KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta BPJS Kesehatan,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik / Klinik Pratama yang
melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk
mengisi Formulir KESAN ini.

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :

2. Jenis Kelamin :
3. No HP
3. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
4. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/
TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan

NO PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan

1
yang tercantum pada papan nama ?
1 2

2 Apakah ada petugas administrasi yang melayani ? 1 2

Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban

3
sebagai peserta JKN-KIS ?
1 2

Apakah sarana dan prasarana ruang tunggu di Fasilitas

4
Kesehatan ini dapat membuat anda merasa nyaman ?
1 2

Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan

5
kesehatan kurang dari 30 menit ?
1 2

Apakah dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan

6
baik (memeriksa anda, menjelaskan kondisi anda) ?
1 2

Apakah fasilitas kesehatan membedakan pelayanan (jam

pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara
7
peserta JKN-KIS dengan pasien umum ?
1 2
Ket : (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan ? 1 2

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 REKAPITU
FKTP DI WILAYAH

KODE
NO NAMA FKTP NO PESERTA JENIS KELAMIN
FKTP

a b c d
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 REKAPITULASI WALK THROUGH AUDIT
FKTP DI WILAYAH KANTOR CABANG BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2018

NO HP TGL BERKUNJUNG NAMA PESERTA TANGGAL KUNJUNGAN

e f
 PERNYATAAN (diisi YA atau TIDAK)

1 2 3 4 5 6 7 8
g h i j k l m n