Coma vigil

El coma vigil se puede confundir con el estado vegetativo. El paciente con coma
vigil está despierto y consciente, pero es totalmente incapaz de producir
respuestas motoras, o tiene un repertorio muy limitado de movimientos (parpadeo,
rotación de la cabeza).

Coma vigil. (Del griego kóma, y del latín vigilia, vela). Sinónimo: COMA
AGRÍPNICO. Variedad de coma acompañado de delirio; el paciente se agita y
habla dormido, pero abre los ojos a la menor llamada.

Como causas del Sindrome Apálico o Coma Vigilia se consideran: la apoplejía, el

infarto cardíaco, traumas cerebrales, shock de azúcar, hemorragias cerebrales,
accidentes de tráfico, reanimación después de un paro cardiovascular o
ahogamiento.

una falla temporaria de todas las funciones orgánicas acompañado de la ausencia

o escasez de oxigenación del cerebro conducen al daño de la parte central del
cerebro que controla la vigilia cerebral. El sistema cardiovascular y el sistema
respiratorio, controlados por el tronco cerebral, no se ven afectados. Pero la
conexión al cerebro el cual se considera que es el centro de la memoria y la
consciencia, y el cual coordina la comunicación verbal, resulta perturbada. Los
pacientes sin embargo no presentan muerte cerebral! Sólo algunas partes de su
cerebro no funcionan más.

El coma se alterna con delirio u otros signos de excitación y el sujeto esta

despierto, inexpresivo e inmovil.

se presentan accesos delirantes con agitación, lo que traduce la persistencia de

cierta actividad psíquica. Alterna con delirio y otros signos de excitación o el sujeto
esta despierto inexpresivo e inmovil

COMA VIGIL: conocido también como síndrome apálico. Los pacientes tienen los ojos
abiertos pero la mirada perdida. Normalmente no tienen conciencia, no pueden establecer
contacto emocional ni responder al mismo. El tronco cerebral se encuentra todavía activo y la
presión arterial, la respiración y muchos reflejos continúan regulados. Este tipo de coma suele
ser consecuencia de una grave falta de oxígeno en el cerebro o por paro respiratorio y
ataque de apoplejía. Estos pacientes pueden ser alimentados de forma artificial. Se
considera bastante improbable que recuperen la conciencia pasados tres meses. La
mayor parte de los pacientes mueren debido a las complicaciones tras dos o tres años.
 Es un coma vigil, esta vigil, “mira pero no ve”, “oye pero no escucha”. El limite
para considerar definitivo este estado es: 30 días para lesión hipoxica, 6 meses
para lesión traumática

La tabla resume los diagnósticos diferenciales de daño cerebral.

Condición Definición Principales

características
Coma Ausencia total de Ausencia de apertura de
respuesta los ojos, aún ante
estimulación intensa.
Ausencia de conciencia
de sí mismo y del medio
ambiente. Condición que
se prolonga por más de
una hora
Estado vegetativo El paciente parece Abre y cierra los ojos.
despierto, pero hay Ausencia de
ausencia de cualquier comportamientos
signo de conciencia reproducibles. Falta de
respuesta a estímulos
sensoriales, ausencia de
conciencia de sí mismo y
del medio ambiente.
Ausencia de expresión o
comprensión lingüística
Estado mínimo de Períodos de despertar Abre y cierra los ojos,
conciencia acompañados por signos responde a estímulos
inconsistentes pero que no son simples
reproducibles de reflejos, tiene conciencia
conciencia de sí mismo y del medio
ambiente y tiene
comprensión y expresión
lingüística
Coma vigil Deterioro en la ejecución Se puede comunicar
de movimientos mediante códigos
voluntarios oculares. Se encuentra
consciente, pero tiene
incapacidad parcial o
total para ejecutar
comportamientos
motores
SINDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO

Etiología (origen)

Es una condición neurológica muy severa que está provocada por una lesión vascular, de
origen traumático o no traumático, en el tronco del encéfalo, generalmente en una zona
ventral de la protuberancia debido a una obstrucción de la arteria basilar con implicación del
tracto cortico espinal.

El síndrome de enclaustramiento ocurre debido a la existencia de una lesión

cerebral, concretamente en el tronco del encéfalo. Lo más frecuente es que el
daño se produzca en la protuberancia. La ruptura de las fibras nerviosas en este
área es la que genera la parálisis motora generalizada y el control horizontal de la
mirada.

Clasificación

1. Enclaustramiento clásico

el sujeto no puede realizar ninguna acción motora voluntaria más allá del
movimiento ocular, permaneciendo consciente del entorno. Pueden parpadear y
mover el ojo, si bien únicamente de manera vertical

2. Enclaustramiento incompleto

En este caso, el nivel de parálisis es semejante pero además del movimiento del
ojo pueden llegar a movilizar algunos dedos o incluso partes de la cabeza.

3. Enclaustramiento total

El peor de los tres subtipos. En el síndrome de enclaustramiento total el sujeto no

es capaz de realizar ningún tipo de movimiento, ni siquiera de los ojos. La mirada
permanece paralizada e inmóvil. A pesar de ello, el sujeto permanece
consciente de lo que ocurre a su alrededor.

Estructuras afectadas

 Arteria basilar

 Infarto del tronco encefálico

 Pedúnculos cerebrales
Manifestaciones clínicas

no existe alteración de la conciencia ni de la sensibilidad

hay alteración motora secundaria a una lesión del tronco cerebral que altera las
vías motoras descendentes;

se caracteriza porque son incapaces de hablar y de tener movimientos oculares y

parpadeo limitado.

la persona es capaz de percibir el entorno con normalidad y está

consciente, pero no puede participar ni dar una respuesta a la
estimulación.

movimiento ocular y posiblemente del párpado superior, se

mantienen conservados.

mantienen conservadas prácticamente en su totalidad sus funciones cognitivas,

siendo la afectación únicamente motora. Si bien sus músculos sí tienen
capacidad de movimiento, las órdenes motoras no llegan a transmitirse a ellos.
Lo mismo ocurre con la voz. ANARTRIA

El sujeto está tetrapléjico, paralizado por completo, y puede perder la capacidad

de respirar por sí mismo.

Es muy habitual que se presente un pánico extremo, ansiedad, depresión y

labilidad emocional.

Paralisis de los nervios craneales bajos.

 Según la severidad y la localización de la lesión causante, se puede

resumir clínicamente así

(A) Signos premonitorios: vértigo, cefalea, hemiparesia heráldica, parestesia,

disartria, diplopía, risa patológica.

· (B) Conciencia y vigilia conservada.

· (C) Signos motores: tetraplejía, parálisis de nervios craneanos bajos: anartria,
diaplejía facial, rigidez de descerebración.

· (D) Signos oculares: parálisis de la mirada conjugada horizontal y bilateral,

manutención de los movimientos oculares verticales y parpadeo

· (E) Actividad motora remanente: flexión de la cabeza, movimiento distal de los

dedos, movimiento facial y lingual.

· (F) Fenómenos involuntarios: llanto, gruñido, trismos, automatismos orales

(succión, salivación).

CASO CLÍNICO sindrome de enclaustramiento.

Paciente femenino de 63 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial no

controlada, accidente cerebrovascular isquémico y signos de focalización izquierda, quien en
agosto del 2010, presentó un cuadro clínico consistente en somnolencia, pérdida de fuerza
muscular y disartria, por lo cual asiste al FIRE - Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y
Enfermedades Neurológicas. Se encuentran cifras tensionales elevadas, respuesta sensitiva y
motora ausente, lengua protruida, tirajes respiratorios, afectación del sensorio y paraplejía. Es
trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se realiza traqueostomía e inserción de
sonda de gastrostomía. También se aplica sonda vesical por falta de control de esfínteres
urinarios. Los estudios imagenológicos reportaron lesiones hipodensas amplias con atrofia y
daño de sustancia blanca por isquemia (Figura 1) lo cual confirmó el diagnóstico de accidente
cerebrovascular isquémico extenso con múltiples infartos. El plan terapéutico aplicado
consistió en tratamiento anticoagulante y antihipertensivo, soporte hidroelectrolítico y
fisioterapia. Durante la estancia, la paciente presentó adicionalmente cuadros febriles
acompañados de disminución de la expansibilidad torácica y disnea. Radiografía de tórax
reportó imagen compatible con neumonía, por lo cual se inició tratamiento antibiótico de
amplio espectro. Posterior a este, la paciente cursó con cambios en los hábitos intestinales
(episodios de deposiciones diarreicas), resueltos después de realizar cambios en la dieta y en
la posología de dichos medicamentos. La paciente evolucionó de forma estable, pero sin
mejoría, consciente, con respuesta palpebral a las órdenes; pupilas pobremente reactivas con
mirada desviada hacia la izquierda, anartria, ausencia de respuesta motora (cuadriplejía), sin
control de esfínteres, signos de Babinsky bilateral, hiperreflexia, tono muscular espástico
hipertónico, afasia nominal, alexia, apraxia y ataxia. Se mejoró la alteración gastrointestinal, y
resolvió la infección pulmonar. Con el diagnóstico definitivo de síndrome de enclaustramiento y
por opinión del equipo multidisciplinario de la institución, se decide dar de alta con
recomendaciones y educación a los familiares para manejo de sostén.

ESTADO VEGETATIVO

El Estado Vegetativo (EV) hace referencia a un estado de vigilia (despierto), Los

pacientes en estado vegetativo aparentan estar despiertos, pero carecen de
todo signo de conciencia sobre ellos o sobre el ambiente que los rodea. En
el Estado Vegetativo las funciones autonómicas como la respiración, el ritmo
cardiaco o la regulación de la temperatura están conservadas. Puede ser
diagnosticado pronto después de un daño cerebral y puede ser parcial o
totalmente reversible, o progresar a un estado de estado vegetativo permanente o
a la muerte del paciente.

ESTRUCTURAS ALTERADAS:

Se produce un estado vegetativo cuando el cerebro (la parte del encéfalo que
controla el pensamiento y el comportamiento) ya no funciona, pero el hipotálamo y
el tronco del encéfalo (las partes del encéfalo que controlan las funciones vitales,
como los ciclos de sueño, la temperatura corporal, la respiración, la presión
arterial, la frecuencia cardíaca y la consciencia) siguen funcionando. Por lo tanto,
la persona abre los ojos y parece despierta pero, por lo demás, no responde a la
estimulación de una manera significativa. No puede hablar y no tiene conciencia
de sí mismo o de su entorno.

ausado por lesiones de la corteza y del tálamo, más que del tronco.
Las lesiones traumáticas se asocian con daño difuso de la región
subcortical. Las lesiones no traumáticas se asocian con necrosis extensa
de la corteza cerebral, casi siempre acompañada de lesión del tronco
El estado vegetativo se caracteriza, clásicamente, como una desconexión entre el tálamo y
la corteza, secundaria a un daño talámico bilateral, daño cortical difuso o daño a los
conductos de la sustancia blanca.

MANIFESTACCIONES CLINICAS:

(a) ciclos de apertura y cierre de los ojos

(b) ausencia total de conciencia de sí mismo y del medio

ambiente

(c) preservación completa o parcial de las funciones autonómicas del

hipotálamo y del tronco
 El paciente no muestra signo alguno de conciencia de sí mismo o de su
entorno.
 El paciente tiene preservado el ritmo vigilia-sueño, es decir, alterna
períodos en los que está “despierto” con períodos de “sueño”. El paciente
alterna períodos de sueño aparente, con los ojos cerrados, con períodos de
vigilia, con los ojos abiertos.
 no se observa ninguna actividad motora de carácter voluntario o intencional
 El sujeto mueve los ojos pero sin seguir ningún objeto ni perseguir ningún tipo de estímulo.
Realiza algunos movimientos espontáneos como masticar, rechinar los dientes, gruñir,
gemir, chillar, chupar, lagrimear, pero sin relación alguna con estímulos
  los reflejos del tronco cerebral se mantienen
 Los reflejos musculares profundos también. El reflejo cutáneo plantar puede ser flexor o
extensor. Pueden obtenerse respuestas de las extremidades integradas en la médula
espinal (retirada) o en el tronco cerebral (descerebración, decorticación).
 espasticidad, hipertonía o distonía

 Existe falta de evidencia de respuesta continuada, reproducible,

intencionada o voluntaria ante estímulos visual, auditivo, táctil o nociceptivo
(dolor).
 El paciente no responde a ninguna orden, no vocaliza ni emite palabras
reconocibles.
 El paciente no demuestra movimiento intencionado (puede mostrar
movimientos reflejos como retirada flexora al dolor o sonrisa involuntaria).

 El paciente puede presentar de forma ocasional, llanto, sonrisa o

puede fruncir el ceño pero estas respuestas no se relacionan de forma
consistente con la presentación de un estímulo.
 Comienza a aparecer respuestas automáticas ante determinados
estímulos
 Ante estímulos dolorosos presentan respuestas como retirada,
mímica o gestos de desagrado como fruncir el ceño
 Antes estímulos auditivos (un ruido fuerte, la voz…) comienza una
breve orientación hacia ellos
 Breve fijación ante estímulos visuales.
 La función cardiorrespiratoria y el control de la tensión arterial suelen
estar preservados. El paciente presenta una doble incontinencia (vesical e
intestinal).

CLASIFICACION
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE: Es Un estado vegetativo que dura más
de 1 mes
-Las Personas en estado vegetativo persistente raramente recuperan ninguna
función mental o capacidad de interactuar con el entorno de una manera
significativa.
-Cuando se produce una recuperación, la causa era por lo general un daño
cerebral debido a un traumatismo craneoencefálico (lesión cerebral traumática), no
un trastorno que dio lugar a que el cerebro se viera privado de oxígeno. Además,
la recuperación es a menudo muy limitada.

PERMANENTE: si dura más de 6 meses para las lesiones no traumáticas

del cerebro, y un año para las lesiones traumáticas.
CAUSAS:

-súbitamente (traumatismo de cráneo, hipoxia, hemorragia, infección)

-gradual (en la evolución de una enfermedad neurodegenerativa como la
enfermedad de Alzheimer)
-daño cerebral grave debido a:
 Un traumatismo craneal
 Un trastorno que priva al cerebro de oxígeno, como una parada cardíaca o
una parada respiratoria
Sin embargo, cualquier trastorno que dañe gravemente el cerebro, como
una hemorragia cerebral o una infección cerebral puede ocasionar un estado
vegetativo.
 Trastornos cerebrovasculares
 Tumores cerebrales
 Encefalitis isquemico anoxicas

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
1. No debe haber evidencia de respuesta a estímulos verbales, auditivos, táctiles, visuales o
nocivos
2. Sin evidencia de comprensión del lenguaje o expresión.
3. Vigilia intermitente, caracterizada por la apertura ocular espontánea, con ciclos de sueño-vigilia
 El paciente no presenta evidencias de estar consciente de sí mismo o del medio. Puede
presentar aperturas oculares espontáneas
 No puede establecerse comunicación escrita o auditiva entre el paciente y el examinador.
El paciente no sigue los estímulos visuales, aunque ocasionalmente puede aparecer un
cierto seguimiento. No hay respuesta emocional a los estímulos verbales
 No existe lenguaje comprensible o vocalización de palabras
 Ocasionalmente, el paciente puede sonreír, fruncir el entrecejo o gritar, pero sin relación
con ningún estímulo
 Los ciclos de sueño y vigilia se conservan
 La actividad refleja del tronco cerebral y de la médula espinal es variable. Los reflejos
primitivos, como la succión, el hociqueo, la masticación y la deglución, pueden estar
conservados. La reactividad pupilar a la luz, los reflejos oculocefálicos, los reflejos de
prensión y los reflejos tendinosos pueden estar presentes
 La presencia de conductas o movimientos voluntarios, aunque sean rudimentarios, es un
signo de cognición y es incompatible con el diagnóstico de EVP. No hay actividad motora
sugestiva de conducta aprendida o imitativa. Pueden observarse movimientos
rudimentarios (como de retirada o posturales) frente a estímulos nociceptivos o
desagradables
 La presión arterial y las funciones cardiocirculatorias habitualmente están indemnes. Existe
incontinencia urinaria y fecal
CASOS CLINICOS

http://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2009/ju092k.pdf

CASO SINDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO