución Ministerial Nº 1021-2010/MINSA, que aprueba la Guía Técnica de
Implementación de la Lista de Chequeo de Cirugía Segura.
16. Resolución Ministerial Nº 527-2011/MINSA que aprueba la Guía Técnica para
la Evaluación de la Satisfacción del Usuario Externo en los Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
17. Resolución Ministerial Nº 468-2011/MINSA que aprueba el Documento Técnico:
Metodología para el estudio del Clima Organizacional. V 02
18. Resolución Ministerial Nº 095-2012/MINSA, que aprueba la GuíaTécnica para
la elaboración de Proyectos de Mejora y la aplicación de Técnicas y
herramientas para la Gestión de la Calidad.
19. R. D. Nº 286-2012-SA-DS-HSR-OARRHH/DG, conformación del “Comité de
Auditoría Médica y Comités de Departamentos y Servicios del Hospital Santa
Rosa”, para el período 2012. 05 de Noviembre del 2012.

6. Objetivos Específicos:
 Realizar el monitoreo de los indicadores de Calidad de los Servicios
Asistenciales y Oficinas del HSR .
 Desarrollar Proyectos de Mejora Continua de la Calidad en base a los
resultados obtenidos en las mediciones realizadas
 Implementación de una Herramienta básica de análisis de la problemática del
HSR
 Determinar el nivel de satisfacción del usuario externo en la Organización de
Salud
 Realizar el estudio de clima organizacional en la Organización de Salud
 Promover las actividades de acreditaciónen la Organización de Salud
 Promover y fortalecer una cultura de Seguridad del Paciente orientada a la
reducción de riesgos en la Organización de Salud
 Realizar en forma continua la Auditoría Médica de la calidad de atención
 Participar en la elaboración de normas, de guías de atención y de
procedimientos de atención al paciente
 Continuar brindando el desarrollo de mecanismos de Participación Ciudadana
para la Calidad de la Atención de Salud
 Ser corresponsable en la capacitación y sensibilización en temas de calidad

7. Actividades

Las actividades programadas contienen en su mayoría la elaboración de Planes

correspondientes a las líneas de trabajo en el Sistema de Gestión de Calidad del
MINSA.

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PLAN DE GESTION DE LA CALIDAD HOSPITAL SANTA ROSA 2013

CRONOGRAMA PARA LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD (6)

OBJETIVO ESPECIFICO ACTIVIDADES PRIORIZADAS UNIDAD DE MEDIDA META ANUAL RESPONSABLE
E F M A M J J A S O N D

Departamentos y oficinas que Servicioa asistenciales Oficinas

65% X X X X X X X X X X X X
Monitorizar mediante indicadores utilizan indicadores administrativas y OGC
Realizar el monitoreo de los indicadores trazadores el desempeño de los
de calidad en servicios Departamentos y Servicios del HSR

Elevar a la Dirección los reportes de Informe de Indicadores de

12 X X X X X X X X X X X X OGC
indicadores para la toma de desiciones Calidad de aención

Implementación deproyectos y/o

acciones de mejoras en relación a las
Informe 2 X X OGC
Desarrollar Proyectos de Mejora Continua líneas de acción del Sistema de Gestión
de la Calidad en base a los resultados de la Calidad en Salud
obtenidos en las mediciones realizadas

Aplicación del Diagrama de

Implementación de herramienta básica de Pareto para el análisis de la
Informe 4 x x x x OGC
la calidad para el análisis de la problemática de
problemática la calidad de atención en el HSR
hospitalaria

Informe 2 X X OGC
Medir y difundir el nivel de satisfacción
de los usuarios del HSR
Determinar el nivel de satisfacción del
usuario externo en la Organización de Medir los tiempos de espera en C
Informe 12 X X X X X X X X X X X X OGC
Salud externa, Hospit y de altas

Medir la satisfacción de las usuarias en

Informe 4 X X X X OGC
la atención de parto

Promover las actividades de acreditación Jefaturas de Servicios y

Autoevaluar los macroprocesos del HSR Informe de Autoevaluacion 1 X
en la Organización de Salud Oficinas - OGC

Elaboración del Plan para el Estudio de

Plan Aprobado con Resolución 1 x
Clima Organizacional OGC
Direcciòn General
Realizar el estudio de clima
Implementación del Estudio del Clima
organizacional en la Organización de 1 X
Organizacional
Salud
Informe OGC

Evaluación del Plan de Intervención de

1 X
Clima Organizacional
Informe OGC

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CRONOGRAMA PARA LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD (6)

OBJETIVO ESPECIFICO ACTIVIDADES PRIORIZADAS UNIDAD DE MEDIDA META ANUAL RESPONSABLE
E F M A M J J A S O N D

12 X x x x x x x x x x x x OGC
Aplicación de la Lista de Verificación
de la Seguridad de la Cirugía Reporte

Implementación del Sistema de

1 X X X X OGC
Registro,Notificación y Análisis de la
ocurrencia de Eventos Adversos en
Salud en establecimientos Informe

1 X X X X X X X X X X OGC
Efectuar rondas de Seguridad del
Paciente Actas de Ronda
Promover y fortalecer una cultura de
Seguridad del Paciente orientada a la Implementar Plan de Prevención de OGC - Departamento de
1 X X X
reducción de riesgos en la Organización de Infección de Herida operatoria en Gineco obstetricia
Salud Gineco-Obstetricia Directiva formulada

Continuar difundiendo la guia del Servicios asistenciales

Nº de guias difundidas 2400 X X X X X X X X X X X X
paciente quirurgico OGC

Continuar implementando el
% de procedimientos frecuentes Servicios asistenciales
consentimiento informado en los 80% X X X X
que cuentan con CI OGC
procedimientos mas frecuentes en el
HSR

Difundir las Alertas de seguridad en los

% de Servicios asistenciales que Servicios asistenciales
servicios asistenciales y de los 5 100% X X X
difunden alertas de seguridad OGC
correctos de la medicaciòn

Comitè de Auditoria del HSR -

1 X
Plan de Auditoría aprobado / OGC - Direcciòn General
Plan de monitoreo anual

Mejorar la calidad de registro y calidad Jefaturas de Servicios y

8 X X X X X X X X X X X X
de atención Nº Servicios que realizan Oficinas - OGC
auditoria

Porcentaje de HC auditadas con Jefaturas de Servicios y

Implementar la Auditoría de la calidad de >70% X X X X X X X X X X X X
puntaje aceptable Oficinas - OGC
atención

Porcentaje de recomendaciones Jefaturas de Servicios y

>50% X X X
de auditoria implementadas Oficinas - OGC

Efectuar el seguimiento de la
Porcentaje de recomendaciones Jefaturas de Servicios y
implementación de las > 50% X X X X
de auditoria implementadas Oficinas - OGC
recomendaciones de los Informes de
Auditoría de los Departamentos

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CRONOGRAMA PARA LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD (6)

OBJETIVO ESPECIFICO ACTIVIDADES PRIORIZADAS UNIDAD DE MEDIDA META ANUAL RESPONSABLE
E F M A M J J A S O N D

Establecer parametros de evaluación de

Oficinas-Servicios
procesos tecnico asistenciales con el % de servicios con MAPRO 80% X X X X
asistenciales-OGC
desarrollo de MAPRO

Participar en la elaboración de normas,de Establecer parmetros de evaluación de

Oficinas-Servicios
guias de atención y de procedimientos de procesos tecnico asistenciales con la % de adherencia a GPC 80% X X X X
asistenciales-OGC
atención al paciente medición de adherencia a GPC

Establecer parmetros de evaluación de

procesos tecnico asistenciales con las % de Dptos que cuentan Guia de Oficinas-Servicios
80% X X X
guias de procedimiento en serv Procedimeinto medico quirurgico asistenciales-OGC
asistenciales

Implementar de Mecanismos de Participación Atención y seguimiento de solicitudes

Ciudadana para la Calidad de la Atención de presentadas a la institución por el usuario Informe 12 X X X X X X X X X X X X OGC - Direcciòn General
Salud externo e interno para la implementación
de mejoras, atencion de Libro de
Reclamaciones

Fortalecer la capacidad técnica de los

OGC- Oficina de
auditores de la calidad de la atención y Curso de Auditoria de la Calidad 1 X x
Coordinar la incorporacion del enfoque de Admiinistraciòn de RRHH
autoevaluadores .
calidad en la capacitación y gestion de
recursos humanos
Fortalecer la cultura de seguridad del Curso Taller de formaciòn de OGC- Oficina de
1 X
paciente autoevaluadores Admiinistraciòn de RRHH

Ser corresponsable en la capacitación y Nº de Reuniones de trabajo y

Continuar con la labor de sensibilización 24 X X X X OGC
sensibilizacion en temas de calidad sensibilización
de los trabajadores del HSR para mejorar
el trato al usuario y cultura de seguridad

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