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HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad : Mal estado de gravedad


Edad Aparente : 45 – 50 años

Signos destacados :
Ictericia

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: Segundo Vásquez
b. Edad: 52 años
c. Fecha de Nacimiento: 16/12/191965
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestizo
f. Religión: Católico
g. Estado Civil: Casado
h. Grado de Instrucción: Secundaria Completa
i. Ocupación: Comerciante
j. Lugar de Nacimiento: Lajas, Chota
k. Procedencia: Lajas
l. Fecha de Realización de la HC: 02/03/18
m. Fecha de Ingreso al H.:01/03/18
n. Dirección:
o. Persona Responsable: Su esposa
p. Tipo de Anamnesis: Indirecta

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: Dolor abdominal
b. Tiempo de Enfermedad: 1 mes
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Síntomas Principales:
o Dolor abdominal
 Ictericia
 Astenia
 Disnea
 Distensión abdominal
 Melenas

f. Relato Cronológico:
Paciente varón de 52 años de edad procedente de Laja, refiere que desde hace
un mes presentó un leve dolor en cuadrante superior derecho tipo cólico, que
fue aumentando de intensidad de moderada a severa, se irradia a espalda,
calma al decúbito lateral derecho y se exacerba en sedestación y con las
comidas, se automedicaba con dolocordralan pero ahora ya no cede al
medicamento.
Hace 18 días el paciente señala cambio en la coloración de piel, tornándose
pálido, también una variación en las deposiciones que se vuelven negras,
pastosas y malolientes con frecuencia de 1 vez al día.
Hace 1 semana presenta sensación de alza térmica no cuantificada con
sudoración y escalofríos.
Un día antes el paciente refiere aumento de la intensidad del dolor por lo que es
ingresado por emergencia al HRL, además presentó disnea y epistaxis.
g. Funciones Biológicas
a. Apetito: Conservado
b. Sed: Disminuido
c. Sueño: Alterado
d. Diuresis: conservada en frecuencia y volumen
e. Deposiciones: oscuras, pastosas y fétidas, disminuidas en frecuencia
(1 vez al dia)
Variación Ponderal: pérdida de 5kg en un mes
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES

Residencias Anteriores: No refiere


 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones: Comerciante
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 Vivienda: Material Noble
 Servicios: Cuenta con todos los servicios
 Crianza de Animales: Niega
 Vestimenta: Adecuada para la estación
 Alimentación: balanceada
 Hábitos nocivos: Alcohol

FISIOLÓGICOS
 Desarrollo Físico: Parto Eutócico a término, sin problemas natales.

 Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en sus etapas de vida, con


normalidad.

PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones: Completas

 Enfermedades Eruptivas: No

 Enfermedad de Transmisión Sexual: No

 Alergia a Medicamentos: No

 Antecedentes de Enfermedades:

DM(-) HTA (-)

 Traumatismos: No refiere

 Intervenciones quirúrgicas: No refiere

 Hospitalizaciones Previas: Niega

 Medicación Actual: No refiere

 Transfusiones: Niega

3.2. FAMILIARES

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4.-Revisión Anamnésica por Aparatos y Sistemas
S.N.C. : mareos ( ) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis ( )
paresia ( ) parestesia ( ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad emocional (
)otros ( ) Niega Todo ( )
CABEZA : trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( )
diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( )
otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros (
) Niega Todo ( )
BOCA Y Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( ) amigdalitis ( )
GARGANTA: halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( )
odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( )
CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( )
tortícolis ( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
RESPIRATORIO: tos ( ) expectoración ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfonía
( ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( ) tuberculosis ( ) rx tórax
( ) pleuresías ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
CARDIOVASCULA disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( )
R: cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre ( ) reumática (
) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( )
MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( )
ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( )
otros ( ) Niega Todo ( )
DIGESTIVO: anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( ) distensión
abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vómitos ( ) hematemesis ( ) melena ( )
meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ),
tratamiento con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso
rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OSTEOMUSCULAR: artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( )
fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el tono ( ) fuerza
muscular ( ) Claudicación intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
HEMATOLOGICO: anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( )
hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( )
anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia ( )
urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia
al frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( )
polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( )
petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices ( )
alteraciones en las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

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III. EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
 Temperatura:
 Presión Arterial: 90/60 mmHg
 Frecuencia de Pulso: .
 Frecuencia Respiratoria: 22 resp/min
 Sat.O2:99%
 Peso:
 Talla:
 IMC:

b. APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General: Aparente mal estado general

 Tipo Constitucional: Brevilíneo

 Estado de Nutrición: Aparente regular estado de nutrición

 Estado de Hidratación: Aparente regular estado de nutrición

 Fascie: Icterico

 Estado de Conciencia: Lúcido

 Actitud: Sedestación

c. PIEL Y FANERAS
Piel : Hipocrómica, Normotérmica

Folículo piloso : Buena implantación

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO


Disminuido en cantidad. No edema
e. SISTEMA LINFÁTICO

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Adenopatías en Ganglios axilares (-), ganglios cervicales(-), ganglios
supraclaviculares (- )

2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
 Normocéfalo simétrico. No dolor a la palpación. Cabello de textura fina, de
buena implantación.
Cara
 Simétrica, no lesione
Ojos
 No protrusión ocular,
 Cejas: Pobladas, sin escamosidades de piel subyacente
 Párpados: No edemas. Pestañas en cantidad adecuada, cortas con
orientación normal.
 Escleróticas: Ictéricas. No hemorragias.
 Conjuntivas: Palidez (I/III)
 Córnea: Sin alteraciones.
 Cristalino: Opacidad leve
 Pupilas: Isocóricas, fotoreactivas a la luz y a la acomodación (tam: 2mm)
Nariz
 Tamaño mediano, sin desviación sin aleteo nasal.
 Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada
 Senos paranasales: Frontales digitopresión (-)
Maxilares digitopresión (-)
Etmoidales digito presión (-)
Oídos
 Pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones.

Boca y garganta
 Mucosa oral húmeda, labios sin ulceraciones. Lengua húmeda, grande y
con motilidad normal, sin desviación.
 Amígdalas no hipertróficas, no purulentas.

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 Arcadas dentales completas.

II. TÓRAX Y PULMONES.


Inspección : Tórax simétrico diámetro a predominio
transverso. Respiración espontanea, Rítmica de
amplitud normal.

Palpación : Vibraciones vocales anormales.

Percusión :
Sonoridad conservada en
ambos HT.
Auscultación : Murmullo vesicular abolido en el hemitorax
derecho

III. CARDIOVASCULAR
Inspección : No Ingurgitación yugular. No se evidencia
choque de punta.
Palpación : Choque de punta palpable, no vibraciones.
Pulsos periféricos de amplitud y ritmo
conservados, simétricos.

Percusión : Matidez cardiaca conservada

Auscultación :
Ruidos cardiacos rítmicos de intensidad tono y frecuencia conservados. No se
auscultan soplos
Examen de Pulsos

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IV. ABDOMEN
Inspección : Abdomen globuloso, no presenta circulación
colateral, no defectos de pared, cicatriz umbilical
presente y no edema de pared.

Auscultación : RHA presentes

Percusión : Matidez en hepática y timpanismo en vísceras


presente.

Palpación : abdomen blando/depresible doloroso a la


palpacion superfiacial y profunda.presencia de
masa en cuadrante superior derecho

DATOS BASICOS.

- Hombre - Alza térmica no cuantificada


. 52 años - Disnea a medianos esfuerzos
- Dolor abdominal - Epistaxis
- Ictericia - Murmullo vesicular abolido en HTD
- Masa palpable
- Hepatomegalia
- Melena

I. PRESEUNCIÓN DIAGNÓSTICA

A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DE SALUD

- Sindrome Ictérico

- Hemorragia digestiva alta

. Derrame pleural

B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

- Neoplasia

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- Absceso hepático

C. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

- Quiste hidiatídico

II. PLAN DIAGNOSTICO


 Hemograma completo
 G-U-Cr
 Perfil hepático
 Perfil lipídico
 Examen de Orina
 Rx abdominal
 Rx tórax
 Ecografía
 VEDA/ Colonoscopia
 TC bifásico
 Marcador tumoral: alfafetoproteina, CEA
 Interconsulta a oncología

III. PLAN TERAPÉUTICO