Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Status : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
KEPENDUDUKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
a. Ya B. Tidak
Bila Ya, sebutkan : …….Orang.
2. Apakah ada anggota keluarga yang baru dalam satu tahun ini ?
a. Ya. B. Tidak.
STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan yang lalu
Pengobatan
penyakit Mantri
a. Ya. b. Tidak
a. Rematik b. Gastritis
e. Lain-lain
a. Ya B. Tidak.
B. Kematian.
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun terakhir:
Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari
Kehamilan.
b). Kehamilan Ke :
a. Ya b. Tidak
b) Tanggal persalinan :
d) Jenis Kelamin :
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
k) Bila Ya Dimana
1. BCG
2. DPT – HB I
3. DPT – HB II
4. DPT – HB III
5. POLIO I
6. POLIO II
7. POLIO III
8. POLIO IV
9. CAMPAK
10. HB 0 – 10 hari
Keluarga Berencana
4). Cek Status Gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)
a. Baik b. sedang
c. Kurang d. buruk
D. Kesehatan Lingkungan.
a. Ya. ( sebutkan)……..
b. Tidak.
a. Ya. B. tidak.
3. bila ya, Berapa kali dalam satu tahun usaha tersebut diperiksa oleh petugas kesehatan
E. P2M
a. Ya b. Tidak.
2. Apabila ada sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan untuk diperiksa
dilaboratorium Puskesmas ?
a. Ya sudah b. belum.
F. Perkesmas.
Jenis penyakit :…
b. Tidak.
G. Laboratorium
A. Urine b. Tinja
c. Darah d. Lain-lain…..
a. Ya. b. Tidak.
a. Ya b. Tidak.
a. Ya. b. Tidak
a. Ya b, Tidak.
a. Angsatrin b. Jumbleng/jemplung
E. Kebersihan rumah
1). Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil atau melahirkan ?
b. Tidak
a. Ya (sebutkan)………..
b. Tidak.
G. Keluarga sadar GIZI
a. Ada b. Tidak.
10). Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan sehari-
hari
a. Ya. b. Tidak.
a. Ya. b. Tidak.
V. LINGKUNGAN?
a. Ya. b. Tidak
a. Ya b, Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. tidak
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
2. Jamban.
a. Baik b. Buruk
5. Pembuanagan sampah
6. sumber pencemaran
a. ada b. tidak
e). Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebut
a. Ya b. Tidak
f). Apakah keluarga mempunyai kandang ternak ?
a. Ya b. Tidak
h). bila terpisah dari rumah, berapa jarak kandang ternak dari rumah ?
a. Ya b. tidak
A Ya b. Tidak.