ENCUESTA DE BIENESTAR

DATOS PERSONALES

Nombres

Apellidos

Documen
Númer
to de T.I. C.C. de
o
Identidad

No. Libreta
Militar

Fecha de Día Me Año

Nacimiento s

Estado Sexo Edad

Civil

Departa Municipio de Nacimiento

mento

Teléfono Celular
Fijo

Dirección

Barrio/Se Área rural Área urbana

ctor

Departa Municipio
mento

Estrato ¿Tiene hijos? Si No ¿Cuántos?

¿Dónde viven y con quién

viven?:

Miembros Red Juntos? Si No

 ENCUESTA DE BIENESTAR

Marque con X la opción que considere la más acertada

¿Tiene Inflamación Crónica dentro su Cuerpo?

1. ¿Tiene un nivel elevado de triglicéridos o el colesterol alto?

SI NO REGULAR

2. ¿Siente entumecimiento u hormigueo en brazos o piernas?

SI NO REGULAR

3. ¿Consume pescado menos de dos veces por semana?

SI NO REGULAR

4. ¿Fuma?
SI NO REGULAR

5. ¿Tiene la presión arterial alta, padece asma?

SI NO REGULAR

¿Tiene usted una mala nutrición y digestión?

6. ¿Padece acidez o reflujo ácido dos o más veces por semana?

SI NO REGULAR

7. ¿Es usted alérgico a algún alimento?

SI NO REGULAR

8. ¿Su piel se ve pálida, grisácea, hinchada, arrugada, o envejecida?

SI NO REGULAR

9. ¿Suele tener mal aliento o mal sabor de boca?

SI NO REGULAR

10. ¿Utiliza apoyo digestivo como laxantes, antiácidos o medicamentos que

bloquean el ácido?
SI NO REGULAR

¿Cuál es la Calidad del Funcionamiento de su Sistema Inmunológico?

11. ¿Sufre de resfriados o le da gripe fácilmente?

 ENCUESTA DE BIENESTAR

SI

NO REGULAR

12. ¿Suelen quedarse los resfriados, gripes u otras infecciones en su sistema

por más de 5 días?
SI NO REGULAR

13. ¿Tiene alergias en ciertas temporadas o alergias causadas por polvo,

animales, o moho?
SI NO REGULAR

14. ¿Le han aplicado una vacuna recientemente?

SI NO REGULAR

15. ¿Tiene ojeras?

SI NO REGULAR

¿Sus Glándulas Suprarrenales están Funcionando Correctamente?

16. ¿Se siente frecuentemente "estresado"?
SI NO REGULAR

17. ¿Tiene dificultades para dormir o mantener el sueño toda la noche?

SI NO REGULAR

18. ¿Usted se siente mareado o tiene mareos al levantarse muy rápido?

SI NO REGULAR

19. ¿Toma bebidas con altas cantidades de cafeína como refrescos o bebidas
energéticas?
SI NO REGULAR

20. ¿Los ruidos repentinos lo hacen saltar?

SI NO REGULAR