KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

DAN RSUP Dr KARIADI SEMARANG
Sekretariat : Kantor Dekanat FK Undip Lt. 3
Telp.024-8311523/ Fax. 024-8446905

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN

PEMANFAATAN HEWAN PERCOBAAN UNTUK PENELITIAN

(Formulir ini terdiri dari 4 halaman. Silahkan isi formulir dengan lengkap. Semua isi
pernyataan hendaknya diketik. Formulir yang sudah diisi dikirimkan ke: Sekretariat
Komisi Etik Penelitian Kesehatan FK Undip/ RSUP Dr Kariadi Semarang, Jl. Dr.
Sutomo 18 Semarang).

1. Nama Ketua Pelaksana Penelitian :

Lidya Stephanie

2. Alamat Kantor dan No. Telp/Fax/email :

Fakultas Kedokteran Program Studi Ilmu Gizi Universitas Diponegoro Jl Prof.
H. Soedarto, S.H, Tembalang Semarang, Kotak Pos 1269, Kode Pos : 50275
Telepon: (024) 7460020 Faxmile : (024) 7460013

3. Judul Proyek/ Protokol :

Studi Kefir Susu Kambing Yang Terfortifikasi Vitamin D3 Terhadap Kadar
Interleukin-6 dan Jumlah Leukosit Tikus Rattus Norvegicus Diabetes

No. Proyek/ Protokol : Oleh Petugas

Tipe Proyek (beri tanda V) :

Proyek Baru V
 Proyek Lanjutan

Proyek Perubahan

Apabila Proyek perubahan dan lanjutan, sebutkan No.Proyek/Protokol

sebelumnya :

4. Data Hewan yang akan digunakan :

Spesies hewan : Rattus Norvegicus Umur : 8-12 minggu
galur Wistar
Jenis Kelamin : Jantan Jumlah : 24 ekor
Asal Hewan : Laboratorium Hewan Coba Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro

5. Keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan.

a. Tujuan Proyek : Mengetahui pengaruh kefir susu kambing yang
terfortifikasi vitamin D3 terhadap kadar IL-6 dan jumlah leukosit tikus
Rattus norvegicus diabetes.
b. Alasan menggunakan hewan dalam kajian penelitian ini (silahkan
kemukakan dengan review literature)
Penelitian ini menggunakan tikus galur wistar (Rattus norvegicus)
karena model penelitian fisiologi, biokimia dan farmakologi. Tikus yang
digunakan adalah tikus putih jantan karena hasilnya lebih stabil dan tidak
dipengaruhi oleh masa esterus dan kehamilan. Selain itu, tikus juga lebih
mudah dikontrol dalam hal asupan makanan dan aktivitas fisik sehingga
dapat meminimalisir bias yang ditimbulkan. Pemilihan galur wistar ini
dikarenakan galur ini mudah diperoleh, mudah dalam perawatannya serta
memiliki kemampuan metabolik yang cepat. Hal tersebut sangat bermanfaat
dalam penelitian eksperimental yang bersangkutan dengan metabolisme
tubuh. Selain itu, tikus galur ini juga tidak terdapat hormon estrogen yang
 dapat mempengaruhi profil lipid serta karateristik tikus ini juga mirip
manusia dari data dasar fisiologis maupun pemeriksaan biokimia.(Yuniastuti
2004; Arief et al. 2012; Srinivasan & Ramarao 2007)
c. Prosedur yang akan dilakukan
Sejumlah 24 ekor tikus yang digunakan dalam penelitian ini di adaptasi
selama 7 hari dengan pakan standar. Setelah masa adaptasi, Tikus dibagi
dalam 4 kelompok yaitu kelompok kontrol, kontrol positif, perlakuan 1 dan
perlakuan 2. Lalu tikus dipuasakan 1 malam terlebih dahulu untuk persiapan
induksi. Untuk induksi diabetes, kelompok kontrol positif, perlakuan I dan II
diinjeksi melalui intraperitoneal dengan nicotinamide (NA) dengan dosis 120
mg/kgBB yang dilarutkan dalam NaCl 0,9%, setelah 15 menit tikus diinjeksi
dengan streptozotocin (STZ) dengan dosis 60 mg/kg BB yang dilarutkan
dalam buffer sitrat pH 4,5. (Sunarti et al. 2015; Sari & Budiasih n.d.;
Ghasemi et al. 2014) Setelah 5 hari induksi, tikus dipuasakan semalaman
lalu dengan menggunakan anastesi menggunakan campuran ketamine
dengan dosis 60-100 mg/kgBB dan xylazine dengan dosis 4-10 mg/kg BB
yang diinjeksi lewat intraperitoneal menggunakan single syringe sekitar
0,1ml/100g.(Langhans et al. 2016) Setelah dianastesi, tikus diambil
darahnya melalui pleksus retroorbitalis untuk diukur kadar glukosa darah,
IL-6 dan jumlah leukosit. Setelah diinduksi, tikus diberi perlakuan selama 28
hari yaitu dengan ketentuan sebagai berikut.
a. Kelompok K1 (Kontrol Negatif) : kelompok kontrol negatif yang
diberi pakan standar selama 28 hari
b. Kelompok K2 (Kontrol Positif) : kelompok kontrol positif yang diberi
pakan standar sleama 28 hari
c. Kelompok P1 : kelompok perlakukan I yang diberi kefir tanpa
fortifikasi sebanyak 2 ml/hari selama 28 hari(Sunarti et al. 2015)
d. Kelompok P2 : kelompok perlakukan II yang diberi kefir fortifikasi
Vit D3 sebanyak 2 ml/hari selama 28 hari(Sunarti et al. 2015)
Setelah hari 28 hari, tikus dipuasakan semalaman, lalu dengan
menggunakan anastesi menggunakan campuran ketamine dengan dosis 60-
100 mg/kgBB dan xylazine dengan dosis 4-10 mg/kg BB yang diinjeksi
 lewat intraperitoneal menggunakan single syringe sekitar
0,1ml/100g.(Langhans et al. 2016) Setelah dianastesi, tikus diambil
darahnya melalui pleksus retroorbitalis untuk diukur kadar glukosa darah,
IL-6 dan jumlah leukosit.

d. Lama penelitian : 43 hari

e. Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai.

V Ya Tidak

Karena tikus diberikan perlakuan yang menyebabkan diabetes mellitus pada

tikus sehingga tikus di akhir penelitian harus dimusnahkan.
f. Cara Hewan dimusnahkan:
Pemusnahan hewan coba dilakukan menggunakan teknik etanasi dengan
teknik anastesi overdosis menggunakan eter. Teknik ini dilakukan dengan
cara tikus dimasukkan kedalam toples yang sudah diisi dengan kapas yang
ditetesi eter.(Leary et al. 2013) Awalnya, tikus yang akan dikorbankan
dimasukkan ke dalam toples, kemudian ditutup rapat. Selanjutnya, 10-20 ml
ether dituang ke dalam kapas dan dimasukkan ke dalam toples yang telah
dihuni tikus tersebut (hewan yang akan dikorbankan). Dua sampai 5 menit
kemudian, dilakukan pengamatan terhadap nafas, dan denyut jantung.
Apabila tikus sudah tidak bernafas, tutup toples dibuka.

6. Peralatan dan obat-obatan/anastesi yang akan digunakan terhadap hewan.

a. Peralatan: Jarum suntik
b. Obat penenang (anesthesia)
Nama Obat: Ketamine Dosis: 60-100 mg/kgBB
Nama Obat: Xylazine Dosis: 4-10 mg/kgBB
c. Obat-obat lainnya
Nama Obat: Chloroform/ether Dosis: 10-20 ml
7. Klasifikasi Proyek (silahkan merujuk ke Tabel terlampir )

V
A B C D E
8. Lokasi dimana hewan akan ditempatkan :
Hewan ditempatkan pada kandang yang berukuran 35x20x10 yang telah

disiapkan oleh Laboratorium Hewan Coba Fakultas Kedokteran Universitas

Diponegoro dan setiap kandang terdiri dari 6 ekor tikus sehingga terdapat 4

kandang untuk 4 kelompok perlakuan.

9. Apakah proyek ini telah dibahas dengan Penanggung Jawab/Ahli Hewan

Percobaan/Komisi Penggunaan dan Pemeliharaan Hewan Percobaan (KPPH)

V
Ya Tidak
10. Apakah ada rekomendasi KPPH tentang penelitian yang diajukan (harap
dilampirkan)

Ya V Tidak

Semarang, 20 Juni 2017

Ketua Pelaksana Penelitian

(Lidya Stephanie)
Untuk diisi oleh petugas :

Formulir isian diterima tanggal :

Keputusan :
Diterima

Diterima dengan perbaikan

seperti terlampir

Ditolak

Pada tanggal :

No Rujukan :

Semarang, ……………………………...
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan
FK Undip / RSUP Dr. Kariadi Semarang

(Prof. Dr. dr. Suprihati, M.Sc., Sp.THT-KL (K))

Tabel 1 : Kategori Penelitian Kesehatan yang didasarkan pada bobot penekanan etik
penelitian pada hewan percobaan
KATEGORI
Kategori A

Penelitian yang dilakukan pada hewan percobaan invertebrata, atau tumbuhan, bakteri,
amoeba (binatang ber sel satu), atau jenis hewan percobaan invertebrata lainnya.

Kategori B

Penelitian pada hewan percobaan vertebrata yang diharapkan sedikit sekali atau sama
sekali tidak menimbulkan rasa ketidaknyamanan.

Kategori C

Penelitian dengan sedikit menimbulkan stress atau rasa sakit dalam jangka pendek.

Kategori D

Penelitian yang dilakukan pada hewan percobaan vertebrata dimana stress dan rasa sakit
tidak bisa dihindarkan .
Kategori E

Prosedur yang menimbulkan rasa sakit di atas toleransi sakit pada hewan percobaan
tanpa dianestesi dan dalam keadaan sadar.