PRESENTACION

En años recientes, ha aumentado el interés con respecto a las infecciones producidas por
los hongos del Género Candida en sujetos inmunosuprimidos y médicamente comprometidos. Esto ha
traido como resultado que se hayan realizado una gran cantidad de investigaciones, dirigidas hacia la
identificación de C. albicans como el principal agente involucrado en Candidiasis, una enfermedad
infecciosa la cual puede variar desde lesiones superficiales en piel y mucosas hasta la forma sistémica
diseminada1. Es la micosis más común en la cavidad bucal humana1,2,3,4.
Sin embargo, Mata5 señala que la Candidiasis, dependiendo del estado inmunitario del huésped y de la
localización de las manifestaciones clínicas, puede ser superficial o profunda. Por lo tanto, la considera
como No Clasificable.

Desde los albores de la humanidad el hombre ha estado relacionado con los hongos, beneficiándose de
ellos en unos casos, en otros siendo afectado ya sea directa o indirectamente por los daños que provocan
en animales, plantas o en alimentos almacenados (Bennett & Klich, 2003; Quindós, 2002).
Galvada y Ruiz (2003) plantea que desde finales del siglo pasado se ha evidenciado un aumento de
las enfermedades fungosas.
Estando esto estrechamente vinculado a cambios producidos en la práctica médica como son: uso de
fármacos que producen inmunosupresión (quimioterapia contra el cáncer, tratamiento con esteroides y
tratamiento con inmunosupresores en pacientes con transplantes de órganos), uso frecuente y a veces
indiscriminado de antibióticos de amplio espectro que elimina la flora normal y el uso de catéteres
intravenosos (Sevilla et al., 1998; Santos et al., 2000; Marr et al., 2002).
Además, a estos cambios se une la aparición de enfermedades infecciosas que provocan
inmunosupresión crónica como el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Todo lo anterior ha
hecho que los hongos, sean considerados en la actualidad, patógenos de importancia.
Dentro de las micosis, las producidas por levaduras del género Candida son las de más frecuente
presentación contando con un gran número de formas clínicas dividiéndose en sistémicas y superficiales
(Rueda, 2002).
Tanto las candidiasis sistémicas como las superficiales tienen una gran importancia. Las primeras por
involucrar varios órganos de diferentes sistemas, poniendo en riesgo la vida del paciente; mientras que
las segundas por la gran cantidad de consultas médicas que genera.
El tratamiento de esta afecciones en ocasiones se ve dificultado por la aparición de resistencia que son
capaces de generar estos microorganismos a los antifúngicos de uso frecuente y por la relativamente alta
toxicidad de los antifúngicos disponibles en el mercado.
El propósito de esta revisión es brindar la información esencial sobre las levaduras del género Candida,
importancia médica de las candidiasis, así como el tratamiento de estas.
CAPITULO I
 CANDIDA ALBICANS

CARACTERÍSTÍCAS
-Se trata de células pequeñas (4-6 mm), de pared delgada, C. albicans crece con
diversas morfologías, más a menudo como levadura normalmente a 37ºC en el
huésped, y como hongo de aspecto filamentoso, a 25ºC en la naturaleza.
-Pertenece al filo Ascomycota y se reproduce de forma asexual por gemación,
también se forman hifas y seudohifas.
-Los microorganismos del género Candida forman colonias lisas, de color blanco
cremoso, brillantes, que pueden asemejarse a las de los estafilococos.
-La pared celular de C. albicans está constituida por una mezcla de polisacáridos
de manano, glucanos y quitina sola o en complejos con proteínas. Una capa
externa fibrilar se extiende desde la superficie y contiene varias glucoproteínas
y complejos de manano con proteínas denominadas manoproteínas.
-Tienen una función relevante en la digestión de los azúcares, mediante un
proceso de fermentación.

EPIDEMIOLOGÍA
C. albicans en condiciones normales es parte de la flora orofaríngea,
gastrointestinal y del aparato reproductor femenino.
-C. albicans es una causa común de infecciones nosocomiales, pero los hongos
con frecuencia se derivan de la propia flora del paciente más que de infecciones
cruzadas. Los procedimientos con penetración corporal y los dispositivos a
permanencia pueden actuar como sitio de entrada para la infección y el número
de microorganismos de Candida disponibles puede incrementarse con el uso de
fármacos antibacterianos.
-Las infecciones son endógenas excepto en casos de contacto directo de la
mucosa con lesiones de otras personas (p. ej., contacto sexual). Con mayor
frecuencia ocurren en pacientes que tienen condiciones de base tales como ser
neonatos, prematurez, patología oncológica en quimioterapia, terapia
inmunosupresora, ser sometidos a gran cirugía.
FACTORES DE VIRULENCIA
 Los receptores de superficie de glucomanano: pueden unirse a la
fibronectina que cubre las células epiteliales o a los elementos de la matriz
extracelular (ECM)

 Proteína de superficie de la pared de la hifa (Hwp1): Capacidad de formar

fijaciones fuertes a las células epiteliales humanas.

 Manoproteínas: Tienen similitudes con las integrinas, median la unión a

componentes de la matriz extracelular (ECM).

 Proteinasas aspárticas (Sap): Son capaces de digerir la queratina y

colágena, lo que facilita la invasión a tejidos profundos.

 Fosfolipasas: Facilitan la invasión

 Proteínas de superficie.- son similares a receptores del complemento

(CR2, CR3) en los fagocitos. Éstas al parecer confunden la capacidad
para reconocer C3b que se encuentra unido a la superficie de Cándida.

PATOGÉNESIS
-C. albicans por lo común se encuentra presente en superficies mucosas y, por
tanto, la enfermedad implica un cambio en el microorganismo, en el hospedador
o en ambos.

-El cambio de la forma de levadura a hifa tiene una asociación fuerte con el
incremento del potencial patógeno de C. albicans.

- En las preparaciones histopatológicas las hifas se observan sólo cuando ha

iniciado la invasión por Candida, ya sea en tejidos superficiales o profundos. No
obstante, se sabe que los cambios morfológicos están relacionados con la
aparición de varios factores asociados con la adherencia a los tejidos y su
digestión.

-Las hifas de C. albicans tienen la capacidad de formar fijaciones fuertes a las

células epiteliales humanas. Un mediador de esta unión es una proteína de
superficie de la pared de la hifa (Hwp1), que se encuentra sobre la superficie de
los tubos germinales y en las hifas.
-Otras manoproteínas que tienen similitudes con las integrinas de los
vertebrados también median la unión a componentes de la matriz extracelular
(ECM), como fibronectina, colágena y laminina.

-Las hifas también secretan proteinasas y fosfolipasas que son capaces de

digerir células epiteliales y tal vez faciliten la invasión.

-Una familia de enzimas de hifas, las secretadas por proteinasas aspárticas

(Sap), son capaces de digerir la queratina y colágena, lo que facilita la invasión
a tejidos profundos.

-Los patrones de producción de Sap pueden ser específicos para los tejidos; por
ejemplo, C. albicans, que invade el epitelio vaginal, produce un grupo particular
de Sap. En conjunto, estos factores constituyen un grupo de factores de
virulencia que se asocian con el cambio de crecimiento de levadura a hifa.

-Las hifas de C. albicans también tienen proteínas de superficie que son similares
a receptores del complemento (CR2, CR3) en los fagocitos. Éstas al parecer
confunden la capacidad para reconocer C3b que se encuentra unido a la
superficie de Candida.

-La producción incrementada de estos receptores bajo varias condiciones, por

ejemplo con el incremento en las concentraciones de glucosa, se asocia con
resistencia a la fagocitosis por acción de los neutrófilos.

-Los factores que permiten que C. albicans incremente su proporción relativa en

la flora (tratamiento antibacteriano), aquellos que comprometen la capacidad
inmunitaria del hospedador (leucopenia, tratamiento con corticosteroides) o que
interfieren con la función de los linfocitos T (síndrome de inmunodeficiencia
adquirida, SIDA) a menudo se asocian con invasión local o enfermedad invasora.

-Las alteraciones de la mucosa relacionadas con enfermedades crónicas y sus

tratamientos (dispositivos a permanencia, quimioterapia contra el cáncer)
pueden incrementar el proceso de invasión al exponer sitios de fijación de
microorganismos de Candida en la matriz extracelular (ECM).
- C. albicans también ha demostrado una capacidad para formar biofilmes en los
plásticos utilizados en los dispositivos en medicina. La diabetes mellitus también
predispone a la infección por C. albicans, tal vez por el incremento en la
producción de manoproteínas de superficie en presencia de altas
concentraciones de glucosa.
INMUNIDAD

-En la defensa contra infecciones por Cándida participan los mecanismos inmunitarios
humoral y celular (CMI).

-Los neutrófilos son la primera línea de defensa. Las levaduras de C. albicans se

fagocitan con facilidad y se destruyen cuando han sido opsonizadas por anticuerpos y
complemento.

-En ausencia de un anticuerpo específico, el proceso es menos eficaz, pero un

antimanano IgG de origen natural es capaz de activar la vía clásica del complemento y
facilitar la activación de la vía alterna.

-Las hifas pueden ser demasiado grandes para ser fagocitadas por neutrófilos
polimorfonucleares (PMN), pero aún pueden destruir el hongo al unirse a las hifas y
descargarlos productos metabólicos generados por la reacción oxidativa metabólica. Un
déficit en los neutrófilos o en la función de los mismos se correlaciona más a menudo
con infecciones graves por C. albicans.

La asociación de candidiasis mucocutánea crónica con varias inmunodeficiencias de

linfocitos T hace énfasis en la importancia de este sistema inmunitario en la defensa
contra las infecciones por Cándida.

-El incremento en la frecuencia de candidiasis oral y vaginal en pacientes con SIDA

sugiere que infecciones incluso superficiales producen respuestas inmunitarias TH1,
que son mediadas por linfocitos T.

-En estudios en animales, el manano de las paredes celulares de Cándida participa en

las funciones inmunorreguladoras al producir regulación descendente en la respuesta
inmunitaria celular (CMI).

-Una posible explicación para la asociación entre SIDA y las infecciones por Cándida es
la regulación ascendente de los receptores CD4 en los monocitos por la acción de los
productos de Cándida. Al igual que con otros hongos, la activación de citosinas por los
macrófagos incrementa su capacidad para destruir a C. albicans.

-Un resultado favorable parece requerir el equilibrio apropiado entre las respuestas TH1
y TH2 mediadas por citosinas. Las citosinas relacionadas con TH1 (interleucina- 2 , IL-
12, interferón-γ, factor de necrosis tumoral α se correlacionan con mayor resistencia
contra la infección en la cual las respuestas TH2 (IL-4, IL-6 e IL-10) se asocian con
enfermedad crónica.
CAPITULO II
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La invasión superficial de las mucosas por C. albicans produce una capa blanquecina
que se adhiere a la superficie mucosa.
Las lesiones (algodoncillos), se presentan en lengua, paladar y otras superficies de la
mucosa como placas únicas o múltiples.
La candidiasis vaginal produce leucorrea viscosa, con aspecto de requesón que produce
prurito de la vulva. En algunas mujeres puede ser recurrente.
Las infecciones cutáneas por Albicans ocurren en pliegues inguinales cutáneas
húmedas y maceradas.
Las lesiones que se presentan inicialmente son pápulas eritematosas o áreas
confluentes acompañadas de dolor a la palpación, eritema y fisuras de la piel.
La infección puede ser local con irritación crónica o diseminada (lactantes).
Los individuos con defectos específicos de las defensas inmunitarias Th1 contra
Candida desarrollan candidiasis mucocutánea crónica (defectos específicos de los
linfocitos T).
Las lesiones pueden ser muy extensas o acompañarse de respuesta inflamatoria
granulomatosa y por lo común no se diseminan.
Pueden desarrollarse placas inflamatorias en el esófago con o sin candidiasis oral,
cuyos síntomas más comunes son: deglución dolorosa y dolor torácico su esternal.
Se observan ulceraciones extensas, deformidad y en ocasiones perforación del esófago.
La infección de las vías urinarias (por vía ascendente o hematógena), puede producir
cistitis, pielonefritis, absceso o expansión de una bola micótica en la pelvis renal.
La endoftalmitis candiadiasica tiene un aspecto característico a la exploración del fondo
de ojo en forma de expansiones cotonosas blanquecinas en la retina, o algún material
que flota en el humor vítreo. Estas infecciones pueden causar ceguera.

Otras formas clínicas:

Monoliasis:

La candidiasis pseudomembranosa aguda, Algorra o “muguet” es la forma mas común,

se caracteriza por la presencia de una pseudomembrana blanca cremosa formada por
la levadura y células epiteliales.

En la clínica este hongo puede cursar de forma asintomático o presentar cuadros de

disgeusia, que es una alteración en la percepción del sabor de los alimentos y bebidas.
También puede provocar cuadros de ardor o quemazón. El lugar que se encuentra
afectado por esta especie es en la mucosa bucal, labios y paladar.

Candidosis del sistema nervioso central:

La meningitis por c.albicans se observa siempre en pacientes inmunodeprimidos, en

particular en el SIDA, y es secundaria a un foco de infección en otro órgano. Los
síntomas de meningitis por c.albicans no difieren de la de otros microorganismos,
aunque se ha observado una alta incidencia de hidrocefalia.

Balanitis: Corresponde a una infección de la mucosa del glande y de la cara interna del
prepucio.

Intertrigo candidiasico: Corresponde a una infección de la piel de los grandes pliegues

cutáneos .En este tipo de cuadro clínico las personas que se encuentran mas afectadas
son las personas obesas que están encamadas y/o bajo tratamiento antibiótico.

Paroniquia candidiasica o panadizo crónico: Se manifiesta como una infección del

borde proximal de la uña.

DIAGNÓSTICO:
La toma de muestras se lleva a cabo de diferentes maneras: frotis directo con torunda
estéril, enjuague bucal con solución salina (para cuantificación), impregnación con un
cuadrado de espuma estéril (para cuantificación), biopsia (en candidiasis hiperplásica y
esofagitis).

Por ejemplo se extraen muestras de exudado o de raspado epitelial y son examinados

con preparaciones de KOH o tinción de Gram las cuales deben demostrar la presencia
de abundantes levaduras en gemación. Si hay hifas asociadas, la infección casi con
certeza es causada por C. albicans.

Se aísla con facilidad de muestras clínicas, lo que incluye sangre si se cuenta con
condiciones aerobias.

Los cultivos de muestras como esputo conllevan el riesgo de contaminación con flora
normal o con una lesión superficial de las mucosas. Para evitar esto se debe realizar
aspiración directa o lavado broncoalveolar.

La endocarditis por Candida constituye un problema diagnóstico especial, porque las

levaduras presentes en la sangre provenientes de una válvula pueden filtrarse en el
lecho capilar como consecuencia de su gran tamaño. En tales situaciones podría ser
necesario obtener hemocultivos de sangre arterial.
Actualmente, hay estudios sobre el uso de biomarcadores no invasivos, que incluyen
los marcadores serológicos: manano, antimanano y (1,3) -β-D-glucano. Pruebas clínicas
iniciales ha observado el éxito de (1,3) de ensayo -β-D-glucano para el diagnóstico
precoz de la candidemia en pacientes de UCI. Sin embargo, los problemas con el
ensayo implican su alto coste y la frecuencia de falsos positivos .

El diagnóstico debe estructurarse conjuntamente con las manifestaciones clínicas y la

respuesta al tratamiento. El cultivo, por sí solo, únicamente nos informa de la existencia
de levaduras, pero no diferencia la colonización de la infección. Por tanto, la observación
de levaduras en el examen directo es imprescindible para establecer el diagnóstico de
certeza.

TRATAMIENTO:

C. albicans por lo comun es susceptible a la anfotericina B, nistatina, fl ucitosina,

caspofungina y compuestos azolicos.

Las infecciones superficiales se tratan con compuestos azolicos o nistatina topica.

Las medidas para disminuir la humedad y el traumatismo crónico son auxiliares

importantes en el tratamiento de las infecciones cutáneas por Candida.

Las infecciones profundas por C. albicans pueden ceder en forma espontánea al

eliminar o controlar los factores predisponentes (el retiro de un catéter infectado, el
control de la diabetes o el incremento en el recuento de leucocitos en sangre periférica).

Las recaídas persistentes o la candidiasis diseminada se tratan con diversas

combinaciones de fl uconazol, anfotericina B y caspofungina. El fl uconazol ha sido el
tratamiento más efi caz para la candidiasis mucocutánea crónica. Se usan nistatina
tópica o compuestos azólicos en lesiones superfi ciales La anfotericina B, fl uconazol y
caspofungina se reservan para la enfermedad invasora

Acontinuacion presentamos los antibióticos antifungicos mas usados habitualmente :

Nistatina y anfotericina B

La nistatina en forma tópica es efectiva ya que cuando se administra por vía - oral es
mínima, siendo su acción limitada al intestino. La duración del tratamiento es de 7- 10
días y este debe mantenerse como mínimo 2 días después de desaparecer las lesiones.

La anfotericina B es efectiva en las micosis profundas. En aquellos casos de infección

micótica en pacientes portadores de prótesis.
Fluconazol

Es miembro de la familia de agentes antifúngicos triazólicos; es un inhibidor potente y

específico de la síntesis de esteroles en los hongos. Las propiedades farmacodinámicas
de fluconazol son similares luego de la administración por vía oral o intravenosa. Esta
indicado en Candidiasis orofaríngea, esofágica, infecciones por cándida del tracto
urinario, peritonitis, y formas sistémicas de candidiasis. Pacientes inmunocompetentes,
pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), transplante de órganos
o con otras causas de inmunodepresión

Ketoconazol

Es una droga fungistática, que puede ser fungicida, según su concentración. Inhibe la
biosíntesis de ergosterol u otros esteroles, lesionando la membrana de la pared celular
del hongo y alterando su permeabilidad; inhibe la biosíntesis de triglicéridos y
fosfolípidos de los hongos y la actividad enzimática oxidativa y peroxidativa.

En candidiasis por C. albicans, inhibe la transformación de los blastosporos en su forma

micelial invasora. Debe administrarse con alimentos para reducir las náuseas y vómitos,
facilitando su absorción.

Miconazol

Es un fungistático, actúa por inhibición de la biosíntesis del ergosterol o de otros

esteroles, lo que lesiona la membrana de la pared celular fúngica y altera su
permeabilidad; como consecuencia, puede producirse la pérdida de orgánulos
intracelulares esenciales.

En Candida albicans inhibe la transformación de las blastosporas en la forma inicial

invasora. Es un fármaco de segunda elección, para el tratamiento de la candidiasis
mucocutánea crónica

Otros productos utiles, son los azoles tópicos para el tratamiento de candidiasis
superficial son, clotrimazol o econazol.
TRATAMIENTO:
 Mantener un estilo de vida saludable es una de las principales claves para
proteger a un individuo de tener que responsabilizarse por el microorganismo.

 La buena higiene, la nutrición apropiada, y el uso de antibióticos impiden la

invasión de la piel y mucosas por C. albicans y de otros microorganismos
comensales.

 Es importante secar bien la piel y sus pliegues tras la ducha o baño (en el caso
de los recién nacidos, es recomendable utilizar polvos de talco que eliminen la
humedad)

 Cepillarse los dientes y limpiar la boca con flúor oral.

 También se debe abandonar el tabaco radicalmente.

 Se recomienda a las mujeres el uso de ropa interior de algodón por la menor

irritación que puede conllevar en la zona íntima, así como evitar prendas
excesivamente ajustadas a la zona genital.

 Las embarazadas deben tener sumo cuidado con su higiene genital y favorecer
la acidez vaginal tomando yogures bioactivos

 Individuos inmunocomprometidos, como el VIH, cáncer, UCI, quirúrgicos y

pacientes de trasplante pueden experimentar infecciones recurrentes o
candidemia es por eso que deben comenzar un tratamiento preventivo de
candidiasis tras haber padecido una primera infección usando los medicamentos
anti-hongos, tales como el clotrimazol. Sin embargo sólo casos graves de
inmunodeficiencia deberían tener un tratamiento preventivo aunque no hayan
tenido infección previa.