LOPEZ DIESTRA JEFFERSON. GASTROENTEROLOGÍA HNHU. DRA. MARIA E.

ALBA RODRIGUEZ

HISTORIA CLÍNICA (CAMA 99)

I. ECTOSCOPIA:
PACIENTE GRAVE APARENTEMENTE DE SEXO FEMENINO Y APROXIMADAMENTE 70 AÑOS DE
EDAD, FASCIA PÁLIDA Y LÚCIDO. DEPRESIVA

II. ANAMNESIS
A) FILIACIÓN
 Nombre: MELCHORA ANDRADE OLIVERA DE YUPANQUICAL
 Edad: 66 AÑOS
 Sexo: FEMINO
 Raza: MESTIZO
 Grado de instrucción : PRIMARIA
 Lugar de nacimiento : CUZCO
 Procedencia: JR Chactuyoc Mz D lote 19 Cop. Canto Grande San juan de Lurigancho
 Idioma : CASTELLANO
 Religión : CATÓLICA
 Estado civil : DIVORCIADA
 Ocupación : AMA DE CASA
 Fecha de ingreso : 17/04/17 CONSULTORIO EXTERNO DE GASTROENTEROLOGIA
 Tipo de Anamnesis : INDIRECTA
 Fecha de elaboración de Historia : 05/05/17
 Persona responsable : ANDRES YUPANQUI ANDRADE (HIJO)

B. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

* Tiempo de enfermedad: 1 MES (ANTES DE SU INGRESO)
* Forma de inicio: INSIDIOSO
* Curso: PROGRESIVO
* Síntomas principales:
- DISTENSION ABDOMINAL NO DOLOROSA
- EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES (+++/+++)
- LIMITACION FUNCIONAL A LA MARCHA
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* Relato cronológico de la enfermedad

PACIENTE FEMENINO DE 66 AÑOS ACUDE A CONSULTA EXTERNO GASTROENTEROLOGIA

DEL HNHU CON UNA DISTENSION ABDOMINAL DE DIFICIL MANEJO, ASOCIADO A EDEMA
DE MIEMBROS INFERIORES CON LIMITACION A LA MARCHA EL 17/04/2017, QUE IBA
INCREMENTANDOSE INSIDIOSAMENTE DESDE HACE 30 DÍAS.
POR ESTE MOTIVO EL MEDICO TRATANTE SOLICITA SU INTERNACION PARA SU MANEJO.
ASIMISMO LA SEÑORA INFORMA QUE HABÍA SIDO HOSPITALIZADO ANTERIORMENTE POR
UN CUADRO DE ASCITIS Y EDEMA DE MMII CON UN DIAGNOSTICO DE CIRROSIS HEPATICA
NO ALCOHOLICA DIAGNOSTICADA EL 25 DE FEBRERO DEL 2017.

* Funciones Biológicas

1. Apetito: DISMINUIDA
2. Sed: CONSERVADO
3. Sueño: AUMENTADO
4. Micción: DISMINUIDA DE CARACTERISTICAS CONSERVADAS.
5. Deposiciones: DISMINUIDAS.
6. Variación ponderal: AUMENTÓ POR EL EDEMA

* ANTECEDENTES:
A. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:

 Prenatales: NO REFIERE
 Natales: EUTOCICO
 Lactancia materna: SI
 Menarquia: A LOS 10 AÑOS.
 Antecedentes Obstétricos: 8 Gestaciones. Abortos: 6 Vivos: 2
 Menopausia: 50
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B. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
-Enfermedades de la infancia y adolescencia: TIFOIDES (HACE 33 AÑOS)
- Enfermedades de la adultez:
 DM TIPO 2 HACE 23 AÑOS, TRATADA CON INSULINA 8 U DESDE HACE 2 MESES

 HTA HACE 10 AÑOS, SIN TRATAMIENTO HACE 1 MES Y MEDIO

 ENF. RENAL CRONICA DESDE JULIO DEL 2016. NO REALIZA DIALISIS. TRATADA
CON FUROSEMIDA 40 Mg. DOS EN LA MAÑANA, Y UNO EN LA NOCHE.

 CIRROSIS HEPATICA CHILD B DIAGNOSTICADA EL 25 DE FEBRERO DEL 2017

 DEPRESION MAYOR DIAGNOSTICADA EL 10 DE ABRIL/ 2017 POR EL SERVICIO DE

GERIATRIA, TRATADA CON SERTRALINA HASTA EL 18/04

 HIPOTIROIDISMO DIAGNOSTICADA EL 03/05/17

T3= 0.43 (MUY BAJO)

T4L = 0.85 (BAJO)
TSH = 8.2 (MUY ELEVADA )

 NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA DURANTE LA 1ERA SEMANA DE MAYO,

TRATADA CON VANCOMICINA, ENTRE OTROS

 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POST NEUMONIA, TRATADA ACTUALEMENTE CON

ACETIL CIESTINA, BROMURO DE IPRATROPIO, Y NEBULIZACION, FENOTEROL

-Intervenciones quirúrgicas:
 OPERACIÓN DE HERNIA UMBILICAL (2015)
 APENDICECTOMIA HACE 44 AÑOS (HOSP. LOAYZA)
 PARACENTECIS EVACUATORIA EL 7 DE MARZO DEL 2017

-Accidentes: NIEGA
-Hospitalizaciones: NO PRECISA, FUERON MULTIPLES OCASIONES
-Transfusiones: NIEGA
- Alergias a medicamentos o alimentos: MACRODANTINA Y NITROFURANTOINA
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C. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Padre: FALLECIDO POR IAM -Madre: 84 AÑOS VIVE. TIENE DIABETES M TIPO 2
-Hijos: 2 HIJOS SANOS (REFIERE LA PACIENTE)
- Hermanos: 1 CON DM II

D. ANTECEDENTES (SOCIOECONÓMICOS) GENERALES:

-Vivienda: CASA DE SU HIJO
-Servicios: CUENTA CON SERVICIOS DE AGUA, LUZ, DESAGUE Y RECOLECCIÓN DE BASURA.
-Habitaciones: 3 -Crianza de animales: HACE AÑOS TENÍA SU GANADO, AVES.
-Ingreso económico: DEPENDE DE SUS HIJOS
Alimentación:
-Hábitos alimentarios: REFIERE COMIDA HIPOSODICA, POSTERIOR A SU ANTERIOR
HOSPITALIZACION (POR SD. ASCITICO EDEMATOSO)
Hábitos nocivos:
-Alcohol: NIEGA -Tabaco: NIEGA -Café, té y mates: A VECES -Drogas: Niega

III. EXAMEN FISICO

A.- EXAMEN GENERAL:
1) Signos Vitales:
Presión Arterial: 110 / 70 MMHG Pulso: 80 PULSACIONES POR MINUTO.
Frecuencia Respiratoria: 30 RESPIRACIONES POR MINUTO
Temperatura: 37.5 °C Peso: 96 KG APROXIMADAMENTE
Talla: 1.55 m Índice de Masa Corporal: 40 kg/m2 (OBESIDAD MORBIDA)

2) Apreciación general

Estado de conciencia:
LUCIDO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. (LOTEP). DE ASPECTO DEPRESIVA
ESCALA DE GLASGOW: 15 PUNTOS – CONSCIENTE.
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Estado general:
ESTADO APARENTEMENTE GRAVE.

Estado nutricional:
ESTADO APARENTEMENTE REGULAR

Estado de hidratación: ESTADO APARENTEMENTE REGULAR DE HIDRATACIÓN

Fascie: DOLOROSA
Grado de cooperación: POR MOMENTOS

3) Piel y faneras

-Piel: TIBIA, SECA DE HIDRATACIÓN POBRE, SIGNO DEL PLIEGUE ( - ), SEQUEDAD EN LABIOS,
NORMAL ELASTICIDAD, COLOR TRIGUEÑO.
Cicatrices:
DE CIRUGÍA DE APÉNDICE Y HERNIA UMBILICAL

-Uñas: NO LESIONES EN MIEMBROS SUPERIORES, TAMAÑO NORMAL; EN UÑAS DE AMBOS

MIEMBROS INFERIORES SE PRESENTAN ENGROSAMIENTOS.

-Pelo y TCSC, CABELLO CANO Y DE IMPLANTACIÓN DEBILITADA EN CUERO CABELLUDO;

TCSC AUMENTADO: DISTENCION ABDOMINAL PROMINENTE (ASCITIS DE DIFICIL MANEJO)
CON CIRCULACION COLATERAL, ADEMAS DE PRESENCIA DE EDEMAS DE GRAN VOLUMEN
EN MIEMBROS INFERIORES, NO VASCULITIS, NO CELULITIS.

-Sistema linfático: GANGLIOS DE CABEZA, CUELLO, EPITROCLEARES Y AXILARES, NO

PALPABLES.

4) Sistema osteoarticular y muscular:

Huesos:
Inspección: SIMETRÍA EN COLUMNA, ESCAPULA, CLAVÍCULAS, MIEMBROS INFERIORES Y
MIEMBRO SUP.
Palpación y percusión: PRESENCIA DE DOLOR EN ANTEBRAZO IZQUIERDO

Músculos:
Inspección: TONO MUSCULAR DISMINUIDO EN LOS MIEMBROS INFERIORES .CON
LIMITACIÓN FUNCIONAL
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Palpación: DISCRETA PERDIDA DE SENSIBILIDAD Y LA FUERZA ESTA LIMITADA EN MMII.

Articulaciones:
Inspección: NO SE OBSERVA DESVIACIÓN. AUSENCIA DE INFLAMACIÓN.
Palpación: NO HAY EVIDENCIA DE SENSIBILIDAD. PERO SE ESCUCHARON CREPITANCIAS EN
AMBAS RODILLAS. MOVIMIENTO ACTIVO (FLEXIÓN, EXTENSIÓN ABDUCCIÓN, ELEVACIÓN,
ROTACIÓN PRONACIÓN Y SUPINACIÓN EN HOMBROS, MUÑECAS, CADERA, RODILLA,
MANOS NORMALES)

B.- EXAMEN REGIONAL:

1. CABEZA: MÚLTIPLES MACULAS EN LA ZONA ROSTRAL, NO HAY UNA BUENA

IMPLANTACIÓN DEL CUERO CABELLUDO POR LO QUE PRESENTA LEVE ALOPECIA.

2. CUELLO: CUELLO CORTO

3. TÓRAX Y PULMÓN:
• INSPECCIÓN: SIMÉTRICO, NO DEFORMACIONES, AUMENTO EN LA FRECUENCIA
RESPIRATORIA. NEBULIZADA
• PALPACIÓN: AMPLEXACION AUMENTADA, NO HAY DOLOR.
• PERCUSIÓN: SONORIDAD CONSERVADA.
• AUSCULTACIÓN: MURMULLO VESICULAR DISMUNIIDO PERO PASA EN AMBOS
HEMITORAX, CREPITANTES EN AMBAS BASES

4. CARDIOVASCULAR:

• INSPECCIÓN: NO SE OBSERVA CHOQUE DE PUNTA.

• PALPACIÓN: SE PALPA CHOQUE DE PUNTA EN EL QUINTO ESPACIO
INTERCOSTAL CON LÍNEA MEDIA CLAVICULAR.
• PERCUSIÓN: CONSERVADA.
• AUSCULTACIÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO PRESENTA SOPLOS.

5. ABDOMEN:

• INSPECCIÓN: GLOBOSO, ALTAMENTE DISTENDIDO, 2 CICATRICES POR

CIRUGIAS DE APENDICE HERNIA UMBILICAL Y, PRESENTA CIRCULACIÓN
COLATERAL.
• AUSCULTACIÓN: NO SE LOGRAN ESCUCHAR.
• PALPACIÓN: NO DOLOROSO, SIGNO DE BLUMBERG (-), MAC BURNEY (-),
MURPHY (-).
• PERCUSIÓN: SIGNO DE MATIDEZ DESPLAZABLE (+)
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6. APARATO GENITOURINARIO: PUÑO PERCUSIÓN LUMBAR (-), PUNTO

RENOURETERALES SUPERIOR Y MEDIO (-).

7. EXAMEN NEUROLÓGICO: ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTA ORIENTADA, EN

ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA PERO CON UN ASPECTO DEPRESIVA; ÍNDICE DE
GLASGOW: 15; MARCHA INESTABLE POR EDEMA DE MMII

COMENTARIO: POR LOS SIGNOS Y SINTOMAS ENCONTRADOS SABEMOS QUE ESTAMOS

FRENTE A LAS COMPLICACION MAS FRECUENTE DE LA HIPERTENSION PORTAL, UN
SINDROME ASCITICO EDEMATOSO. SE DEDUCE ADEMÁS QUE LA CIRROSIS CHILD B
DIAGNOSTICA, ES DE TIPO NO ALCOHOLICA, PRODUCTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA CON
LA QUE VIVÍA MUCHOS AÑOS ATRÁS.

ADEMAS SE SABE QUE EXISTE UNA COMORBILIDAD ABUNDANTE, POR LO QUE EL

MANEJO DEBE SER MUY CAUTELOSO. LA SEÑORA TIENE UNA ENFERMEDAD RENAL
CRONICA DE 3ER GRADO, SUS RIÑONES TIENE UN FUNCIONAMIENTO EN ALREDOR DEL
25 %, QUE SE VA DETERIORANDO PROGRESIVAMENTE. MOTIVO DEL CUAL NO PUEDE
EXCRETAR LIQUIDOS DE FORMA CORRECTA, DEBE QUEDAR CLARO QUE SE DESCARTA UN
SINDROME HEPATORRENAL, POR SU ANTERIORIDAD.

LA NEUMONIA INTRAHOSPOTALARIA ES UNA DE LAS ENFERMEDADES QUE ADQUIRIO EN

EL NOSOCOMIO, Y QUE ESTÁ CAUSANDO PROBLEMAS RESPIRATORIOS: INSUFIENCIA
RESPIRATORIA TRATADA CON NEBULIZADORES, ANTICOLINERGICO Y B2 AGONISTAS.

CONSIDERO QUE LO PRIMERO QUE DEBE HACERSE ES REALIZAR UNA PARACENTESIS

EVACAUTORIA CON RESPOSICION DE ALBUMINA, POR TRATARSE UNA ASCITIS DE
COMPLEJO MANEJO, LUEGO DE ELLO TRATAR DE MANEJAR EL PESO DE LA PACIENTE, YA
QUE LA CANTIDAD DE GRASA PRESENTE PUEDE TRAER OTRAS COMPLICACIONES.

IMPRESION DIAGNÓSTICA GASTROENTEROLOGIA:

COMPLICACIONES DE CIRROSIS HEPATICA CHILD B Y ERC 3

PRESUNCIONES DIAGNOSTICA
 Diagnóstico Etiológico:

- OBESIDAD MORBIDA (NASH)

- HIGADO GRASO CRONICO

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- HIPERTENSION PORTAL

- ERC 3

- HTA SIN CONTROL

 Diagnóstico Topográfico:

APARATO DIGESTIVO: SE CONCLUYE QUE EXISTE LA PATOLOGÍA A NIVEL HEPÁTICO

(CIRROSIS CHILD B) QUE A CONDICIONADO UNA HIPERTENSION PORTAL Y SE COMPLICA
CON ASCITIS Y EDEMAS.

 Diagnóstico por Síndromes:

 ASCITICO - EDEMATOSO
 METABOLICO
 HIPERTENSION PORTAL
 INESTABILIDAD
 DEPRESIVO
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
 HIPOTIROIDEO

 Diagnóstico de enfermedad

EL EPISODIO PADECIDO POR LA PACIENTE SE CORRESPONDE CON EL DE UNA

ENFERMEDAD DE TIPO ORGÁNICA EN LA CUAL SE VE AFECTADO LA FUNCIONALIDAD
DEL HIGADO (CIRROSIS CHILD B), CON FIBROSIS Y NODULOS DE REGENERACION QUE SE
COMPLICA CON UNA HIPERTENSION PORTAL Y UN POSTERIOR SINDROME ASCITICO –
EDEMATOSO.

 Diagnóstico evolutivo:

ENFERMEDAD DE EVOLUCIÓN PROGRESIVA.