PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHA

Alamat : Jl. Raya Labuha – Babang Sungai Ra Telp. (0927) 21118

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHA

KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
NOMOR .. TAHUN 2017
TENTANG
PENUGASAN KLINIS DOKTER
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHA

Menimbang : a. Bahwa setiap pasien harus dilayani oleh tenaga kesehatan yang
sesuai dengan kewenangan klinis berdasarkan kompetensi
b. Bahwa kewenangan klinis perlu ditetapkan dalam Surat
Penugasan Klinis untuk dilaksanakan oleh yang bersangkutan
demi menjamin mutu pelayanan dan keselamatan pasien

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Permenkes RI No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Permenkes RI No 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
5. Surat Keputusan Bupati Nomor : 820/500/2016, tentang :
Pengangkatan sebagai Plt. Direktur RSUD Labuha a/n. dr.
Banani Sidiq, M.Sc., Sp. A.

Memperhatikan : 1. Hasil Kredensial Dokter oleh Sub Komite Kredensial Komite

Medik
2. Rekomendasi Komite Medik tentang Kewenangan Klinis
Dokter
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberi Penugasan Klinis kepada pegawai sebagai berikut :

Nama : dr. Reisya Gina Nurfajri

Tempat/Tgl : Bandung, 9 Desember 1989

Lahir

Sebagai
Dokter Umum IGD

Kedua : Rincian Kewenangan Klinis sebagaimana terlampir

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku mulai 1 November 2017
Keempat : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan dan unit
kerja terkait

Ditetapkan di Labuha
Pada Tanggal 1 November 2017
Direktur RSUD Labuha

dr. Banani Sidiq, M.Sc., Sp. A

NIP. 19750605 200112 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHA
Alamat : Jl. Raya Labuha – Babang Sungai Ra Telp. (0927) 21118

SURAT PENUGASAN
KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT)
No. ……………………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Labuha

Nama : dr. Banani Sidiq, M.Sc., Sp. A
Alamat : Desa Tembal

Setelah melakukan evaluasi bersama Komite Medik RSUD Labuha dan sesuai usulan
Ketua KSM Gigi dan Mulut RSUD Labuha yang kemudian dikaji dan diverifikasi oleh
Sub-Komite Kredensial, maka diputuskan kepada Staf Medis yang tersebut di bawah ini:
Nama : dr. Reisya Gina Nurfajri
Alamat : Desa Marabose

Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medik sesuai dengan
kompetensi Dokter Umum, ketentuan Kolegium Dokter Umum Indonesia (KKI) serta
Organisasi Profesi Dokter Indonesia (IDI).

Dokter yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam
bidang kedokteran sebagaimana terlampir dalam Rincian Kewenangan Klinis.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung jawab dan
berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari timbul perubahan dalam hal
kewenangan klinisnya, maka kesepakatan ini dapat diperbaiki.

Labuha, 1 November 2017

Yang membuat Kesepakatan Klinik (Clinical Appointment)

dr. Banani Sidiq, M.Sc., dr. Reisya Gina Nurfajri

Sp. A
Direktur RSUD Labuha Dokter yang bersangkutan